Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Кардиологический вестник  
Том 01/N 2/2006 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Содержание индивидуальных жирных кислот и липидов в липопротеидах плазмы крови у больных с гиперлипидемией при приеме статинов


В.Н.Титов, А.А.Арапбаева, А.А.Пиркова, А.А.Коротаева, В.А.Амелюшкина, В.Г.Наумов, В.В.Кухарчук

Институт клинической кардиологии, Москва

V.N. Titov, A.A. Arapbaeva, A.A. Pirkova, A.A. Korotaeva, V.A. Amelyushkina, V.G. Naumov, V.V. Kukharchuk
A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology

The levels of individual fatty acids and lipids in the plasma lipoproteins
of hyperlipidemic patients treated with statins

  В конце ХХ века для лечения атеросклероза начали широко применять новую группу гиполипидемических препаратов - статины. Они действуют как специфические ингибиторы активности ключевого фермента синтеза спирта холестерина (ХС) - редуктазы 3-гидрокси-3-мет-илглютарил-КоА. В микросомах эндоплазматического ретикулума гепатоцитов и в цитозоле всех клеток статины ингибируют синтез мевалоновой кислоты - облигатного предшественника синтеза ХС. Два десятилетия тому назад M.Brown и J.Goldstein выявили на плазматической мембране фибробластов специфичные рецепторы, используя которые, клетки активно поглощают липопротеиды (ЛП), в частности ЛП низкой плотности (ЛПНП) путем эндоцитоза апоВ-100 [1]. ЛПНП переносят к клеткам ХС, который синтезируют гепатоциты. Нарушение взаимодействия лигандного рецептора апоВ-100 становится причиной формирования гиперхолестеринемии. Авторы полагают, что статины, ингибируя синтез ХС, вынуждают клетки компенсаторно усиливать поглощение его в состав ЛПНП; это и понижает в плазме крови не только общий пул ХС в липидах плазмы крови, но и ХС в составе ЛПНП (ХС ЛПНП) [2]. Одновременно статины, ингибируя синтез ХС, понижают в плазме крови уровень триглицеридов (ТГ).
   Применение ультразвуковой локации для определения суммарной толщины интимы и медии сосудистой стенки, а также коронарографии для оценки изменений просвета коронарных артерий в многоцентровых исследованиях со статинами показали, что они тормозят деструктивный и воспалительный процессы в стенке артерий, снижают частоту развития острых коронарных синдромов - нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда [3, 4]. Клинические наблюдения установили способность статинов уменьшать в плазме крови уровень первичных и вторичных медиаторов воспаления [5] и ингибировать клинические проявления синдрома системного воспалительного ответа [6]. Многостороннее (кроме снижения уровня ХС), позитивное, в том числе и противовоспалительное, действие статинов стали именовать плейотропным, однако механизмы его, как и некоторые пути антиатерогенного их влияния, остаются неясными [7].

Таблица 1. Уровни ХС и ТГ, ХС в ЛП, НЭЖК, двойных связей (ДС) и активность АлАТ в плазме крови до и после лечения симвастатином (ммоль, Х±s)

ГЛП Сроки, мес N ХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП, ммоль/л ДС, ммоль/л НЭЖК, ммоль/л АлАТ, ед/л
IIа До 12 6,31±0,95 1,46±0,17 4,39±0,35 1,51±0,23 4,81±0,23 30,66±2,42 0,87±0,03 15±2
  1 - 5,37±0,39 1,40±0,13 4,03±0,78 1,69±0,17 3,68±0,19 27,06±2,13 0,62±0,05 18±3
  2 10 4,56±0,52 1,02±0,20 2,31±0,40 1,75±0,28 2,81±0,16 27,42±2,34 0,49±0,04 16±2
      p<0,01 p<0,05 p<0,01 НД p<0,01 НД НД. НД
IIб До 17 6,66±0,21 3,52±0,50 4,76±0,35 1,92±0,11 4,74±0,25 38,08±2,62 0,77±0,09 20±2
  1 - 5,14±0,26 2,21±0,38 3,62±0,40 1,90±0,08 3,24±0,15 28,36±2,72 0,62±0,01 18±2
  2 12 4,37±0,24 2,35±0,42 2,67±0,22 1,12±0,08 3,25±0,11 280,05±2,5 0,55±0,06 22±8
      p<0,01 p<0,01 p<0,01 НД p<0,05 НД НД НД
Примечание. НЭЖК - неэтерифицированные жирные кислоты. Различия приводятся после 2 мес лечения по отношению к исходным данным; НД - недостоверно.

Таблица 2. Изменение уровней липидов и апобелков в плазме крови до и после 3 мес приема симвастатина и флювастатина (М±m)

Тесты

Симвастатин (n=39)

Флювастатин (n=61)

до лечения после 3 мес до лечения после 3 мес
ХС, ммоль/л 10,62±0,65 8,33±0,51* 10,52±0,84 8,08±0,47*
ТГ, ммоль/л 2,62±0,46 1,82±0,26* 2,5±0,4 1,55±0,13*
АпоА, г/л 1,38±0,06 1,51±0,09 1,29±0,08 1,32±0,1
АпоВ, г/л 1,44±0,14 1,23±0,06** 1,49±0,08 1,3±0,09
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,97±0,06 0,69±0,04* 0,98±0,08 0,71±0,06*
ХС ЛПНП, ммоль/л 8,24±0,59 6,23±0,5* 7,92±0,88 5,96±0,46*
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,16±0,05 1,17±0,05 1,27±0,09 1,41±0,08
АпоЕ ЛПВП, мг/дл 7,68±0,97 6,65±0,54 7,02±0,87 5,99±0,51
АпоЕ (ЛПОНП+ЛПНП), мг/дл 6,23±1,07 4,39±0,68 6,01±1,31 4,91±0,74
Примечание. * - p<0,05, ** - 0,05<p<0,1.

Таблица 3. Содержание ЖК во фракции НЭЖК и эфиров со спиртами ХС и глицерином в сыворотке крови у 20 больных ИБС (Х±s, мг/л)

Исследование НЭЖК ЖК-эфиры
С 16:0
Доноры 9,51±2,25 31,43±3,82
Больные:    
до лечения 13,15±3,86 43,70±4,36
после лечения 10,31±2,84 28,19±2,81
С 18:0
Доноры 6,53±1,56 35,91±4,19
Больные:    
до лечения 17,28±5,21 48,12±3,29
после лечения 13,01±3,62 42,12±5,09
С 18:1
Доноры 7,76±3,31 9,36±4,09
Больные:
до лечения 15,36±4,36 18,01±3,95
после лечения 10,92±2,56 15,03±2,91
С 18:2
Доноры 7,84±2,31 41,44±9,72
Больные:
до лечения 16,9±7,93 86,67±6,01
после лечения 24,5±5,19 55,12±4,18

Таблица 4. Состав липидов в ЛПНП у пациентов до и после лечения в контрольной группе (плацебо) и у доноров

Липиды, ммоль/л

Липримар (n=18)

Контроль (n=16)

Доноры (n=15)
исходно через 12 нед исходно через 12 нед  
Общий ХС ЛПНП 3,29±0,68 3,28±0,45* 3,3±0,72 3,31±0,62* 3,06±0,3
Эфиры ХС ЛПНП 2,3±0,31 2,54±0,26* 2,3±0,48 2,35±0,61* 2,20±0,19
Неэтерифицированные ХС ЛПНП 0,99±0,17 0,17±0,14* 1,0±0,21 0,96±0,15* 0,86±0,14
ТГ 0,33±0,12 0,34±0,09* 0,34±0,12 0,34±0,2* 0,31±0,08
Примечание. * - p<0,05.

   У больных ИБС с нормолипидемией и с гиперлипопротеинемией (ГЛП) типа IIа и нормальным уровнем ТГ в крови статины незначительно понижают содержание ХС и не влияют на нормальную концентрацию ТГ. При семейной гиперхолестеринемии гиполипидемическое действие статинов проявляется в малой степени [8]. В противоположность этому, при ГЛП типа IIб и гипертриглицеридемии статины существенно понижают в плазме крови как уровень ХС, так и ТГ; при этом понижение концентрации ТГ выражено в большей степени. Чем более высоко исходное содержание ТГ в плазме крови, тем более эффективно статины понижают уровень ХС ЛПНП, тем в большей мере проявляется гиполипидемическое действие статинов при ГЛП типа IIб.
   Цель работы - приблизиться к пониманию механизмов, которыми статины при "точечном" ингибировании синтеза ХС выраженно снижают в плазме крови уровень ТГ. Для этого мы решили до и после лечения статинами определять:
   • содержание полярных и неполярных липидов в плазме крови и отдельных классах ЛП;
   • уровень апобелков в плазме крови и в отдельных классах ЛП (апоВ-100, апоА-I и апоЕ);
   • концентрацию в липидах плазмы крови индивидуальных насыщенных и ненасыщенных жирных кислот (н-ЖК + нен-ЖК);
   • степень ненасыщенности (количества двойных связей) в пуле ЖК плазмы крови;
   • содержание вторичных медиаторов воспаления [С-реактивного белка, секреторной активности фосфолипазы А2 из группы IIА и уровень ЛП(а)] в плазме крови.   

Материалы и методы
   
Обследовали 39 пациентов с ИБС до и после 12 нед приема симвастатина (40 мг/сут): ГЛП IIб типа - 32 человека и ГЛП IIа - 7 человек; 61 пациента с ИБС до и после лечения флювастатином (20 мг/сут): ГЛП IIб типа - 53 человека и IIа - 9 человек и 20 пациентов, получавших липримар (аторвастатин) 20 мг/сут: ГЛП IIб типа - 18 человек и ГЛП IIа типа - 2 человека, а также 20 пациентов с ГЛП IIб типа, которые принимали плацебо - контрольная группа. В плазме крови в те же сроки измеряли уровни ХС и ТГ (точнее их спирта - глицерола). Содержание ХС в ЛПНП и ЛП высокой плотности (ЛПВП) определяли прямым методом (без преципитации), после чего рассчитывали уровень ХС ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП). Определения проводили на биохимическом анализаторе модели 912 фирмы "Хофман ля Рош" (Швейцария). На нем же определяли содержание апоВ-100, апоА-I и высокочувствительным методом уровень С-реактивного белка. Количество ХС, эфиров ХС и ТГ в составе ЛПНП определяли методом тонкослойной хроматографии.
   Электрофорез ЛП выполняли в геле агарозы с целью типирования (фенотипирования) ГЛП и определения ЛП(а); использовали аппаратуру и агарозные пленки фирмы "Себия" (Франция). Определение содержания апоЕ в плазме крови, апоВ-100 ЛП и апоА-I ЛПВП проводили методом "ракетного" электрофореза. Разделяли липиды плазмы крови методом хроматографии на тонком слое силикагеля - пластины фирмы "Мерк" (Германия). Уровень двойных связей (ненасыщенность пула ЖК плазмы крови) определяли методом автоматического титрования озоном на анализаторе модели АДС-5. С целью выявления нежелательного ингибирования статинами синтеза ХС в соматических клетках, в плазме крови определяли активность ферментов цитолиза гепатоцитов (АлАТ, ЛДГ и АсАТ), маркеров внутрипеченочного холестаза (ЩФ и g-глутамилтранспептидазы) и цитолиза миоцитов (активность креатинкиназы). Активность фосфолипазы А2 (IIА) в плазме крови измеряли, как это описано ранее [9].
   ЛПНП выделяли методом препаративного ультрацентрифугирования на центрифуге фирмы "Бекман" (США). Чистоту ЛПНП, отсутствие ЛПВП после ультрацентрифугирования проверяли методом электрофореза ЛП в геле агарозы. Содержание белка в ЛПНП определяли по Лоури, после чего рассчитывали уровни неэтерифицированного ХС/мг белка и полиеновые эфиры ХС/мг белка. Для высокоэффективной жидкостной хроматографии фракцию липидов из плазмы крови экстрагировали гексаном и подвергали гидролизу 5 М H2SO4 в течение 40 мин при t 80оС. Количественное содержание индивидуальных н-ЖК и нен-ЖК проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе модели Стайер фирмы "Аквилон". Построение калибровочных графиков для количественного определения индивидуальных ЖК выполняли при использовании стандартных образцов ЖК фирмы "ICN" (США). Количественное определение содержания основных н-ЖК+нен-ЖК - С 16:0 пальмитиновой, С 18:0 стеариновой, С 18:1 олеиновой и С 18:2 линолевой определяли у 20 пациентов до и после 4 нед приема симвастатина.   

Результаты
   
Прием пациентами симвастатина и флувастатина понизил в плазме крови уровни ХС и ТГ (табл. 1, 2). Оценка содержания уровня ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и рассчитанного уровня ХС ЛПОНП показала, что снижение в плазме крови уровня ХС происходит преимущественно за счет уменьшения уровня ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП при некотором повышении уровня ХС ЛПВП. Все это указывает на то, что статины в первую очередь снижают концентрацию неэтерифицированного ХС в ЛПОНП, во вторую - уменьшают уровень ТГ в ЛПОНП, в третью - снижают содержание неэтерифицированного ХС в ЛПНП и в четвертую очередь понижают содержание этерифицированного ХС в ЛПНП.
   Число двойных связей <-С=С-> в цепи атомов углерода в составе ЖК является тестом, который позволяет оценить ненасыщенность их пула в составе липидов плазмы крови [10]. Известно, что уровень двойных связей в составе ЖК повышен при ГЛП типа IIб и особенно при ГЛП типа IIа. Симвастатин слабо понижал число двойных связей при лечении пациентов с семейной гиперхолестеринемией типа IIа и в большей степени при ГЛП типа IIб. Следовательно, статины не влияют на состав ЖК, которые этерифицированы в ТГ. Активность АлАТ, АсАТ, КК и маркеров цитолиза в плазме крови в течение 2 мес приема статинов не повышалась (в табл.1 приведена только активность АлАТ).
   Методом хроматографии мы установили, что у пациентов с ГЛП типа IIа и типа IIб увеличение содержания ЖК в полярных и неполярных липидах происходит главным образом за счет С 16:0 пальмитиновой н-ЖК, С 18:0 стеариновой н-ЖК, С 18:1 олеиновой и особенно С 18:2 линолевой нен-ЖК (табл. 3). Концентрация С 18:3 линоленовой нен-ЖК в липидах плазмы крови была низкой (не более 2,8 мг/л). Содержание в липидах плазмы крови С 16:0 пальмитиновой н-ЖК у отдельных пациентов изменялась в пределах от 7 до 54 мг/дл. Среди ЖК в пуле полярных неэтерифицированных ЖК у доноров и пациентов с ГЛП мы не отметили преобладания какой-либо из ЖК. Среди н-ЖК + нен-ЖК в липидах плазмы крови больных с ИБС доминировали линолевая нен-ЖК как до, так и после приема статинов; наиболее высоко было содержание С 18:2 линолевой нен-ЖК среди ЖК и в липидах плазмы крови доноров.
   У больных ИБС в пуле ЖК, которые этерифицированы в неполярные ТГ и эфиры ХС, вдвое возрастало содержание каждой из ЖК; основная масса ЖК была представлена линолевой нен-ЖК; отношение олеиновая/линолевая нен-ЖК (С 18:1/С 18:2) составляло 1:4. После лечения статинами в липидах плазмы крови не происходило достоверных изменений концентраций и соотношений н-ЖК и нен-ЖК, которые этерифицированы со спиртом ХС и глицерином. Отношение С 18:1/С 18:2 менялось с 1:4 до 1:3 и несколько увеличивалось относительное содержание нен-ЖК. Следовательно, статины не вызывали выраженных изменений в концентрации и соотношении в липидах плазмы крови н-ЖК и нен-ЖК. Заметим, что в отличие от ранее выполненных работ мы определяли не процентное содержание индивидуальных ЖК среди общего пула ЖК, а измеряли концентрацию пальмитиновой и стеариновой н-ЖК, олеиновой и линолевой нен-ЖК в мг/дл.
   В содержании фосфатидилхолина (лецитина) и лизофосфатидилхолина (лизолецитина) после лечения липримаром в составе отдельных переносящих липиды макромолекул ЛПНП каких-либо изменений не произошло; это в равной мере относилось к пациентам, которые принимали статины и плацебо. Уровень обоих фосфолипидов у больных ИБС оказался чуть выше, чем у доноров. Уровень секреторной фосфолипазы А2 группы IIА в плазме крови после лечения липримаром не изменился (4,9 и 4,8 мкг/мл) и был почти в 3 раза выше, чем у доноров - 1,8 мкг/мл. Одновременно после лечения липримаром уровень С-реактивного белка мало снизился (1,9 и 1,8 мг/л) и снижения не было в группе больных ИБС, которые принимали плацебо (2,0 и 2,6 мг/л). Заметим, что активность фосфолипазы А2 плазмы крови, как и уровень С-реактивного белка, являются неспецифичными маркерами синдрома системного воспалительного ответа [11], эндогенного воспаления [12, 13], инициатором которого являются афизиологичные, без сформированного лиганда (модифицированные) ЛПНП - флогогены, эндогенные инициаторы воспаления.
   После разделения классов липидов с выделением полярных липидов - фосфатидилхолина (лецитин), лизолецитина, неэтерифицированного ХС и неполярных липидов - ТГ и эфиров ХС во всей группе обследованных без деления на фенотипы после 12 нед приема липримара в составе ЛПНП понизилось содержание неэтерифицированного ХС и достоверно возрос уровень полиэфиров ХС (табл. 4). У большинства больных в составе ЛПНП несколько понизилось относительное содержание ТГ. Однако у отдельных больных уровень ТГ в ЛПНП после лечения статинами все-таки умеренно возрастал.   

Обсуждение
   
Статины уменьшают уровень ХС ЛПОНП за счет блокады синтеза неэтерифицированного спирта ХС в гепатоцитах; ХС вместе с фосфатидилхолином формирует полярный монослой на поверхности массы неполярных ТГ, которые апоВ-100 переносят к клеткам. Ранее мы уже показали наличие позитивной коррелятивной зависимости между содержанием в плазме крови ТГ и концентрацией неэтерифицированного спирта ХС [10]. Чем выше в плазме крови уровень ТГ, тем более высока концентрация неэтерифицированного ХС и фосфатидилхолина. Эти два параметра изменяются скоординировано, однако отношение ХС/фосфатидилхолин может быть разным; эти две полярные молекулы формируют монослой на поверхности ТГ в составе ЛПОНП. Складывается обоснованное мнение, что наибольшее значение для оценки действия статинов имеет определение концентрации неэтерифицированного ХС в составе ЛП - неэтерифицированный ХС ЛПОНП и такой же ХС ЛПНП.
   Можно обоснованно говорить, что статины действуют более эффективно, если в поверхностном монослое ЛПОНП отношение неэтерифицированный ХС/фосфатидилхолин повышено (0,8-1,0). Действие статинов менее выражено у тех пациентов, у которых в монослое ЛПОНП это отношение находится в физиологическом интервале (0,6-0,8). Поэтому определение содержания в ЛПОНП неэтерифицированного ХС может предсказать эффективность действия статинов. Если при гипертриглицеридемии (ГТГ) и высокой концентрации ХС ЛПНП уровень неэтерифицированного ХС в плазме крови (ХС ЛПОНП) высок, действие статинов будет более эффективным. Если содержание полярного ХС при ГТГ не повышено, действие статинов и понижение уровня ХС ЛПНП будет менее выраженным или оно окажется малым, если концентрации ТГ и неэтерифицированного ХС в плазме крови будут нормальными. При ГТГ и высоком уровне неэтерифицированного ХС (ХС ЛПОНП) эффективно будут действовать статины; при ГТГ и слабо повышенном уровне неэтерифицированного стерола в ЛПОНП более выраженное действие окажут фибраты. Из этого следует, что данные лабораторных методов липидологии могут прогнозировать эффективность действия отдельных препаратов и оказать клиницистам помощь в подборе адекватной гиполипидемической терапии.
   Понижение статинами уровня ХС ЛПНП происходит главным образом за счет уменьшения содержания как неэтерифицированного ХС, так и его эфиров, точнее этерифицированных спиртом ХС полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Напомним, что у приматов и человека основная роль ЛПНП состоит в переносе к клеткам ПНЖК в форме неполярных эфиров ХС, в которых ХС исполняет роль "упаковочного материала". ХС "упаковывает" полярные ПНЖК в неполярную форму полиеновых эфиров ХС и только в этой форме клетки поглощают ПНЖК путем рецепторного эндоцитоза апоВ-100.
   Прием симвастатина и флювастатина у большей части пациентов существенно понижал содержание ХС ЛПНП. Вместе с тем у отдельных пациентов в составе ЛПНП одновременно с уменьшением уровня ХС возрастало содержание ТГ. Более вероятно это происходило у тех больных, у которых ТГ в составе ЛПОНП содержали большее количество пальмитиновой н-ЖК, а уровень неэтерифицированного ХС не увеличен; при этом в составе ЛПНП возрастает уровень ЛПНП с повышенным содержанием ТГ. Такие изменения ранее наблюдали de Sauvage Nolting и соавт. [14], которые методом аффинной хроматографии апоВ-100 и апоА-I получили фракцию таких ЛПНП. Рассчитанное содержание неэтерифицированного ХС и полиэфиров ХС на 1 мг белка апоВ-100 показало, что при действии статинов в каждой переносящей липиды макромолекуле ЛПНП уменьшается доля неэтерифицированного ХС как компонента поверхностного монослоя и увеличивается содержание эфиров ХС, точнее этерифицированных спиртом ХС ПНЖК. Это означает, что статины активируют формирование в плазме крови ЛПНП с оптимальным отношением эфиров ХС, ТГ и полярного ХС, которые клетки поглощают путем эндоцитоза рецепторами апоВ-100.
   Статины понижают в плазме крови уровень как апоВ-100, так и апоЕ; на это указывает уменьшение в крови содержания ЛПОНП и ЛПНП - макромолекул белка апоВ-100, переносящих липиды. Происходит это по причине того, что статины усиливают гидролиз ТГ в составе ЛПОНП при действии постгепариновой липопротеинлипазы, а также липолиз ТГ в ЛПНП при действии печеночной глицеролгидролазы. Формируемые при этом ЛПОНП и ЛПНП с доменами-лигандами поглощают клетки путем эндоцитоза рецепторами апоЕ/В-100 и апоВ-100 соответственно. Одновременно сохранение постоянным отношения ХС/апоА-I в ЛПВП указывает на увеличение в плазме крови содержания молекул апоА-I, переносящих липиды ЛПВП (см. табл. 2). Некоторое повышение содержания апоА-I в плазме крови указывает на усиление оттока от клеток того пула ХС, который содержали поглощенные ими ЛПОНП и ЛПНП [15], который выполнил функцию "упаковочного" материала для н-ЖК + нен-ЖК и ПНЖК, после чего клетки "вывели" его сразу после поглощения ЛПОНП и ЛПНП. При действии статинов снижение в плазме крови уровня апоЕ происходило во всех апоВ-100 ЛП, но в большей мере в ЛПОНП и в меньшей - в ЛПНП; концентрация апоЕ в ЛПВП меняется мало.
   Изменения в содержании липидов в составе ЛП указывают, что при действии статинов в ЛПНП уменьшается доля субкласса А - больших ЛПНП с более низкой гидратированной плотностью, и возрастает доля субкласса Б - малых ЛПНП и с более высокой плотностью. Об этом говорит и понижение содержания в ЛПНП апоЕ, который содержал только ЛПНП субкласса А. Понижение уровня ХС ЛПНП, которое происходит параллельно со снижением в плазме крови уровня апоВ-100, указывает, что статины при ГЛП фенотипа IIб увеличивают формирование в крови тех ЛПОНП и ЛПНП, которые формируют лиганды и которые клетки поглощают путем эндоцитоза рецепторами апоЕ/В-100 и апоВ-100. После приема симвастатина на электрофореграмме ЛП у части больных увеличивается подвижность фракции b-ЛП, что может указывать на формирование ЛПНП с более высоким отрицательным зарядом - электронегативных ЛПНП [16], которые содержат также и большее количество лизофосфатидилхолинов [17]. Такие ЛПНП формируются в плазме крови в условиях активированного липолиза - гидролиза ТГ и превращения ЛПНП субкласса А в субкласс Б [18].
   После лечения статином более часто при электрофорезе можно видеть фракцию ЛП(а), которая составляет от 2 до 6% от суммы всех ЛП. Подобных данных в литературе нет, и каково диагностическое значение этого предстоит еще установить. Заметим, что чаще в работах измеряют в плазме крови содержание белка апо(а), мы же определяем дополнительную фракцию ЛП(а) при электрофорезе. По нашему мнению, диагностическое значение ЛП(а) является тестом наличия пролиферативных процессов, вероятно, пролиферации гладкомышечных клеток интимы. Изменения, которые мы получили при количественном определении ЖК до и после лечения статинами, соответствуют ранее полученным данным [19]. Согласно нашим представлениям функция ЛП состоит в первую очередь в переносе к клеткам ЖК; при этом все липиды плазмы - это транспортные формы ЖК, а ЛП - переносящие липиды макромолекулы белка. Поэтому для понимания физиологии и формирования патологии переноса и поглощения клетками ЖК, все эти компоненты - ЖК, полярные и неполярные липиды, апобелки и ЛП - следует рассматривать вместе.
   Мы полагаем, что роль ХС в плазме крови состоит в том, что он служит для переноса в составе ЛП и поглощения клетками раздельно н-ЖК+нен-ЖК и отдельно ПНЖК. В гепатоцитах неэтерифицированный ХС и фосфатидилхолин формируют полярный монослой на поверхности неполярных ТГ (н-ЖК+нен-ЖК), которые апоВ-100 переносит к клеткам в составе ЛПОНП. В силу этого, чем больше в липидах н-ЖК и нен-ЖК в форме ТГ, чем большее количество ЛПОНП присутствует в крови, тем выше концентрация неэтерифицированного ХС. Функционально неэтерифицированный ХС в плазме является "упаковочным материалом", в монослой которого по сути "завернута" масса ТГ в каждом ЛПОНП. Клетки поглощают н-ЖК + нен-ЖК в форме ТГ в составе ЛПОНП, которые сформировали лиганд, путем эндоцитоза рецепторами апоЕ/В-100. Неэтерифицированный ХС в норме составляет четвертую часть всего ХС плазмы; определение ХС ЛПОНП является диагностическим тестом, который косвенно, но достоверно отражает нарушение переноса н-ЖК + нен-ЖК в составе ЛП и поглощение их клетками.
   В отличие от ЛПОНП, которые переносят к клеткам н-ЖК + нен-ЖК, ЛПНП доставляют к ним ПНЖК. При этом если в ЛПОНП в неэтерифицированный ХС "завернута" вся масса ТГ, то в ЛПНП ХС "упаковывает" (этерифицирует) каждую молекулу ПНЖК отдельно. Только в форме эфиров ХС клетки могут поглощать ПНЖК путем рецепторного эндоцитоза апоВ-100. Полиэфиры ХС - это 3/4 всего спирта ХС в плазме крови, и все их переносят ЛПНП. Чем выше в плазме крови уровень ХС, ХС ЛПНП, тем больше в крови то количество ПНЖК, которое не могут поглотить клетки. Поэтому содержание в плазме крови ХС ЛПНП является диагностическим показателем, который косвенно, но достоверно отражает нарушения переноса в составе ЛП и поглощение клетками ПНЖК. Чем выше в плазме крови уровень ХС ЛПНП, тем меньше клетки способны поглощать и содержать ПНЖК.
   Необходимо скорректировать мнение, что функция ЛПНП и рецепторов апоВ-100 состоит в переносе и поглощении клетками ХС. С позиций общей биологии, ни одна из клеток in vivo не нуждается в подвозе ХС, поскольку синтезирует его сама. Мы полагаем, что функция ЛПНП состоит в переносе и поглощении клетками ПНЖК, каждая молекула которых "упакована" (этерифицирована) ХС. Сразу же после поглощения клетками ЛПНП, в лизосомах происходит "распаковка" ПНЖК, гидролиз эфиров ПНЖК. При этом ПНЖК клетки оставляют, а неэтерифицированный ХС выводят в межклеточную среду, в которой его связывает апоА-I и включает в состав ЛПВП [10].
   Также клетки поступают и с неэтерифицированным ХС после поглощения ЛПОНП; ТГ и фосфатидилхолин клетки оставляют себе, а ХС монослоя они "экскретируют" в кровь, где его также подбирают ЛПВП. Они-то и переносят "упаковочный" ХС от всех клеток к печени, формируя при этом реверсивный перенос ХС. Это и определяет негативную корреляционную зависимость между уровнем в плазме ХС, ТГ, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП и концентрацией ХС ЛПВП. Чем менее активно клетки рецепторно поглощают ЛПОНП и ЛПНП, тем меньше ХС как "упаковочного материала" выводят клетки и тем меньше его оказывается в ЛПВП. Поэтому снижение уровня ХС ЛПВП происходит при нарушении поглощения клетками как н-ЖК + нен-ЖК, так и ПНЖК. В силу этого низкие уровни ХС ЛПВП являются интегральным показателем нарушенного поглощения клетками как н-ЖК+нен-ЖК, так и ПНЖК.
   Механизмы гиполипидемического действия статинов. ХС quantum satis синтезирует каждая из клеток; однако некоторые клетки используют ХС не только для функции жизнеобеспечения, но и для иных "производственных" целей. При этом синтез ХС происходит в разных компартментах (отделах) клеток и при разной его регуляции. Так, гепатоциты синтезируют два функционально разных пула ХС: первый пул, как и во всех клетках in vivo, осуществляет краткосрочную адаптацию, регулируя проницаемость плазматической мембраны (пул жизнеобеспечения) и второй пул ХС - транспортный пул, который гепатоциты используют в качестве "упаковочного материала" для ЛПОНП (производственный пул). Эти два пула ХС сформировались на разных этапах филогенеза, имеют разную функцию, локализацию и регуляцию.
   Позитивное действие статинов связано с ингибированием синтеза в гепатоцитах только "транспортного" пула ХС. Когда же статины начинают ингибировать пул ХС жизнеобеспечения клеток, то понижение содержания ХС в мембране гепатоцитов уменьшает микровязкость и увеличивает проницаемость плазматической мембраны клеток. Это формирует синдром цитолиза - истечение в межклеточную среду и кровь содержимого цитозоля, в частности АлАТ, АсАТ и ЛДГ. Цитолиз происходит во всех без исключения клетках in vivo, в том числе и в миоцитах, повышая в плазме крови содержание креатинкиназы и миоглобина - компонентов цитозоля. Более правильно говорить не о побочном действии статинов, а об ингибировании ими синтеза ХС, которое распространяется и на пул жизнеобеспечения клеток.
   Основой гиполипидемической активности статинов является ингибирование в гепатоцитах синтеза транспортного пула ХС, в монослой которого клетки "заворачивают" ЛПОНП - макромолекулы апоВ-100, которые переносят к клеткам н-ЖК + нен-ЖК в форме ТГ. Чем меньше в ЛПОНП содержание неэтерифицированного ХС, тем доступнее для постгепариновой липопротеинлипазы становятся упакованные ТГ - субстрат липолиза, тем быстрее происходит гидролиз части ТГ в ЛПОНП, быстрее меняется конформация апоВ-100 и на поверхности ЛП формируется лиганд апоЕ/В-100. Связывая этот лиганд своими рецепторами апоЕ/В-100, все клетки поглощают ЛПОНП путем рецепторного эндоцитоза. Постгепариновая липопротеинлипаза с более высокой скоростью гидролизует те ТГ, в составе которых с глицерином этерифицирована С 18:1 олеиновая и С 18:2 линолевая нен-ЖК и гидролиз становится существенно медленнее при увеличении в ТГ содержания С 16:0 пальмитиновой н-ЖК. Чем больше ТГ в ЛПОНП содержат олеиновой нен-ЖК, тем менее значимым становится действие статинов.
   Ингибирование гидролиза ТГ в ЛПОНП и формирование гипертриглицеридемии происходит в основном в силу трех причин:
   • врожденное нарушение активности постгепариновой липопротеинлипазы или ее кофермента апоС-II; это семейная комбинированная ГЛП типа IIб;
   • избыточное содержание неэтерифицированного спирта ХС (транспортный пул ХС) в поверхностном монослое ЛПОНП, который становится преградой между липазой и субстратом - ТГ ЛПОНП; это происходит при избыточном потреблении с пищей экзогенных н-ЖК, при ГЛП типа IIб;
   • наличие в молекуле ТГ двух насыщенных (экзогенных или эндогенных) ЖК. Такие ТГ липаза гидролизует в крови со скоростью в десятки раз меньшей, чем ТГ с двумя нен-ЖК. Так формируется ГЛП типа IV у женщин и типа IIб у мужчин. У всех больных статины будут снижать уровень неэтерифицированного спирта ХС и ТГ, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП, однако при ГЛП типа IIб они действуют более эффективно. Действие статинов мало эффективно при гетерозиготной форме семейной гиперхолестериемии; при гомозиготной форме заболевания статины практически не действуют.
   Основой гиполипидемического действия статинов является снижение содержания неэтерифицированного ХС в ЛПОНП, ускорение гидролиза ТГ и последующее поглощение ЛПОНП клетками при образовании лиганда. Статины, ингибируя синтез транспортного пула ХС в гепатоцитах, нормализуют поглощение клетками н-ЖК+нен-ЖК в форме ТГ в составе ЛПОНП путем эндоцитоза апоЕ/В-100. Это и есть тот механизм, которым статины понижают уровень ТГ. Из полученных нами данных следует, что при действии статинов в ЛПНП уменьшается уровень неэтерифицированного ХС и ТГ и увеличивается содержание эфиров ХС, точнее ПНЖК этерифицированных спиртом ХС. И в составе ЛПНП статины способствуют уменьшению ТГ, превращению ЛПОНП в ЛПНП и формированию ЛПНП с лигандом апоВ-100, используя который клетки поглощают ЛПНП, используя рецепторы апоВ-100. Поэтому механизмы, которыми статины ускоряют поглощение клетками ЛПОНП и далее ЛПНП, являются одинаковыми. Статины ускоряют этот процесс и в условиях нормолипидемии, правда, в малой степени.
   Статины - функциональный антипод модели экзогенной гиперхолестеринемии у кроликов. Основу холестериновой (спиртовой) теории атеросклероза составляют данные, которые получены на кроликах при добавлении в пищу ХС - модель экзогенной гиперХС. Резкое увеличение содержания ХС в полярном монослое ЛПОНП разобщает постгепариновую липазу от ее субстрата - ТГ. Это нарушает липолиз, ЛПОНП не формируют лиганда и клетки не могут поглощать ЛПОНП, используя рецепторы апоЕ/В-100. В модели экзогенной гиперХС у кроликов первым нарушается поглощение клетками н-ЖК+нен-ЖК в составе ЛПОНП, а далее, как и у человека, вторично развивается блокада поглощения ПНЖК в составе ЛПНП. Формирование далее внутриклеточного дефицита ПНЖК и является основой многочисленных нарушений метаболизма при атеросклерозе [20].
   Перегруженные неэтерифицированным ХС, афизиологичные ЛПОНП и ЛПНП становятся в крови биологическим "мусором", эндогенными флогогенами, физиологическую денатурацию которых осуществляют нейтрофилы путем перекисного окисления апоВ-100. Далее клетки эндотелия трансцитозом выводят модифицированные ЛПНП в интиму, далее из внеклеточной среды их призваны утилизировать функциональные фагоциты - оседлые макрофаги, которые локализованы во многих местах in vivo, в том числе и в интиме артерий. Эти клетки-"мусорщики", фагоцитируя афизиологичные по составу жирных кислот ЛПОНП и ЛПНП, формируют деструктивное воспалительное поражение артерий. Специфичность атеросклероза как эндогенного воспалительного, деструктивного процесса состоит в том, что флогогенами - инициаторами воспаления в интиме - являются ЛПНП.
   Атеросклероз на модели экзогенной гиперХС нельзя воспроизвести у крыс, мышей и собак. Это определено тем, что у этих видов животных н-ЖК + нен-ЖК к клеткам переносят апоВ-100 ЛП, в то время как ПНЖК доставляют к ним иные ЛП - ЛПВП. Эти животные имеют параллельные пути переноса к клетками н-ЖК + нен-ЖК и ПНЖК. И сколь выражено при экзогенной гиперХС не было бы нарушено поглощение клетками ЛПОНП, оно не изменит поглощение клетками ПНЖК в ЛПВП, не будет дефицита ПНЖК в клетках и развития свойственных атеросклерозу нарушений метаболизма. Кролики, как и человек, имеют последовательный перенос ЖК, при котором апоВ-100 вначале переносит к клеткам н-ЖК + нен-ЖК в составе ЛПОНП, а затем этот же апобелок доставляет к клеткам ПНЖК в составе ЛПНП. Поэтому нарушение у кролика и человека переноса и поглощения клетками н-ЖК + нен-ЖК в составе ЛПОНП всегда приведет к блокаде переноса и поглощения клетками ПНЖК в ЛПНП, формированию в клетках дефицита ПНЖК, а модифицированные ЛПНП - биологический "мусор" - станет субстратом для развития атероматоза - специфического воспалительного поражения интимы артерий [21].
   Статины, блокируя синтез транспортного пула ХС в гепатоцитах, понижают в ЛПОНП уровень неэтерифицированного ХС, ускоряют гидролиз ТГ в ЛПОНП и усиливают поглощение клетками н-ЖК + нен-ЖК в составе ЛПОНП путем эндоцитоза рецепторами апоЕ/В-100. Далее статины активируют рецепторное поглощение клетками ПНЖК в составе ЛПНП через рецепторы апоВ-100. Это показывает, что этапами действия статинов являются:
   • специфическое ингибирование синтеза в гепатоцитах транспортного пула спирта ХС;
   • активация поглощения клетками н-ЖК + нен-ЖК в составе ЛПОНП;
   • ускорение поглощения клетками ПНЖК в составе ЛПНП.
   Полученные данные позволяют говорить, что статины действуют как функциональный антипод по отношению к действию экзогенной гиперХС как у кроликов, так и у человека. На основании наших данных можно говорить о возможности разработки новых диагностических тестов, которыми могут стать определение ХС ЛПОНП и неэтерифицированного ХС ЛПВП. Измерение содержания полярного и неполярного ХС в классах ЛП может иметь и прогностическое значение в плане индивидуального подбора гиполипидемического препарата, который наиболее эффективно способен усилить поглощение клетками раздельно н-ЖК + нен-ЖК в составе ЛПОНП и ПНЖК в составе ЛПНП.   

Литература
1. Brown MS, Goldstein JL. F receptor-mediated pathway for cholesterol homeostasis. Science 1986; 232: 34-7.
2. Кухарчук В.В. Актуальные вопросы лечения атеросклероза. Тер. арх. 1996; 12: 5-8.
3. Ray KK, Cannon CP. The potential relevance of the multiple lipid-independent (pleiotropic) effects of statins in the management of acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2005; 96: 55-60.
4. Schwartz GG, Olsson AG. The case for intensive statin therapy after acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2005; 96: 45-53.
5. Arnaud C, Burger F, Steffens S et al. Statins reduce interleukin-6induced c-reactive protein in human hepatocytes. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 1231-6.
6. Sironi L, Gianazza E, Gelosa P et al. Rosuvastatin, but not simvastatin, provides end-organ protection in stroke-prone rats by antiinflammatory effects. Arterioscler. Thromb Vasc Biol 2005; 25: 598-603.
7. Denke MA. Diet, lifestyle and nonstatin trials: review of time to benefit. Am J Cardiol 2005; 96: 3-10.
8. Marks D, Thorogood M, Nei AW, Humphries SE. A review on the diagnosis, natural history and treatment of familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 2003; 168: 11-23.
9. Коротаева А.А., Проваторов С.И., Самойлова Е.В. и др. Уровень секреторной активности А2 в сыворотке крови как предиктор рестеноза после коронарной ангиопластики. Тер. арх. 2000; 4: 12-5.
10. Титов В.Н. Атеросклероз как патология полиеновых жирных кислот (биологические основы патогенеза, диагностика, профилактика и лечение атеросклероза). М.: Изд. "Алтус", 2002.
11. Zieske AW, Tracy RP, McMahan CA et al. Elevated-serum C-reactive protein levels and advanced atherosclerosis in youth. Arteriocler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 1237-43.
12. Титов В.Н., Осипов С.Г. Атеросклероз. Роль эндогенного воспаления, белков острой фазы и жирных кислот. М.: Изд. "Алтус", 2003.
13. Wilson A, Ryan MC, Boyle AJ. The novel role of C-reactive protein in cardiovascular disease: Risk marker or pathogen. Intern J Cardiol 2006; 106: 291-7.
14. de Sauvage Nolting PRW, Twickler MB, Dallinga-Thie GM et al. Elevated remnant-Like particles in heterozygous familial hypercholesterolemia and response to statin therapy. Circulation 2002; 106: 788.
15. Ashen MD, Blumenthal RS. Low HDL Cholesterol Levels. N Engl J Med 2005; 353: 1252-60.
16. Морозкин А.Д., Сумароков А.Б., Медведева Н.В., Лякишев А.А. Флютационные масс-спектры и поверхностный заряд частиц липопротеинов низкой плотности у больных с гиперлипидемией после вынужденной отмены лечения ловастатином. Биомед. химия 2003; 49 (6): 566-75.
17. Benitez S, Camacho M, Arcelus R et al. Increased lysophosphatidylcholine and non-esterified fatty acid content in LDL induces chemokine release in endothelian cells Relationship with electronegative LDL. Atherosclerosis 2004; 177: 299-305.
18. Sanchez-Quesada JL, Benitez S, Ordonez-Lianos J. Electronegative low-density lipoprotein. Curr Opin Lipidol 2004; 15: 329-35.
19. Jula A, Marniemi J, Ronnemaa T et al. Effects of diet and simvastatin on fatty acid composition in hypercholesterolemiс men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 1952-9.
20. Korotaeva AA, Samoilova EV, Kaminny AI et al. The catalytically active secretory phosphjlipase A2 type Iia is involved in restenosis development after PTCA in human coronary srteries and generation of atherogenic LDL. Mol Cell Biochem 2005; 270: 107-13.
21. Khuseyinova N, Imhof A, Rothenbacher D et al. Association between Lp-PLA2 and coronary artery disease: Focus on its relationship with lipoproteins and markers of inflammation and hemostasis. Atherosclerosis 2005; 182: 181-8.



В начало
/media/cardio/06_02/32.shtml :: Thursday, 25-Jan-2007 20:07:09 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster