Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Кардиологический вестник  
Том 02/N 1/2007 ИСТОРИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ

А.Л.Мясников о С.П.Боткине (из вступительной статьи к книге С.П.Боткина "Курс клиники внутренних болезней")


Сергей Петрович Боткин был одним из величайших деятелей отечественной медицины, труды которого имеют громадное значение и для нашего времени. До него русская медицина носила преимущественно описательно клинический характер: врач изучал историю болезни, подмечал внешние проявления заболевания (симптомы), что позволяло ему правильно ставить диагноз; наблюдая течение болезней, он вырабатывал в себе умение предсказывать их исход и лечил, опираясь на опыт применения тех или иных лекарств.
   Нельзя согласиться с неоднократно высказывавшимся мнением, будто бы клиническая медицина в тот период носила "практический", а не "научный" характер. Три принципа, на которые опиралась тогда наша медицина: наблюдение, опыт, суждение, – лежат в основе научного знания.
   Гениальный физиолог Иван Петрович Павлов в молодые годы в течение десяти лет работал в клинике С.П.Боткина, заведуя там лабораторией. Вот как он позже характеризовал значение Боткина для медицинской науки. "Покойный С.П.Боткин был лучшим олицетворением законного и плодотворного союза медицины и физиологии – тех двух родов человеческой деятельности, которые на наших глазах воздвигают здание науки о человеческом организме и сулят в будущем обеспечить человеку его лучшее счастье – здоровье и жизнь". "Союз медицины и физиологии", основанный Боткиным, в дальнейшем окреп и вырос благодаря И.П.Павлову в тесном содружестве павловской физиологической и боткинской клинической школ, являющихся гордостью нашей отечественной медицинской науки. С.П.Боткин, развивая физиологическое направление в клинике, привил ей не только лабораторный, но и экспериментальный методы. Он выдвинул вопрос о необходимости эксперимента, который диктуется "идеей, выработанной путем клинических наблюдений". Основным объектом эксперимента в клинических целях, по С.П.Боткину, должны служить животные, хотя данные, полученные в опытах на животных, переносить на человека клиницист может только до известной степени. Экспериментальный метод в клинике, созданный С.П.Боткиным (при участии И.П.Павлова), необычайно расширил и углубил развитие медицины как науки. Он дал врачам возможность вскрывать механизмы болезни. Вместе с тем он послужил толчком к развитию новых дисциплин, столь важных для врача – экспериментальной терапии, фармакологии. Из лаборатории С.П.Боткина, в частности, вышло большое число работ, посвященных изучению в эксперименте и клинике важнейших лекарств, в том числе ряда новых.
   Физиологическое направление медицины в понимании С.П.Боткина определялось, конечно, не только внесением в клиническую практику лабораторно-экспериментальных (физиологических) методов исследования. Это была необходимая, так сказать, внешняя сторона боткинского преобразования клиники. Внутренняя сущность нового направления, его идейная основа, может быть охарактеризована тремя тесно между собою связанными принципами и составляющими в целом учение С.П.Боткина.
   Первый из этих принципов состоит в том, что С.П.Боткин в развитии болезненного процесса придавал ведущее значение нервной системе. "Гениальный взмах сеченовской мысли" (И.П.Павлов), по которому "все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы", поставил перед С.П.Боткиным вопрос о рефлекторном механизме в различных тканевых процессах. Исключительно большое внимание уделял С.П.Боткин проблеме нервных центров. Если физиологические и патологические процессы, совершающиеся в наших (соматических, периферических) органах и тканях, осуществляются рефлекторным путем, то в центральной нервной системе должны быть представлены многочисленные аппараты, управляющие этими процессами. В своем "Курсе клиники внутренних болезней" (1875 г.) он высказал убеждение в существовании центра потоотделения, что и было вскоре экспериментально подтверждено А.А.Остроумовым (1876 г.) и Ф.Ф.Навроцким (1881 г.). С.П.Боткин выдвинул идею о существовании в черепном мозгу центра, управляющего "как мышцами селезенки, так и просветом ее сосудов", что было подтверждено опытами Тарханова. С.П.Боткин высказал впервые в мировой науке идею о центральной нервной регуляции кроветворения.
   Большое значение в происхождении внутренних болезней С.П.Боткин придавал психическому фактору. Он часто приводил примеры развития тех или иных внутренних заболеваний в связи с душевными переживаниями. Он охотно опирался на подобные отдельные случаи в доказательство правильности неврогенного объяснения природы соответствующих внутренних заболеваний вообще. Ярким выражением внимания к нервному фактору в патологии со стороны С.П.Боткина служит многочисленность вышедших из его клиники работ, посвященных изучению нервной системы, физиологии и патологии внутренних органов; кроме того, значительное число работ в том же направлении было выполнено в лаборатории клиники под руководством И.П.Павлова.
   Второй принцип, лежащий в основе боткинского понимания клинической медицины, состоял в том, что болезнь не охватывает тот или иной участок тела или отдельный орган, а влияет на весь организм. Если болезненный процесс на периферии в тех или иных органах и тканях протекает при ведущем участии нервной системы, стало быть, он не может ограничиться только этими органами и тканями и уже во всяком случае имеет отношение и к нервной системе. Целостность человеческого организма определяется нервной системой; она – регулятор его внешней и внутренней деятельности, обеспечивающей жизнь. В этом смысле всякое повреждение тела (любого характера, в любом участке) в той или иной мере затрагивает и нервную систему, а стало быть, организм целом.
   Взгляды С.П.Боткина на болезнь как на процесс, охватывающий организм в целом, отразились при изучении различных клинических вопросов. В лекции о ревматизме он обращает внимание на те случаи, когда высокая температура держится, а в суставах не определяются еще никакие изменения; их весьма важно иметь в виду для выяснения всего болезненного процесса, в котором характерные местные изменения не представляют всей сущности болезни и поражение суставов есть только одно из анатомических проявлений заболевания. Как известно, С.П.Боткин опроверг ложное мнение Вирхова о слизистой пробке в общем желчном протоке как причине так называемой катаральной желтухи и создал новое представление об этой болезни как о болезни общеинфекционной, правильность которого в настоящее время полностью доказана. "Я пришел постепенно к убеждению, – сказал на одной из своих лекций С.П.Боткин, – что icterus catarrhalis, которую прежде считали за желудочно-кишечный катар с механической задержкой желчи, на самом деле есть только один из симптомов общего заболевания, проявляющегося не только желтухой, но и увеличением селезенки и иногда нефритом... с самостоятельным поражением печени". Это поражение "мы можем поставить рядом с теми разлитыми воспалительными изменениями, которые наблюдаются вообще при процессах инфекционных, как тиф, перемежающаяся лихорадка".
   Целостное понимание болезни проистекало у С.П.Боткина в значительной степени из принципа нервизма, но исходя из целостности, он всегда обращал большое внимание на весь комплекс болезненного процесса, взаимоотношения органов, гуморальные влияния. Так, говоря о селезенке, С.П.Боткин высказывал мнение, что ее патологическое увеличение оказывает вредное влияние на кроветворение, выражающееся обеднением организма эритроцитами и наклонностью к кровотечениям. Однако придавая важное значение нервному центру в происхождении лихорадки, не отрицал при этом значения химического состава крови. "Очень может быть, – говорил он, – что здесь происходят изменения белков крови, которые распадаются, образуется значительное количество продуктов окисления, влияющих ненормально на нервные центры". В этих словах намечен современный взгляд о роли продуктов белкового распада в возникновении лихорадки при инфекционных заболеваниях.
   Убеждение, что болезнь касается организма в целом, а не отдельного органа, у И.С. Боткина проявлялось и в том, что в его трудах занимает большое место инфекционная патология. Острые инфекционные заболевания, такие как брюшной, сыпной или возвратный тиф, всегда в наибольшей мере убеждают врача в общем характере патологического процесса, который параллельно действует на различные органы и ткани. Именно эта идея привела С.П.Боткина к предположению об особой "инфекционной натуре острого суставного ревматизма", так как таким образом можно было соединить воедино поражения различных органов при данной болезни и формы ее. Отсюда же вытекали предположения С.П.Боткина о роли различных свойств микроорганизмов в развитии особенностей течения воспаления легких, что нашло в наше время подтверждение в микробиологии и иммунобиологии.
   С.П.Боткина не удовлетворял один анатомический критерий для понимания болезни. Он учил, что изменение работы сердца сплошь и рядом не идет параллельно с анатомическими изменениями в самом сердце. Даже при казалось бы изолированных поражениях сердца, например при пороках клапанов, убеждал "не смотреть на мышцу сердца только в анатомические очки, не забывать, что имеем дело с мышцей, находящейся под влиянием в высшей степени сложного нервного аппарата". Само по себе значение анатомического субстрата для понимания болезни С.П.Боткин, конечно, никогда не умалял (так, он посвящал иногда даже целые лекции подробному анализу секционных данных, самым внимательным образом разбирал их значение для патологии, диагностики и прогноза в соответствии со своим клинико-физиологическим мышлением).
   Третий принцип боткинского понимания клинической медицины состоял в признании ведущего значения внешней среды в развитии болезни. "Понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей". "Болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное – она представляет обычные явления жизни при "условиях, невыгодных организму, который или умирает, или в силу своей приспособляющейся способности" достигает более или менее полного выздоровления, или же остается больным, сохраняя иногда способность передавать болезнь или расположение к ней своему потомству, что и обусловливает наследственность болезней".
   В блестящей для своего времени формулировке С.П.Боткина о роли внешней среды в развитии наследственного предрасположения к болезням, правда, не подчеркнуто значение социальной среды. Но изучение трудов ученого убеждает в том, что, говоря о роли внешней среды, С.П.Боткин при этом понимал ведущее значение социальных факторов, ибо он особенно много внимания уделял в изучении происхождения болезней условиям жизни, питанию, труду, нервным нарушениям. Позже последователь С.П.Боткина А.А.Остроумов значительно развил и углубил боткинское представление о болезни как о явлении, всегда определяемом условиями жизни (самих больных или их предков). Гигиеническое (профилактическое) направление русской клиники, свойственное ей еще со времени М.Я.Мудрова, окончательно укрепилось благодаря боткинско-остроумовскому пониманию болезни; именно оно, как известно, составляет основную черту современной медицины.
   Начиная свой курс клиники внутренних болезней, С.П.Боткин в первых же строчках введения подчеркивает профилактическое направление русской клиники. "Главнейшие и существенные задачи практической медицины – предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека". В этой формуле, которая и по настоящее время наиболее правильно и вместе с тем в предельно лаконичной форме определяет задачу борьбы с заболеваниями, на первом месте стоит принцип профилактики. С.П.Боткин как основоположник физиологического направления в медицине, естественно, не мог иначе себе представлять задачи врача.
   Одно время С.П.Боткина упрекали за его отношение к терапии (ученик С.П.Боткина Н.П.Васильев говорил "о терапевтическом скептицизме С.П.Боткина, особенно в последние годы"). Эти суждения необоснованны. С.П.Боткин имел непререкаемый авторитет не только замечательного диагноста, но и прославленного терапевта. "Это ли не был клиницист, – говорил о нем И.П.Павлов, – поражавший способностью разгадывать болезни и находить против них наилучшие средства!".
   Боткин в своих лекциях уделял много внимания терапии, и трудно назвать другого клинициста, который столь подробно, разносторонне и вдумчиво останавливался бы на вопросах лечения. Можно даже сказать, что в то время ни одна из клиник – наших и зарубежных – не дала столь много ценных работ, посвященных терапии, сколько дала боткинская. Клиникой С.П.Боткина предложено немало превосходных лечебных средств, которыми мы постоянно пользуемся и в настоящее время.
   Возникавшая иногда у С.П.Боткина неудовлетворенность в отношении возможностей современной ему терапии отражала лишь недостаточность научных основ лечения того времени, отсутствие знаний механизма действия многих лекарств и других лечебных мероприятий. Читая лекции С.П.Боткина, чувствуешь стремление клинициста глубже вникнуть в существо лечения, отрешиться от рутин практицизма, найти научное объяснение как тому, почему лечение действует, так и тому, почему оно не действует.
   Руководящими представлениями С.П.Боткина в области терапии надо признать: а) стремление к индивидуализированной терапии; б) идею о том, что лечение действует на общие "физиологические приспособления" организма; в) идею о "купирующей терапии".
   Индивидуализация лечения всегда служила основой русской терапевтической школы. Основоположник отечественной внутренней медицины М.Я.Мудров писал: "Не должно лечить болезни по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто мы и названия не находим, а должно лечить самого больного". "Одна и та же болезнь, но у двух различных больных требует весьма разнообразного врачевания". Принцип "лечить не болезнь, а больного" в дальнейшем подчеркивал Захарьин.
   Физиологическое направление клинических идей С.П.Боткина, конечно, вполне соответствовало принципам индивидуализации в лечении. По С.П.Боткину, "индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного". Очень поучительны в этом отношении его суждения о лечении наперстянкой: "С одной стороны, разница в индивидуальной восприимчивости различных субъектов при различных патологических состояниях, с другой – совершенно противоположный эффект на силу сердца, при различных видах замедления и учащения его сокращения, под влиянием различной величины для этого средства составляют достаточную причину разноречия практических врачей при назначении одного из самых драгоценных средств, каким обладает терапия". Аналогичное суждение высказал С.П.Боткин и в отношении действия салициловой кислоты при ревматизме. Оценивая в общем ее лечебный эффект положительно, Боткин отмечал, что салициловое лечение "не всегда действует верно". "Устойчивость" болезни может "обусловливаться теми особенностями, которые представляет вообще острый суставной ревматизм в различных случаях, а может быть, отчасти и индивидуальностью" (больного).
   В наше время, когда в зарубежной, в частности американской, медицине прокламируется стандартизация лечения и врач будущего изображается как механик, нажимающий те или иные кнопки или рычаги, чтобы пустить в ход машину (т.е. автоматически назначающий "средство от болезни" "по схеме"), принцип индивидуализации терапии Мудрова – Захарьина – Боткина следует особенно помнить и развивать.
   Идея о действии лекарств на "физиологические приспособления организма", естественно, также вытекает из общего учения С.П.Боткина о болезни. Обсуждая вопрос о лечении брюшного тифа, С.П.Боткин обращает внимание на абортивные формы течения заболевания. "Нет никакого сомнения в том, – говорит он, – что способность обрывать тиф существует в человеческой природе, и я думаю, что в наших поисках за средством лечения нам следует изучать внимательно и всесторонне течение тех случаев, которые сами по себе оканчиваются абортивно". "Изучая эти случаи, мы будем в состоянии со временем подсмотреть, так сказать, и те приемы организма, посредством которых он освобождается от этой заразы". Важно то, что дан совет бороться с болезнью теми способами, посредством которых ее преодолевает сам организм. На этом принципе основаны, как известно, иммунные способы лечения, которые появились позже, на нем же основаны и все способы современной неспецифической терапии.
   Мысль С.П.Боткина о "купирующей терапии" вытекает из сказанного: "В знании приемов, употребляемых нашим организмом для освобождения поступившей в него заразы, мне кажется, мы найдем и тот путь, руководствуясь которым, придем к знанию купирующих, обрывающих болезнь средств". Теперь мы знаем, что организм, пораженный, положим, токсином дифтерии, освобождается от него выработкой антитоксина. Получая этот антитоксин в экспериментальных условиях и впрыскивая заболевшему дифтерией больному, мы "обрываем" его болезнь. В связи с этим и уделял С.П.Боткин так много внимания изучению новых лечебных средств и вместе с тем раскрытию сущности действия тех или иных лечебных мер. Фармакологию он рассматривал как отрасль не только физиологии, но и химии, и высказывал предположение, что в будущем химия создаст точные законы действия лекарств.
   Наконец, необходимо остановиться на исключительном даре С.П.Боткина – умении сочетать тонкую клиническую наблюдательность с глубоким научным анализом и обобщением. В области кардиологии С.П.Боткину принадлежит приоритет указания на то, что иногда при аортальной недостаточности диастолический шум раньше всего и сильнее выслушивается слева от грудины в III–IV межреберьях. Позже Эрб указал на это явление. Следовательно, данную точку выслушивания надо обозначить не точкой (или зоной) Эрба, а точкой или зоной Боткина. С.П.Боткин, кроме того, первый указал на то, что при сужении двустворчатого клапана нередко выслушивается шум сразу же вслед за первым тоном – "постсистолический шум". Конечно, это тот же шум, который позже был описан как протодиастолический (т.е. расположенный в начале диастолы). Он установил, что при гипертрофии и расширении левого желудочка верхушечный толчок не совпадает с наружной левой границей сердечной тупости, а находится внутри и вниз от нее. С.П.Боткин первый подметил исчезновение диастолического шума аортальной недостаточности при одновременной значительной недостаточности митрального клапана.
   С.П.Боткин первый при жизни больного диагностировал тромбоз воротной вены. Он достаточно ясно охарактеризовал роль селезенки как кровяного депо задолго до развития современного учения о циркулирующей и депонированной крови. С.П.Боткин первым дал правильное объяснение коллапса при крупозном воспалении легких. Он считал, что коллапс не является следствием падения сердечной деятельности при этом заболевании, а зависит от нервно-сосудистых нарушений (и скорее сам является причиной сердечной слабости). Только через 10 лет после смерти С.П.Боткина было доказано, что коллапс при пневмонии вызывается действием инфекции на сосудодвигательный центр в продолговатом мозгу. С.П.Боткин вместе со своим учеником Я.Я.Стольниковым, изучая происхождение нефрита, применил метод прижатия почечных артерий для воспроизведения в почках расстройства кровообращения (известно, что в настоящее время экспериментально именно таким путем удается вызвать почечную артериальную гипертонию). В области изучения ревматизма С.П.Боткин один из первых указал на то, что "эндокардит сам по себе редко заявляет о себе теми или другими изменениями клинической картины острого ревматизма" и "протекает большей частью латентно".
   В области фтизиатрии С.П.Боткину принадлежит описание симптома сдавления возвратного нерва увеличенной трахеобронхиальной железой, кроме того он обратил внимание на частоту появления плеврита при туберкулезе легких.
   С.П. Боткину принадлежит, кроме нового освещения сущности "катаральной желтухи", указание на роль инфекции в образовании желчных камней (таким образом, инфекционная теория желчно-каменной болезни неправильно приписывается Наунину).
   Уделяя большое внимание инфекциям (в конце своей жизни, в связи с расцветом бактериологии, он первый из клиницистов открыл бактериологическую лабораторию при своей клинике), С.П.Боткин, конечно, никогда не упускал из виду значения в развитии инфекционной болезни организма больного. В одном из своих писем он осуждал тех врачей, которые "из-за микробов иногда забывают клинику, забывают значение реакции организмов на микробов".
   Общественная деятельность С.П.Боткина касалась главным образом организации здравоохранения, он был блестящим организатором больничного дела. По словам видного немецкого клинициста Лейдена (сказанным на заседании Берлинского медицинского общества), под влиянием С.П.Боткина петербургские больницы были "поставлены как в научном, так и во врачебном отношении настолько хорошо, что нам приходится для себя желать того же". Как гласный городской думы С.П.Боткин много сделал для улучшения медицинского обслуживания "бедных классов" населения столицы: по его инициативе была организована бесплатная врачебная помощь в лице "думских врачей", которые должны были вести амбулаторный прием на своих участках, посещать на дому больных и снабжать их бесплатно лекарствами. Среди думских врачей были и первые женщины-врачи (С.П.Боткин много сделал для разрешения вопроса о высшем женском медицинском образовании). По инициативе С.П.Боткина было реформировано аптечное дело (наши аптеки стали считаться лучшими в мире). В 1882 г. по предложению Боткина в Петербурге был введен школьно-санитарный надзор. С.П.Боткин был председателем Общества русских врачей, подняв на небывалую высоту его деятельность.
   С.П.Боткин принимал участие в двух войнах, и военно-полевая терапия обязана ему многими ценными указаниями по вопросам эвакуации, оказания первой помощи, устройства госпиталей, организации санитарной, противоэпидемической службы, а также улучшением программ подготовки военных врачей.
   Образ С.П.Боткина освещает лучами славы русскую терапию. Боткинская эпоха русской терапии еще требует более углубленного изучения. Труды С.П.Боткина, его проникновенные, яркие идеи еще немало послужат дальнейшему развитию клиники.



В начало
/media/cardio/07_01/57.shtml :: Saturday, 30-Jun-2007 21:03:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster