|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 2/N 4/2000 | КОЛОПРОКТОЛОГИЯ |
Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%.
Патогенез
Работами Л.Л. Капуллера, В.Л.
Ривкина (1976); И.Г. Дацун, Е.П. Мельман
(1986); Л. Шафик, М. Мохи-эль-Дин (1995);
F. Stelzner (1963), W. Thompson (1976); P. Haas и
соавт. (1984) установлено, что в основе
геморроя лежит патология
кавернозных образований
подслизистого слоя дистальной
части прямой кишки, заложенных в
процессе нормального эмбриогенеза.
На основании клинических
данных, а также результатов
патоморфологических и
физиологических исследований мы
пришли к заключению, что ведущими в патогенезе геморроя
являются гемодинамический и
мышечно-дистрофический факторы.
В основе первого лежит дисфункция
сосудов, приводящая к усиленному
притоку артериальной крови и
уменьшению оттока по кавернозным
венам, что приводит к увеличению
размеров кавернозных телец и
развитию геморроидальных узлов.
Вторым ведущим фактором
является развитие дистрофических
процессов в продольной мышце
подслизистого слоя прямой кишки и
связке Паркса, расположенной в
межсфинктерном пространстве
анального канала. На наш взгляд, эти
структуры образуют
фиброзно-мышечный каркас
внутренних геморроидальных узлов и
удерживают их в анальном канале
выше аноректальной линии. Под
действием неблагоприятных
факторов происходит увеличение
размеров геморроидальных узлов, их
смещение в дистальном направлении
и в конечном итоге выпадение из
анального канала. В основном эти
нарушения происходят в группах
высокого риска, к которым относятся
люди, занимающиеся тяжелым
физическим трудом, страдающие
запорами, сидячих профессий.
Клиническая
картина
Для геморроя традиционно
характерны два основных симптома - кровотечение
(51%) и выпадение узлов из анального
канала (37%). При этом заболевании
также отмечаются такие симптомы,
как анальный зуд (9%), чувство
дискомфорта в анальном канале (5%),
выделения слизи (2%). Под маской
геморроя, особенно при выделении
крови из прямой кишки, нередко
протекают такие заболевания, как
полипы и колоректальный рак.
Поэтому при любых проявлениях
кишечного дискомфорта и особенно
при выделении крови из прямой кишки
необходимо проведение ее
пальцевого исследования,
ректоскопии, колоно- или
ирригоскопии.
В зависимости от степени
увеличения геморроидальных узлов и
развития дистрофических процессов
в удерживающем фиброзно-мышечном
каркасе мы выделяем четыре
стадии заболевания. Для первой
стадии характерным признаком
является выделение крови из
анального канала без выпадения
геморроидальных узлов. Вторая
стадия характеризуется
выпадением геморроидальных узлов с
самостоятельным вправлением в
анальный канал (с кровотечением или
без него). Отличительной
особенностью третьей стадии
является необходимость ручного
вправления геморроидальных узлов
при выпадении (с кровотечением или
без него). Четвертая стадия
характеризуется постоянным
выпадением узлов и невозможностью
их вправления в анальный канал (с
кровотечением или без него). По
нашему мнению, эта классификация
дает возможность в практической
работе выбрать адекватный метод
лечения.
Геморрой проявляется не только
в виде хронического процесса, но и в
остром приступе заболевания.
Острый геморрой по клиническому
течению мы разделяем на три стадии:
1. Тромбоз наружных и внутренних
геморроидальных узлов без
воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный
воспалением геморроидальных узлов.
3. Тромбоз геморроидальных
узлов, осложненный воспалением
подкожной клетчатки и перианальной
кожи. Основой для развития острого
геморроя является тромбоз
геморроидальных узлов.
Воспалительный процесс,
развивающийся в узле и окружающих
тканях, является его следствием.
Лечение
Безусловно, при остром
геморрое показано консервативное
лечение, но следует отметить, что
его профилактика прежде всего
заключается в нормализации
деятельности пищеварительного
тракта, лечении синдрома
раздраженной толстой кишки,
который встречается более чем у
половины пациентов, заболевших
геморроем.
Мы назначаем ферментные
препараты, средства, влияющие на
флору и перистальтику тонкой и
толстой кишки, гидрофильные
коллоиды, или, как их еще называют,
пищевые волокна, на фоне
регулярного потребления жидкости.
В качестве их источника в нашей
стране традиционно применяют
отруби пшеничные, морскую капусту и
льняное семя в их природном виде
или в форме фармакологических
препаратов. За рубежом чаще
применяют семена и шелуху
подорожника и льняное семя в виде
таких препаратов, как агиолакс,
файберлакс, нутриклинз и др.,
обладающих высокой
водоудерживающей способностью. В
нашу задачу не входит анализ
медикаментозной терапии синдрома
раздраженной толстой кишки. Однако регуляция
консистенции кишечного
содержимого и его транзита по
толстой кишке является непременным
условием не только профилактики, но
и успешного лечения геморроя.
Консервативное
лечение
Показанием для
консервативного лечения являются
начальные стадии хронического
геморроя и острое течение
заболевания. Этот вид терапии
складывался из общего и местного
лечения. Местное лечение
направлено на ликвидацию болевого
синдрома, тромбоза или воспаления
геморроидальных узлов, а также
кровотечения. Основой общего
лечения являлось применение
флеботропных препаратов, влияющих
на повышение тонуса вен, улучшение
микроциркуляции в кавернозных
тельцах и нормализацию в них
кровотока. В эту группу входит
много препаратов, но, по нашему
мнению, наиболее действенным в этой
группе является детралекс. Лечение
этим препаратом проведено 120
пациентам с острым геморроем. По
сравнению с группой пациентов,
принимающих плацебо, болевой
синдром в основной группе
уменьшился в 83% случаев. Выпадение
узлов уменьшилось у 81% человек, а
кровоточивость геморроидальных
узлов - у 91%. В
этой же группе почти в 2 раза
отмечено уменьшение частоты и
количества приема ненаркотических
анальгетиков. У 98% пролеченных
пациентов после проведения
подобного лечения отмечено
стихание воспалительных явлений, а
частота ежегодных обострений
уменьшилась в 2,2 раза. Лечение этими
препаратами позволяет более чем в 2
раза уменьшить продолжительность
обострений и в 1,5 раза снизить
среднюю тяжесть обострений.
При выборе местного лечения
острого геморроя необходимо
учитывать превалирование одного
из симптомов - боль,
тромбоз, распространенность
воспалительного процесса и наличие
деструктивного компонента. При
кровотечении следует четко оценить
величину кровопотери, его
активность и выраженность
постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое
чаще связан с ущемлением
тромбированного геморроидального
узла или возникновением острой
анальной трещины. Поэтому для
устранения болевого синдрома
показано применение
ненаркотических анальгетиков и
местных комбинированных
обезболивающих препаратов. Для местной терапии
геморроя мы применяем такие
препараты, как ауробин, ульрапрокт,
проктогливенол и др. Из этой группы
выделяется своей эффективностью
новый препарат нефлюан, содержащий
высокую концентрацию лидокаина и
неомицина.
Тромбоз геморроидальных узлов
является показанием к применению
антикоагулянтов местного действия.
К этой группе препаратов относятся
гепариновая и троксевазиновая
мази, амбенат, гепатромбин Г.
В качестве препарата для
местного лечения геморроя особенно
зарекомендовал себя гепатромбин Г.
Препарат состоит из трех
компонентов и содержит прямой
антикоагулянт гепарин,
глюкокортикоидный гормон
преднизолон и анестетик
полидоканол. Каждый компонент
препарата оказывает свое
благотворное действие при тромбозе
геморроидальных узлов. Гепарин,
нарушая переход протромбина в
тромбин, при местном применении
препятствует образованию тромбов,
кроме того он обладает
противовоспалительным и
противоотечным действием.
Преднизолон оказывает мощное
противовоспалительное действие
при местном применении, уменьшая
отек, зуд и чувство жжения.
Полидоканол оказывает местное
анестезирующее действие, по силе
равное лидокаину, но в отличие от
последнего полидоканол реже
вызывает аллергические реакции.
В 70-80% наблюдений тромбоз
геморроидальных узлов осложняется
их воспалением с переходом на
подкожную клетчатку и перианальную
область. При этом указанные
препараты применяются в сочетании
с водорастворимыми мазями,
обладающими мощным
противовоспалительным действием. К
ним относятся левасин, левомеколь,
мафинид.
Кровотечение является одним
из основных симптомов геморроя.
Непрекращающееся кровотечение в
течение 1 ч является признаком
острого процесса. Для его
устранения можно применять свечи,
содержащие адреналин. Помимо этого
применяют такие местные
гемостатические материалы, как
адроксон, берипласт, тахикомб,
спонгостан, состоящие из
фибриногена и тромбина. При
введении в анальный канал они
рассасываются, образуя фибриновую
пленку. Ряд авторов (М.А. Камалов, 1988;
А.М. Коплатадзе и соавт., 1989; В.В.
Ставицкий и соавт., 1993; K. Eu и соавт.,
1994) при остром геморрое рекомендуют
проводить хирургическое
вмешательство в объеме
геморроидэктомии. По нашему мнению,
это вмешательство возможно
производить либо до развития
воспалительного компонента, в
первые часы после начала
заболевания, либо в отсроченном
порядке. В ГНЦ колопроктологии
после проведения активной
противовоспалительной терапии
через 5-7 дней после стихания
воспалительного процесса 690
пациентам проведена
геморроидэктомия. У 97% пациентов
получен хороший результат. При этом
не отмечено увеличение числа
послеоперационных осложнений.
Малоинвазивные методы лечения
геморроя
В последние годы в связи с
развитием новых технологий в
медицинской промышленности,
созданием новых препаратов все
большее распространение получают
так называемые малоинвазивные
способы лечения геморроя, вполне
пригодные для применения в
амбулаторных условиях. К ним
относятся склеротерапия,
инфракрасная фотокоагуляция
геморроидальных узлов, лигирование
латексными кольцами,
электрокоагуляция и др.
В большинстве стран Америки и
Европы типичную геморроидэктомию в
настоящее время выполняют лишь у
17-21% пациентов, а у остальных
применяют малоинвазивные способы
лечения (A. Neiger, 1992; M. Cormann и соавт., 1994;
H. Abcarion и соавт., 1994).
В то же время в России наиболее
распространенным способом лечения
является геморроидэктомия,
выполняемая у 75% пациентов, а
малоинвазивные способы применяют
лишь у 3%.
Склерозирующее лечение и
инфракрасную фотокоагуляцию мы
проводили у больных с начальными стадиями
геморроя с преобладанием симптомов
кровотечения. Лигирование
геморроидальных узлов латексными
кольцами мы проводили в поздних
стадиях геморроя, для которых
основным симптомом является
выпадение геморроидальных узлов.
Противопоказанием для проведения
малоинвазивных способов лечения
является тромбоз геморроидальных
узлов, острый и хронический
парапроктит, анальная трещина и
другие воспалительные заболевания
анального канала и промежности.
Эти виды лечения мы провели 870
пациентам. Среди них женщин было 42%,
мужчин - 58%. Длительность
заболевания варьировала от 1,5 до 23
лет и в среднем составила 7,5±0,8 лет.
Возраст пациентов колебался от 24 до
78 лет и в среднем составил 46,3±2,1
года. Большей части (84,7%) пациентов
со второй и третьей стадией
заболевания проведены
малоинвазивные способы лечения.
В начальных стадиях геморроя
показано применение инфракрасной
фотокоагуляции геморроидальных
узлов. Для фотокоагуляции мы
применяли аппарат “Инфратон MBB-AT”
(Германия), состоящий из
инфракрасного фотокоагулятора и
жесткого кварцевого световода.
Сфокусированный отражателем
световой поток от галогеновой
лампы направляется в световод.
Через аноскоп наконечник световода
подводится к геморроидальному узлу
до контакта с ним. Тепловой поток
энергии, проходящий через световод,
коагулирует поверхность
геморроидального узла. Такую
коагуляцию проводят в 2-6 местах
ближе к его ножке. В результате
воздействия теплового потока
происходит коагуляция стенки
сосудистой ножки геморроидального
узла с последующим его склерозом и
облитерацией просвета.
Результаты лечения оценивали
как хорошие, удовлетворительные и
неудовлетворительные. Критерием
хорошего результата мы считали
прекращение кровотечения,
выпадения геморроидальных узлов и
обострения заболевания.
Удовлетворительным результатом
считали уменьшение размеров узла,
сокращение частоты обострения
геморроя и прекращение
кровотечения. Под
неудовлетворительным результатом
мы подразумевали кратковременный
эффект и ранний рецидив
заболевания.
Инфракрасная фотокоагуляция
применена у 120 пациентов с первой -
второй стадией геморроя с
преобладанием кровотечения.
Противопоказанием для этого метода
является тромбоз геморроидальных
узлов, а также воспалительные
заболевания анального канала и
промежности. У 78,3% получен хороший
результат. У 2% пациентов после
коагуляции отмечен болевой синдром
и тромбоз геморроидальных узлов,
который был купирован
консервативными мероприятиями
(ненаркотические анальгетики,
противовоспалительные свечи,
физиопроцедуры).
Склерозирующее лечение
геморроя использовано у 190 человек.
В качестве флебосклерозирующих
препаратов мы применяли 3% растворы
тромбовара и этоксисклерола. По
механизму действия они являются
детергентами, т.е. после их введения
в просвет геморроидального узла
происходит денатурация белков
оболочки артериовенозных шунтов,
тромбоз узла с последующей
облитерацией его просвета.
Склерозирующее лечение
геморроя выполнял
врач-колопроктолог в амбулаторных
и стационарных условиях. Суть
метода заключается в том, что
шприцем с двумя
проушинами и длинной иглой с
ограничителем у ее острого края при
помощи аноскопа с осветителем в
просвет геморроидального узла
ближе к его ножке вводят 1,5-2 мл
склерозирующего препарата.
Одновременно введение препарата
возможно не более чем в два геморроидальных узла,
так как при введении большего
количества препарата развивается
выраженный болевой синдром. При
необходимости повторный сеанс
проводят не ранее чем через 12-14 дней
после стихания воспалительного
процесса.
При первой и второй стадии
заболевания после склеротерапии
число хороших результатов достигло
85-71%. При поздних стадиях хорошие
результаты получены у 52-26%
пациентов. Соответственно в
третьей и четвертой стадии
неудовлетворительные результаты
получены 31-62% наблюдений.
Достаточно эффективным
малоинвазивным способом лечения
геморроя является лигирование
геморроидальных узлов латексными
кольцами. Этот вид лечения
производят в основном при поздних
стадиях заболевания. Методика
лигирования заключается в том, что
через аноскоп с осветителем при
помощи вакуумного или
механического лигатора (Karl Storz,
Германия) набрасывают латексное
кольцо на внутренний
геморроидальный узел, который
отторгается вместе с латексной
лигатурой на 7-9-й день. На месте
отторжения геморроидального узла
формируется его культя, покрытая
соединительной тканью.
Мы провели лигирование
внутренних геморроидальных узлов
латексными кольцами у 340 пациентов.
Все процедуры проведены
амбулаторно. Результаты лечения
прослежены в течение 2 лет у 320 (94,1%)
пациентов. Установлено, что в 87,7%
произошло полное купирование всех
симптомов заболевания. При второй
стадии лигирование проведено у 167
(49,3) пациентов с хорошими
результатами у 151 (90,4%) человека. При
третьей и четвертой стадии
заболевания хорошие результаты
получены в 87,9 и 84,5 случаев
соответственно.
Таким образом, правильно
выбранные показания для
лигирования внутренних
геморроидальных узлов позволили
получить хороший результат лечения
у 87,7% наблюдений.
Оперативное лечение
В настоящее время в нашей стране
и за рубежом большая часть
колопроктологов при геморрое
выполняет операцию, направленную
на иссечение трех геморроидальных
узлов (А.Н. Рыжих, 1968; В.Д. Федоров и
соавт., 1984; В.Л. Ривкин и соавт., 1994;
A.Neiger, 1990; M. Cormann, 1994; M. Pescatori, 1995). Эта операция,
предложенная Миллиганом и Морганом
(1934) в 30-х годах нашего столетия,
продолжает модифицироваться до
настоящего времени. В последние
годы в нашей стране и за рубежом
применяют в основном три
разновидности операций. Первая - это закрытая
геморроидэктомия с
восстановлением слизистой
оболочки анального канала
кетгутовыми швами. Этот вид
оперативного вмешательства мы в
основном применяем при геморрое
3-4-й стадии при отсутствии четких
границ между наружными и
внутренними геморроидальными
узлами. Вторую методику - открытую
геморроидэктомию, при которой
наружные и внутренние
геморроидальные узлы удаляют
единым блоком при помощи
коагуляционного ножа с перевязкой
ножки узла кетгутовой нитью и
оставлением открытой раны
анального канала - выполняют у
пациентов с теми же стадиями
заболевания, осложненных анальной
трещиной или парапроктитом.
Третьей разновидностью является
подслизистая геморроидэктомия,
выполняемая по типу пластической
операции A.Parks (1956). В отечественной
литературе мы вообще не встретили
работ, посвященных использованию
этого способа лечения геморроя.
Нами разработана модификация
подслизистой геморроидэктомии.
Преимущества этой операции
заключаются в том, что слизистая
оболочка анального канала не
иссекается вместе с
геморроидальным узлом, а
рассекается дугообразными
разрезами, после чего из
подслизистого слоя острым путем
при помощи коагулятора выделяют
узел, перевязывают его ножку, узел
отсекают, оставляя культю
удаленного узла в подслизистом
слое. Дугообразные разрезы
позволяют без деформации полностью
восстановить слизистую оболочку
анального канала и укрыть ею культю
узла. Особенностью этой операции
является кропотливость
вмешательства и повышенная
кровоточивость тканей. Поэтому мы
выполняем эту операцию только с высокочастотным
электрокоагулятором с игольчатыми
и шаровидными электродами.
Каждая операция
имеет свои преимущества и
недостатки. Так, закрытая
геморроидэктомия привлекает
отработанностью техники, простотой
и надежностью. В то же время после
подобной операции у большинства
оперированных пациентов
отмечается выраженный
послеоперационный болевой синдром,
регистрируется большое число
дизурических расстройств.
Преимуществами открытой
геморроидэктомии является
простота выполнения операции,
невыраженный послеоперационный
болевой синдром. Недостатки этой
методики - длительное заживление и
кровоточивость раны. Сложность
технического исполнения
подслизистой геморроидэктомии,
длительность и кропотливость самой
операции компенсируется
кратковременным и невыраженным
болевым синдромом, незначительным
числом дизурических расстройств и
достаточно кратковременным
периодом реабилитации этих
больных.
В последние годы
в печати появились сообщения о применении
циркулярных степлеров для
выполнения операции по поводу
геморроя. Впервые эта операция
предложена итальянским
профессором Лонго. Ее суть
заключается в циркулярном
пересечении слизистой оболочки
прямой кишки и сосудов, питающих
геморроидальные узлы, ликвидации
выпадения. В России только начинает
накапливаться опыт этих операций.
Лечение
геморроя в зависимости от стадии
заболевания
У пациентов с первой
стадией показаны:
консервативное лечение с
флеботропными препаратами, а
именно детралексом, инфракрасная
фотокоагуляция и склеротерапия.
При второй
стадии возможно проводить
инфракрасную фотокоагуляцию,
склеротерапию, лигирование
геморроидальных узлов латексными
кольцами и консервативную терапию.
При третьей
стадии заболевания лучше
проводить лигирование или при
отсутствии границ между наружными
и внутренними геморроидальными
узлами - геморроидэктомия. При
противопоказаниях к
хирургическому вмешательству
следует проводить лигирование
геморроидальных узлов латексными
кольцами или консервативную
терапию в качестве поддерживающего
лечения.
Отметим, что
если консервативное лечение
острого и хронического геморроя
может осуществляться врачами общей
практики, то малоинвазивные методы
должны выполняться только
врачом-колопроктологом в
амбулаторных, реже в стационарных
условиях. Хирургическое
вмешательство - геморроидэктомия -
также должно производиться в
специализированных стационарах.
Таким образом,
выбор метода лечения геморроя в
зависимости от его стадии и
выраженности симптоматики,
применение консервативной терапии,
малоинвазивных методов как в
самостоятельном исполнении, так и в
комбинации друг с другом или с
хирургическими способами
позволяют достичь хороших
результатов у 88,9% пациентов.
Литература:
1.
Аминев А.М. Руководство по
проктологии. Куйбышев. Книжное
издательство. 1971; 2: 31-78.
2.
Генри М., Свош М. Колопроктология и
тазовое дно. М., Медицина, 1988; 98-117.
3.
Дацун И.Г., Мельман Е.П. Роль
гломусных шунтов аноректальных
кавернозных телец в механизме
развития геморроя. Арх. патологии.
1992; 54(8): 28-31.
4.
Капуллер Л.Л., Ривкин В.Л. Геморрой:
патогенез, клиника, лечение. М.,
Медицина, 1976; 276.
5.
Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А.,
Камалов М.А. Хирургические методы
лечения больных острым тромбозом
геморроидальных узлов. Вестн.
хирургии, 1989; 143(11): 140-3.
6.
Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев
Ю.В. Геморрой и другие заболевания
анального канала и промежности. М.,
1994; 128.
7.
Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой
и толстой кишках. М., Медицина, 1968;
106-122.
8.
Федоров В.Д., Дульцев Ю.В.
Проктология. М., Медицина, 1984; 72-84.
9. Abcarion H., Alexander-Williams J., Chritiansen J.
Benign anorectal disease definition characterition and analisis
of treatment. Amer J Gastroenterol 1994; 89(8): 182-90.
10. Cormann M. Anus & rectum surgery. USA,
Philadelphia, Haemorrhoids, 1994; 54-115.
11. Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990;
29-74.
12. Parks A.G. The surgical treatment of haemorrgoids. Brit
J Surg 1956; 43: 37-46.
13. Stelzner F., Staubesand J., Machliedt H. Das corpus
cavernosum rectidie grunebage der innerin haemorrhoider.
Langenbecks-Arch-Klin-Chir 1963; 299: 302-312.
14. Thomson W.H.F. The nature of haemorrhoids. Br J Surg
1975; 62: 542-52.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |