Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Кардиологический вестник  
Том 02/N 1/2007 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Скорость пульсовой волны - предиктор развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с ишемической болезнью сердца


Ф.Т.Агеев, Я.А.Орлова, Э.Ю.Нуралиев, О.Н.Балдина, Т.В. Фофанова, Е.Б.Яровая

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, Москва

Цель. Оценка возможности определения скорости пульсовой волны (СПВ) для предсказания развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материалы и методы. В проспективное исследование включили 178 мужчин в возрасте 39-72 лет с подтвержденной ИБС. Продолжительность наблюдения - три года. Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, рассчитывали индекс массы тела, измеряли уровни в крови глюкозы и общего холестерина, для оценки жесткости артерий выполняли объемную сфигмографию. Скорость пульсовой волны определяли "плечелодыжечным" способом (СПВпл).
Результаты. За период наблюдения развилось 38 сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Пациенты без ССО (1-я группа) были сопоставимы с пациентами, имевшими ССО (2-я группа), по возрасту, фракции выброса левого желудочка, наличию основных факторов риска. Группы также не различались по уровню артериального давления и большинству других изучавшихся параметров. Значимые отличия имелись только по СПВпл. Пациенты, у которых за период наблюдения развились ССО, имели достоверно большую жесткость магистральных сосудов, чем пациенты со стабильным течением ИБС. Проведенный однофакторный анализ подтвердил достоверную связь развития ССО только со СПВпл - пациенты со СПВпл, превышающей 13,35 м/с, имели в 2,3 раза больший шанс развития ССО, чем пациенты со СПВпл 13,35 м/с и менее. Остальные параметры, включая возраст, не оказали в данной когорте пациентов значимого влияния на прогноз.
Заключение. Полученные данные позволяют рассматривать СПВпл как самостоятельный предиктор риска развития ССО у мужчин с ИБС. При этом СПВпл, превышающая 13,35 м/с, может стать основанием для выбора лечебных подходов, направленных на снижение жесткости артерий.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, мужчины, сердечно-сосудистые осложнения, предикторы, скорость пульсовой волны.


F.T. Ageev, Ya.A. Orlova, E.Yu. Nuraliev, O.N. Baldina, E.B. Yarovaya
A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Moscow

Pulse wave velocity is a predictor of cardiovascular events in males
with coronary heart disease


Aim. To assess the possibility of determining pulse wave velocity (PWV) for the prediction of cardiovascular events in males with coronary heart disease (CHD).
Subjects and methods. The prospective study covered 178 males aged 39-72 years who had verified CHD. The follow-up lasted 3 years. In all the patients, physical studies were performed, body mass index was calculated, blood glucose and total cholesterol levels were measured, and, for estimation of arterial stiffness, three-dimensional sphygmography was made. PWV was determined by the humeromalleolar procedure (PWVhm).
Results. Thirty-eight cardiovascular events (CVE) occurred during a follow-up. The patients without CVE (Group 1) matched those with CVE (Group 2) in age, left ventricular ejection fraction, and major risk factors. The groups were also similar in blood pressures and the majority of other study parameters. There was only a significant difference in PWVhm. The patients who developed CVE during a follow-up had a significantly higher stiffness of the great vessels than those with the stable course of CHD. The univariate analysis confirmed the significant association of the development of CVE only with PWVhm - the patients with a PWVhm of above 13.35 m/sec had a 2.3-fold increase in the risk of CVE than those with a PWVhm of 13.35 m/sec or less. Other indices, including age, did not significantly affect prognosis in this cohort of patients.
Conclusion. The findings make it possible to regard PWVhm as an independent predictor of the development of CVE in males with CHD. Moreover, the PWVhm of greater than 13.35 m/sec can serve as a guide for choosing therapeutic approaches to reducing arterial stiffness.
Key words: coronary heart disease, males, cardiovascular events, predictors, pulse wave velocity.


Одна из основных задач современной кардиологии - снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Среди стратегий ее решения - выявление групп высокого риска для проведения профилактических медикаментозных и немедикаментозных вмешательств. В качестве инструмента для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) широко используют различные шкалы (SCORE, Фрамингемская шкала и др.). Однако практически все они предназначены для общей популяции и не могут быть использованы для пациентов с уже манифестировавшими ССЗ.
   Возможность предсказания развития повторных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) может способствовать формированию эффективной стратегии ведения этой когорты больных. Поиск надежных способов оценки прогноза продолжается. Роттердамское исследование показало высокую связь повышенной скорости пульсовой волны (СПВ) - как маркера жесткости артерий - с наличием атеросклероза [1]. Это стало предпосылкой к изучению данного параметра как предиктора прогноза для пациентов с ИБС.
   Целью настоящего исследования являлась оценка величины СПВ для прогнозирования развития ССО у мужчин, страдающих ИБС.   

Материалы и методы
   
В проспективное исследование включили 178 мужчин в возрасте 39-72 лет, страдавших ИБС. Продолжительность наблюдения составила три года. Больных отбирали в течение 2003 г. в амбулаторных условиях на базе научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова. Наблюдение продолжали до сентября 2006 г. Пациенты ранее были госпитализированы в клинику НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, где у них был подтвержден диагноз ИБС. У 121 (67,6%) больного была выполнена коронароангиография, выявившая наличие атеросклероза венечных артерий. У остальных 57 (32,1%) пациентов достаточным свидетельством наличия ИБС считали ранее перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), подтвержденный изменениями данных электрокардиографии (ЭКГ) и динамикой активности кардиоспецифических ферментов. В исследование не включали пациентов, перенесших острый ИМ (ОИМ) в предшествующие 3 мес; страдавших хронической сердечной недостаточностью II функционального класса и более по NYHA; с мерцательной аритмией (из-за невозможности проведения сфигмографии) и пациентов с сопутствующими заболеваниями, отрицательно влияющими на прогноз. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
   Конечными точками в исследовании были ОИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, реваскуляризация миокарда, включавшая аортокоронарное шунтирование и ангиопластику со стентированием, смерть от любых причин и госпитализация по поводу нестабильной стенокардии.
   Пациентам при включении в исследование проводили общеклиническое обследование, измеряли окружность талии (ОТ), массу тела и рост, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Лабораторное исследование включало определение в крови уровней глюкозы и общего холестерина (ХС). Для оценки жесткости артерий выполняли объемную сфигмографию на приборе "Vasera VS-1000" ("Fukuda Denshi", Япония). Скорость пульсовой волны (СПВ) определяли плечелодыжечным" способом (СПВпл) [2]. В основу методики положена регистрация сфигмограмм на четырех конечностях. СПВпл рассчитывается автоматически по формуле:
   

СПВпл=(АЛ-АП)/DТ,

где АЛ - расстояние от начала аорты до места наложения манжеты на лодыжку,
   АП - расстояние от начала аорты до места наложения манжеты на плечо,
   DТ - время между началом пульсовой волны, регистрируемой на плече, и началом пульсовой волны, регистрируемой на голени.
   Дополнительно объемная сфигмография позволяет автоматически определять еще три параметра:
   • индекс прироста на плечевой артерии (brachial augmentation index=AIb), характеризующий параметры отраженной волны. AIb рассчитывают как отношение амплитуды позднего систолического пика (Р2) к амплитуде раннего систолического пика (Р1) [3];
   • кардиолодыжечный сосудистый индекс - CAVI (cardio-ankle vascular index). Этот параметр, являясь производной от СПВпл, позволяет судить об истинной жесткости артерий, сводя к минимуму влияние артериального давления (АД) [4].
   • лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), отражающий степень стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей при атеросклеротическом поражении.
   ЛПИ вычисляют по формуле: ЛПИ систолического АД (САД) на лодыжке/САД на плече.
   Методы статистического анализа. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ SPSS 13.0 и STATISTICA 6.0.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика
пациентов (возраст 54,5±8,4 года; ФВ - 57,5±8,2%)

Показатель

Число пациентов

абс. %
ОИМ в анамнезе 84 45,4
Факторы риска    
АГ 114 61,6
ГЛП 147 79,4
курение 71 38,3
СД типа 2 15 8,1
Лечение    
аспирин/клопидрогрел 160 86,5
нитраты 30 16,2
b-блокаторы 149 80,5
блокаторы кальциевых каналов 27 14,6
ИАПФ+БРА 92 49,7
статины 139 75,1
Примечание. ФВ - фракция выброса; ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина.

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от развития ССО (медиана, верхняя и нижняя квартили)

Показатель Пациенты, не имевшие ССО (n=140) Пациенты, имевшие ССО (n=38) p
СПВпл, м/с 12,9 (12,0; 14,6) 13,7 (12,8; 15,3) 0,023
Возраст, годы 54,0±7,7 56,6±7,2 НД
САД, мм рт. ст. 133 (123; 146,5) 126 (126; 146) НД
ДАД, мм рт. ст. 86 (80; 95,5) 88,5 (80; 98) НД
ПАД, мм рт. ст. 46 (39; 53) 47,9 (41; 54) НД
ОТ, см 96 (86; 101,5) 90,5 (82; 100) НД
ИМТ, кг/м2 27,4 (25,3; 30,1) 26,3 (25,2; 30,3) НД
Глюкоза, ммоль/л 5,6 (5,2; 6) 5,5 (5,3; 6,2) НД
Общий ХС, ммоль/л 4,8 (4,2; 5,7) 4,9 (4,3; 5,7) НД
ЛПИ 1,1 (1,04; 1,16) 1,11 (1,6; 1,16) НД
AIb 1,05 (0,97; 1,18) 1,08 (0,99; 1,18) НД
CAVI 8,1 (7,4; 9,1) 8,15 (7,50; 9,2) НД
Примечание. НД - недостоверно.

Таблица 3. Результаты однофакторного анализа ОШ развития ССО

Показатель ОШ (95% ДИ) p
Возраст, і50 лет 1,96 (0,83-4,63) 0,109
СПВ>13,35 м/с 2,30 (1,10-4,81) 0,024
ИМТ>30 кг/м2 1,03 (0,45-2,35) 0,940
ОТ>10 см 0,69 (0,26-1,1,81) 0,431
Общий ХС>5,0 ммоль/л 1,50 (0,73-3,10) 0,270
Глюкоза в крови >5,0 ммоль/л 1,83 (0,51-6,61) 0,324
САД>140 мм рт. ст. 1,14 (0,51-6,61) 0,323
ДАД>90 мм рт. ст. 1,14 (0,54-2,39) 0,731
ПАД>50 мм рт. ст. 0,97 (0,45-2,07) 0,928
CAVI (>8,1) 1,26 (0,61-2,59) 0,531
AIb (>1,06) 1,49 (0.66-3,37) 0,321

Рис. 1. Определение оптимальной "точки разделения" по СПВпл.

Рис. 2. Кривые Каплана-Мейера кумулятивных вероятностей отсутствия событий в группах с высокой и низкой СПВ.


   Для каждой из непрерывных величин приведены среднее (M) и стандартное отклонение (SD) или медиана и квартили распределения в зависимости от типа распределения исследуемой величины. Гипотезу о нормальном распределении изучаемого показателя проверяли с использованием критерия Шапиро-Вилка. При сравнении группы пациентов с развившимися ССО в ходе 3-летнего наблюдения и группы пациентов без ССO по основным показателям, полученным при включении в исследование, в зависимости от характера распределений использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни. Для анализа таблиц сопряженности 2ґ2 применяли точный двусторонний критерий Фишера.
   В представленной работе отношение шансов (ОШ) представляет собой отношение вероятности развития ССО при повышенном уровне исследуемого показателя к вероятности развития ССО при нормальном или сниженном уровне этого показателя за 3-летний период наблюдения. Для построения 95% доверительных интервалов (ДИ) и точечной оценки ОШ для каждого из исследуемых показателей применяли модель бинарной логистической регрессии. Уровень значимости регрессии (p) оценивали с помощью метода максимального правдоподобия.
   Чтобы установить точку разделения по СПВпл, использовали характеристическую кривую (receiver operating characteristic curve, ROC-curve), т.е. кривую взаимной зависимости вероятностей ложноположительных и истинноположительных результатов.
   В качестве точки разделения (cutoff) для данного исследования рассматривали значение СПВ, при котором чувствительность =1 - специфичность.
   Для выборки пациентов с ИБС провели анализ выживаемости за 3 года наблюдений. Для сравнения кривых дожития (построенных с помощью метода Каплана-Мейера) в зависимости от значения СПВпл (принятого как точка разделения) применяли лог-ранговый тест.   

Результаты
   
За период наблюдения у пациентов развилось 38 ССО: у 1 - внезапная смерть, у 5 - ИМ, у 19 - ухудшение состояния, потребовавшее аортокоронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием, 13 человек с клинической нестабильной стенокардией были госпитализированы.
   Пациенты без ССО (1-я группа) были сопоставимы с пациентами, имевшими ССО (2-я группа), по возрасту, фракции выброса левого желудочка, наличию основных факторов риска - артериальной гипертонии (АГ), гиперлипидемии (ГЛП), курения. Единственным отличием было достоверно меньше число пациентов с сахарным диабетом (СД) в группе с ССО - 2,6 против 9,5%.
   Основные результаты обследования пациентов в обеих группах представлены в табл. 2. На момент включения в исследование у 63%пациентов, страдавших АГ, благодаря проводимому лечению были достигнуты целевые уровни АД, только 29,2% пациентов имели абдоминальное ожирение (ОТ>102 см) и 28,6% - ИМТ>30 кг/м2. У всех пациентов с СД была достигнута его компенсация при соблюдении диеты и/или приема пероральных сахароснижающих препаратов.
   Группы не различались ни по возрасту, ни по уровню АД, ни по большинству других изучаемых параметров (см. табл.). Значимые отличия имелись только по СПВпл. Пациенты, у которых за период наблюдения развились ССО, имели достоверно большую жесткость магистральных сосудов в сравнении с пациентами со стабильным течением ИБС.
   При проведении однофакторного анализа уровнем разделения для большинства параметров (САД, диастолическое АД - ДАД, пульсового АД - ПАД, ИМТ, ОТ, общего ХС, глюкоза в крови) стало значение верхней границы общепринятой нормы. Для АIb и CAVI использовали разделение по медиане. В крупных исследованиях было показано, что прогностическое значение имеет уровень ЛПИ<0,9 [5]. В выполненной нами работе не было пациентов со значимым поражением периферических сосудов, только у двоих из них ЛПИ был меньше порогового значения. Поэтому ЛПИ не был включен в дальнейший анализ.
   Для нахождения точки разделения СПВпл была использована характеристическая кривая (ROC-сurve). СПВпл в 13,35 м/с оказалась оптимальной для предсказания развития будущих ССО - площадь под кривой=0,62 (рис. 1).
   Однофакторный анализ с использованием бинарной логистической регрессионной модели выявил достоверную связь развития ССО только со СПВ (табл.3). Остальные параметры, включая возраст, не оказали в данной когорте пациентов значимого влияния на прогноз.
   Таким образом, пациенты со СПВпл, превышающей 13,35 м/с, имели в 2,3 раза больший риск развития ССО, чем пациенты со СПВплЈ13,35 м/с.
   Для пациентов со СПВплЈ13,35м/с (n=99) и СПВпл>13,35м/с (n=79) были построены кривые Каплана-Мейера (рис. 2). Сравнение кривых выживаемости с использованием лог-рангового критерия выявило достоверные различия (p<0,032).   

Обсуждение
   
В консенсусном документе Европейской рабочей группы по неинвазивному изучению крупных артерий [6] говорится, что накоплено достаточно данных, подтверждающих высокую прогностическую ценность жесткости артерий в отношении пациентов с риском развития ССО при отсутствии клинических проявлений окклюзирующего атеросклероза. Однако остается неясным значение ригидности магистральных сосудов при доказанном заболевании артерий. В исследовании SMART показано, что только у пациентов с клинически выраженным поражением артерий, исходно имеющих низкий уровень АД, выявляется влияние жесткости артерий на прогноз [7]. В то же время у пациентов с повышенным уровнем АД после поправки на классические факторы риска достоверной связи между эластическими свойствами артерий и риском ССО не обнаружено. Эти данные получены при оценке функции каротидных артерий посредством ульразвукового исследования.
   Во многих работах показано, что состояние сонных артерий строго коррелирует с развитием цереброваскулярных осложнений, тогда как жесткость аорты, оцененная по СПВ, определяет и все кардиоваскулярные риски и общую смертность. Нельзя исключить, что отличия в результатах исследования SMART от большинства опубликованных ранее данных сопряжены именно с различием использованных методов оценки жесткости артерий. К сожалению, в этой работе параллельно не определяли СПВ.
   В 2002 г. стала применяться новая "плечелодыжечная" методика оценки СПВ (СПВпл) [8]. Ее отличают от классической "каротидно-феморальной" высокая воспроизводимость и простота использования. За четыре года использования методики было доказано, что СПВпл является независимым предиктором развития ССО у пожилых лиц [9], у пациентов с хронической почечной недостаточностью [10] и с острым коронарным синдромом (ОКС) [11].
   H.Tomiyama и соавт. [11] впервые показали, что у пациентов с ИБС СПВпл, измеренная при поступлении в клинику с диагнозом ОКС, является независимым предиктором развития ССО в госпитальный и послегоспитальный периоды. В нашей работе СПВпл существенно влияла на прогноз у пациентов с хроническим течением ИБС.
   Обращает на себя внимание то, что в нашей работе ни один из изучаемых классических факторов риска - АД, уровни глюкозы, ХС в крови и др. - не предопределял развитие ССО. Вероятно, это связано с тем, что к моменту включения в исследование пациенты находились под строгим амбулаторным наблюдением, получали адекватную гиполипидемическую и антигипертензивную терапию, соблюдали рекомендации по коррекции образа жизни. Уровни АД, глюкозы и ХС в крови могут довольно быстро меняться при эффективной терапии и маскировать истинные риски, в то время как СПВ, отражая степень поражения артериальной стенки, является более стабильным предиктором развития ССО. Влияние возраста, возможно, нивелировалось однородностью группы.
   По данным литературы, хроническая ригидность аорты приводит к смещению отраженной пульсовой волны из диастолы в позднюю систолу, повышению САД и центрального ПАД, увеличению после нагрузки на левый желудочек. Это в свою очередь ведет к росту потребности миокарда в кислороде, снижает трансмуральную перфузию и усиливает субэндокардиальную ишемию [12]. Помимо этого, высказываются предположения, что СПВ, являясь маркером поражения артериальной стенки, косвенно может отражать изменения коронарных артерий.
   D.Fukuda и соавт. [13] на 192 пациентах с ИБС выявили корреляционную СПВпл с количеством пораженных коронарных артерий (по данным коронарографии). Они показали, что СПВпл является независимым фактором, определяющим коронарный резерв.
   Наше исследование имеет ограничения, связанные с относительно небольшим числом включенных в него пациентов и непродолжительным сроком наблюдения. Малое количество развившихся сердечно-сосудистых осложнений не дало возможности оценить значимость СПВпл как предиктора прогноза при проведении поправок на классические факторы риска. Решение этой задачи требует продолжения наблюдения за данной когортой пациентов.   

Выводы
   
1. СПВпл может использоваться для определения риска развития ССО у пациентов мужского пола с ИБС.
   2. СПВпл, превышающая 13,35 м/с, может стать основанием для выбора терапевтических технологий, максимально снижающих жесткость артерий.  

Литература
1. van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML et al. Association between arterial stiffness and atherosclerosis: the Rotterdam study. Stroke 2001; 32 (2): 454-60.
2. Милягин В.А., Милягина И.В., Грекова М.В. и др. Новый автоматизированный метод определения скорости распространения пульсовой волны. Функцион. диагностика. 2004; 1: 33-9.
3. Агеев Ф.Т., Орлова Я.А., Кулев Б.Д. и др. Клинические и сосудистые эффекты бетаксолола у больных с артериальной гипертонией. Кардиология. 2006; 11: 38-43.
4. Yoshizawa YT, Yamaguchi MS, Konno S, Kuwayama N. Brachio-ankle pulse wave velocity and cardio-ankle vascular index (CAVI). Biomed Pharmacother 2004; 58 (Suppl.): 95-8.
5. Lamina C, Meisinger C, Heid IM et al. Association of ankle-brachial index and plaques in the carotid and femoral arteries with cardiovascular events and total mortality in a population-based study with 13 years of follow-up. Eur Heart J 2006; 27 (21): 2580-7.
6. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L et al. on behalf of European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; 27: 2588-605.
7. Dijk JM, Algra A, van der Graaf Y et al. Carotid stiffness and the risk of new vascular events in patients with manifest cardiovascular disease. The SMART study. Eur Heart J 2005; 26 (12): 1213-20.
8. Yamashina A, Tomiyama H, Takeda K. Validity, reproducibility and clinical significance brachial-ankle pulse wave velocity measurement. Hypertens Res 2002; 25 (3): 359-64.
9. Matsuoka O, Otsuka K, Murakami S et al. Arterial stiffness independently predicts cardiovascular events in an elderly community. Longitudinal investigation for the Longevity and Aging in Hokkaido County (LILAC) study. Biomed Pharmacother 2005; 59 (Suppl. 1): S40-4.
10. Ono K, Tsuchida A, Kawai H et al. Nojima for the GUNMA Dialysis and ASO Study Group. Ankle-brachial blood pressure index predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis Patients. Am Soc Nephrol 2003; 14: 1591-8.
11. Tomiyama H, Koij Y, Yambe M et al. Brachial-ankle pulse wave velocity is a simple and independent predictor of prognosis in patients with acute coronary syndrome. Circ J 2005; 69: 815-22.
12. Watanabe H, Obtsuka S, Kakibana M, Ugisbita Y. Coronary circulation in dogs with an experimental decrease in aortic compli-ance. J Am Col Cardiol 1993; 21: 1497-506.
13. Fukuda D, Yoshiyama M, Shimada K et al. Relation between aortic stiffness and coronary flow reserve in patients with coronary artery disease. Heart 2006; 92 (6): 759-62.



В начало
/media/cardio/07_01/18.shtml :: Saturday, 30-Jun-2007 21:03:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster