	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 3/N 6/2001

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Непроходимость

М. Ф. Оттерсон

Ниже публикуется фрагмент из главы 10 книги “Клиническая хирургия” (Р. Кондон,Л. Найхус, Клиническая хирургия. 716 с., илл. Пер. с англ. М., “Практика”—McGraiv-Hill, 1998 г.) Книгу можно приобрести в Москве (“Медицинская книга”, Комсомольский пр., 25), Санкт-Петербурге (“Дом книги”, Невский пр., 28) или заказать в издательстве “Практика” по телефону (095) 203-61-02, 203-60-35, 203-66-50 или электронной почте: practica@practica.ru. См. также www.practica.ru

Непроходимость кишечника — это нарушение пассажа кишечного содержимого.

I. Этиология
   Различают механические и функциональные причины кишечной непроходимости (табл. 1). Механическая непроходимость встречается чаще и, как правило, требует хирургического вмешательства. В 70—80/6 случаев она обусловлена обструкцией тонкой кишки, в 20—3096 — толстой. В пожилом возрасте, с увеличением частоты опухолевых заболеваний и дивертикулеза толстой кишки, возрастает и частота толстокишечной непроходимости.
   А. Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота.
   Самая распространенная причина тонкокишечной непроходимости — спайки, которые образуются после грыжесечений и операций на органах брюшной полости. Спаечная непроходимость чаще осложняет хирургические вмешательства на нижнем этаже брюшной полости. В развивающихся странах среди причин непроходимости первое место занимает ущемление наружной грыжи живота. Заворот — патологический перекрут кишечной петли. Чаще всего встречается заворот сигмовидной (70—80% случаев) и слепой кишок (10— 20%). Заворот сигмовидной кишки наблюдается при чрезмерно длинной брыжейке (долихосигме); провоцирующим фактором нередко служат запоры. Заворот слепой кишки возможен при врожденном нарушении ее фиксации (подвижная слепая кишка). К заворотам толстой кишки предрасполагают психические расстройства, преклонный возраст и малоподвижный образ жизни. Петля тонкой кишки может закрутиться вокруг спайки или врожденного тяжа брюшины. При ущемлении тонкой кишки сразу в двух точках (спайками или грыжевыми воротами) образуется “выключенная” кишечная петля. Иногда причиной непроходимости служит крупное объемное образование, сдавливающее толстую или тонкую кишку снаружи.
   Б. Патология кишечника.
   Среди заболеваний кишечника, вызывающих его непроходимость, самыми распространенными являются опухоли. Опухоли толстой кишки встречаются чаще, чем опухоли тонкой кишки. В 50—70% случаев обструкция толстой кишки обусловлена раком; у 20% больных рак толстой кишки впервые проявляется острой кишечной непроходимостью. Непроходимость кишечника характерна для локализации опухоли в левой половине
Таблица 1. Причины непроходимости кишечника

Механические
   Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота
   Спайки
   Грыжи живота (наружные и внутренние)
   Заворот (тонкой, сигмовидной, слепой кишки)
   Врожденные тяжи брюшины
   Сдавление кишки снаружи (опухоль, абсцесс, гематома, сосудистая аномалия, эндометриоз) Патология кишечника
   Опухоли (доброкачественная, злокачественная, метастазы)
   Воспалительные заболевания (болезнь Крона, дивертикулит, лучевой энтерит)
   Пороки развития (атрезия, стеноз, аплазия)
   Инвагинация
   Травма (гематома двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне введения антикоагулянтов и при гемофилии)
   Обтурация кишки
   Инородные тела
   Безоары
    Желчные камни
   Каловые камни
   Меконий
   Бариевая взвесь
   Гельминтоз (клубок аскарид)
Функциональные
   Паралитическая непроходимость
   Спастическая непроходимость
   Болезнь
   Гиршспрунга
   Псевдообструкция кишечника
       Острые нарушения мезентериального кровообращения
       Окклюзия брыжеечной артерии
       Окклюзия брыжеечной вены

толстой кишки. Заворот и дивертикулит тоже чаще поражают левую половину толстой кишки и по частоте занимают второе место среди причин толстокишечной непроходимости.
   У новорожденных непроходимость кишечника в большей части случаев обусловлена атрезиями. Атре-зии пищевода, заднего прохода и прямой кишки встречаются чаще, чем атрезия тонкой кишки. Из других причин непроходимости у новорожденных в порядке убывания частоты встречаются: болезнь Гиршспрунга, незавершенный поворот кишечника (синдром Ладда) имекониевая непроходимость.
   В. Обтурация кишки.
   Непроходимость кишечника может быть обусловлена проглоченным или введенным в задний проход инородным телом. Реже встречается закупорка толстой кишки каловыми камнями и бариевой взвесью; еще реже — желчнокаменная непроходимость. Желчный камень, отошедший в просвет кишечника, обычно застревает в области илеоцекального клапана.
   Г. Паралитическая непроходимость кишечника развивается практически у каждого больного, перенесшего операцию на брюшной полости. Из других причин часто встречаются панкреатит, аппендицит, пиело-нефрит, пневмония, переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, электролитные нарушения. Перечень причин паралитической непроходимости кишечника представлен в табл.2.
   Д. Спастическая непроходимость встречается крайне редко — при отравлении солями тяжелых металлов, уремии, порфирии.
   Е. Болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) у новорожденных и детей первых месяцев жизни может осложниться непроходимостью кишечника.
   Ж. Псевдообструкция кишечника — хроническое заболевание, характеризующееся нарушениями мо-торики ЖКТ (обычно — тонкой кишки, реже — толстой кишки и пищевода). Приступы заболевания протекают с яркой клиникой механической непроходимости, которая не подтверждается ни рентгенографически, ни в ходе операции. Иногда заболевание носит семейный характер, иногда сочетается с вегетативной нейропати-ей или миопатией. Однако в большей части случаев причину установить не удается. При постановке диагноза нужно опираться на данные рентгенографии, иногда необходима диагностическая лапаротомия. Своевременный дифференциальный диагноз позволяет снизить летальность и тяжесть осложнений механической непроходимости кишечника.
Таблица 2. Причины паралитической непроходимости кишечника

Заболевания брюшины и органов брюшной полости
   Воспаление, инфекция (аппендицит, холецистит, панкреатит)
   Перитонит: бактериальный (перфорация кишечника),
   асептический (желчь, сок поджелудочной железы,
   желудочный сок)
   Расхождение операционной раны
   Эмболия брыжеечной артерии
   Тромбоз брыжеечной вены* или артерии
   Ишемия кишечника: шок*, сердечная недостаточность,
   применение сосудосуживающих средств
   Тупая травма живота*
   Острое расширение желудка
   Болезнь Гиршспрунга
   Аортоартериит (болезнь Такаясу) с поражением брыжеечных артерий

Заболевания органов забрюшинного пространства и малого таза
   Инфекции: пиелонефрит, паранефрит
   Камень мочеточника, обструкция мочеточника
   Забрюшинная гематома: травма, гемофилия, антикоагулянтная
   терапия
   Опухоль: первичная (саркома, лимфома) или метастаз
   Задержка мочи
   Ущемление семенного канатика, перекрут яичка
   Перелом таза

Заболевания ЦНС
   Перелом позвоночника: поясничного или грудного отдела
   Травма, опухоль головного или спинного мозга
   Менингит Заболевания легких и сердечно-сосудистой системы
   Эмболия легочной артерии
   Пневмония, особенно нижнедолевая
   Эмпиема плевры
   Эмфизема легких

Интоксикации и метаболические нарушения
   Дефицит калия
   Дефицит натрия
   Лекарственные средства: ганглиоблокаторы,
   антихолинергические средства
   Уремия
   Диабетический кетоацидоз, диабетическая нейропатия
   Отравление свинцом
   Порфирия
   Сепсис

Примечание: * Возможен некроз кишки.

З. Острые нарушения мезентериального кровообращения.
Окклюзия брыжеечной артерии может быть результатом эмболии или прогрессирующего атеросклероза; на ее долю приходится 75% случаев непроходимости, обусловленной острыми нарушениями кровообращения. На долю тромбоза брыжеечных вен приходятся остальные 25%. Тромбоз брыжеечных вен нередко развивается на фоне сниженной перфузии. Все виды острых нарушений кровообращения могут привести к некрозу кишки и сопровождаются высокой смертностью, особенно среди пожилых.

II. Патогенез
   А. Скопление газа в кишке — ведущий симптом непроходимости кишечника. Нарушение пассажа кишечного содержимого сопровождается интенсивным ростом аэробных и анаэробных бактерий, образующих метан и водород. Однако большую часть кишечного газа составляет заглатываемый воздух, продвижение которого по кишечнику также нарушается.
   В норме железы ЖКТ в течение суток секретируют около 6 л жидкости, большая часть которой всасывается в тонкой и толстой кишке. Растяжение кишечных петель при непроходимости еще больше стимулирует секрецию, но угнетает всасывание. В результате возникает рвота, которая приводит к потере жидкости и электролитов. Развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз.
   Б. Механическую непроходимость кишечника, при которой нарушается кровообращение в стенке кишки, называют странгуляционной. Это может произойти при ущемлении кишки или ее брыжейки, а также в том случае, когда давление в просвете кишки превышает внутрисосудистое давление. В результате развиваются ишемия, некроз и перфорация кишки. Ранняя диагностика странгуляционной непроходимости и срочное хирургическое вмешательство позволяют предотвратить перфорацию кишки, уменьшить тяжесть заболевания и снизить летальность. Предоперационная подготовка должна быть быстрой и включать коррекцию водно-электролитных нарушений.
   В. Обтурационная непроходимость толстой кишки при раке и дивертикулите редко сопровождается нарушениями кровообращения. Исключение составляют случаи, когда сохранена функция илеоцекального клапана. При этом толстая кишка продолжает растягиваться до тех пор, пока не произойдет перфорация. Согласно закону Лапласа, натяжение стенки трубки прямо пропорционально ее радиусу и внутреннему давлению. Перфорация чаще возникает в слепой кишке, которая имеет наибольший радиус и, следовательно, подвергается более сильному растяжению, чем другие отделы толстой кишки. Если диаметр слепой кишки превышает 10—12 см, вероятность перфорации особенно велика.
III. Клиническая картина
   Клиническая картина зависит от вида непроходимости кишечника и от уровня препятствия (табл. 3). Основные симптомы — тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота, задержка стула и газов. Симптомы раздражения брюшины — признак некроза или перфорации кишки. Лейкоцитоз (или лейкопения), лихорадка, тахикардия, локализованная болезненность при пальпации живота указывают на крайне тяжелое состояние больного (особенно если присутствуют все четыре признака).
   При физикальном исследовании обращают внимание на послеоперационные рубцы и ущемленные грыжи, иногда это позволяет сразу поставить диагноз. Обязательно проводят ректальное исследование (каловые камни) и анализ кала на скрытую кровь. Примесь крови в кале может быть обусловлена болезнью Крона, злокачественной опухолью, некрозом кишки или дивертику-литом. Если пальпируется увеличенная печень с бугристой поверхностью, можно предположить метастазиру-ющую опухоль. Аускультация легких позволяет выявить пневмонию — одну из причин паралитической непроходимости кишечника.
   IV. Рентгенологическое исследование
   При подозрении на непроходимость кишечника прежде всего проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (в положении стоя и лежа на спине) и грудной клетки (в зад непередней и боковой проекциях). Рентгенография грудной клетки позволяет исключить пневмонию. С помощью КТ живота можно установить уровень и причину непроходимости кишечника.

Таблица 3. Клиническая картина при различных видах непроходимости кишечника

Вид непроходимости	Вздутие живота Рвота			Кишечные шумы	Болезненность при пальпации
*Без нарушения кровообращения* Высокая тонкокишечная	++ Схваткообразная, в средней и верхней трети живота	+	+++ Появляется на ранней стадии, с примесью желчи, упорная	Усилены	Слабая, разлитая
Низкая тонкокишечная	+++ Схваткообразная, в средней трети живота	+++ Появляется на ранней стадии	+++ Появляется на поздних стадиях с запахом кала	Усилены, волнообразно нарстают и ослабевают	Слабая, разлитая
Толстокишечная	+++ Схваткообразная, в средней и нижней трети живота	+++ Появляется на поздних стадиях	+ Появляется очень поздно с запахом кала	Обычно усилены	Слабая, разлитая
*Странгуляционная*	++++ Постоянная, сильная, иногда бывает локализованной	++	+++ Упорная	Обычно ослаблены но четкой закономерности нет	Сильная, локализованная
Паралитическая	+ Легкая, разлитая	++++ Появляется очень рано	+	Ослаблены	Слабая, разлитая
Непроходимость, обусловленная острыми нарушениями мезентериального кровообращения	++++ Постоянная, в средней трети живота или спины, может быть очень сильной	+++ Появляется на ранней стадлии	+++	Ослаблены или отсутствуют	Сильная, разлитая или локализованная
Число крестиков отражает выраженность симптонов

Таблица 4. Рентгенологические признаки непроходимости кишечника

Признак	Паралитическая непроходимость	Механическая непроходимость
Газ в желудке	+++	+
Газ в просвете кишечника	+++ Рассеян по всей толстой и тонкой кишке	+ Только проксимальнее препятствия
Жидкость в просвете кишечника	+	+++
Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении лежа)	++	+
Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении стоя)	+	++
Уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли (рентгенограмма в положении стоя)	Имеют примерно одинаковую высоту — арки, похожие на перевернутые буквы U, занимают преимущественно среднюю треть живота	Имеют разную высоту — арки, похожие на перевернутые буквы J Число крестиков отражает выраженность симптомов
Число крестиков отражает выраженность симптонов

   А. На рентгенограммах брюшной полости выявляют скопление большого количества газа в просвете кишечника (рис. 1). Обычно по снимкам удается определить, петли какой кишки — тонкой, толстой или обеих — растянуты газом. При наличии газа в тонкой кишке хорошо видны спиралевидные складки слизистой оболочки, занимающие весь поперечник кишки (рис. 2). При скоплении газа в толстой кишке видны гаустры, которые занимают лишь часть поперечника кишки (рис. 3).
   Б. При механической тонкокишечной непроходимости в толстой кишке газа немного либо он вообще отсутствует. При толстокишечной непроходимости и сохранной функции илеоцекального клапана отмечают значительное вздутие толстой кишки, в тонкой кишке газ может отсутствовать. Недостаточность илеоцекаль-ного клапана приводит к растяжению как тонкой, так и толстой кишки.
   В. На рентгенограммах, полученных в положении стоя или лежа на боку, обычно видны горизонтальные уровни жидкости и газа. Заполненные газом кишечные петли имеют вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера) или арок, похожих на перевернутые буквы J и U. Отличить паралитическую непроходимость кишечника от механической топкокишечпой непроходимости с помощью обзорной рентгеноскопии бывает довольно сложно (табл. 4). Для этого нужно рентгеноконтрастное исследование топкой кишки (с быстрым введением бария или водорастворимого контраста в тощую кишку через пазогастральный зонд). При подозрении на тол-стокишечпую непроходимость рентгеноконтрастные исследования противопоказаны.

V. Лечение
А. Механическая непроходимость кишечника, как правило, требует срочного хирургического вмешательства. Срок операции определяется тяжестью метаболических нарушений, давностью возникновения и видом непроходимости (при подозрении на странгуляционную непроходимость откладывать операцию нельзя). В предоперационном периоде проводят инфу-зионную терапию и коррекцию водно-электролитных нарушений, а также начинают декомпрессию кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд. Назначают антибиотики, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость.
   Б. Операция может быть отсрочена в следующих случаях:
   1. Если непроходимость кишечника развивается в раннем послеоперационном периоде, проводят декомпрессию кишечника с помощью назогастрального или длинного кишечного зонда. Через некоторое время спайки могут рассосаться, и проходимость кишечника восстанавливается.
   2. При карциноматозе брюшины стараются избежать операции и проводят декомпрессию кишечника через назогастральный зонд. Обычно проходимость кишечника восстанавливается в течение трех суток. Если непроходимость кишечника у таких больных обусловлена не опухолью, а другой причиной, хирургическое вмешательство может значительно улучшить состояние.
   3. Непроходимость кишечника при обострении болезни Крона можно разрешить с помощью медикаментозного лечения и декомпрессии кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд.
   4. При инвагинации кишечника у детей возможно консервативное лечение: наблюдение и осторожные попытки расправить инвагинат с помощью гидростатического давления (бариевые клизмы). У взрослых этот метод неприменим, поскольку он не устраняет основное заболевание, вызвавшее инвагинацию; показано срочное хирургическое вмешательство.
   5. При хронической частичной непроходимости кишечника и лучевом энтерите операцию можно отсрочить только в том случае, если нет подозрения на странгуляционную непроходимость.
   В. Вид операции определяется причиной непроходимости, состоянием кишки и другими операционными находками. Применяют рассечение спаек, грыжесече-ние с пластикой грыжевых ворот (при внутренних и наружных грыжах живота). При объемных образованиях, закрывающих просвет кишки, может возникнуть необходимость в создании обходного межкишечного анастомоза, в наложении колостомы проксимальнее препятствия или в резекции кишки с последующим восста--новлением непрерывности кишечника.
   Относительно оптимальной тактики лечения рецидивирующей тонкокишечной механической непроходимости до сих пор нет единого мнения. Предложено два метода: “шинирование” тонкой кишки длинным кишечным зондом и энтеропликация.

Рис. 1. Схема скопления газа в просвете кишечника при различных вариантах кишечной непроходимости.

От редакции


А. Высокая тонкокишечная непроходимость. Возможно наличие единичных горизонтальных уровней жидкости и газа. Наличие газа в толстой кишке не характерно.	Б. Низкая тонкокишечная непроходимость. Обычно видны множественные горизонтальные уровни жидкости и газа (чаши Клойбера). Наличие газа в толстой кишке не характерно.	В. Странгуляционная кишечная непроходимость. Могут быть как единичные, так и множественные горизонтальные уровни жидкости и газа. Наличие газа в толстой кишке не характерно.


Рис. 2. Рентгенограмма брюшной полости при тонкокишечной непроходимости. Хорошо видны спиралевидные складки слизистой оболочки, занимающие весь поперечник кишки (указаны стрелками).	Рис. 3. Рентгенограмма брюшной полости при толстокишечной непроходимости. Видны гаустры (указаны стрелками), которые занимают лишь часть поперечника кишки.

/media/consilium/01_06/284.shtml :: Wednesday, 22-Aug-2001 20:20:11 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster