начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 1/2001

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

---

Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гепертензии

---

Всероссийское науное общество кардиологов (ВНОК), секция артериальной гипертензии

---

Введение
   В Российской Федерации гипертоническая болезнь (ГБ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что артериальная гипертензия (АГ), во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем здравоохранения, этот показатель сегодня не превышает 25–30%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 8% больных.
   Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияния на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных были разработаны новые классификации артериальной гипертензии, определены необходимые и достаточные целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений в больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных клинических исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии (рекомендации ВОЗ-МОГ, 1999 г.).
   Настоящие рекомендации по ведению больных с АГ разработаны экспертами Секции по артериальной гипертензии ВНОК на основе международных стандартов с учетом распространенности гипертонической болезни в России, местных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических условий и социальных факторов. Они предназначены для практических врачей, занимающихся непосредственно ведением пациентов с артериальной гипертензией. Рекомендации содержат разделы по современной диагностике и классификации АГ, включая правила измерения АД, стандарты установления и формулировки диагноза, определения стадии заболевания, что важно не только для выработки тактики ведения конкретного пациента, но и для улучшения качества данных национальной статистики в отношении рассматриваемой патологии. В рекомендации представлена информация о стратификации риска больных в зависимости от уровня АД, наличия других факторов риска и сопутствующих состояний, что является новым для нашей клинической практики. Наконец, приводятся конкретные алгоритмы ведения пациентов с учетом уровня сердечно-сосудистого риска, рассматриваются принципы лекарственной терапии, а также мероприятия по лечению тяжелых форм АГ и связанных с этим неотложных состояний.
Таблица 1. Диагностика вторичной АГ (методы уточнения конкретной формы)

   Использование настоящих рекомендаций в клинической практике будет способствовать широкому внедрению международной стандартизации в диагностику и лечение больных с АГ.   

Определение и классификация гипертонической болезни
   Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), соответствующий, по решению ВОЗ, употребляемому в других странах понятию эссенциальная гипертензия, был предложен Г.Ф.Лангом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).
   Диагностика ГБ при обследовании пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам.
   Констатация АГ – необходимо подтвердить наличие АГ.
   Согласно единым международным критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд – 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.
   Точность измерения артериального давления и, соответственно, правильность установления диагноза, зависит от соблюдения правил по измерению АД.   

Таблица 2. Определение и классификация уровней АД (ВОЗ-МОГ, 1999)

Таблица 3. Распределение больных с АГ по уровню риска для количественной оценки прогноза

Правила измерения артериального давления
   Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
   1. Положение больного

• Сидя с упором, удобно;
• рука на столе, фиксирована;
• манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Обстоятельства

• Исключается употребление кофе в течение 1 ч перед исследованием;
• не курить 15 мин;
• исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
• в покое после 5-минутного отдыха.

3. Оснащение

• Манжета. Следует выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).
• Тонометр должен каждые 6 мес подвергаться проверке, положения столбика ртути или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

4. Кратность измерения

• Для оценки уровня артериального давления следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт. ст. производятся дополнительные измерения. За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений.
• Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с разницей не менее 1 нед.

5. Собственно измерение

• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм. рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).
• Снижать давление в манжете со скоростью 2–3 мм рт. ст. в 1 с.
• Уровень давления, при котором появляется 1 тон Короткова, соответствует систолическому АД.
• Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление.
• Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
• Первоначально следует измерить давление на обеих руках.
• В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.
• У больных старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение стоя через 2 мин.

Измерение АД на дому
   Величины нормального уровня АД и критерии классификации АГ введены на основании АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов. Следует избегать использования имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на пальцах и на предплечье, в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.   

Таблица 4. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для начала лечения больного с АГ

Суточное мониторирование АД
   Суточное амбулаторное мониторирование АД не подменяет разовые измерения, но обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, выявляет такие феномены как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия, динамика АД во времени и однородность гипотензивного эффекта антигипертензивных препаратов или комбинированной терапии. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем его разовое измерение. Данный метод имеет важное значение в постановке диагноза в случае необычной вариабельности АД во время визитов к врачу, при подозрении на "гипертензию белого халата", а также может оказать существенную помощь в подборе терапии. В то же время, обладая безусловной информативностью, метод суточного мониторирования АД на сегодняшний день не является общепринятым для установления диагноза АГ и не имеет стандартов оценки результатов.
   После констатации наличия АГ следует провести обследование пациента на предмет установления этиологии заболевания. ГБ диагностируется при исключении симптоматических АГ.
   Далее определяется стадия заболевания и уровень индивидуального риска. На данном этапе диагностики формулируется диагноз конкретного пациента и оценивается его группа риска, от чего зависит дальнейший подход к ведению больного. Таким образом, обследование пациента с АГ ставит перед собой следующие задачи:

• Исключение симптоматической АГ или идентификация ее вида.
• Определение наличия поражений "органов-мишеней" и количественную оценку их тяжести, что важно для определения стадии болезни.
• Определение степени тяжести АГ по уровню АД.
• Выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, отнесение больного к той или иной группе риска.
• Обследование включает в себя 2 этапа.
     Первый этап – обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя скрининговые методы диагностики вторичных АГ, основные методы выявления поражения "органов-мишеней", выполняемые при всех формах АГ, также диагностику важнейших сопутствующих клинических состояний, определяющих риск сердечно-сосудистых осложнений.
     1. Сбор анамнеза
     У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:
• Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.
• Длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.
• Данные о наличии в анамнезе и в настоящий момент симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, использованных для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД.
• Выявление специфических симптомов, которые давали бы основания предполагать вторичный характер гипертензии.
• У женщин – гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией.
• Тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественная оценка курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни.
• Личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования.

2. Объективное исследование

Необходимо проводить полное объективное исследование, которое должно включать в себя следующие важные элементы:

• измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
• оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты (у больных моложе 30 лет необходимо измерение АД на ногах);
• выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

3. Лабораторные и инструментальные исследования (обязательные)

• Общий анализ мочи (не менее 3).
• Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.
• ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Осмотр глазного дна.
• УЗИ почек.

    Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ (или таковой уже может быть диагностирован с уверенностью, например, поликистоз почек) и имеющихся данных достаточно для определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
   Второй этап – факультативные (дополнительные исследования

• Специальные обследования для выявления вторичной АГ.

    При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В табл. 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Жирным шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.

• Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней" выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента:
• Липидный спектр и триглицериды.
• Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.

    При наличии у больного гипертонической болезни следует определить стадию заболевания. В России по-прежнему остается актуальным использование 3-стадийной классификации болезни, основанной на поражении "органов-мишеней" (ВОЗ, 1962). При этом следует обратить внимание на то, что ряд пунктов, касающихся оснований для установления стадии болезни, существенно изменен по сравнению со старой классификацией, что продиктовано значительным расширением представлений о взаимодействии АГ с другими факторами.
   Гипертоническая болезнь 1 стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.
   Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней:

• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография).
• Протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина (0,13–0,2 ммоль/л).
• Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклероза сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты.
• Ангиопатия сетчатки.

    Гипертоническая болезнь III стадии выставляется при наличии одного и/или нескольких следующих признаков:

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (ишемический инсульт или кровоизлияние в мозг) или динамическое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.
• Перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 0,2 ммоль/л).
• Патология сосудов
• расслаивающая аневризма;
• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями.
• Гипертоническая ретинопатия высоких градаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).

    Установление III стадии болезни в данной классификации не столько отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности стенокардией), сколько говорит о тяжести структурно-функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе. Наличие перечисленных выше проявлений со стороны органов и систем автоматически относит больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления наиболее тяжелой стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При этом уровень самого повышения давления в данной классификации не учитывается, что является ее существенным недостатком.   

Определение степени тяжести АГ
   Сегодня все большее значение приобретает классификация АГ и соответственно ГБ, которая проводится на основании учета уровня артериального давления. Экспертами ВОЗ-МОГ терминам "степень" 1, 2 и 3 отдано предпочтение над терминами "стадия", поскольку слово "стадия" подразумевает прогрессирование во времени, что, как уже было отмечено, не всегда соответствует действительности. Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 2. Термины "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" из прошлых версий Рекомендаций ВОЗ-МОГ, совпадают со степенями 1, 2 и 3 соответственно. Широко используемый ранее термин "пограничная артериальная гипертензия" стал подгруппой гипертензии 1 степени.
   Если значение АДс или АДд подпадает сразу в 2 соседние категории, то больного следует отнести к более высокой категории. При формулировке диагноза гипертонической болезни желательно указание не только стадии заболевания, но и степени тяжести. Кроме того, в связи с важностью для прогноза рекомендуется указывать наличие клинически значимого поражения "органов-мишеней".
   Примеры формулировки диагноза (жирным шрифтом указаны обязательные формулировки, остальные моменты указываются на усмотрение врача, но желательны).
   Гипертоническая болезнь II ст. Степень тяжести 2. Гипертрофия левого желудочка.
   Гипертоническая болезнь III ст. Степень тяжести 3. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.
   Гипертоническая болезнь II ст. Степень тяжести 1. Атеросклероз аорты, сонных артерий.
   Гипертоническая болезнь III ст. Степень тяжести 3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота.
    Распределение больных по абсолютному уровню риска сердечно-сосудистых заболеваний
   Решение о ведении пациента с артериальной гипертензией следует принимать не только на основании уровня АД, но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, патология "органов-мишеней", сердечно-сосудистые и почечные поражения. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личного, клинического и социального положения больного. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск – табл. 3). Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, риске нефатальных инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования. Для определения группы риска необходимо знать стадию заболевания, степень повышения АД и основные факторы, перечисленные ниже.   

I. Факторы, влияющие на прогноз больного с АГ, и используемые для определения группы риска.
   Факторы риска

• Уровни АДс и АДд (степени 1–3)
• Мужчины > 55 лет
• Женщины > 65 лет
• Курение
• Общий холестерин > 6,5 ммоль/л
• Сахарный диабет
• Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (инсульт или инфаркт в возрасте до 50 лет)

Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография, рентгенография). Протеинурия и/или повышение концентрации креатинина (1,2–2,0 мг/дл)
• Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)
• Генерализированное или общее сужение артерий сетчатки

Сопутствующая клиническая патология

Патология сосудов головного мозга

• Ишемический инсульт
• Кровоизлияние в мозг
• Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Патология сердца

• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Реваскуляризация коронарных сосудов
• Застойная сердечная недостаточность

Патология почек

• Диабетическая нефропатия
• Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 2,0 мг/л)
• Патология сосудов
• Расслаивающая аневризма
• Патология артерий с клиническими симптомами

Гипертоническая ретинопатия высоких градаций

• Кровоизлияния или экссудаты
• Отек соска зрительного нерва

II. Другие факторы, негативно влияющие на прогноз больного с АГ.

• Сниженный холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)
• Повышенный холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)
• Микроальбуминурия при сахарном диабете
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Ожирение
• Малоподвижный образ жизни
• Повышение уровня фибриногена

   Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, однако для стратификации риска они не используются и их оценка является факультативной.

Лечение
Цели терапии
   Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска такие, как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного АД. Активность клинициста при лечении больного с АГ должна возрастать с учетом числа и тяжести риска, наличия сопутствующей патологии и общей степени риска тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в соответствии с табл. 3.
   Поскольку связь между риском сердечно-сосудистой патологии и величиной АД является линейной, целью антигипертензивной терапии должно стать снижение АД до уровней, определенных как "нормальные" или "оптимальные" (табл. 2). Для пациентов молодого и среднего возраста, а также для больных сахарным диабетом целесообразно снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., а для пожилых больных желательно добиваться по крайней мере высоких нормальных значений АД (ниже 140/90 мм рт. ст.).   

Общие принципы ведения больных

• Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии и других факторов риска или сопутствующих заболеваний.
• Поскольку группа больных среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3–6 мес) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.
• В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6–12 мес) перед принятием решения, назначать ли ему лекарственную терапию. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД 150/95 мм рт. ст. и выше.

    Практическая схема ведения больного с АГ 1–2 степени представлена на рисунке.
    Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:

• снизить уровень АД у каждого конкретного больного;
• уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
• повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
• осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.

Они включают в себя:

• Отказ от курения
• Снижение массы тела
• Снижение употребления алкогольных напитков
• Увеличение физических нагрузок
• Снижение употребления поваренной соли
• Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).

Принципы лекарственной терапии

• применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости;
• использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного препарата предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки исходного. В этом контексте удобным и перспективным является использование в комбинациях фиксированных низких доз, которые все чаще применяются в мире;
• проводить полную замену одного класса препарата на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства;
• применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме. Это снижает размахи колебаний АД, улучшает качество контроля заболевания и в большей степени способствует снижению сердечно-сосудистого риска.

   Рекомендации по выбору конкретного антигипертензивного препарата

   В настоящее время для начала лечения больных с АГ может быть использован любой из 6 основных классов антигипертензивных препаратов, представленных в табл. 4. На выбор конкретного препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:

• имеющиеся факторы риска у данного больного;
• наличие поражений со стороны органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
• наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
• индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам;
• стоимость лечения и, связанная с этим, его доступность.

Другие препараты
   Применение препаратов центрального действия, таких как клонидин, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают достаточно большим количеством побочных эффектов. Более перспективными в качестве препаратов выбора при начале лечения больного с АГ являются новые препараты из этой группы – агонисты имидазолиновых рецепторов – моксонидин и рилменидин, вызывающие существенно меньшее количество побочных эффектов.
   В случае, если из соображений стоимости лечения, в качестве первой линии используются препараты нейротропного действия, их дозы должны быть уменьшены и должны использоваться комбинации с другими антигипертензивными средствами (мочегонные).
   Применение прямых вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) также не рекомендуется в качестве первой линии терапии.   

Комбинированная терапия
   Использование для монотерапии препаратов основных классов в рекомендуемых дозах обеспечивает снижение АД в среднем на 7–3 мм рт. ст. для систолического и на 4–8 мм рт. ст. для диастолического АД. Причем снижение АД до нормальных величин при монотерапии удается достигнуть только у 30% больных (результаты исследования НОТ, 1998 г.).
   Поэтому у большинства пациентов проводится комбинированная терапия, которая вызывает более эффективное снижение АД по сравнению с монотерапией (2 раза и более).
   Эффективные комбинации препаратов

• диуретик и b-блокатор.
• диуретик и ингибитор АПФ (или АII антагонист).
• антагонист кальция (дигидропиридиновый) и b-блокатор.
• антагонист кальция и ингибитор АПФ.
• a-блокатор и b-блокатор.
• Препарат центрального действия и диуретик.

    В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.

Динамичное наблюдение

• Достижение и поддержание целевых уровней АД требует динамического наблюдения за больным с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.
• После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 мес) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
• Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования эффективности терапии и факторов риска назначаются 1 раз в 3 мес у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 мес у больных со средним и низким риском.
• При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 мес.
• При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление 3-го препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
• У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2 препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
• При так называемой "резистентной АГ" (если не достигается снижение АД менее 140/90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (не диагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД (неадекватный размер манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного для лечения в специализированное отделение.

   При стойкой нормализации АД (в течение года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того, чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.
   Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных. АГ у пожилых

• Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали положительные эффекты лечения у пожилых пациентов с классической систолодиастолической АГ, а также у больных с изолированной систолической гипертензией вплоть до 80 лет. Абсолютные эффекты лечения в более старшей возрастной группе требуют уточнения.
• Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.
• Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов должна быть снижена вдвое, а при наблюдении следует обратить внимание на возможность появления ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы, прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.
• Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам, особенно при систолической АГ, а также небольшим дозам бета-блокаторов. Альтернативными препаратами являются длительно действующие антагонисты кальция или ингибиторы АПФ.

Беременность

• АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, > 140/90 мм рт. ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или в ходе первого триместра (например, подъем АДс Ћ 25 мм рт. ст. и/или подъем АДд Ћ 15 мм рт. ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую – гипертоническую болезнь или вторичную гипертензию.

   При преэклампсии повышение АД свыше 170/110 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол и гидралазин. Применение только сульфата магния для лечения тяжелой гипертензии у беременных малоэффективно.

• Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как b-блокаторы, в частности, атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), метилдопа, лабетолол, доксазозин, гидралазин, нифедипин.
• Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа.
• При беременности не рекомендуются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов AII, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.

Некоторые аспекты лечения АГ у женщин

• Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.
• У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
• АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у постменопаузальных женщин. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

Поражения сосудов головного мозга
   У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик (до 4% в год). Антигипертензивная терапия обеспечивает снижение риска инсульта на 29%. Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.   

АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца

• Сочетание ГБ с ИБС резко увеличивает риск развития серьезных осложнений и смертности.

   В качестве антигипертензивной терапии следует использовать бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов за исключением короткодействующих.

• У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), следует применять бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции.
• При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или при наличии противопоказаний – применяются верапамил или дилтиазем.
• В целом у данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.

Застойная сердечная недостаточность

• Пациенты с застойной сердечной недостаточностью и АГ подвержены особенно высокому риску смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
• Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно снижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АII.
• Целесообразно применение диуретиков по показаниям в сочетании с ингибиторами АПФ.
• В последние годы показана целесообразность и эффективность применения бета-адреноблокаторов у больных с застойной СН.

Заболевания почек

• Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
• Для лечения АГ при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ должно проводиться с осторожностью.
• У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/80 мм рт. ст.).

Сахарный диабет

• Частота артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом в 1,5–2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Наличие одновременно сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений, ведущих к повышению риска ИБС, застойной сердечной недостаточности, поражений сосудов головного мозга и периферических сосудов, а также смерти, связанной с патологией сердца.
• Показано, что немедикаментозные мероприятия, такие как снижение веса, улучшают показатели инсулинорезистентности и АД у больных диабетом с гипертензией. Однонаправленная коррекция образа жизни рекомендуется для начальных этапов лечения как гипертензии так и сахарного диабета, или при их сочетании.
• Для больных сахарным диабетом любого возраста устанавливается целевой уровень АД не выше 130/85 мм рт. ст.
• При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
• Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз этих пациентов (исследование UKPDS, 1998).
• При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких

• Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.
• С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты AII рецепторов.
• Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

Неотложные состояния при ГБ (гипертонический криз, гипертоническая энцефалопатия)
   Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.
   1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

• Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней – нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:
   Вазодилататоры

• нитропрусид натрия (может повышать внутричерепное давление)
• нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда)
• эналаприл (предпочтителен при наличии СН)

Антиадренэргические средства

• эсмолол
• фентоламин (при подозрении на феохромоцитому)

Диуретики (фуросемид)
Ганглиоблокаторы

Нейролептики (дроперидол)
   АД должно быть снижено на 25% от исходного в первые 2 ч и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2–6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро для избежания ишемии ЦНС, почек и миокарда. Измерение АД при уровне выше 180/120 мм рт. ст. следует проводить каждые 15–30 мин.

2. Состояния, при которых требуется постепенное снижение АД в течение нескольких часов.
   Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).
   Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно. И только при сохранении картины гипертонического криза, либо его осложненном течении, больной должен госпитализироваться в стационар. К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ).
   Под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно АДд превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов, в частности, к отеку соска зрительного нерва. В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации ГМК интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при симптоматических АГ.
   Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома и гемолитической анемии.
   У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации 3 и более препаратов.
   При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.
   Больной со злокачественным течением АГ должен быть госпитализирован и еще раз прицельно обследован на предмет возможности вторичной АГ.   

Показания к госпитализации

• Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ.
• Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
• Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
• Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).

Заключение
   Разработка и широкое внедрение рекомендаций по диагностике и лечению АГ направлены прежде всего на то, чтобы результаты научных исследований могли быть в полной мере внедрены в практику и реально привели к улучшению здоровья населения. Издание настоящих рекомендаций может стать частью общенациональной программы по улучшению качества диагностики и контроля артериальной гипертензии, основной целью которой является снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, связанных с артериальной гипертензией. Задачами рекомендаций являлось также осуществление интеграции мирового опыта в лечении данного патологического состояния и имеющихся на сегодняшний день национальных достижений по проблеме АГ и, кроме того, попытка ввести стандартизацию в отечественную терминологию, приведя ее в соответствие с международной, но не изменяя традиционных понятий.
   Цель данного документа – предоставить практическому врачу информацию о результатах эпидемиологических и клинических исследований, на основании которых сформулированы современные принципы ведения пациентов, оценка прогноза. При этом рекомендации не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько представляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных решений, основывающихся на клинических особенностях больного или социальных условий. В то же время, не исключая субъективной оценки конкретной клинической ситуации, рекомендации призывают практических врачей использовать мировой опыт в своей деятельности, ограничивая возможность принятия решений, основанных только на личном опыте и субъективных суждениях. Только путем использования настоящих рекомендаций в повседневной клинической практике возможно будет рассчитывать на реальный эффект от их внедрения.   

Литература
   1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. Москва, 2000; 118 с.
   2. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. Москва, 2000; 96 с.
   3. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология, 1994; 3: 80–83.
   4. Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension guidelines Committee. 1999 World Heath Organization - International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151–185.
   5. Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The six report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157: 2413–46.
   6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Еlmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink, for the HOT Study Group. Effects og intensive blood pressure lowering and low-bose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial//Lancet. 1998; 351: 1755–62.
   7. Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-convertingenzyme in hibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.
   8. The guidelines Subconnittee of the WHO-ISH Mild Hypertension Liaison Committee. 1993 Guidelines for the management of mild Hypertension Memorandum from a World Health Organization - International Society of Hypertension Meeting//J. Hypertens. 1993; 11: 905–18.
   9. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Archive of Internal Medicine 1997; 157: 2413–46.
   10. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy at atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS//Br. Med J 1998; 317: 713–20.
   11. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38//Br. Med J 1998; 317: 703–13.
   12. WHO Expert Committee. Hypertension Control. WHO Technical Repoet Series N 862. - Geneva: World Health Organization. 1996.
   13. UKPDS and UKPDS 38//br Ved J 1998; 317: 707–13. 
   

/media/consilium/01_01c/3.shtml :: Thursday, 03-May-2001 20:19:39 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster