CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ

1.		Мы все еще очень плохо выявляем и лечим больных с артериальной гипертонией (АГ). Можно назвать множество причин, почему это происходит, но вряд ли все это служит оправданием для нас, врачей. Наверное, правомочен еще один вопрос: а есть ли у нас в настоящий момент возможности для лечения наших пациентов? Я считаю, что да, мы имеем достаточно средств для того, чтобы адекватно контролировать артериальное давление (АД) у пациентов с АГ. Об этом говорят данные многоцентровых крупномасштабных исследований, одним из которых является исследование НОТ, посвященное в отличие от большинства других исследований не изучению сравнительной эффективности и безопасности различных лекарственных препаратов, а определению стратегии лечения больных с АГ. Было обследовано около 19 000 больных в возрасте 50-80 лет с уровнем диастолического давления 100-115 мм рт. ст., которые были рандомизи-рованы на 3 группы, сформированные в зависимости от того, какие цели были поставлены при снижении диастолического АД - 80, 85 или 90 мм рт. ст. Исследование продолжалось около 4 лет. Подбор лекарственного режима осуществляли по ступенчатой схеме: на первом этапе назначали антагонист кальция фелодипин в дозе 5 мг/сут, при необходимости к нему добавлялся ингибитор АПФ или бета-блокатор в низкой дозе, на третьем этапе удваивали дозу фелодипина, а на четвертом - дозу ингибитора АПФ или бета-блокатора, на пятой ступени при необходимости добавляли ги-дрохлортиазид. Результаты этого исследования были очень оптимистичными - более чем у 92% больных был достигнут контроль АД на уровне менее 140/ 90 мм рт. ст. и к завершению исследования его среднее значение составило 142/83 мм рт. ст. при том, что на момент включения в исследование уровень АД в среднем равнялся 170/105 мм рт. ст. Таким образом, было убедительно показано, что достижение жесткого контроля АД является вполне реальной задачей. Очевидно, основываясь на результатах много-J центровых исследований, в том числе и НОТ, были выработаны последние рекомендации ВОЗ -- МОАГ, согласно которым целевой уровень снижения АД для лиц молодого и среднего возраста, а также страдающих сахарным диабетом - не выше 130/ 85 мм рт. ст., для лиц пожилого возраста желательно контролировать АД на уровне, не превышающем 140 /90 мм рт. ст. Достигнуть такого снижения АД вполне возможно у подавляющего большинства пациентов, так как в арсенале современных врачей имеется целый спектр лечебных мероприятий, способствующих нормализации системного давления. Это и меры по немедикаментозному лечению АГ, о которых вспоминают лишь эпизодически, в то же время именно с них необходимо начинать лечение всех больных с повышенным АД. Методы немедикаментозного лечения АГ или изменение образа жизни больного заключаются в снижении избыточной массы тела, уменьшении потребления алкоголя, повышении физической активности - рекомендуются аэробные физические нагрузки не менее 4-5 раз в неделю по 30-45 мин, ограничение потребления соли, прекращение курения, ограничение потребления жиров и лечение диабета. При неэффективности немедикаментозных методов к лечению следует добавить лекарственные препараты. Какие же группы лекарств рекомендуются сейчас в качестве средств выбора для лечения АГ? Согласно рекомендациям ВОЗ-МОАГ к ним относятся диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II и альфа-блокаторы. Возможно, последние покинут этот почетный список, так как в исследовании ALLHAT было показано, что риск сердечно-сосудистых осложнений и в первую очередь сердечной недостаточности достоверно выше при применении альфа-блокаторов в сравнении с диуретиками. Существует несколько основных принципов, которыми следует руководствоваться при использовании антигипертензивных препаратов. Рекомендуется применять низкие дозы лекарственных препаратов на стартовом этапе лечения, начиная с наименьшей из имеющихся дозировок данного препарата с целью снижения неблагоприятных побочных эффектов, которые могут возникнуть при его применении. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, рационально увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости. Следующий принцип - при низкой эффективности или плохой переносимости следует сразу заменить препарат на лекарство из другого класса I антигипертензивных средств, а не пытаться увеличить его дозу или добавить другой препарат. Арсенал антигипертензивных средств сейчас огромен и, как правило, замена одного препарата на другой не представляет больших трудностей. Рекомендуется использовать препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при однократном ежедневном приеме. И, наконец, последний принцип - следует отдавать предпочтение рациональным комбинациям антигипертензивных лекарственных препаратов с целью довести до максимума гипотен-зивный эффект при минимальных побочных явлениях. Часто бывает более оправданным добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Это дает возможность использовать как первый, так и второй I препараты в диапазоне низких дозировок и позволяет добиться хорошего гипотензивного эффекта практически без возникновения побочных эффектов. Целый ряд исследований доказал, что комбинированная антигипертензивная терапия имеет ряд преимуществ. Было установлено, что кроме высокой эффективности и безопасности именно комбинированное назначение гипотензивных средств наиболее активно уменьшает сердечнососудистую заболеваемость и смертность у этой категории больных. Помимо уже упоминавшегося исследования НОТ, в качестве иллюстрации вышесказанному можно привести результаты исследования FACET. Какие же комбинации антигипертензивных средств являются наиболее эффективными, а каких сочетаний гипотензивных препаратов лучше избегать? Потенцируют действие друг друга и одновременно "гасят" неблагоприятные побочные эффекты при совместном применении ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) и диуретики, бета-блокаторы и антагонисты кальция дигидроперидинового ряда, ингибиторы АПФ или АРА и антагонисты кальция, диуретики и бета-блокаторы, альфа- и бета-блокаторы. Наоборот, ослабляют действие друг друга или вызывают потенцирование побочных эффектов антагонисты кальция с диуретиками, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ или АРА, бета-блокаторы с антагонистами кальция типа верапамила или дилтиазема, антагонисты кальция с альфа-блокаторами. Большинство комбинированных препаратов, ? доступных в нашей стране, содержат ингибитор АПФ или АРА с мочегонным средством и лишь одна форма содержит иную комбинацию антигипертензивных препаратов - селективного бета -блокатора метопролола в форме ЗОК и антагониста кальция дигидропиридинового ряда фелоди-пина. Я имею в виду препарат "Логимакс", который уже упоминался. Данная фиксированная комбинация обладает практически всеми возможными преимуществами, к которым относятся потенцирование гипотензивного действия лекарств, входящих в состав таблетки, и снижение числа побочных реакций при их назначении как вследствие взаимной "нейтрализации" эффектов, связанных, с одной стороны, с блокадой бета-адренорецепторов, а с другой- с вазодилатацией и также из-за относитель но более низких доз препаратов, входящих в комбинацию. В настоящее время в нашем отделе проводится исследование эффективности и безопасности ло-гимакса у одной из наиболее тяжелых в плане достижения адекватного контроля АД группе пациентов - больных гипертонией с сахарным диабетом II типа. С промежуточными результатами данного исследования я хотела бы вас ознакомить. 10 пациентов (7 женщин и 3 мужчин), средний возраст которых составил 48,1 года, находились на терапии логимаксом в течение 8 нед. Как видно на рисунке, по данным суточного мо-ниторирования АД, уровень как систолического, так и диастолического АД и в дневное, и в ночное время на фоне назначения препарата достоверно снизился уже через 8 нед от начала исследования. При этом частота сердечных сокращений, как минимальная, так и максимальная, тоже достоверно снижалась, достигая нормальных значений. Хотела бы подчеркнуть, что логимакс не влиял на углеводный и липидный обмены - уровень глюкозы, общего холестерина, триглицеридов практически не менялся. Таким образом, комбинированная терапия АГ приобретает все большее значение, особенно в связи с современными представлениями об уровне целевого снижения АД. В связи с этим, очевидно, широкое распространение получат фиксированные лекарственные комбинации, имеющие целый ряд преимуществ, основные из которых -удобство в применении, обеспечение приверженности пациентов к лечению, снижение стоимости терапии.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

/media/consilium/01_05c/7.shtml :: Wednesday, 23-May-2001 20:54:08 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Современные подходы к лечению артериальной гипертонии