Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Кардиологический вестник  
Том 01/N 2/2006 ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

О системе лечения больных с острым коронарным синдромом


М.Я. Руда

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, Москва A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology

The treatment system in patients with acute coronary syndrome

Под острым коронарным синдромом (ОКС) подразумевают клинические проявления острой недостаточности коронарного кровообращения, как правило, развивающейся на фоне атеросклероза коронарных артерий. Патоморфологической основой этого состояния является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, сопровождающееся ее тромбозом.
   Некоторые особенности патогенеза и клиники ОКС предопределяют наиболее существенные организационные принципы и лечебно-диагностические методы.
   В зависимости от выраженности атеротромботической окклюзии коронарной артерии (полная, неполная) и длительности ее существования ОКС может быть представлен разными формами: нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда (ИМ) без образования зубца Q на ЭКГ и ИМ с образованием патологического зубца Q. В острейшем периоде заболевания во многих случаях неясно, какую форму оно примет. Вместе с тем принципиально важно безотлагательно выработать и реализовать медицинскую тактику, которая существенно отличается при разных формах ОКС. Считается, что полная окклюзия крупной ветви коронарной артерии (в отличие от неполной) сопровождается подъемом сегмента ST ЭКГ На самом деле реальные соотношения между степенью закрытия коронарной артерии и изменениями ЭКГ не так просты и схематичны. Например, по нашим наблюдениям, не менее чем у 20% больных с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ коронарная ангиограмма, выполненная в течение 4 ч от начала приступа, свидетельствует о полной окклюзии соответствующей ветви.

. Поэтому в качестве рабочего, начального диагноза предложено различать ОКС с подъемом сегмента ST и без такового. В значительной мере именно динамика сегмента ST ЭКГ у больного с ОКС определяет степень срочности восстановления адекватного коронарного кровотока (КК) – основного патогенетического метода лечения ОКС – и во многом метод его реализации (ферментативный тромболизис или транслюминальная коронарная ангиопластика). При ОКС с подъемом сегмента ST эффективны оба метода восстановления КК. При ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ тромболитическая терапия не показана.
   У значительной части больных с ОКС имеются продромальные симптомы, свидетельствующие об обострении ишемической болезни сердца. К сожалению, многие не придают им должного значения и не обращаются к врачу.
   Около 70% всех тромбозов, приводящих к ИМ, развиваются на гемодинамически незначимых (суживающих просвет сосуда менее чем на 50%) атеросклеротических бляшках. Поэтому до образования тромба больной может не испытывать стенокардии, а при инструментальном обследовании (ЭКГ, нагрузочная ЭКГ, сцинтиграфия миокарда и даже коронарная ангиография) объективные признаки ишемии миокарда и надвигающегося приступа отсутствуют. Для этих больных заболевание является полной неожиданностью. Они не могут правильно оценить ситуацию и подчас психологически не готовы обратиться за скорой медицинской помощью.

Схема лечения больных ИМ с подъемом сегмента ST.
R– – реперфузия не достигнута, R+ – реперфузия достигнута, ТБА – транслюминальная баллонная ангиопластика, пТБА – первичная ТБА, ТЛТ – тромболитическая терапия.



