CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ

   b-Лактамазы расширенного спектра (ESBL) – тип b-лактамаз, способный подвергать гидролизу b-лактамные антибиотики, содержащие оксииминогруппу (например, цефтриаксон, цефотаксим или азтреонам). ESBL все чаще находят у представителей Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, P.mirabilis и др.), они явились результатами мутаций генов, кодирующих ранее существовавшие b-лактамазы. ESBL-продуцирующие микроорганизмы обычно вызывают госпитальные инфекции, особенно в отделениях интенсивной терапии. Типичными инфекциями, вызываемыми такими бактериями, являются перитонит, холангит, абсцессы брюшной полости, инфекции мочевыводящих путей. Однако у тяжелых больных стационара они могут быть также причиной нозокомиальной пневмонии, бактериемии в результате катетеризации центральных вен и послеоперационного менингита.
   Рекомендации по оптимальной терапии инфекций, вызванных ESBL-продуцирующими микроорганизмами (см. таблицу), основываются в основном на исследованиях эффективности антимикробных препаратов in vitro, данных небольших клинических исследований и крупных проспективных обсервационных исследованиий.
   Карбапенемы (меропенем и имипенем) являются препаратами выбора при инфекциях, обусловленных ESBL-продуцирующими микроорганизмами. Основой такого положения являются результаты изучения их чувствительности in vitro и накапливающийся клинический опыт. МПК меропенема для ESBL-продуцирующих микроорганизмов несколько меньше, чем МПК имипенема. Меропенем является препаратом выбора при вызванном такими бактериями нозокомиальном менингите, поскольку в отличие от имипенема он реже вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС. При шунт-менингитах следует также рассматривать возможность интратекального введения полимиксина В.
   Фторхинолоны могут рассматриваться как средства выбора при нетяжелых инфекциях ESBL-продуцирующими микроорганизмами, таких как инфекции мочевыводящих путей. К сожалению, все чаще продукция ESBL сочетается у Enterobacteriaceae с резистентностью к фторхинолонам, что, по-видимому, ограничит их роль в лечении таких инфекций в будущем, при том, что новые фторхинолоны, по-видимому, не будут иметь значимых преимуществ по сравнению с ципрофлоксацином.
Рекомендации по лечению инфекций, вызванных ESBL-продуцирующими микроорганизмами

Тип инфекции	Препараты первого ряда	Препараты второго ряда
Бактериемия	Карбапенемы	Ципрофлоксацин
Нозокомиальная пневмония	Карбапенемы	Ципрофлоксацин
Инфекции брюшной полости	Карбапенемы	Ципрофлоксацин
Инфекции мочевого тракта	Ципрофлоксацин	Амоксициллин-клавуланат
Менингит	Меропенем	Добавление полимиксина В

   ESBL подвергаются инактивации ингибиторами b-лактамазы, например клавулановой кислотой. In vitro комбинация b-лактамных антибиотиков и ингибиторов b-лактамазы активна в отношении ESBL-продуцирующих микроорганизмов. Однако все чаще выделяют резистентные к этой комбинации микроорганизмы: так, процент ESBL-продуцирующих штаммов, резистентных к пиперациллину-тазобактаму, по данным исследования изолятов из 35 европейских ОИТ, вырос с 31 в 1994 г. до 63 в 1997/1998 гг. и поэтому данные препараты не подходят для стартовой терапии. В клинических исследованиях при применении препаратов этого класса смертность составляла > 50%.
   Цефалоспорины III поколения не следует использовать при лечении тяжелых инфекций, вызванных ESBL-продуцирующими микроорганизмами: эффективность их крайне низка даже при выявленной in vitro "чувствительности". Цефепим несколько более устойчив к гидролизу ESBL, но его не следует рассматривать как препарат первого ряда; его необходимо вводить в высоких дозах и сочетать с аминогликозидами. Цефамицины (цефокситин и цефотетан) устойчивы к БЛРС in vitro, однако клинический опыт применения этих антибиотиков очень мал, и на настоящий момент их можно отнести лишь к препаратам второго ряда.
   Таким образом, инфекции, вызванные ESBL-продуцирующими микроорганизмами, не следует лечить цефалоспоринами из-за часто наблюдающихся в таких случаях неудач терапии. Препаратами выбора должны быть карбапенемы, так как их применение связано с самыми низкими уровнями смертности по сравнению с любыми другими классами антибиотиков.

Литература: Paterson D.L. Recommendation for treatment of severe infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum b-lactamases (ESBLs)/Clinical Microbology and Infection 2000; 6 (9): 460-463.

/media/consilium/01_02c/14.shtml :: Sunday, 06-May-2001 18:44:18 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Рекомендации по лечению тяжелых инфекций, вызванных микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae, продуцирующими beta-лактамазы расширенного спектра (ESBL)