Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Кардиологический вестник  
Том 01/N 2/2006 ОБЗОРЫ

Пограничные психические расстройства в кардиологической практике: проблемы диагностики и лечения


Е.О.Полякова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, Москва

В статье обсуждаются проблемы диагностики и лечения пограничных психических расстройств в кардиологической практике. Рассматривается взаимосвязь тревоги, депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний. Освещаются современные подходы к лечению пограничных психических расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ключевые слова: депрессивные и тревожные расстройства, сердечно-сосудистые заболевания.

The article is devoted to the problems of diagnostic and therapy borderline mental disorders in patients with cardiovascular disease. A number of different aspects between depression, anxiety and cardiovascular disease is under discussion. The author reviews modern therapeutic approaches in cardiological practice.

Key words: depressive and anxiety disorders, cardiovascular disease.

E.O. Polyakova
A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology

Borderline mental disorders in cardiological practice: the problems of diagnosis and treatment

   Распространенность пограничных психических расстройств (ППР) составляет 192,6 на 1000 населения, что существенно превышает показатели с этими состояниями обращаемости в лечебные учреждения [1]. Распространенность обращений, связанных с депрессией, к врачам общей практики достигает 10%, при этом лишь у 10–30% из числа обратившихся распознается депрессивное состояние [2].
   Многоцентровое исследование КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля) показало, что распространенность депрессивных расстройств в общемедицинской сети достигает 45,9%. Следует оговориться, что речь идет о так называемых расстройствах депрессивного спектра (РДС), включающих легкие и умеренные по степени тяжести депрессии, сочетанные с тревожными, астеническими, ипохондрическими, истерическими нарушениями. Распространенность же клинически завершенных депрессивных состояний была почти вдвое ниже – 23,8% [3].

Пересечение симптоматики депрессивного и тревожного синдромов.

   Благодаря развитию нейрофизиологических, нейрохимических и молекулярно-генетических методов исследования, созданию экспериментальных моделей депрессии на животных и достижениям нейровизуализационных технологий показано, что при аффективных расстройствах возникают выраженные не только ультраструктурные, но и макроморфологические изменения нервной ткани. Продемонстрирована обратимость этих процессов – под действием ряда эндогенных внутриклеточных факторов и лекарственных препаратов происходят реорганизация и образование новых синапсов, удлинений и разрастание дендритов и аксонов и даже нейрогенез.
   Методами функциональной нейровизуализации показано, что при отрицательных эмоциях активируется медиальная орбитофронтальная кора. Возникновение депрессии связано с дисфункцией как левого (преимущественно передних отделов), так и правого (преимущественно задних отделов) полушарий. При депрессии отмечается повышенная активация структур правого полушария [4].
   У больных с депрессией выявляются дисбаланс в иммунной системе, дисфункция эндотелия, изменения в состоянии тромбоцитов. В крови возрастает содержание ИЛ-2, ИЛ-6, неоптерина, повышается уровень растворимых молекул адгезии сосудистого эндотелия, а также появляется значительное количество лейкоцитарно-тромбоцитарных и эритроцитарно-тромбоцитарных агрегатов. Принимая во внимание тот факт, что у больных с депрессией обнаружены изменения в системе цитокинов, а образование агрегатов происходит под воздействием цитокинов на ранних стадиях воспаления, сделан вывод о наличии изменений провоспалительного характера [5, 6]. Более детальное изучение параметров иммунологического статуса у больных с невротическими расстройствами свидетельствует о наличии отличных от нормы показателей как у больных с острой реакцией на стресс [7], так и у больных с расстройствами адаптации и преобладанием кратковременных депрессивных реакций [8].
   Тревога и депрессия могут участвовать в патогенезе сердечно-сосудистых расстройств, существенно осложнять их течение и прогноз, повышать риск инвалидизации и смерти [9–34]. Депрессия является тяжелым, склонным к рецидивированию и хронизации заболеванием, приводящим к снижению качества жизни и нарушению социального функционирования. Множественный характер жалоб пациентов с депрессивными расстройствами отрицательно влияет на качество диагностики соматических заболеваний, оценку степени их тяжести. Невыявленная и/или нелеченая депрессия способствует повышению стоимости лечения соматического заболевания за счет дополнительного использования диагностических исследований, консультаций специалистов, назначения необоснованной терапии.
   Для своевременной диагностики депрессии существуют современные скрининговые методы ее выявления (например, Госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS, шкала депрессии Бека – BDI, опросник Центра эпидемиологических исследований – CES-D). Эти методы отличаются простотой применения и обработки (заполнение шкал не требует длительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать их для использования врачами-интернистами. Наряду со специальными шкалами важен внимательный анализ психического состояния и анамнеза больного. При обследовании следует обратить внимание на следующие вопросы: 1) какова роль соматогении (соматогенный фактор) в развитии и стабилизации психического расстройства (существует ли прямая или опосредованная причинно-следственная взаимосвязь); 2) какова личностная реакция больного на соматическое страдание; 3) имеется ли индивидуально значимая для больного психогения (воздействие психогенного, психотравмирующего фактора).
   Изучением влияния психологических факторов на возникновение и исход соматических заболеваний занимается психосоматика. Психосоматические расстройства традиционно рассматривают в пределах двух основных подходов – "психоцентрического" и "соматоцентрического". Если на фоне соматической болезни сформировалось психическое расстройство, говорят о "соматопсихических" нарушениях. "Психосоматическим" принято считать соматическое заболевание, возникшее вторично под воздействием острого или хронического психического стресса. Для дифференциально-диагностического понимания болезни следует помнить о единстве биологических и социально-психологических механизмов в происхождении психопатологических и соматических расстройств. С этой точки зрения выделение "психосоматических" и "соматопсихических" расстройств является в известной мере условным. Современное определение психосоматических расстройств включает психогенно обусловленные соматические расстройства, соматически проявляющиеся (маскированные) эндогенные нарушения и соматогенные (соматопсихические) психические расстройства [12].
   В кардиологической практике преимущественно встречаются депрессивные расстройства непсихотического уровня, т.е. ППР. Они не являются начальными, промежуточными фазами психозов, они представляют собой группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящее от формы расстройства. При этом существует множество переходных симптомных и синдромных образований, характерных как для непсихотических (в основном пограничных), так и психотических расстройств.
   Эмоциональные синдромы – это симптомокомплексы, в картине которых главное место занимают расстройства настроения. Депрессивный синдром характеризуют пониженное тоскливое настроение, замедление мышления (идеаторная заторможенность) и двигательная (моторная) заторможенность. В структуре депрессивного синдрома выделяют: 1) ослабление витальных стимулов (побуждений); 2) тягостное (тоскливое или тревожное) настроение; 3) расстройства чувства эмоционального участия и реагирования (апатия, депрессивная дезактуализация); 4) поляризацию сознания больного на телесном и психическом состоянии; 5) пессимистическую направленность мышления. Изменение настроения при депрессии может выступать в виде тоски, тревоги, апатии или бесчувствия, возможны их сочетания.
   В кардиологическом стационаре депрессия в ее классическом понимании с характерной триадой признаков – редкое явление, чаще это стертые, атипичные, феноменологически сложные состояния. Особое значение имеют маскированные или соматизированные по своим проявлениям аффективные расстройства. Собственно депрессивные жалобы маскируются соматовегетативными эквивалентами, имеющими сходство с типичными проявлениями кардиальной патологии. Кроме того, выявляется симптоматика нейроциркуляторной дистонии (жалобы на головные боли, головокружения, снижение аппетита, чувство предсердечного дискомфорта, нарушения в половой сфере), различные болевые "маски" (артралгии, миалгии, цефалгии и т.д.). Изменение эмоционального фона выявляется лишь при целенаправленном расспросе. Снижение настроения носит дисфорический оттенок и характеризуется недовольством, раздражительностью. При беседе можно наблюдать пассивность, гипомимичность, лапидарность ответов. Нередко аффективные нарушения определяются ретроспективно, при сопоставлении настоящего и прошлого состояния. При описании аффективных расстройств у больных с сердечно-сосудистой патологией нельзя не остановиться на депрессии с атипичными чертами. Она характеризуется общей слабостью, вялостью, гиперсомнией (сонливостью), повышением аппетита вплоть до гиперфагии, увеличением массы тела, дисфорией, повышенной чувствительностью к фрустрации, обратным характером суточных колебаний настроения (усиление интенсивности соматовегетативных жалоб в утренние часы и ослабление или их исчезновение к вечеру). Типичные черты меланхолической депрессии и в этом случае отсутствуют [13]. В англо-американской литературе такая депрессия – это длительно существующее, своеобразное тревожное состояние, которое сопровождается соматовегетативными и неврозоподобными (обсессивно-фобическими или ипохондрическими) расстройствами.
   При сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) достаточно часто наблюдаются психогенные реакции на сам факт соматического страдания (нозогенные реакции). На начальных стадиях болезни возможны невротические расстройства, которые постепенно могут перерастать в невроз, невротическое развитие личности. Динамика психического расстройства при этом определяется как индивидуально-типологическими особенностями личности, психотравмирующими факторами, не связанными с соматическим страданием, так и закономерностями течения ССЗ. Психической травмой может быть и то событие, которое предстоит в будущем и порождает неопределенность ситуации [14]. В качестве психогении может выступать предстоящее диагностическое исследование, хирургическое вмешательство. Ожидание какого-либо события, прогнозирование его последствий может вызвать даже большую нервную напряженность, тревогу, чем само событие.
   Депрессивные и тревожные реакции – наиболее распространенные реакции на стресс. В норме эмоциогенное включение вегетативных механизмов является приспособительным и не ведет к патологии. При наличии структурных изменений в органах либо при условии чрезвычайной длительности эмоциональных состояний они становятся факторами патогенеза соматического заболевания. В генезе эмоционального стресса помимо запускающей его индивидуально значимой ситуации, имеют значение генетическая и индивидуальная неустойчивость и предрасположенность к стрессу. Последняя определяется конституциональными особенностями природно-психического и индивидуально-психического уровня личности (инстинкты, влечения, низшая аффективность, темперамент, характер), степень выраженности которых может оставаться в пределах нормы (акцентуация) или выходить за ее пределы (пограничная аномальная личность, психопатия, невропатия) [15].
   Тревожные и депрессивные расстройства могут служить примером одних из наиболее распространенных коморбидных (так называемый двойной диагноз) психопатологических состояний у больных с ССЗ. Есть данные, что развернутая депрессивная симптоматика сопровождает тревожные расстройства в 83% случаев, а частота возникновения тревоги при повторяющейся депрессии составляет 96%. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что у 39% больных с текущей депрессией диагностируется тревожное расстройство и у 44% больных с актуальным тревожным расстройством выявляется коморбидная депрессия [16, 17].
   Теперь при выборе тактики медикаментозной терапии придерживаются правила: "Депрессия и тревога – две проблемы и одно решение". При изучении фармакологических свойств первых антидепрессантов транквилизирующий, анксиолитический (противотревожный) эффект трициклических антидепрессантов (ТЦА) был признан лишним и даже вредным "рудиментом" фармакологической активности из-за недооценки таких симптомов депрессивных состояний, как тревога, страх, ажитация. Депрессивные и тревожные состояния имеют много общих нейрохимических звеньев, лежащих в основе их патогенеза. Наиболее известна недостаточность серотонинергической системы.
   В нейрохимию депрессии "серотониновая тема" была введена гипотезой о том, что определяющим для тимоаналептического эффекта является интенсификация центральных серотонинергических процессов [17, 18]. Поиски препаратов, активирующих эти процессы, привели к появлению серотонинергических антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС) – флуоксетина (прозака), флувоксамина (феварина) и др. Таким образом, использован теоретический постулат, согласно которому детерминантой тимоаналептического эффекта при депрессиях является интенсификация центральных серотонинергических процессов. У СИОЗС, появившихся в клинической практике как антидепрессанты, позднее установили и анксиолитические свойства [20].
   При рассмотрении клинического симптомокомплекса депрессивного и тревожного состояний можно отметить заметное сходство симптомов (см. рисунок). Симптомы психических болезней, как и большинства соматических болезней, многозначны [9]. Артериальная гипертония (АГ) наряду с тахикардией может быть симптомом психических расстройств – тревожных и депрессивных. 60 лет назад Г.Ф.Ланг выделял повышение артериального давления (АД) как основное патофизиологическое явление и основной симптом гипертонической болезни, и подчеркивал, что повышение АД наблюдается при многих других болезнях [21]. Таким образом, АГ при депрессивных или тревожных расстройствах можно считать вторичной или симптоматической. Дифференциально-диагностическое значение в этом случае будет иметь ответ на лечение антигипертензивными или психотропными препаратами. При неэффективности всех возможных вариантов антигипертензивной терапии и положительной реакции на психотропную терапию, последняя выступает в роли соматотропной терапии.
   Значение соматических симптомов в структуре депрессивных и тревожных расстройств часто недооценивается. В клинической практике это приводит к гиподиагностике депрессии. Большинство шкал для оценки депрессии концентрируется на психологических симптомах. Так, в наиболее часто используемой шкале Гамильтона (HAM-D), в версии содержащей 17 пунктов, соматические симптомы максимально набирают лишь 32% от суммы баллов. А специальные шкалы для оценки соматических симптомов, такие как шкала соматизации и шкала для оценки собственного заболевания, концентрируются на выявлении тревожных расстройств. Вместе с тем известно, что соматические симптомы при депрессии являются предикторами тяжести депрессивного расстройства. Так, в классификации DSM-IV ("Руководство по диагностике и статистике психических болезней", 4-е издание) соматические жалобы в случае большого депрессивного расстройства с атипичными чертами составляют 3 из 4 необходимых для диагноза симптомов [22].
   Патоморфоз психических болезней, выражающийся в соматизации психопатологических проявлений, а также все большая невротизация соматических заболеваний обусловливает рациональность комплексного междисциплинарного подхода к лечению пациентов с ССЗ, формирования моделей взаимодействия психиатров и кардиологов [1, 9, 15]. Тем не менее в современной практике психиатру-консультанту кардиологического (терапевтического) стационара приходится сталкиваться с подменой понятий: нередко его представляют в качестве психоневролога, психолога, вегетолога – врача смежных с психиатрией специальностей. Страх перед психиатрией обусловлен существовавшими ранее социальными ограничениями психически больных, боязнью постановки на учет в психиатрическом диспансере.
   Психиатрия как часть клинической медицины все более активно внедряется в комплексное лечение больных с соматической патологией [23]. Врачу-психиатру, занятому диагностикой и лечением больных в кардиологической (терапевтической) клинике, недостаточно лишь общих представлений в области клинической кардиологии. Он должен быть ориентирован в современных критериях диагностики и методах лечения ССЗ [24].
   В задачи врача психиатра входит не только определение адекватной лечебной тактики, но и доступное объяснение больному, зачем назначен именно этот(эти) препарат(ы), как его (их) принимать, каковы сроки ожидаемого эффекта и возможные побочные действия. Наиболее известными и распространенными препаратами в общемедицинской сети являются транквилизаторы. Их преимущества – быстрота наступления эффекта, простота дозирования, относительная безопасность при передозировке. В условиях кардиологического стационара транквилизаторы, чаще всего бензодиазепинового ряда, рекомендуют при диссомнии, тревоге. Между тем следует учитывать, что транквилизаторы эффективны лишь при легких вариантах генерализованной тревоги, невротической депрессии. При наличии более выраженной депрессии, хроническом процессе транквилизаторами устраняется лишь симптом психического расстройства (нарушение сна, напряженность, эмоциональная лабильность и т.д.), но излечения не происходит.
   При назначении антидепрессанта важно объяснить пациенту необходимость соблюдения длительности рекомендованного курса лечения, учитывая отсроченность начала действия современных антидепрессивных препаратов. Клиническое действие, а именно седативный, психостимулирующий, анксиолитический эффекты можно оценить и в условиях стационара. Все СИОЗС и тианептин после 2 нед лечения оказывают анксиолитический эффект. Некоторые СИОЗС проявляют терапевтическую активность в течение 1-й недели: флувоксамин может оказывать неспецифический седативный эффект, а флуоксетин – психостимулирующий. При этом тимоаналептический (антидепрессивный) эффект терапии следует ожидать только лишь через 3–6 нед. При тяжелых депрессиях скорость развития эффекта у современных антидепрессантов ниже, чем у предыдущих поколений антидепрессантов (ТЦА и препаратов гетероциклической структуры) – не менее чем после 8 нед лечения [20, 25]. Таким образом, особенности клинического действия современных антидепрессантов диктуют необходимость динамического наблюдения пациента с депрессией психиатром.
   За последние десятилетия расширились возможности для лечения депрессивных расстройств у кардиологических больных благодаря появлению современных антидепрессантов. В России за последние 15 лет зарегистрировано 11 новых антидепрессантов. Несмотря на обилие существующих в настоящее время на международном фармацевтическом рынке антидепрессантов, различных по структуре и механизмам действия (всего около 40), СИОЗС являются наиболее изученными применительно к кардиологической практике [26]. В ряде адекватно спланированных клинических исследований продемонстрированы эффективность и хорошая переносимость этих антидепрессантов у пациентов с ССЗ [27–29].
   СИОЗС способны оказывать и антитромбоцитарное действие. Отмечено уменьшение активации тромбоцитов у больных с депрессией и ИБС на фоне лечения сертралином, флуоксетином, пароксетином [4, 30]. Однако и при лечении СИОЗС следует соблюдать осторожность, учитывая кардиотропные эффекты конкретного антидепрессанта. При назначении пароксетина и флуоксетина, важно помнить о возможности развития АГ; у больных с сердечной недостаточностью, иметь в виду негативное влияние флуоксетина на фракцию выброса [25]. Учитывать кардиотропные свойства современных антидепрессантов необходимо, поскольку возможное потенцирование или ослабление эффектов психотропных и соматотропных препаратов при их совместном применении может оказаться как благоприятным, так и нежелательным, и даже опасным [24]. В связи с этим важным является мониторирование ЭКГ и АД во время проведения антидепрессивной терапии, внимательное наблюдение за действием лечения, получаемого кардиологическим больным. Возможность появления нежелательных эффектов при совместном применении с другими лекарственными средствами и развития серотонинового синдрома связана с влиянием СИОЗС на изоферменты цитохрома Р-450 [31]. Высокий риск лекарственных взаимодействий связан с применением флуоксетина и флувоксамина, взаимодействующих с изоферментами цитохрома Р-450 – 2 D62,C9/10,2 C19 и 3 A3/4 (флуоксетин) и с изоферментами 1 A2, 2 C 19 и 3 A3/4 (флувоксамин). С точки зрения лекарственных взаимодействий среди СИОЗС наиболее безопасны сертралин и циталопрам, которые оказывают минимальное влияние на изоферменты цитохрома Р-450 [25].
   При всей сложности и недостаточной изученности нейромедиаторной составляющей патогенеза депрессии, следует учитывать универсальную роль норадренергических и серотонинергических структур, участвующих в формировании поведенческих, эмоциональных проявлений депрессии. Возникают сомнения, может ли воздействие на один механизм (серотонинергические антидепрессанты) привести к обратному развитию столь сложного и комплексного страдания, как депрессия. Поиски оптимального тимолептика (антидепрессанта) привели к созданию препаратов двойного действия. В России появились за последние 2 года три таких препарата милнаципран, дулоксетин, венлафаксин. Их характеризует широкий спектр активности, эффективность как при купирующей терапии, так и при поддерживающей, быстрое начало действия, хорошая переносимость, благоприятный профиль лекарственных взаимодействий [26, 32].
   Результаты ряда исследований продемонстрировали низкий риск кардиотоксичности миртазапина, миансерина, тианептина [25, 33–35], пирлиндола, а также бупропиона и тразодона [36]. Вместе с тем при выборе препарата для лечения психических нарушений, депрессии в частности, у пациентов с ССЗ следует сопоставить ожидаемую эффективность антидепрессанта с возможным риском побочных эффектов. В связи с невысокой степенью доказательности клинических исследований, недостаточностью данных о профиле кардиологических побочных эффектов и лекарственных взаимодействиях у представителей других групп антидепрессантов с препаратами, применяемыми при лечении больных с сердечно-сосудистой патологией, предпочтение следует отдавать СИОЗС.
   Современные антидепрессанты эффективны при лечении как стертых, атипичных форм депрессивных расстройств, так и более тяжелых вариантов депрессии. Лечение ТЦА, несмотря на более быстрый темп редукции депрессивной симптоматики, зачастую оказывается неэффективным в условиях коморбидности депрессии с ССЗ. Это обусловлено частым развитием выраженных побочных действий на сердечно-сосудистую систему (ортостатическая гипотония, нарушения проводимости, аритмогенный эффект), возможностью неблагоприятного взаимодействия тимолептиков с кардиотропными препаратами, а также клинических особенностей депрессии у больных с сердечно-сосудистой патологией, обусловливающих повышенную чувствительность к незначительному усугублению телесного дискомфорта.
   Чем более мономорфна структура депрессии, тем более эффективна монотерапия антидепрессантами. Вплетение в структуру гетерономной, атипичной симптоматики снижает эффективность тимоаналептической терапии, осложняет подбор препарата [20]. Наиболее эффективными в случае атипичной депрессии являются обратимые ингибиторы МАО типа А (моклобемид-аурорикс, пирлиндол-пиразидол). При сочетании аффективных нарушений с ипохондрической, обсессивно-фобической симптоматикой часто возникает необходимость в комбинированной психотропной терапии ("антидепрессант + нейролептик", "антидепрессант + транквилизатор", "антидепрессант + нейролептик + транквилизатор") или использовании сочетаний различных по структуре и механизму действия антидепрессантов (например, СИОЗС+ТЦА).
   В последние годы повышенный интерес специалистов в области психиатрии вызывает проблема приверженности лечению, что обусловлено как важностью длительного лечения психических расстройств (рекуррентные, биполярные) с целью предотвращения рецидивов, обострений, так и неудовлетворенностью методами оценки (в большей степени психометрическими) эффективности терапии [37]. Отсутствие приверженности – это любое отклонение от врачебных рекомендаций, в том числе режима приема лекарств (снижение числа принимаемых препаратов или их дозы, изменение времени приема таблеток). Этому могут способствовать дискомфорт, вызванный побочными эффектами, дороговизна лечения, суждения больных относительно преимуществ и недостатков предлагаемого лечения, обусловленные личностными особенностями, трудности адаптации (например, отрицание болезни).
   При выборе антидепрессанта для кардиологического больного, уже получающего кардиотропную терапию, стоимость лечения является одним из существенных критериев, на общей его стоимости в значительной степени сказывается цена лекарств. Одним из наиболее часто используемых методов оценки лечения является характеристика "затраты-эффективность": стоимость лечения соотносится с уменьшением тяжести расстройств, измеряемых, в том числе с помощью психометрических шкал, рядом клинико-организационных показателей, выраженностью побочных эффектов терапии, требующих дополнительных затрат на их лечение, а также снижающих уровень социального функционирования и качества жизни больных [38].
   Новые поколения психотропных средств оказываются дороже по сравнению с использовавшимися ранее, но они обладают рядом преимуществ при анализе их стоимостной эффективности. Примером может служить эсциталопрам. По влиянию на ряд клинических и социальных показателей эсциталопрам превосходит его предшественник циталопрам, а также, в определенной степени, тимолептики двойного действия (венлафаксин) [39–41]. Продемонстрирована экономическая целесообразность его применения, позволяющая при большей эффективности снижать стоимость оказания психиатрической помощи. Для снижения затрат в качестве альтернативы оригинальным препаратам можно рассматривать замену их на генерические производные, сопоставимые по клинической эффективности с оригиналом.
   Не исключено, что врач общей практики может просмотреть симптомы депрессии за масками множества соматических жалоб. Но нередко приходится сталкиваться и с недооценкой этим врачом важности своевременного и адекватного лечения депрессии у пациентов с ССЗ. Попытки самостоятельного лечения врачом общей практики (и кардиологом) депрессивных расстройств с помощью транквилизаторов или фитотерапевтических средств часто оказываются неэффективными и могут повлечь за собой проведение лишних диагностических исследований, назначению избыточной терапии, и, соответственно, увеличению длительности пребывания в стационаре, повторным госпитализациям, а также хронизации депрессии.
   Основными особенностями лечения расстройств депрессивного спектра у больных ССЗ является приоритет оценки переносимости и безопасности над эффективностью и мощностью психотропных препаратов, учет мнофакторности процессов, влияющих на конечный лечебный результат. В условиях кардиологического стационарсловиях кардиологического стационара транквилизаторы, чаще всего бензодиазепинового ряда, рекомендуют при диссомнии, тревоге. Между тем следует учитывать, что транквилизаторы эффективны лишь при легких вариантах генерализованной тревоги, невротической депрессии. При наличии более выраженной депрессии, хроническом процессе транквилизаторами устраняется лишь симптом психического расстройства (нарушение сна, напряженность, эмоциональная лабильность и т.д.), но излечения не происходит.
   При назначении антидепрессанта важно объяснить пациенту необходимость соблюдения длительности рекомендованного курса лечения, учитывая отсроченность начала действия современных антидепрессивных препаратов. Клиническое действие, а именно седативный, психостимулирующий, анксиолитический эффекты можно оценить и в условиях стационара. Все СИОЗС и тианептин после 2 нед лечения оказывают анксиолитический эффект. Некоторые СИОЗС проявляют терапевтическую активность в течение 1-й недели: флувоксамин может оказывать неспецифический седативный эффект, а флуоксетин – психостимулирующий. При этом тимоаналептический (антидепрессивный) эффект терапии следует ожидать только лишь через 3–6 нед. При тяжелых депрессиях скорость развития эффекта у современных антидепрессантов ниже, чем у предыдущих поколений антидепрессантов (ТЦА и препаратов гетероциклической структуры) – не менее чем после 8 нед лечения [20, 25]. Таким образом, особенности клинического действия современных антидепрессантов диктуют необходимость динамического наблюдения пациента с депрессией психиатром.
   За последние десятилетия расширились возможности для лечения депрессивных расстройств у кардиологических больных благодаря появлению современных антидепрессантов. В России за последние 15 лет зарегистрировано 11 новых антидепрессантов. Несмотря на обилие существующих в настоящее время на международном фармацевтическом рынке антидепрессантов, различных по структуре и механизмам действия (всего около 40), СИОЗС являются наиболее изученными применительно к кардиологической практике [26]. В ряде адекватно спланированных клинических исследований продемонстрированы эффективность и хорошая переносимость этих антидепрессантов у пациентов с ССЗ [27–29].
   СИОЗС способны оказывать и антитромбоцитарное действие. Отмечено уменьшение активации тромбоцитов у больных с депрессией и ИБС на фоне лечения сертралином, флуоксетином, пароксетином [4, 30]. Однако и при лечении СИОЗС следует соблюдать осторожность, учитывая кардиотропные эффекты конкретного антидепрессанта. При назначении пароксетина и флуоксетина, важно помнить о возможности развития АГ; у больных с сердечной недостаточностью, иметь в виду негативное влияние флуоксетина на фракцию выброса [25]. Учитывать кардиотропные свойства современных антидепрессантов необходимо, поскольку возможное потенцирование или ослабление эффектов психотропных и соматотропных препаратов при их совместном применении может оказаться как благоприятным, так и нежелательным, и даже опасным [24]. В связи с этим важным является мониторирование ЭКГ и АД во время проведения антидепрессивной терапии, внимательное наблюдение за действием лечения, получаемого кардиологическим больным. Возможность появления нежелательных эффектов при совместном применении с другими лекарственными средствами и развития серотонинового синдрома связана с влиянием СИОЗС на изоферменты цитохрома Р-450 [31]. Высокий риск лекарственных взаимодействий связан с применением флуоксетина и флувоксамина, взаимодействующих с изоферментами цитохрома Р-450 – 2 D62,C9/10,2 C19 и 3 A3/4 (флуоксетин) и с изоферментами 1 A2, 2 C 19 и 3 A3/4 (флувоксамин). С точки зрения лекарственных взаимодействий среди СИОЗС наиболее безопасны сертралин и циталопрам, которые оказывают минимальное влияние на изоферменты цитохрома Р-450 [25].
   При всей сложности и недостаточной изученности нейромедиаторной составляющей патогенеза депрессии, следует учитывать универсальную роль норадренергических и серотонинергических структур, участвующих в формировании поведенческих, эмоциональных проявлений депрессии. Возникают сомнения, может ли воздействие на один механизм (серотонинергические антидепрессанты) привести к обратному развитию столь сложного и комплексного страдания, как депрессия. Поиски оптимального тимолептика (антидепрессанта) привели к созданию препаратов двойного действия. В России появились за последние 2 года три таких препарата милнаципран, дулоксетин, венлафаксин. Их характеризует широкий спектр активности, эффективность как при купирующей терапии, так и при поддерживающей, быстрое начало действия, хорошая переносимость, благоприятный профиль лекарственных взаимодействий [26, 32].
   Результаты ряда исследований продемонстрировали низкий риск кардиотоксичности миртазапина, миансерина, тианептина [25, 33–35], пирлиндола, а также бупропиона и тразодона [36]. Вместе с тем при выборе препарата для лечения психических нарушений, депрессии в частности, у пациентов с ССЗ следует сопоставить ожидаемую эффективность антидепрессанта с возможным риском побочных эффектов. В связи с невысокой степенью доказательности клинических исследований, недостаточностью данных о профиле кардиологических побочных эффектов и лекарственных взаимодействиях у представителей других групп антидепрессантов с препаратами, применяемыми при лечении больных с сердечно-сосудистой патологией, предпочтение следует отдавать СИОЗС.
   Современные антидепрессанты эффективны при лечении как стертых, атипичных форм депрессивных расстройств, так и более тяжелых вариантов депрессии. Лечение ТЦА, несмотря на более быстрый темп редукции депрессивной симптоматики, зачастую оказывается неэффективным в условиях коморбидности депрессии с ССЗ. Это обусловлено частым развитием выраженных побочных действий на сердечно-сосудистую систему (ортостатическая гипотония, нарушения проводимости, аритмогенный эффект), возможностью неблагоприятного взаимодействия тимолептиков с кардиотропными препаратами, а также клинических особенностей депрессии у больных с сердечно-сосудистой патологией, обусловливающих повышенную чувствительность к незначительному усугублению телесного дискомфорта.
   Чем более мономорфна структура депрессии, тем более эффективна монотерапия антидепрессантами. Вплетение в структуру гетерономной, атипичной симптоматики снижает эффективность тимоаналептической терапии, осложняет подбор препарата [20]. Наиболее эффективными в случае атипичной депрессии являются обратимые ингибиторы МАО типа А (моклобемид-аурорикс, пирлиндол-пиразидол). При сочетании аффективных нарушений с ипохондрической, обсессивно-фобической симптоматикой часто возникает необходимость в комбинированной психотропной терапии ("антидепрессант + нейролептик", "антидепрессант + транквилизатор", "антидепрессант + нейролептик + транквилизатор") или использовании сочетаний различных по структуре и механизму действия антидепрессантов (например, СИОЗС+ТЦА).
   В последние годы повышенный интерес специалистов в области психиатрии вызывает проблема приверженности лечению, что обусловлено как важностью длительного лечения психических расстройств (рекуррентные, биполярные) с целью предотвращения рецидивов, обострений, так и неудовлетворенностью методами оценки (в большей степени психометрическими) эффективности терапии [37]. Отсутствие приверженности – это любое отклонение от врачебных рекомендаций, в том числе режима приема лекарств (снижение числа принимаемых препаратов или их дозы, изменение времени приема таблеток). Этому могут способствовать дискомфорт, вызванный побочными эффектами, дороговизна лечения, суждения больных относительно преимуществ и недостатков предлагаемого лечения, обусловленные личностными особенностями, трудности адаптации (например, отрицание болезни).
   При выборе антидепрессанта для кардиологического больного, уже получающего кардиотропную терапию, стоимость лечения является одним из существенных критериев, на общей его стоимости в значительной степени сказывается цена лекарств. Одним из наиболее часто используемых методов оценки лечения является характеристика "затраты-эффективность": стоимость лечения соотносится с уменьшением тяжести расстройств, измеряемых, в том числе с помощью психометрических шкал, рядом клинико-организационных показателей, выраженностью побочных эффектов терапии, требующих дополнительных затрат на их лечение, а также снижающих уровень социального функционирования и качества жизни больных [38].
   Новые поколения психотропных средств оказываются дороже по сравнению с использовавшимися ранее, но они обладают рядом преимуществ при анализе их стоимостной эффективности. Примером может служить эсциталопрам. По влиянию на ряд клинических и социальных показателей эсциталопрам превосходит его предшественник циталопрам, а также, в определенной степени, тимолептики двойного действия (венлафаксин) [39–41]. Продемонстрирована экономическая целесообразность его применения, позволяющая при большей эффективности снижать стоимость оказания психиатрической помощи. Для снижения затрат в качестве альтернативы оригинальным препаратам можно рассматривать замену их на генерические производные, сопоставимые по клинической эффективности с оригиналом.
   Не исключено, что врач общей практики может просмотреть симптомы депрессии за масками множества соматических жалоб. Но нередко приходится сталкиваться и с недооценкой этим врачом важности своевременного и адекватного лечения депрессии у пациентов с ССЗ. Попытки самостоятельного лечения врачом общей практики (и кардиологом) депрессивных расстройств с помощью транквилизаторов или фитотерапевтических средств часто оказываются неэффективными и могут повлечь за собой проведение лишних диагностических исследований, назначению избыточной терапии, и, соответственно, увеличению длительности пребывания в стационаре, повторным госпитализациям, а также хронизации депрессии.
   Основными особенностями лечения расстройств депрессивного спектра у больных ССЗ является приоритет оценки переносимости и безопасности над эффективностью и мощностью психотропных препаратов, учет мнофакторности процессов, влияющих на конечный лечебный результат. В условиях кардиологического стационара особое значение приобретает качество психиатрической помощи, при этом оценивается не только клиническая эффективность терапии, ее влияние на психопатологическую симптоматику, но, все в большей степени, возможность улучшения социального функционирования и качества жизни больных. Лечение депрессии у кардиологических больных позволяет уменьшить объем базовой соматотропной терапии, сократить длительность пребывания пациента в стационаре, т.е. способствует оптимизации терапевтического процесса [24, 42].   

Литература
1. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоморфные расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М.: Триада-Х, 2000.
2. Ustun TB, Sartorius N (Eds). Mental illness in general health care: An international study. Chichester: John Wiley a. Sons Ltd 1995; 219–31.
3. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и соавт. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. По результатам программы КОМПАС. Кардиология. 2004; 1: 48–54.
4. Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AL et al. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Platelet substudy Circulation 2003; 108 (8): 934–44.
5. Бурячковская Л.И., Полякова Е.О., Зорин А.В. и др. Активация тромбоцитов и маркеры воспаления у больных ИБС с депрессивными расстройствами. Тер. арх. 2006; 10: 9–14.
6. Чазов Е.И. Роль нарушения функции защитных и регуляторных систем организма в формировании сердечно-сосудистых заболеваний и создание на основе фундаментальных знаний новых методов лечения. Вестн. РАН. 2004; 74 (10): 804–908.
7. Dorian B, Garfinkel PE. Stress, immunity and illness. Review Psychol Med 1987; 17 (2): 393–407.
8. Александровский Ю.А., Палько О.Л., Новиков Д.А., Чехонин В.П. Особенности клинико-иммунологического статуса больных с пограничными расстройствами. Росс. конф. "Аффективные и шизоаффективные расстройства". М., 2003; с. 223–5.
9. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Невронозология и психосоматическая медицина. М.: МЕДпресс-информ, 2002; с. 444–509.
10. Koening HG, Meador KG, Shelp F et al. Major depressive disorder in hospitalized medically ill patients: an examination of young and elderly male veterans. J Am Geriatr Soc 1991; 39 (9): 881–90.
11. Lange C. Les Emotion. Paris: Alcan; 1985; 195.
12. Руководство по психиатрии: А.С.Тиганов. (ред.) М.: Медицина, 1999; 2.
13. Pies R. Atypical depression. In: Handbook of clinical psychopharmacology. J.P.Tupin et al. (Eds.). 2nd. Ed. Aronson, Northvale. N.J. 1988; 329–56.
14. Свядощ А.М. Неврозы (руководство для врачей). СПб.: Питер Ком, 1998; с. 16–7.
15. Овсянников С.А., Цыганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство. М.: Триада-Фарм, 2001.
16. Hamilton M. The clinical distinction between anxiety and depression. The borderline between anxiety and depression. Leusden, Medidact, 1988; 11–21.
17. Sartorius N, Ustun B, Lectrubier Y, Wittchen H-V. Depression cormorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry 1996; 168 (Suppl.): 38–43.
18. Лапин И.П. Стресс. Тревога. Депрессия. Алкоголизм. Эпилепсия (нейрокинурениновые механизмы и новые подходы к лечению). СПб.: Деан, 2004.
19. Лапин И.П. Фармакологические основы антидепрессивного эффекта: Материалы симп. Ленинград. науч.-исслед. психоневрол. ин-та им. В.М.Бехтерева. Л., 1970; с. 13–7.
20. Мосолов С.Н. Клиническое применение антидепрессантов. СПб: Медицинское информационное агенство, 1995.
21. Руководство по артериальной гипертонии. Чазов Е.И., Чазова И.Е. (ред.) М.: Медиа Медика, 2005.
22. Fava M. Depression, somatic symptoms and antidepressive therapy. J Clin Psychiat 2002; 63 (4): 305–7.
23. Александровский Ю.А. Психиатрия – прежде всего клиническая дисциплина. Фарматека. 2006; 7: 9–13.
24. Полякова Е.О. Лечение аффективных расстройств у больных ишемической болезнью сердца. Росс. психиатр. журн. 2005; 5: 15–21.
25. Ушкалова Е.А., Ушкалова А.В. Фармакотерапия депрессии у кардиологических больных. Трудн. пациент. 2006; 1 (4): 51–7.
26. Аведисова А.С. История создания антидепрессантов и перспективы применения новых препаратов этого класса. Фарматека. 2006; 7: 14–8.
27. Dunbar GC. A comparison of paroxetine, imipramine and placebo in depressed out-patients. Brit J Psychiat 1991; 159: 394–8.
28. Feighner JP, Boyer WF. Paroxetine in the treatment of depression: a comparison with imipramine and placebo. J Clin Psychiat 1992; 53 (2): 44–7.
29. Laws D, Ashford JJ, Anstee JA. A multicentre double blind comparative trial of fluvoxamine vs lorazepam in mixed anxiety and depression treated in general practice. Acta Psychiat Scand 1990; 53: 2474–80.
30. Pollock BG, Laghrissi-Thode F, Wagner WR. Evaluation of platelet activation in depressed patients with ischemic heart desease after paroxetine or nortriptyline treatment. J Clin Psychopharmacol 2000 Apr; 20 (2): 137–40.
31. Cassano GB, Savino M, Mussetti L et al. Serotonin-related psychiatric syndromes: clinical and therapeutic links. Eds. G.B Cassano, H.S. Akiskal. London: N.Y., 1991; 73–81.
32. MacHale S. Managing depression in physical illness. Advanc Psychiat treatm 2002; 8: 297–305.
33. Hartmann PM. Mirtazapine: a newer antidepressant. Am Fam Physician 1999; 59 (1): 159–61.
34. Juvent M, Douchamps J, Delcourt E et al. Lack of cardiovascular side effects of the new tricyclic antidepressant tianeptine. A double-blind, placebo-controlled study in young healthy volunteers. Clin Pharmacol 1990; 13 (1): 48.
35. Wester HA. Cardiovascular effects of mianserin and amitriptyline in healthy volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1980; 18 (12): 513–7.
36. Alvares W, Pickworth KK. Safety of antidepressant drugs in the patient with cardiac desease: a review of the literature. Pharmacotherapy 2003; 23 (6): 754–71.
37. Аведисова А.С., Бородин В.И. Нонкомплайнс или отказ от психофармакотерапии. Росс. психиатр. журн. 2006; 1: 61–5.
38. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999.
39. Croom KF, Plosker G. Escitalopram. A pharmacoeconomic its use in depression. Pharmacoeconomics 2003; 21 (16): 1185–209.
40. Demyttenaere K, Hemels MEH et al. A cost/effectivenness model of escitalopram, citalopram and venlafaxine as first-line treatment for major depressive disorder in Belgium. Clin Therapeutics 2005; 27 (1): 111–23.
41. Hemels MEH, Kasper S, Walter E et al. Cost/effectivenness analysis of escitalopram versus citalopram: a new SSRI in the first-line treatment for major depressive disorder in Austria. Curr Med Res Opin 2004; 20 (6): 869–78.
42. Ромасенко Л.В., Полякова Е.О. Депрессивные расстройства у больных ишемической болезнью сердца. Росс. психиатр. журн. 2005; 3: 24–8.



В начало
/media/cardio/06_02/51.shtml :: Thursday, 25-Jan-2007 20:09:24 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster