| |
Комментарии
к рисункам
|
- В
США среднесуточная
доза ENAPRIL составляет
9 мг
|
|
В
Великобритании -10 мг
|
|
Среднесуточная
доза CAPTOPRIL составляет
37,5 мг
|
|
Среднесуточная
доза LIZINOPRIL
составляет
5 мг
|
|
В
обследованной нами
популяции
среднесуточная доза ENAPRIL составлет
8,5 мг
|
|
16. Хотя за
последние 3 года частота
назначения иАПФ возросла, в
мире в целом не произошло
кардинального увеличения
количества пациентов,
получающих иАПФ. Однако речь
пойдет не столько о частоте
использования иАПФ, сколько о
тех дозах, которые назначаются.
На рисунке представлены данные
о средних "национальных"
дозах иАПФ, которые были
подсчитаны в 1999 г. Большие это
дозы или маленькие? |
Средние
дозы ENAPRIL в
исследованиях по изучению
влиянияна смертность у
пациентов в СН
|
| Исследования |
Базовые
прпараты |
Доза Энаприла |
Результаты |
| 1.
CONSENSUS |
Вазодилататоры |
Средняя 18,4 мг
Максимальная 40 мг(22 %) |
Снижение
риска смерти на 40 % |
| 2.
SOLVD |
Дигоксин,
диуретики
вазодилататоры |
Средняя 16,6 мг,
49,6 % получали 20 мг в сутки |
Снижение
риска смерти на 16% |
|
17. В таблице
представлены результаты
фундаментальных исследований.
Сопоставляя эти данные с
только что показанными, можно
сделать вывод, что в
повседневной практике
используются дозы, как минимум
в 2 раза меньшие тех, на
основании которых делались
выводы в фундаментальных
исследованиях. В чем же состоит
стандарт: в назначении иАПФ или
в том, чтобы достичь предельной
индивидуальной дозы?
Эффективны ли малые дозы иАПФ
также, как и большие? |
Исследования
ATLAS
|
- Число
включенных -3164
пациента с II-IV ФК (NYHA)
|
|
1
группа -лизиноприл 2,5-5
мг (n=1598)
|
|
2 группа
-лизиноприл 32,5-35 мг (n=1588)
|
|
Продолжительность
терапии 46 месяцев
|
|
18. К
исследованиям, которые были
специально спланированы, чтобы
ответить на этот вопрос,
относится исследование ATLAS. В
нем сравнивались малые дозы
лизиноприла (2,5-5 мг/сут) с в 7 раз
большими дозами (32,5-35 мг/сут). |
Исследования
ATLAS
|
- Нет
влияния на общую
смертность
|
|
Комбинированный
показатель общая
смертность + все
причины
госпитализаций был на
12 % ниже в группе
высоких доз.
|
|
В
группе высоких доз все
причины
госпитализаций были
на 13,1%, ниже чем в
группе малых доз
|
|
В
группе высоких доз
госпиталтзаций по
причине СН было на 24%
меньше , чем в группе
малых доз.
|
|
19. На рисунке
представлены выводы в
исследовании ATLAS. В группе
больных, которые получали иАПФ,
смертность не изменилась, но
изменилось качество жизни,
улучшилось течение ХСН.
Количество побочных эффектов,
приводящих к исключению из
исследования, при
использовании низких и высоких
доз иАПФ практически не
отличалось (18% и 17%), т.е. большая
дозы иАПФ не привели к
увеличению побочных эффектов. |
 |
20. Еще более
важно решить вопрос о дозах у
более тяжелых больных,
например с III-IV функциональными
классами ХСН? На рисунке
представлен замысел
исследования, которое было
специально спланировано для
таких пациентов. Были взяты
больные, регулярно принимавшие
диуретики и стандартные дозы
иАПФ, имевшие высокие цифры
давления в правом предсердии и
среднего давления в легочной
артерии при инвазивном их
определении. После
стабилизации клинической
картины одна группа продолжала
принимать эналаприл в суточной
дозе 10 мг, во второй в течение 4
нед надо было достигнуть дозы в
2 приема по 20 мг. |
 |
21. За 1 год
лечения в группе высоких доз
эналаприла (Ренитека) удалось
добиться снижения ФК примерно
на 1 функциональный класс ХСН,
т.е. возросла толерантность к
физической нагрузке в группе
пациентов, получавших высокие
дозы препарата. При этом
достоверных различий в
увеличении креатинина в
сравнении с группой малых доз
не было. |
Исследования
NETWORK
|
| |
2,5 мг 2 р.д.
|
5 мг р.д.
|
10 мг 2 р.д.
|
| Количество |
506
|
510
|
516
|
| Возраст |
70
|
70
|
70
|
| II ФК |
64
|
64
|
64
|
| III ФК |
33
|
34
|
32
|
| IV ФК |
2
|
3
|
2
|
|
22. Исследование
NETWORK также было спланировано
для решения вопроса о
клинической эффективности
больших и малых доз эналаприла.
В нем было сформировано 3
группы больных, получавших
разные дозы эналаприла (5
мг/сут, 10 мг/сут и 20 мг/сут).
Конечной точкой была общая
смертность, прогрессирование
ХСН, потребовавшее
госпитализации, и
прогрессирование ЗСН,
потребовавшее каких-либо
изменений в лечении. |
Побочные
эффекты в группах лечения (NETWORK)
|
| |
2,5 мг р.д.
|
5 мг р.д.
|
10 мг р.д.
|
| Кашель(%) |
15,4
|
14,5
|
13,8
|
| Слабость(%) |
4,2
|
7,5
|
8,5
|
| Прирост
креатинина(%) |
3,0
|
5,3
|
5,8
|
| Гиперкалиемия(%) |
1,6
|
2,2
|
3,3
|
| Недомогание (%) |
19,6
|
18,2
|
20,2
|
| Гипотензия (%) |
4
|
5
|
4
|
| Исключение из
исследования |
19
|
19
|
27
|
|
23. Различий по
течению болезни в группах с
различной дозой эналаприла не
было. Исключение из
исследования (непереносимость
препарата, побочные эффекты)
происходило чаще в группе
высоких доз, однако в 6% это было
сделано только на основании
личного мнения врача о том, что
используемая доза является
недопустимо высокой, а не из-за
изменения клинической картины.
После исключения этих 6%
случаев из анализа различий
между группой высокой дозы и
двумя другими группами по
числу исключений из
исследования не было. |
 |
24. В Гетеборге в
1999 г. был представлен
мета-анализ 9000 пациентов,
которые получали малые и
высокие дозы иАПФ.
Преимуществу высоких доз
соответствует смещение кругов
влево от вертикальной линии,
равному эффекту высоких и
низких доз - их расположение на
вертикальной линии. Из
представленных данных
особенно важным может
оказаться преимущество
высоких доз иАПФ при наличии
гипертонии.
Таким образом, миф
"большие дозы - большие
осложнения" для иАПФ не
подтвердился. |
Случаи
симптоматической
гипотонии первой дозы в
исследовании с прменением
иАПФ у больных ОИМ
|
| Исследование |
Стартовая
доза
|
Количество
пациентов
|
Случаи
|
| CCS 1CG |
Каптоприл 6,25 и
12,5 мг
|
6814
|
9,4
|
Плацебо
|
6820
|
6,1
|
Swedberg
(CONSENSUS II) |
Эналаприл 2,5
мг
|
3044
|
7
|
Плацебо
|
3046
|
2
|
| ISIS-4 |
Каптоприл 6,25
мг
|
29026
|
5,3
|
Плацебо
|
29022
|
2,5
|
| SAVE |
Каптоприл
6,25 мг
|
2250
|
0,7
|
| Sharpe
et al |
Каптоприл
12,5 мг
|
114
|
10,5
|
|
25. Частота
сухого кашля, которого так
боится большинство врачей, по
данным разных исследований
составляет не более 4-8% случаев.
Таким образом, второй миф
"частый кашель" не
подтвердился.
Первое место в рейтинге
побочных эффектов иАПФ
уверенно занимает гипотония
первой дозы. Она определенно
дозо-зависима. Таким образом,
реально угрожающим пациентам
побочным эффектом является
совсем не кашель, а гипотония
первой дозы. Для того, чтобы ее
избежать, золотым правилом
становится использование
минимальных стартовых доз (2,5
мг для эналаприла) и
минимального наращивания дозы
в дальнейшем (по 2,5 мг для
эналаприла). Чем медленней
титруется доза, тем большего
уровня дозы удается достичь. А
согласно представленному
мета-анализу большие дозы
приводят к существенно более
легкому течению ХСН. |