   Процесс развивается катастрофически быстро, и уже с первых минут высока электрическая нестабильность миокарда – электрофизиологическая основа желудочковых нарушений ритма, включая фибрилляцию желудочков (ФЖ). ФЖ – основная непосредственная причина смерти в острейшем периоде заболевания. По эпидемиологическим данным, через 90–120 мин после появления первых симптомов ОКС умирает половина всех, кому вообще суждено умереть от этого коронарного приступа. Большинство из умерших могло бы быть спасено, если бы к моменту остановки сердца рядом находился врач (и не обязательно только врач) с простейшим по сегодняшним меркам оборудованием: кардиоскопом и электрическим дефибриллятором. Этот внутренний конфликт между потенциальной возможностью восстановления ритма и неспособностью ее реализации – трагедия современной кардиологии.
   Эффективность такого подхода доказана многолетним опытом работы палат интенсивного контроля для коронарных больных. Широкое внедрение этих подразделений в клиническую практику позволило снизить больничную летальность при остром ИМ на 30–40%. Палаты (блоки) интенсивного контроля для коронарных больных – необходимое условие успешного лечения больных с ОКС. Сегодня ни один больной с диагнозом ОКС или подозрением на него не должен госпитализироваться в стационар, не имеющий таких возможностей.
   Другой патофизиологический механизм, требующий безотлагательного вмешательства, – развитие собственно некроза миокарда. При окклюзии коронарной артерии необратимые изменения в миокарде появляются через 30–40 мин и в основном заканчиваются в зависимости от степени развития коллатерального кровотока, потребности миокарда в О2 и некоторых других факторов через 3–6 ч. Восстановление КК по тромбированному сосуду может ограничить ишемический некроз только в этот период, причем с каждой потерянной минутой эффект реперфузии резко снижается. В связи с этим в кардиологии даже появилось понятие "золотого часа" для восстановления коронарного кровотока.
   Из вышесказанного становится очевидной исключительная роль времени в успешном лечении больных с ОКС. Этим объясняется и чрезвычайно важная роль догоспитального этапа медицинской помощи. Мы не имеем возможности в рамках статьи останавливаться на вопросе, как ускорить обращение самого больного или его окружения за скорой медицинской помощью. Это проблема, требующая специального анализа.
   Главная задача любого врача или фельдшера, осуществляющего первый медицинский контакт с больным, – заподозрить ОКС и немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи (СМП). Диагностические возможности бригады СМП существенно расширяются, в первую очередь за счет электрокардиографии. Однако далеко не во всех случаях, особенно в первые часы заболевания, ЭКГ достаточно информативна. Грубая ошибка – отказ от госпитализации при отсутствии ЭКГ-признаков ОКС или при отсутствии самой возможности регистрации ЭКГ. Ни в коем случае не следует ждать каких-то дополнительных инструментальных или лабораторных подтверждений диагноза ОКС. Обоснованное клиническое подозрение на него – достаточное основание для немедленной госпитализации больного в специализированный стационар.
   Естественно, что при таких условиях даже опытный врач может допустить диагностическую ошибку. Это не свидетельствует о его недобросовестности или некомпетентности и не должно так расцениваться ни врачами стационара, ни организаторами здравоохранения. Несовпадение диагноза ОКС на догоспитальном этапе и в стационаре в 50% случаев – закономерное явление. Такое расхождение следует учитывать при планировании необходимого количества коек в палатах (блоках) интенсивного контроля для коронарных больных.
   Кроме диагностической и транспортной важнейшая функция бригады скорой медицинской помощи – лечебная. Момент прибытия бригады – важнейшее событие, во многом определяющее дальнейшую судьбу больного.
   Сотрудники бригады СМП должны четко знать и быть готовыми реализовать алгоритм диагностики и лечения ОКС на догоспитальном этапе. В качестве первоочередной задачи в него входит адекватное обезболивание. Бригада СМП должна быть готова к проведению реанимационных мероприятий, в первую очередь к борьбе с ФЖ. Она должна начать антитромботическую терапию, а может также начать и тромболитическую терапию (ТЛТ). Наш опыт показывает, что проведение ТЛТ бригадой СМП на догоспитальном этапе – важный путь повышения ее эффективности. Эти наблюдения подтверждаются крупными международными исследованиями (например, ЕМIР), которые показали, что в среднем бригада СМП начинает введение тромболитика на 1 ч раньше, чем это делают в стационаре. При этом летальность дополнительно снижается на 17%. Разработка новых тромболитических препаратов, допускающих их болюсное введение (тенектеплаза – мetalyse®, отечественная пуролаза) делают проведение ТЛТ на догоспитальном этапе еще более доступным.
   Наконец, важный элемент алгоритма оказания медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе – транспортировка больного в специализированное медицинское учреждение. Следует стремиться к тому, чтобы догоспитальный этап и специализированные стационары действовали как единая система и руководствовались в своей работе едиными установками. Только так может быть достигнута реальная преемственность различных этапов медицинской помощи – залог успешного лечения этой категории больных.
   В силу известных причин транспортировка больных бригадами СМП нередко сопряжена с затруднениями, ведущими к неприемлемым задержкам. Однако опыт ряда стран показывает, что вполне реальна организация работы, которая обеспечивает поступление в стационар большей части больных с ОКС в первые 2 ч от начала приступа. Безусловно, решение этих вопросов требует привлечения к нему местных и федеральных властей. Желательно, чтобы время доставки от места заболевания до стационара составляло не более 15 мин. В отдельных случаях при наличии дорог с хорошим покрытием возможна доставка больного бригадой СМП в стационар на расстояние до 40–60 км. Она особенно оправдана тогда, когда больной нуждается в применении высокотехнологичных методов лечения, а ближе расположенные больницы не имеют таких возможностей.
   ОКС – распространенное состояние, которое может развиться внезапно, в любом месте и в любое время. Его клинические проявления разнообразны и подчас не позволяют сделать правильные диагностические выводы не только оказавшемуся рядом с больным дилетанту, но и опытному специалисту. Тем более трудно это сделать диспетчеру станции СМП по телефону. В связи с этим и по ряду других причин любая бригада СМП может оказаться у больного с ОКС, следовательно, она должна быть соответствующим образом оборудована, а ее сотрудники готовы провести диагностику и оказать безотлагательную (счет идет на минуты и секунды!) лечебную помощь в соответствии с международными и отечественными стандартами, включая ТЛТ и лечение желудочковых нарушений ритма. Представляется абсолютно неправильной практикуемая в некоторых регионах система, когда линейная бригада СМП, заподозрив у больного ОКС, вызывает для лечения и транспортировки специализированную бригаду. Возможно, в крупных городах оправдано существование 1–2 бригад, наделенных консультативными функциями, но это ни в коей мере не должно задерживать начало лечения в основной массе случаев.
   Может ли оказывать полноценную лечебную помощь бригада СМП, не имеющая в своем составе врача? Опыт ряда сельских регионов за рубежом дает положительный ответ на этот вопрос. Для таких бригад особенно важно оборудование современной системой связи, позволяющей в реальном масштабе времени получить необходимую консультацию, в том числе по ЭКГ-диагностике.
   Какому методу восстановления КК следует отдать предпочтение? Сегодня это транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА), которая в большем проценте случаев, чем ТЛТ, позволяет восстановить КК по окклюзированному сосуду, особенно в позднем периоде (3–12 ч от начала приступа), позволяет сразу добиться оптимального анатомического результата, не увеличивает вероятность геморрагических инсультов. Она дает оптимальный результат при некоторых осложнениях ИМ, например острой недостаточности кровообращения, а также у больных диабетом. ТБА – метод выбора при лечении ОКС без подъема сегмента ST. С практической точки зрения использование первичной ТБА связано с трудностями, которые обусловлены ее технической сложностью: ТБА требует специального оборудования, дорогостоящих расходных материалов и высококвалифицированного персонала, готового к немедленному началу работы 24 ч в сутки 7 дней в неделю. Иными словами, на новом, более высоком уровне складывается ситуация, аналогичная имевшей место в 60–70-е годы прошлого столетия, когда в практику кардиологии входили палаты интенсивного контроля для коронарных больных – принципиально новый для того времени, высокозатратный, но и высокоэффективный метод.
   Преимущества ТЛТ – доступность, возможность начать лечение еще на догоспитальном этапе, относительная дешевизна.
   Еще более сложен и дорог метод хирургической реваскуляризации. В России при ОКС он используется ограниченно (Л.А. Бокерия и Р.Г. Гудкова, 2005). По опыту других стран к экстренной операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) прибегают в 4–5% случаев.
   На какой из этих методов восстановления коронарного кровотока при ОКС следует ориентироваться отечественному здравоохранению? По нашему мнению, на все. Мы не можем отказаться от ТЛТ как от самого доступного и весьма эффективного метода лечения: по некоторым данным, летальность при его своевременном применении сравнима с летальностью при первичной ТБА, а количество повторных ИМ и необходимость в повторной экстренной реваскуляризации могут быть уменьшены при комбинированном использовании ТЛТ и последующей, возможно, отсроченной КАГ и (при показаниях) ТБА, для проведения которой больной из одного стационара может быть со временем переведен в другой. Опыт ряда стран (Дания, Чехия и др.) показывает, что в некоторых случаях оправдан немедленный перевод больного, нуждающегося в реперфузионной терапии, в учреждение с возможностью проведения экстренной ТБА. Совершенствуя ТЛТ, нам следует активно расширять сеть учреждений, в которых возможно проведение экстренной коронарной ангиопластики, так как этот метод в опытных руках, проведенный своевременно, наиболее эффективен. В идеале все больные с ОКС должны были бы поступать в такие стационары, так как, например, по опыту США (B.Nallamothu и соавт., 2005), при переводе из "первичного" стационара в стационар с возможностью проведения экстренной ТБА лишь в 4,2% случаев удается это сделать в пределах рекомендованных 90 мин (от поступления в лечебное учреждение до реального начала ТБА). Со временем соотношение использования разных методов реваскуляризации может меняться. Есть все основания предполагать, что будущее за комбинированным использованием ТЛТ и ТБА, хотя этот подход и не подтвердил своих преимуществ на практике.
   На рисунке представлена общая схема организационно-лечебных мероприятий при ИМ с подъемом сегмента ST, предложенная экспертами Европейского общества кардиологов.
   Обеспечение современной высокотехнологичной медицинской помощью всех больных с ОКС требует специальной, организационно сложной и дорогостоящей системы. Так, по данным группы экспертов Европейского общества кардиологов (A.Orlandini и соавт., 2006), существует прямая связь между доходом на душу населения и эффективностью лечения. В странах с низким доходом, к которым в 2000 г., к сожалению, относилась и Россия, госпитальная летальность при ИМ с подъемом ST составила 12,1%, а в странах с высоким доходом – 4,9%. Эксперты напрямую связывают эти различия с доступностью современных методов лечения. Следует отметить, что даже небольшой шаг вперед требует все более серьезных финансовых вложений. Так, по данным Skinner и соавт. (2006), стоимость лечения больного ИМ с 1986 по 1998 г. в США выросла на 10 тыс. долл. Это обеспечило увеличение ожидаемой продолжительности жизни после перенесенного ИМ приблизительно на 1 год. С 1998 г. стоимость лечения продолжает быстрыми темпами расти за счет широкого использования стентов с лекарственным покрытием и новых дорогостоящих препаратов, а ожидаемый прирост продолжительности жизни снизился до трудно учитываемой величины.
   Другая сторона проблемы – подготовка высококвалифицированных кардиологов, в том числе владеющих инвазивными методами диагностики и лечения, кардиохирургов, среднего медицинского персонала, служб технической поддержки.
   Для того чтобы дорогостоящее оборудование использовалось с максимальной эффективностью, а специалисты поддерживали свою профессиональную форму на должном уровне, необходимо создание мощных кардиологических центров, берущих на себя основной поток больных. Если еще 20–30 лет назад речь шла об организации специализированных отделений неотложной кардиологии с блоками интенсивного наблюдения, то современное развитие науки требует создания значительно более мощных комплексов, которые могли бы обеспечить круглосуточно новые высокотехнологичные методы диагностики и лечения больных с ОКС.
   Отдельного обсуждения заслуживают вопросы расчета необходимого количества специализированных учреждений, их мощности и расположения.
   Ориентировочные (требующие, безусловно, уточнения) расчеты показывают, что с учетом 50% частоты расхождения диагнозов ОКС, установленных на догоспитальном и госпитальном этапах (вероятная и допустимая гипердиагностика ОКС на догоспитальном этапе), и при средней длительности пребывания больного с ОКС в блоке интенсивного контроля 2–3 дня, необходимо иметь 6 коек в БИК на 200 тыс. взрослого населения (при заболеваемости ИМ 1,5 на 1000 взрослых) Эксперты Европейского общества кардиологов называют существенно более высокую цифру: 4–5 коек в БИК на 100 тыс. населения. Они ориентируются на наличие коек по меньшей мере с двумя степенями "интенсивности": собственно койки "интенсивного" контроля и койки, на которых лежат больные, нуждающиеся в менее "интенсивном" контроле, так называемые промежуточные палаты интенсивного наблюдения. Соотношение между койками различной "интенсивности" 1:3, т.е. фактически общее количество коек интенсивного контроля существенно больше 4–5 на 100 000 населения. Увеличение соотношения количество коек в БИК/100 тыс. населения позволяет расширить показания к пребыванию в БИК за счет больных с острой недостаточностью кровообращения, независимо от того, лежит ли в ее основе ОКС или другое заболевание сердца, опасными для жизни нарушениями ритма, тромбоэмболией легочной артерии и другими состояниями, требующими неотложной кардиологической помощи. Это фактически и наблюдается в реальной жизни..
   Можно ожидать, что у этой группы в течение года произойдет около 550 случаев ИМ и нестабильной стенокардии. Если принять частоту использования высокотехнологичных методов диагностики и лечения ОКС, имеющую место сегодня в экономически развитых странах, как целевую на ближайшие годы (проведение КАГ в период госпитализации у 45%, ТБА – у 30% больных) (A.Orlandini и соавт., 2006), то ожидаемое количество вмешательств на 550 случаев ОКС составит около 250 КАГ и 160–170 ТБА в год или чуть больше 1,1 вмешательства в сутки. Вряд ли целесообразно организовывать круглосуточное дежурство соответствующих специалистов ради такого числа больных даже с учетом того, что эти специалисты и это оборудование будут использоваться и для плановых вмешательств. Если в районе с радиусом 50–60 км проживает 1 млн взрослого населения, то организация центра неотложной кардиологии, соответствующим образом оснащенного и укомплектованного специалистами, включая кардиологов, владеющих инвазивными методами лечения, представляется более обоснованной. Такой центр должен иметь 18–24 койки в БИК, соответствующее количество коек в обычных палатах, куда переводятся больные из БИК (при средней длительности госпитализации больного с ОКС 10 дней должно быть не менее 3 коек в обычных палатах на 1 койку в БИК). Эффективность использования оборудования и коечного фонда будет выше, если центры неотложной кардиологии будут не самостоятельными учреждениями, а составной частью кардиологических стационаров (диспансеров). Очевидны преимущества включения этих кардиологических центров в состав крупных многопрофильных больниц или лечебно-профилактических объединений.
   При использовании хирургического метода экстренной коронарной реваскуляризации (ориентировочно у 4–5% больных с ОКС) оправдано создание одного такого центра на большой регион с населением 3–5 млн взрослого населения. Необходима организация и экстренной транспортировки этих больных на большие расстояния.
   Система специализированных кардиологических центров может и должна стать основой для организации Регистра ОКС, необходимость в котором ощущается уже давно. Только разнобоем в диагностических критериях и оценке эффективности лечения могут быть объяснены те огромные, неправдоподобные различия данных по распространенности, летальности и результатам лечения, которые представляют отдельные регионы страны: в некоторых случаях они отличаются в разы (Л.А. Бокерия и Р.Г. Рудкова, 2005). Безусловно, сегодня диагностика ОКС должна основываться на международных (2000 г.) и отечественных (2003–2006 гг.) рекомендациях, а лечение – на едином алгоритме, выработанном международным кардиологическим сообществом. Рекомендации, сформулированные отечественными специалистами под эгидой ВНОК, должны стать официальным документом нашего здравоохранения, обязательным для реализации на всей территории страны.
   Таким образом, на нынешнем этапе развития медицины эффективное лечение больных с ОКС требует организации специальной системы. Основные ее элементы: разветвленная сеть СМП, бригады которой должны быть соответствующим образом оснащены и укомплектованы персоналом, подготовленным для лечения больных с ОКС, и специализированные центры неотложной кардиологии, способные круглосуточно проводить диагностику и лечение, включая высокотехнологичные методы.
   Для диагностики и лечения больных с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапе должен использоваться единый алгоритм, основанный на достижениях современной кардиологии, отраженных в "Методических рекомендациях". Они должны стать официальным документом, обязательным для исполнений на всей территории страны и обеспечивающим преемственность лечения больных с ОКС на всех этапах медицинской помощи. В свою очередь официальный характер "Методических рекомендаций" предполагает, что органы здравоохранения обязаны создать все условия для их реализации.
   Для адекватной оценки заболеваемости и последствий ОКС, качества диагностики и лечения, на основании которых должны вырабатываться предложения по организации и развитию системы оказания медицинской помощи этим больным, необходима организация постоянно действующего Регистра ОКС.   

Рекомендуемая литература
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. 2004; М., 2005.
Nallamothu B, Bates E, Herrin J. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States. Circulation 2005; 111: 761–7.
Orlandini A, Diaz R, Wojdyla D et al. Outcomes of patients in clinical trials with ST-segment elevation myocardial infarction among countries with different gross national incomes. Eur Heart J 2006; 27: 527–33.
Silber S, Albertsson P, Aviles F et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2005; 26: 804–47.
Werf F, Ardissino D, Betriu A et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28–66.
Smith S, Feldman T, Hirshfeld J et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for percutaneous coronary interventions. Circulation 2006; 113: 156–75.
Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update. Circulation 2006; 113: 85–151.
Antman E, Anbe D, Armstrong P et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2004; 110: 588–636.
Bertrand M, Simoons M, Fox K et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002; 23: 1809–40.
Hasin Y, Danchin N, Filippatos G et al. Recommendations for the structure, organization and operation of intensive cardiac care units. Eur Heart J 2005; 26: 1676–82.
Myocardial infarction redefined – a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction: The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. JACC 2000; 36: 959–69.
Antman E, Beasley J, Califf R et al. ACC/AHA Guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. JACC 2002; 40: 1366–74.
Boersma E. and the Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis (PCAT)-2 trialists Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006; 27: 779–88.



В начало
/media/cardio/06_02/5.shtml :: Thursday, 25-Jan-2007 20:09:19 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster