Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Кардиологический вестник  
Том 13/N 1/2006 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Велоэргометрическая проба в дифференциальной диагностике синкопальных состояний. Новые возможности "старого" метода


А.В.Певзнер, Е.А.Кучинская, Е.В.Вершута, К.В.Альбицкая, Г.И.Хеймец, М.И.Трипотень, Н.М.Моисеева, А.Н.Рогоза, С.П.Голицын

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, Москва

Цель исследования. Определение возможности применения велоэргометрической пробы (ВЭМП) в дифференциальной диагностике приступов утраты сознания.
Материал и методы. В исследование включили 92 больных с рецидивирующими потерями сознания и 12 здоровых добровольцев. Все они выполняли ВЭМП с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки и длительную пассивную ортостатическую пробу (ДПОП).
Результаты. Специфичность обеих проб составила 100%. При ДПОП синкопальные состояния наблюдались у 40 (43%) больных, в том числе вазовагальные обмороки у 39, эпилептический припадок у 1 больного. При ВЭМП у 38 (41%) больных были индуцированы вазовагальные синкопе. Результаты обеих проб по индукции синкопе совпали у 18 (19%) больных. У 22 (24%) больных приступы потери сознания имели место только при ДПОП, тогда как ВЭМП дала отрицательный результат. У 20 (22%) больных обмороки возникали только при ВЭМП, тогда как ДПОП была неинформативной. В целом с использованием обеих проб приступы потери сознания были индуцированы у 60 (65%) больных. Ни в одном случае при проведении ВЭМП и ДПОП не наблюдалось осложнений.
Заключение. ДПОП и ВЭМП - безопасные и взаимодополняющие методы в дифференциальной диагностике синкопальных состояний.
Ключевые слова: вазовагальный обморок, велоэргометрическая проба, длительная пассивная ортостатическая проба.


A.V. Pevzner, E.A. Kuchinskaya, E.V. Vershuta, K.V.Albitskaya, G.I. Kheimets, M.I.Tripoten, N.M. Moiseyeva, A.N.Rogoza, S.P. Golitsyn
Bicycle ergometric test in the differential diagnostic of syncope:
New capacities of the "old" test

Aim. To define the capacities of bicycle ergometric test (BET) used in the differential diagnosis of fainting fits.
Materials and Methods. The study covered 92 patients with recurrent syncope and 12 healthy volunteers. They all underwent BET with a prompt stop at the peak of exercise stress, as well as tilt-table test (TTT).
Results. The specificity of both tests was 100%. During TTT, there was syncope in 40 (43%) patients, including cardioneurogenic syncope in 39 and epileptic seizure in 1 patient. BET induced cardioneurogenic syncope in 38 (41%) patients. The results of both tests in syncope induction agreed in 18 (19%) patients. In 22 (24%) patients, syncope occurred only during TTT while BET yielded a negative result. In 20 (22%) patients fainting fits occurred only during BET while TTT was informative. Fainting fits were induced in 60 (65%) patients during both tests. During BET and TTT, there were no complications in any case.
Conclusion. BET and TTT are and complementary tests in the differential diagnosis of syncope.
Key words: cardioneurogenic syncope, bicycle ergometric test, tilt-table test.

Правильная дифференциальная диагностика различных форм синкопальных состояний (СС) чрезвычайно важна, так как при некоторых формах синкопе существует повышенный риск внезапной сердечной смерти. Вместе с тем вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой СС, по-прежнему остаются не до конца решенными. Согласно данным исследований 80-х годов прошлого столетия природа СС оставалась невыясненной у 50-60% больных [1]. Ситуация стала меняться к лучшему после того, как группа исследователей во главе с R.A.Kenny в 1986 г. предложила использовать длительную пассивную ортостатическую пробу (ДПОП) в целях диагностики СС неясного происхождения [2]. С этого момента началась своеобразная "эпоха процветания" ДПОП. Исследования проводили по всем возможным направлениям: патогенезу, диагностике, клиническим проявлениям, лечению обмороков. И наконец, были выпущены рекомендации Американского и Европейского обществ кардиологов, в которых подробно освещены протоколы, показания и противопоказания к проведению ДПОП, классификация результатов пробы, ее возможности в выборе лечения [3, 4].
   Однако даже на современном этапе возможности клинической медицины не позволяют установить природу приступов утраты сознания в 26% случаев [5], что диктует необходимость поиска новых, но в то же время простых и доступных методов обследования.
   Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре как метод обследования в кардиологии известна давно и применяется гораздо раньше, чем ДПОП. Основным показанием к применению всегда считалась диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) [6]. Другая возможность использования велоэргометрической пробы (ВЭМП) - выявление нарушений ритма и проводимости сердца, артериальной гипертонии, клинически сопряженных с повышением физической активности [7, 8]. Однако в некоторых случаях, как было замечено врачами и описано в литературе, проба с физической нагрузкой может сопровождаться развитием СС, особенно при резком ее прекращении [9-12]. Эти факты дают вполне логичные основания для использования данного метода при выявлении причины синкопе. В то же время подобный опыт применения ВЭМП весьма ограничен и касается описания отдельных случаев без четких методических предложений и указаний на ее диагностические возможности. Практически нет данных о сравнении двух методов обследования - ДПОП и ВЭМ, что, безусловно, определило актуальность проведения настоящей работы.
   Цель исследования - определение возможностей ВЭМП в сравнении с ДПОП для дифференциальной диагностики приступов утраты сознания.   

Материал и методы
   
В исследование включили 92 пациента (из них 47 мужчин) в возрасте от 13 до 74 лет (средний возраст 32±16 лет), страдающих рецидивирующими приступами потери сознания. 12 здоровых добровольцев (мужчины, средний возраст 37±12 лет) были выбраны для оценки специфичности результатов ДПОП и ВЭМП.
   Во всех случаях в результате обследования (включавшего опрос и осмотр больных, клиническое исследование крови, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ультразвуковое допплеровское исследование брахиоцефальных артерий, пробу с массажем областей синокаротидных зон, чреспищеводное и/или внутрисердечное электрофизиологическое исследование, ЭЭГ с провокационными пробами, осмотр невролога) природа приступов утраты сознания исходно была невыясненной. У всех больных старше 35 лет для исключения ИБС проводили нагрузочную эхокардиографию с использованием чреспищеводной электрокардиостимуляции до достижения максимальной, рассчитанной по возрасту частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ни у одного больного признаков ИБС не было выявлено.
   Общеклиническое обследование 43 (47%) больных не обнаружило явных признаков поражения сердечно-сосудистой системы. У 19 (21%) больных была "мягкая" артериальная гипертония, у 30 (32%) по данным ЭхоКГ выявили пролабирование митрального клапана с регургитацией I степени.
   Давность появления синкопальных состояний составляла от 6 мес до 43 лет. У 36 (39%) больных приступы потери сознания ранее возникали во время физических нагрузок или после быстрого их прекращения.
   Все больные выполняли ДПОП и ВЭМП. Пробы проводили в разные дни в утренние часы натощак и после отмены всех лекарственных препаратов как минимум за 5 периодов их полувыведения. Кабинеты проведения проб были оборудованы всем необходимым на случай осуществления реанимационных мероприятий.

Таблица 1. Результаты длительных ортостатических и велоэргометрических проб у больных с синкопальными состояниями

Синкопальные состояния ДПОП абс. (%) ВЭМП абс. (%)
Вазовагальные синкопе 39 (42) 38 (41)
Кардиоингибиторный тип синкопе 7 (7) -
(асистолия) [4 (4)] -
Смешанный тип синкопе 18 (20) 13 (14)
Вазодепрессорный тип синкопе 14 (15) 25 (27)
Эпилептический припадок 1 (1) -

 

Рис. 1. Сравнение ДПОП и ВЭМП по частоте индукции различных гемодинамических типов ВВО у больных с синкопальными состояниями.

Рис. 2. Сопоставление результатов ДПОП и ВЭМП.

Таблица 2. Оценка воспроизводимости результатов ДПОП и ВЭМП у больных с синкопальными состояниями

Показатель абс. %
Воспроизводимость синкопе:
при длительной ортопробе 16 из 39 41
при велоэргометрической пробе 21 из 38 55
Воспроизводимость отрицательных результатов:
при длительной ортопробе 15 из 18 83
при велоэргометрической пробе 12 из 16 75
Возможности повышения чувствительности проб:
при длительной ортопробе 9 из 92 10
при велоэргометрической пробе 13 из 92 14

Рис. 3. Время развития синкопе при проведении первых ДПОП.

Рис. 4. Время развития синкопе при проведении первых ВЭМП.


   ДПОП проводили по Вестминстерскому протоколу [13]. ВЭМП проводили по специальному протоколу, разработанному в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова. В ходе пробы непрерывно мониторировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, каждую минуту измеряли артериальное давление (АД) по методу Короткова. Первоначально в течение первой минуты проводили измерение исходных показателей, затем начинали пробу с нагрузки 50 W и ступенчато увеличивали ее на 25 W каждые 3 мин. При отсутствии стандартных критериев прекращения пробы [6] нагрузку останавливали при развитии усталости мышц ног, не дающей больному возможности продолжать пробу. По достижении максимально возможной для каждого пациента ступени следовал резкий сброс нагрузки и остановка ее. Восстановительный период проходил в вертикальном положении больного. В случае развития СС при пробе пациента переводили в горизонтальное положение. При отрицательном результате теста пробу прекращали по достижении 20 мин восстановительного периода.
   Диагностически значимыми результатами обеих проб считали развитие СС. В случаях возникновения приступов утраты сознания во время проб их классифицировали согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов на основании клинической картины, изменений гемодинамических и электроэнцефалографических показателей [4].
   У больных, которые имели приступы потери сознания при ДПОП и/или ВЭМП, тесты проводили повторно для оценки их воспроизводимости. Воспроизводимость синкопе при повторных пробах у таких пациентов определяла возможности использования методов в качестве контрольных мер для оценки эффективности лечения.
   Кроме того, изучали воспроизводимость отрицательных результатов ДПОП и ВЭМП также с помощью повторения проб. Воспроизводимость отрицательных результатов пробы указывала на степень целесообразности ее повторения у больных с отсутствием синкопе при первых пробах. При этом преследовалась цель повышения чувствительности тестов.   

Результаты и обсуждение
   
Ни один из 12 добровольцев не имел обмороков при проведении ДПОП и ВЭМП, следовательно, специфичность обеих проб в данном исследовании составила 100%.
   При ДПОП синкопальные состояния наблюдались у 40 больных, включая одного больного с эпилептическим припадком (табл. 1). Среднее время развития СС составило 23 (от 5 до 38) мин. Анализ изменений гемодинамических показателей и клинические проявления СС позволили выделить 4 варианта приступов. Вазовагальные обмороки (ВВО) кардиоингибиторного типа имели место у 7 (7%) больных, при этом у 4 (4%) больных во время синкопе наблюдалась асистолия продолжительностью от 3,1 до 25 с. ВВО смешанного типа наблюдались у 18 (20%) больных, вазодепрессорного типа - у 14 (15%).
   При ВЭМП у 38 (41%) больных были индуцированы ВВО, в том числе смешанного типа - у 13 (14%) и вазодепрессорного - у 25 (27%). Все обмороки наблюдались в восстановительном периоде, в среднем на 6-й минуте ортостаза (от 1 до 19 мин).
   Таким образом, во всех случаях, за исключением одного, при ДПОП и ВЭМП индуцировались СС вазовагального генеза. При этом обмороки кардиоингибиторного типа наблюдались только при ДПОП, а при ВЭМП их не было. В то же время вазодепрессорный тип ВВО чаще наблюдался при ВЭМП (27%), чем при ДПОП (15%), однако эти различия не достигали степени статистической достоверности (рис. 1).
   Все обмороки как при ДПОП, так и при ВЭМП наблюдались в ортостазе. Патогенез развития ВВО в настоящее время объясняют влиянием рефлекса Бецольда-Яриша [5], который описывается следующим образом. Длительный ортостаз вызывает депонирование крови в венозной части сосудистого русла нижних конечностей, брюшной полости и малого таза. Снижается возврат венозной крови к сердцу, уменьшается давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), возникает состояние "пустого" ЛЖ, увеличиваются частота и сила сокращений сердца. Избыточный поток афферентных нервных импульсов от механорецепторов ЛЖ направляется в продолговатый мозг, активируется дорсальное ядро блуждающего нерва, что приводит к опосредованной вагусом брадикардии. Одновременно происходит торможение сосудосуживающего центра, что приводит к резкому падению тонуса сосудов, наблюдается их дилатация и артериальная гипотония. Все перечисленное ведет к церебральной гипоперфузии и потере сознания. При ВЭМП в отличие от ДПОП ортостазу предшествует максимальная физическая нагрузка, которая сопровождается существенной активацией симпатоадреналовой системы. Вероятно, вследствие этого импульсация от механорецепторов ЛЖ при ВЭМП оказывается более выраженной, чем при ДПОП. Одновременное воздействие адреналина на b2-адренорецепторы сосудов вызывает их дилатацию и в целом приводит к развитию артериальной гипотонии без существенных изменений ЧСС [14]. Резкое прекращение нагрузки и последующий ортостаз способствуют перемещению, возможно, даже большего количества крови в сосуды нижних конечностей, чем при ДПОП, и далее развитие синкопе происходит по описанной схеме.
   Тем не менее, несмотря на кажущуюся агрессивность ВЭМП в сравнении с ДПОП, в настоящем исследовании возможности обеих проб в диагностике ВВО оказались сопоставимыми. Причем развитие обмороков при проведении ВЭМП отмечалось у 21 (23%) больного, что указывает на связь синкопе с физическими нагрузками в анамнезе, и у 17 (18%) больных, не имевших этой связи. Во всех случаях критерием прекращения ВЭМП служила усталость мышц ног. Ни у одного больного приступы потери сознания не отмечались во время непосредственного выполнения нагрузки. Ни в одном случае при развитии синкопе не зафиксированы ишемические изменения на ЭКГ, что делает маловероятной роль ишемического фактора в генезе приступов утраты сознания и, таким образом, может подтверждать вазовагальный генез синкопе.
   Сопоставление результатов ДПОП и ВЭМП показало, что совпадения по индукции синкопе имели место в 18 (19%) случаях (рис. 2). У 20 (22%) больных обмороки наблюдались только при ВЭМП, в то время как ДПОП оказалась неинформативной. В 22 (24%) случаях приступы потери сознания отмечались только при ДПОП, в то время как ВЭМП дала отрицательный результат. У 32 (35%) больных синкопальные приступы не наблюдались ни при ДПОП, ни при ВЭМП. В целом с использованием обеих проб приступы потери сознания были индуцированы у 60 (65%) больных.
   Таким образом, отрицательные результаты одного из методов не исключали важной диагностической информации при использовании второго. Данный факт позволяет рекомендовать выполнение ДПОП и/или ВЭМП при отрицательных результатах одной из них. По отношению ко всем больным применение обоих методов существенно повышало возможности дифференциальной диагностики приступов потери сознания.
   Анализ воспроизводимости результатов ДПОП и ВЭМП показал, что отрицательные пробы характеризовались высокой воспроизводимостью (табл. 2). Так, при повторении ДПОП в случае отрицательных результатов первых тестов синкопе не были индуцированы у 15 (83%) из 18 больных, а при ВЭМП - у 12 (75%) из 16 больных. Следовательно, можно предположить, что при оценке воспроизводимости проб у всех больных с отрицательными результатами первых тестов (52 пациента для ДПОП и 54 - для ВЭМП), обмороки были бы индуцированы у 9 человек при выполнении ДПОП и у 13 - при проведении ВЭМП. Исходя из этого, возможность повышения чувствительности проб составила бы 10% для ДПОП и 14% для ВЭМП, что заставляет усомниться в целесообразности повторения ДПОП и ВЭМП при отрицательных результатах первых тестов.
   Воспроизводимость синкопе при повторной ДПОП выявлена в 16 (41%) случаях из 39, а ВЭМП - в 21 (55%) случае из 38 (см. табл. 2). С одной стороны, эти цифры демонстрируют преимущество ВЭМП перед ДПОП в качестве потенциального метода контроля за эффективностью лечения. С другой стороны, эти результаты не исключают фактора привыкания к пробам, снижающего чувствительность при их повторном применении. При этом при проведении анализа результатов воспроизводимости положительных проб в зависимости от времени развития синкопе в первых пробах оказалось, что ни у одного больного при развитии ВВО во время первой ДПОП позднее 21-й минуты не было индукции обморока при повторном тесте (p=0,003) (рис. 3). Следовательно, развитие синкопе после указанного времени при проведении первой ДПОП говорит о нецелесообразности выполнения повторного теста. А вот для ВЭМП такой зависимости выявлено не было (рис. 4), что не позволяет прогнозировать результат выполнения повторного теста, основываясь на время развития ВВО в первой пробе.
   Нами также проведен анализ безопасности методов. Ни разу не наблюдалось осложнений, связанных как с проведением ДПОП и ВЭМП, так и с развитием синкопальных состояний.
   Таким образом, оба метода показали себя как взаимодополняющие и безопасные при их использовании у больных синкопальными состояниями.   

Выводы
   
1. У больных с синкопальными состояниями неясного генеза ДПОП позволяет индуцировать приступы потери сознания в 43%, а велоэргометрическая - в 41% случаев. Использование обоих методов обследования повышает возможности дифферециальной диагностики приступов потери сознания до 65%.
   2. В зависимости от клинических проявлений, характера изменений гемодинамических и электроэнцефалографических показателей можно выделить следующие типы синкопальных приступов при длительных ортостатических пробах: кардиоингибиторные (7%), вазодепрессорные (15%), смешанные (20%) вазовагальные обмороки (42%) и эпилептические припадки (1%); при велоэргометрических пробах - вазодепрессорные (27%) и смешанные (14%) вазовагальные синкопе.
   3. Воспроизводимость результатов при повторении обоих тестов в случаях с индукцией синкопе при первых пробах определяет возможность ДПОП как потенциального метода контроля за лечением, равную 41%, а ВЭМП - 55%.
   4. Высокая воспроизводимость отрицательных результатов длительной ортостатической (83%) и велоэргометрической (75%) проб ставит под сомнение целесообразность их повторения у больных с приступами потери сознания в тех случаях, когда первые тесты не дали диагностически значимых результатов.   

Литература
1. Savage DD, Corwin L, McGee DL et al. Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham study. Stroke 1985; 16: 626-9.
2. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J et al. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1986; 1: 1352.
3. Sutton R, Bloomfield D. Indications, methodology and classiffication of results of tilt-table testing. Am J Cardiol 1999; 84: 10Q-19Q.
4. Brignole M, Alboni P, Benditt D et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: 1256-306.
5. Kapoor WN. Syncope and hypotension heart disease. In: Braunwald E., ed. A textbook of cardiovascular medicine. 5-th ed. Phyladefia: Saunders Company 1998; 863-76.
6. Sheffield LT. Exercise stress testing In: Braunwald E., ed. A textbook of cardiovascular medicine. 3th ed. Phyladelfia: Saunders Company 1988; 223-41.
7. Lown B, Graboys TB. Management of patients with malignant ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1977; 39 (6): 910-8.
8. Sallis J, Broyles S, Nader P. Blood pressure reactivity to exercise: stability, determination, family aggregation and prediction. J Dev Behav Pediatr 1991; 12 (3): 162-70.
9. Arad M, Solomon A, Roth A et al. Postexercise syncope: evidence for increased activity of the sympathetic nervous system. Cardiology 1993; 83: 121-3.
10. Sakaguchi S, Shultz JJ, Remole SG et al. Syncope associated with exercise, a manifestation of neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1995; 75: 476-81.
11. Calkins H, Seifert M, Morady F. Clinical presentation and long-term follow-up of athletes with exercise-induced vasodepressor syncope. Am Heart J 1995; 129: 1159-63.
12. Yerg JE, Seals DR, Hagberg JM, Ehsani AA. Syncope secondary to ventricular asystole in an endurance athlete. Clin Cardiol 1986; 9: 220-2.
13. Benditt D, Remole S, Bailin S et al. Tilt table testing for evalution of neurally-mediated (cardioneurogenic) syncope: Rationale and proposed protocols. PACE 1991; 14: 1528-991.
14. Теппермен Дж., Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. М.: Мир, 1989.



В начало
/media/cardio/06_01/19.shtml :: Wednesday, 04-Oct-2006 23:06:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster