начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 7/2001

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

---

Новые мышечные релаксанты в клинической анестезиологии

---

П.А.Кириенко, Т.Ф.Гриненко, А.Г.Борзенко, Б.Р.Гельфанд

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ РГМУ, Москва

---

Список сокращений:
НМБ - нейромышечный блок
НМП - нейромышечная проводимость

Введение в проблему
   История исследования мышечных релаксантов насчитывает около 250 лет. Первая экспериментальная работа, посвященная кураре, датируется 1745 г. и принадлежит французскому исследователю Condimine. В 1781 г. итальянский исследователь Fontana отметил, что кураре не оказывает непосредственного влияния на нервы, но устраняет возбудимость поперечнополосатой мускулатуры.
   Научно обоснованное клиническое применение мышечных релаксантов во время анестезии при оперативных вмешательствах началось немногим более 50 лет назад (H.Griffith, G.Johnson, 1942). Отправным моментом считается 23 января 1942 г., когда в Монреальском Гомеопатическом госпитале H.R.Griffith и G.E.Johnson впервые использовали тубокурарин при выполнении аппендэктоми.
   Значение миорелаксантов в комплексе современной анестезии трудно переоценить. Впервые с их помощью анестезиологи получили возможность направленной регуляции определенной функции организма, что явилось не только одним из новых тактических приемов, но позволило также пересмотреть принципиальные взгляды на анестезию (В.А.Гологорский, 1966). Во-первых, стала очевидной возможность, а затем и целесообразность ведения наркоза на поверхностном уровне. Во-вторых, появились условия для применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что позволило выяснить чрезвычайно важную роль управления газообменом во время операции. И, наконец, были заложены основы прогрессивной концепции многокомпонентности анестезии. Миорелаксанты заняли прочное положение в анестезиологии, и в настоящее время вряд ли можно представить современный наркоз без их применения. Расслабление скелетных мышц, достигаемое с помощью миорелаксантов, составляет один из основных компонентов комбинированной анестезии (F.Foldes, 1986).   

Таблица 1. Классификация мышечных релаксантов по механизму и длительности действия

Таблица 2. Фармакокинетика новых мышечных релаксантов

Таблица 3. Фармакодинамические параметры новых мышечных релаксантов

Таблица 4. Рекомендуемые дозы для инфузионного введения новых мышечных релаксантов

Таблица 5. Возможные побочные эффекты новых мышечных релаксантов

Современные мышечные релаксанты
   Современная классификация мышечных релаксантов предполагает их разделение по механизму действия и продолжительности миоплегического эффекта (табл.1). Как известно, существует два принципиально различных по механизму действия класса – деполяризующие (действующие как агонисты холинорецепторов) и недеполяризующие миорелаксанты (действующие как конкурентные антагонисты холинорецепторов).
   В настоящее время возможен пересмотр приведенной классификации в связи с введением в клиническую практику препарата рапакурониум, который относят к промежуточному типу между коротким и средним действием.
   Деполяризующий блок, вызываемый сукцининилхолином, сопровождается целым спектром побочных реакций, вплоть до угрожающих жизни, а единственным преимуществом сукцинилхолина является быстрота наступления эффекта и его кратковременность. Восстановление нейромышечной проводимости (НМП) после применения препаратов длительного действия идет медленно, поэтому их целесообразно применять при обширных оперативных вмешательствах и в тех случаях, когда требуется продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В клинической практике наиболее предпочтительны миорелаксанты короткой и средней продолжительности действия.
   Мивакуриум хлорид – является производным изохинолинового ряда. Он – единственный недеполяризующий миорелаксант короткого действия [1]. Мивакуриум состоит из трех изомеров: транс-транс, цис-транс и цис-цис. Наиболее важны для нейромышечной блокады первые два, так как их содержание в препарате составляет 57 и 37% соответственно. Эти два главных изомера имеют очень высокий клиренс и низкий объем распределения. Благодаря этому период полувыведения этих двух изомеров составляет около 2 мин. Цис-цис-изомер (составляет 6%) имеет только одну десятую от потенции двух других изомеров в развитии НМБ, поэтому считается, что, несмотря на достаточно длительный период полувыведения (53 мин), он не нарушает характеристики нейромышечного блока (НМБ). Фармакокинетика трех изомеров мивакуриума представлена в табл.2.
Алгоритм применения миорелаксантов в абдоминальной хирургии

Стандартная продолжительность оперативного вмешательства, отсутствуют факторы риска гемодинамических расстройств, аллергоанамнез не отягощен, нет риска трудной интубации (I-II класс по Mallampati)*		Мивакуриум Цисатракуриум Атракуриум
Стандартная продолжительность операции, нет факторов риска гемодинамических расстройств, отягощенный аллергоанамнез, нет риска трудной интубации (I-II класс)*		Цисатракуриум Рокурониум
Стандартная продолжительность операции, риск гемодинамических расстройств, аллергоанамнез не отягощен, нет риска трудной интубации (I-II класс)*
Увеличение стандартной продолжительности оперативного вмешательства в 2 раза, отсутствуют факторы риска гемодинамических расстройств, аллергоанамнез не отягощен, нет риска трудной интубации (I-II класс по Mallampati)*		Мивакуриум Цисатракуриум Атракуриум Векурониум Рокурониум
Увеличение стандартной продолжительности операции в 2 раза, нет факторов риска гемодинамических расстройств, отягощенный аллергоанамнез, нет риска трудной интубации (I-II класс)*
		Цисатракуриум Векурониум Рокурониум
Увеличение стандартной продолжительности операции в 2 раза, риск гемодинамических расстройств, неотягощенный аллергоанамнез, нет риска трудной интубации (I-II класс)*
* Предполагая трудную интубацию (III и IV классы по Mallampati), следует использовать известные методы проведения интубации в трудных условиях в сочетании с миорелаксацией с помощью сукцинилхолина.

   Мивакуриум в организме подвергается гидролизу плазменной холинэстеразой и, в минимальной степени, метаболизму в печени, а также воздействию других эстераз. Небольшое количество мивакуриума выделяется в неизменном виде с мочой и желчью, возможны также и другие пути его метаболизма, до сих пор не изученные. Скорость метаболизма мивакуриума в организме главным образом зависит от активности плазменной холинэстеразы. Эти особенности его фармакокинетики позволяют считать, что он не кумулируется в организме. Такая фармакокинетика препарата определяет его характеристики как миорелаксанта.
   Клинически эффективная длительность действия составляет 1/2–1/3 длительности действия атракуриума и векурониума и в 2–2,5 раза превышает длительность действия сукцинилхолина. Время восстановления НМП после введения мивакуриума в два раза меньше, чем при применении любого из релаксантов средней продолжительности действия, и не зависит от дозы мивакуриума или продолжительности его инфузии. В табл.3 представлены фармакодинамические параметры мивакуриума и других новых релаксантов.
   Возможно применение мивакуриума в виде постоянной инфузии. Дозы, рекомендуемые для инфузионного введения препарата, приведены в табл.4.
   К побочным эффектам препарата относят гиперемию кожи лица и грудной клетки [4], не исключается возможность транзиторной гипотензии. Отмечают также возможность развития пролонгированного НМБ при миоплегии мивакуриумом (J.Frampton, D. Mc Tavisch, 1993).
   Атракуриум бесилат является препаратом бензилизохинолинового ряда и представляет собой смесь 10 стереоизомеров.
   Атракуриум обладает уникальными особенностями своего метаболизма: в организме молекула препарата подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения без какого-либо участия ферментов (элиминация Хофманна). Такое разложение атракуриума происходит при рН крови около 7,40 и физиологических значениях температуры тела (37оС) с постоянной скоростью, так что период полувыведения препарата составляет около 20 мин (16–19 мин.). Клиренс равен 5,3 мл/кг/мин. Фармакокинетические и фармакодинамические показатели атракуриума см. в табл.2 и 3. Возможно применение препарата в виде постоянной инфузии (см. табл.4).
   Среди побочных реакций, свойственных атракуриуму, отмечают возможность развития гиперемии кожных покровов, редко – бронхоспазма [4], не исключается возможность транзиторной гипотонии. Ряд авторов указывают на потенциальную опасность токсического воздействия на центральную нервную систему (ЦНС) метаболита атракуриума – лауданозина [5].
   Цисатракуриум бесилат – это миорелаксант, являющийся 1R – цис, 1’R – цисизомером атракуриума. Это очищенная форма одного из 10 стереоизомеров атракуриума, которая составляет около 15% от их общего количества.
   При физиологических значениях рН и температуры тела цисатракуриум, подобно атракуриуму, подвергается элиминации Хофманна. В результате этой реакции возникают метаболиты (моночетвертичный акрилат и лауданозин), которые не вызывают НМБ. Моночетвертичный акрилатный метаболит подвергается гидролизу под действием неспецифических эстераз плазмы с образованием моночетвертичного спирта.
   Выведение цисатракуриума бесилата является в основном органонезависимым, однако его метаболиты выводятся через печень и почки. Период полувыведения препарата составляет около 30 мин (22–29 мин), клиренс – 5,1 мл/кг/мин [6]. Фармакокинетика и фармакодинамика цисатракуриума представлены в табл.2 и 3.
   Для обеспечения длительной миорелаксации цисатракуриум можно вводить в виде непрерывной инфузии (см. табл. 4). После прекращения инфузии цисатракуриума спонтанное восстановление НМП происходит со скоростью, сопоставимой с таковой после однократного болюсного введения препарата.
   По данным разных исследований [7], при использовании цисатракуриума возможны нежелательные реакции в виде покраснения кожи или сыпи, брадикардии, гипотонии, бронхоспазма. Эти реакции встречаются очень редко. Токсичность лауданозина [5], чувствительность к температуре тела и рН, характерные для атракуриума, в равной степени должны быть свойственны и цисатракуриуму.
   Векурониума бромид является препаратом стероидной структуры и представляет собой моночетвертичное соединение бромистого панкурониума (аминостероид 1-(3а, 17в-диацетокси-2в-пиперидино-5а-андростан-16в-el)-метил-пиперидиний бромид). При введении препарат на 60–80% связывается с протеинами плазмы. Период полувыведения составляет 65–75 мин, клиренс составляет 5,2 мл/кг/мин. Из организма векурониум экскретируется главным образом с помощью печени и, частично, через почки (35% выделяется в неизмененном виде с мочой), так что нарушение функции этих органов ограничивают его использованиев связи с тем, что приводит к изменению времени его действия. В пределах 24 ч после введения векурониума 40–80% введенной дозы экскретируется с желчью в виде моночетвертичных веществ (из них 95% – неизмененный векурониум, а 5% – 3-гидрокси-векурониум). Фармакокинетика и фармакодинамика векурониума представлены в табл. 2 и 3.
   Сведения о побочных эффектах векурониума весьма противоречивы [4]. Однако практически все авторы указывают на стабильность гемодинамических параметров при его использовании [8].
   Рокурониум бромид – моночетвертичный стероидный аналог векурониума, который был синтезирован таким образом, чтобы обеспечить быстрое начало действия.
   Рокурониум не подвергается метаболизму и элиминируется в основном с желчью (в исследованиях на животных в течение нескольких часов 30–40% введенной дозы выводится с желчью в виде неизмененного рокурониума) и, в меньшей степени, через почки (в течение первых 12 ч после введения экскреция составляет 10–30% введенной дозы). У людей количество препарата, экскретированного с мочой в течение первых 12 ч после введения рокурониума, колеблется в пределах 13–30,8% суммарной введенной дозы. Предполагается, что и у человека выведение через печень играет главенствующую роль [9]. Длительность действия увеличивается у больных с печеночной недостаточностью, в то время как наличие почечной не оказывает особого влияния на фармакокинетику препарата. Период полувыведения составляет 97 мин, а клиренс – 3,7 мл/кг/мин. Фармакокинетика и фармакодинамика рокурониума представлены в табл. 2 и 3.
   Возможно применение длительной инфузии рокурониума (см. табл. 4).
   Побочные эффекты рокурониума до конца не выяснены, однако есть сведения, что препарат может вызывать незначительные ваголитические эффекты при введении в дозе 0,6 мг/кг.    

Мониторинг НМП
   В наши дни интраоперационная оценка функции НМП считается 5-й факультативной методикой мониторинга безопасности (после ЭКГ, АД, КЩС и пульсоксиметрии). В настоящий момент применяются следующие виды мониторинга функции НМП: электромиография (контроль нейромышечной функции, основанный на регистрации биотоков мышц), механомиография и акселерометрия (контроль, основанный на регистрации двигательной реакции мышц).
   Акселерометрия впервые была применена в 1987 г. J.Vibi-Mogensen и соавт. [10]. Метод основан на измерении ускорения как результата сокращения мышцы в ответ на стимуляцию периферического двигательного нерва. В основе метода акселерометрии лежит второй закон Ньютона (F = m . а). Следствием этого закона является то, что если масса неизменна, то ускорение прямо пропорционально силе. Таким образом, имеется возможность измерения ускорения. Для оценки НМП методом акселерометрии используется керамический пьезоэлектрический трансдьюсер – миниатюрный датчик давления, который может прикрепляться в зависимости от мышцы, стимуляцию которой необходимо произвести. В ответ на стимуляцию происходит сокращение мышцы, трансдьюсер получает ускорение, в результате чего грузик давит на тензоэлемент с силой, пропорциональной ускорению движения. Полученный электрический сигнал обрабатывается анализатором, усиливается и измеряется.
   Акселерометрия – простой, но довольно точный метод. Основным требованием для его проведения является достаточная подвижность сокращающейся мышцы. К недостаткам метода можно отнести невозможность его использования для оценки действия малых доз миорелаксантов, поскольку в этих случаях акселерометрические результаты могут не совпадать с данными, полученными при ЭМГ. Это объясняется более высокими уровнями контрольных коэффициентов TOF при акселерометрии. Существуют различные способы нейромышечной стимуляции (одиночная стимуляция, четырехразрядная стимуляция, посттетанический счет, двойная разрядная стимуляция), которые находят свое применение в зависимости от этапа операции [11, 12].    

Проблема остаточного НМБ
   Проблема послеоперационной смертности, связанной с применением миорелаксантов, обсуждается уже около 50 лет (J.Abajian, 1955; J.Hunter, 1993). Более 10 лет назад было показано (D.Bevan, 1988), что применение в анестезиологическом пособии миорелаксантов среднего действия заметно сократило случаи остаточного НМБ; аналогичные данные были получены и другими исследователями.
   K.Kong и G.Cooper (1988), анализируя послеоперационную смертность после использования атракуриума, векурониума и алкурониума, нашли, что после использования алкурониума у больных были признаки мышечной слабости в течение 3 ч и более. Однако ни эти данные, ни использование современных миорелаксантов с более коротким временем действия не привели к исчезновению случаев остаточной кураризации [13]. Даже самые недавние исследования показали, что остаточная кураризация встречается в настоящее время, так же часто, как и раньше [14].
   Исследования P.Howardy-Hansen (1980) показали, что даже малые дозы миорелаксанта имеют клинически значимые эффекты. Хотя в этих исследованиях TOF составляло 0,89, более 95% всех добровольцев жаловались на "тяжелые веки" и примерно 1/3 всех пациентов испытывали трудности с глотанием. Похожие данные были получены и для релаксантов среднего действия – атракуриума и векурониума. В 1997 г. A.Kopman и соавт. представили результаты исследования на добровольцах, которое показало, что TOF = 0,7 не может быть расценено как показатель адекватной нейромышечной функции. Авторы утверждают, что в отдельных случаях, даже при TOF = 0,9, клиническая оценка нервно-мышечной функции вызывает настороженность: у пациентов отмечается диплопия и неспособность следить за движущимися предметами.
   Хотя 5-секундный тест удерживания головы рассматривается как удовлетворительный клинический признак полного восстановления НМП, в большинстве случаев этот тест может быть осуществлен при TOF > 0,7, а сила сжатия пальцев кисти при этом все еще значительно снижена. Из всех клинических признаков остаточного НМБ тест на сжатие челюстей, возможно, наиболее объективен в отличие от тестов на поднятие и удержание головы или ноги.
   T.Gal и T.Smith (1976) отмечают, что при наличии частичного НМБ после введения малой дозы d-тубокурарина не всегда обнаруживается снижение вентиляции. Если ДО уменьшается, то приемлемые значения МОД поддерживаются увеличением ЧДД. Как результат у частично релаксированного пациента не обязательно развивается дыхательная недостаточность. Это было подтверждено данными, которые свидетельствуют о том, что респираторный ответ на CO₂ лишь незначительно уменьшается в условиях частичной миоплегии, т.е. имеется респираторный резерв. С другой стороны, L.Eriksson показал в ряде исследований [15], что у частично кураризированных пациентов вентиляционная регуляция ухудшается в течение гипоксии. Этот эффект, вызываемый атракуриумом, панкурониумом и векурониумом, объясняется тем, что миорелаксанты воздействуют на каротидные тела.
   Эффект от миорелаксантов неодинаков для разных мышечных групп. Результаты двух исследований показали, что фарингеальная мускулатура, играющая важную роль в поддержании проходимости дыхательных путей, более чувствительна, чем периферические мышцы, к эффектам малых доз панкурониума или интубационных доз мивакуриума. Поэтому функция верхних дыхательных путей ухудшается даже после применения малых доз векурониума, так как mm.geniohyoideus более чувствительны к действию векурониума, чем диафрагма. При TOF-показателе 0,9 или менее частичная кураризация векурониумом может вызвать дисфункцию фарингеальной мускулатуры и повышенный риск аспирации.
   Общим результатом разных исследований является тот факт, что периферические мышцы менее чувствительны к действиям миорелаксантов, чем фарингеальные мышцы. Это означает, что любая мышечная слабость, обнаруженная в периферической мускулатуре, почти всегда связана с проблемами поддержания проходимости верхних дыхательных путей и затруднением глотания. Это еще раз указывает на то, что экстубация трахеи не должна производиться до полного восстановления НМП.
   R.Mahajan (1993), пытаясь вычислить эффект от малой дозы миорелаксанта, определил, что после введения 0,01 мг/кг векурониума у всех пациентов развился птоз, у некоторых была диплопия или трудности с глотанием [16]. Более того, у ряда пациентов значительно снизилась SpO₂. Эффект от малых доз миорелаксантов может рассматриваться как показательный пример развития остаточного блока после их применения в клинических дозировках. В недавно опубликованном исследовании H.Berg и соавт. (1997) [17] 693 пациента были оценены с позиции выяснения потенциальных причин послеоперационных дыхательных осложнений. Одним из основных результатов этого исследования было то, что остаточный послеоперационный НМБ (TOF < 0,7) был обнаружен у 17% больных после использования панкурониума и у 4% больных, которым вводили с целью миоплегии атракуриум и векурониум. Остаточный блок, вызванный панкурониумом, представляет наиболее высокий риск для развития дыхательных осложнений в послеоперационном периоде, в частности после длительных операций у пациентов пожилого возраста. Ввиду вышесказанного, можно говорить о том, что клинический тест на поднимание головы и удержание ее в течение 5 с, возможный при TOF = 0,7, не позволяет полностью исключить остаточный НМБ. TOF > 0,9 может рассматриваться как наиболее приемлемый клинический стандарт, позволяющий снять с пациента послеоперационное наблюдение.
   В многочисленных исследованиях показано, что использование миорелаксантов длительного действия может быть сопряжено с длительным послеоперационным восстановлением НМП. С позиций раннего восстановления НМП более приемлемыми являются препараты короткого и среднего действия. Однако нельзя забывать о том, что и при их применении возможно возникновение остаточного НМБ. Так, например, длительная мышечная слабость отмечена после применения миорелаксантов среднего действия, таких как атракуриум, векурониум, цисатракуриум и рокурониум, а S.Brull (1997) зарегистрировал продленный НМБ даже после использования мивакуриума.   

Фармакоэкономические аспекты применения миорелаксантов в лапароскопической хирургии
   В настоящее время во всем мире намечается тенденция к сокращению расходов на препараты, применяемые для анестезии, при сохранении высокого уровня лечения и обеспечения безопасности пациента. По данным A.Macario (1995) [18], самые большие затраты в клинике приходятся на обеспечение оперативного вмешательства. Стоимость средств для анестезии составляет 5,6% от затрат на выполнение хирургических вмешательств. Расходы на средства для анестезии в среднем составляют 8–12% от всех расходов больницы на лекарства. Из расходов на средства для анестезии 16–26% тратится на мышечные релаксанты.
   С недавнего времени с целью снижения затрат на анестезиологическое пособие стало уделяться внимание взаимодействию между различными миорелаксантами при их комбинированном применении. Был обнаружен синергизм между атракуриумом и векурониумом. При использовании комбинации атракуриум-векурониум (P.Rautoma и соавт., 1995), потребление релаксантов сокращается примерно на 30%. Была исследована также возможность применения короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов после релаксантов длительного и среднего действия для сокращения времени восстановления НМП, уменьшения времени пребывания больного на операционном столе и, соответственно, затрат. Были попытки использовать мивакуриум в качестве финальной дозы вслед за панкурониумом, однако выяснилось, что между этими препаратами существует отчетливый синергизм.
   Многие авторы рекомендуют применять для продолжительных оперативных вмешательств релаксанты длительного действия вместо препаратов среднего действия, в частности панкурониум вместо векурониума и атракуриума. Стоимость панкурониума ниже стоимости релаксантов среднего действия, это дает значимый экономический эффект [19]. Для операций средней продолжительности рекомендуется цисатракуриум (а не векурониум или атракуриум), так как его стоимость ниже. Благодаря этим и другим действиям, включенным в программу сокращения расходов, в Мичиганском Университетском госпитале удалось снизить расходы на миорелаксанты с ~ 316000 долларов (за 1992–1993 гг) до ~ 143000 долларов (за 1995–1996 гг), т.е. на 55 % [19].
   D.Lubarsky и соавт. (1997) [20] отмечают, что использование панкурониума для операций средней продолжительности дает положительный экономический эффект без отрицательного воздействия на больного. Однако это исследование захватывало промежуток времени от индукции анестезии до выхода из анестезии, а это не обязательно отражает полную клиническую картину. Мышечные релаксанты длительного действия могут иметь пролонгированный эффект, который сказывается в послеоперационном периоде, о чем мы уже упоминали. При их использовании возможен остаточный НМБ, который, по данным J.Viby-Mogensen (1998), возникает у 15–45% больных после использования таких препаратов, как тубокурарин, панкурониум, галламин, алкурониум [14, 21, 22]. Это требует определенного уровня послеоперационного наблюдения за пациентом в оснащенной "палате пробуждения", что увеличивает стоимость лечения. При применении же релаксантов средней продолжительности действия остаточный НМБ регистрируется только у 4–10% больных. Более широкое распространение этих миорелаксантов уменьшило бы частоту возникновения остаточной кураризации, обеспечило бы большую безопасность больных и уменьшение времени активного наблюдения, что имеет определенный экономический эффект.   

Миоплегия в лапароскопической хирургии
   Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и острый холецистит занимают значительное место среди заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время отмечается значительный рост числа больных – ЖКБ страдают 38% населения Швеции, 10–20% населения США, 15–20% в ФРГ, 10% в Англии и число больных продолжает неуклонно увеличиваться. В США, где число больных превышает 15 млн, ежегодно производится до 600 000 холецистэктомий. В мире ежегодно производится более 2,5 млн холецистэктомий. В России и странах СНГ ежегодно выполняют более 100 000 оперативных вмешательств по поводу острого холецистита и ЖКБ.
   Холецистэктомия – основной метод лечения ЖКБ. В последнее десятилетие широкое распространение получили эндоскопические хирургические операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, которые отличаются малой травматичностью и достаточно высокой эффективностью. Лапароскопическая холецистэктомия, обладая многими преимуществами перед традиционной открытой холецистэктомией, все чаще становится методом выбора. Методика отличается минимальным объемом операционной травмы передней брюшной стенки. Это позволяет снизить число послеоперационных гнойно-воспалительных, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений, что в свою очередь резко сокращает послеоперационный период реабилитации с 28–30 дней (у больных, перенесших открытую холецистэктомию) до 10–14 дней у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.
   Занимая промежуточное положение между "большой" хирургией и "хирургией одного дня", эндоскопические вмешательства на органах брюшной полости предъявляют определенные требования к анестезиологическому обеспечению. Один из важнейших аспектов комбинированной анестезии при лапароскопических холецистэктомиях – миорелаксация. Однако сравнительного исследования и оценки различных миорелаксантов в лапароскопической хирургии не проводилось. Нет данных, касающихся необходимого уровня миоплегии во время операции, не сформулированы требования к релаксанту – препарату выбора, позволяющие оптимизировать анестезиологическое пособие в лапароскопической хирургии как с клинической, так и с экономической точек зрения.
   Вмешательства на органах брюшной полости с использованием видеолапароскопической техники и, в том числе, лапароскопическая холецистэктомия требуют идеальной с точки зрения хирурга и оптимальной с точки зрения анестезиолога мышечной релаксации. Причем адекватная миоплегия необходима на всех этапах операции. По нашим данным, оптимальный уровень миорелаксации на этапах лапароскопической холецистэктомии должен быть не ниже 97–96% Т₁ Suppression. Напряженное состояние мышц брюшной стенки во время операции, во-первых, создает неудобства для хирургических манипуляций и, во-вторых, значительно увеличивает давление в брюшной полости. Последнее обстоятельство оказывает негативное влияние на гемодинамику и газообмен. Увеличение внутрибрюшного давления вызывает компрессию нижней полой вены и венозных сосудов в ее бассейне, возникает венозный стаз в нижних конечностях, снижается преднагрузка. Сдавлению подвергаются также артериальные сосуды с последующим снижением почечного и брыжеечного кровотока, нарастают общее периферическое сосудистое сопротивление, постнагрузка. Повышенное внутрибрюшное давление влечет за собой также увеличение внутригрудного давления, а следовательно – сдавление сосудов средостения, снижение легочных объемов, ротацию сердца. В итоге снижается ударный объем, сердечный выброс, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения. Кроме того, возможно развитие гиперкапнии, связанное с повышением поступления СО₂ из брюшной полости. В конце операции хорошая миоплегия необходима для выполнения полноценного гемостаза, удаления желчного пузыря через небольшое отверстие в брюшной стенке и дренирования брюшной полости. С другой стороны, кратковременное пребывание больных в стационаре требует быстрого восстановления двигательной активности. В то же время у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и легких использование антихолинэстеразных препаратов для восстановления НМП нежелательно или даже недопустимо. Брадикардия, повышенная саливация, синдром послеоперационной тошноты и рвоты достаточно часто сопутствуют декураризации. При этом следует отметить, что любое послеоперационное осложнение при лапароскопических вмешательствах может свести на нет ее преимущества как методики, используемой в "хирургии одного дня" – малую инвазивность, быстрое восстановление больного и возвращение его к активной жизни. Тем более в лапароскопической хирургии абсолютно не должно быть места для анестезиологических осложнений и методических погрешностей, особенно связанных с важнейшим компонентом анестезии – миорелаксацией.
   Можно сказать, что для использования при лапароскопических вмешательствах требуется миорелаксант, по своим свойствам приближающийся к "идеальному". Сегодня этим требованиям отвечают всего несколько препаратов.
   В клинике факультетской хирургии была проведена разносторонняя клинико-инструментальная сравнительная оценка новых недеполяризующих мышечных релаксантов среднего действия – атракуриума, цисатракуриума, векурониума и рокурониума, а также одного недеполяризующего миорелаксанта короткого действия – мивакуриума.
   Проведенные нами исследования [23, 24] позволяют прийти к ряду практически значимых выводов:
   1. Обязательным условием анестезиологического пособия при выполнении эндоскопических оперативных вмешательств на органах брюшной полости является миорелаксация с глубиной НМБ по данным акселерометрии не менее 96%. Для обеспечения миорелаксации при лапароскопической холецистэктомии могут быть с успехом использованы исследованные миорелаксанты (мивакуриум, атракуриум, цисатракуриум, векурониум и рокурониум).
   2. Алгоритм применения миорелаксантов в условиях лапароскопической хирургии определяется длительностью оперативного вмешательства, риском гемодинамических сдвигов и аллергических реакций, а также состоянием верхних дыхательных путей. Увеличение продолжительности оперативного вмешательства, риск аллергических реакций и гемодинамических расстройств делают целесообразным применение цисатракуриума, векурониума и рокурониума. В неосложненных ситуациях при стандартной длительности операции с успехом могут использоваться мивакуриум, цисатракуриум и атракуриум.
   3. Цисатракуриум, векурониум и рокурониум не вызывают значимых изменений гемодинамики. При использовании мивакуриума и атракуриума может наблюдаться незначительное снижение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений в пределах операционной стресс-нормы. Кратковременные гистаминоподобные эффекты, не требующие медикаментозной коррекции, могут наблюдаться при использовании атракуриума и мивакуриума. Цисатракуриум, векурониум и рокурониум не вызывают подобных реакций.
   Нами были проанализированы собственные данные и данные литературы в отношении наличия побочных эффектов у рассматриваемых миорелаксантов. Результаты представлены в табл.5.
   Проведенные нами исследования позволяют дать практические рекомендации, касающиеся выбора миорелаксантов, в зависимости от конкретной клинической ситуации применительно к абдоминальной хирургии (см. алгоритм).   

Литература
1. Van den Broek L., Hommes F.D., Nap H. J., Wierda J.M. Rocuronium- and mivacurium-induced neuromuscular block and intubating conditions: a comparison with vecuronium.//Eur J Anaesthesiol 1995 Sep; 11 (Suppl): 27–30.
2. Van den Broek L., Wierda J.M.K.H., Smeulers N.J., Proost J.H. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of an infusion of Org 9487, a new short-acting steroidal neuromuscular blocking agent.//Br J Anaesth 1994; 73: 331–5.
3. McCourt K.C., Mirakhur R.K., Lowry D.W., Carrol M.T., Sparr H.J. Spontaneous or neostigmine-induced recovery after maintenance of neuromuscular block with Org 9487 (Rapacuronium) or rocuronium following an initial dose of Org 9487.//Br J Anaesth 1999; 82: 755–6.
4. Naguib M., Samarkandi A.H., Bakhamees H.S., Magboul M.A., el-Bakry A.K. Histamine-release haemodynamic changes produced by rocuronium, vecuronium, mivacurium, atracurium and tubocurarine.//Br J Anaesth 1995 Nov; 75 (75): 588–92.
5. Nigrovic V., Fox J.L. Atracurium decay and the formation of laudanosine in humans.//Anesthesiology 1991; 74: 446–54.
6. Lien C.A., Schmith V.D., Belmont M.R., Abalos A., Kisor D.F., Savarese J.J. Pharmacokinetics of cisatracurium in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia.//Anesthesiology 1996 Feb; 84 (2): 300–8.
7. Lien C.A., Belmont M.R., Abalos A., et al. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia.//Anesthesiology 1995; 82: 1131–8.
8. Konstadt S.N., Reich D.L., Stanley T.E.-3rd; DePerio M., Chuey C., Schwartzbach C., Abou-Donia M. A two-center comparison of the cardiovascular effects of cisatracurium (Nimbex) and vecuronium in patients with coronary artery disease.//Anesth.-Analg.- 199 Nov; 81 (5): 1010–4.
9. Khuenl, Brady. Rocuronium, the "ideal" nondepolarising muscle relaxant?//Anaesthesist 1993, Now; 42 (11): Р. 757–65.
10. Viby-Mogensen J., Jensen E., Wrner M., Nielsen H.K. Measurement of acceleration: A new method of monitoring neuromuscular function.//Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: 45–9.
11. Бутров А.В., Дробышев М.Ф., Миронов В.С. и др. Опыт использования акцелографа TOF-GUARD.//Вестник интенсивной терапии, 1997;4: 27–32.
12. Cooper R.A., Mirakhur R.K., Elliot P.E., McCarthy G.J. Estimation of the potency of Org9426 using two different modes of nerve stimulation.//Br J Anaesth 1992; 39: 139–42.
13. Brull S.J., Silverman D.G., Ehrenwerth J. Problems of recovery and residual neuromuscular blockade: pancuronium vs vecuronium.//Anaesthesiology 1988; 69: 473.
14. Lenmarken C, Lіfstrіm J.B. Partial curarization in the postoperative period.//Acta Anaesthesiol Scand 1984; 28: 260–2.
15. Eriksson L.I. Reduced hypoxic chemosensivity in partially paralysed man. A new property of muscle relaxants?//Acta Anaesthesiol Scandin 1996; 40: 520–3.
16. Mahajan R.P., Hennessy N., Aitkenhead A.R.. Effect of Priming Dose of Vecuronium on Lung Function in Elderly Patients.//Anest-Analg 1993; 77: 1198–202.
17. Berg H., Viby Mogensen J., Roed J., Mortensen C.R., Engbaeck J., Skovgaard L.T., Krintel J.J. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complicatons – A prospective, randomized, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium.//Acta Anaesthesiol. Scand 1997; 41: 1095–103.
18. Becker K.E., Carrithers J. Practical methods of costs containment in anesthesia and surgery.//J Clin Anesth 1994; 6: 388–99.
19. Golembiewski J.A. Drug Expenditures Cost-Containment Strategies for Anesthesia Drugs in the Operating Room: The University of Michigan Hospitals’ Experience.//Drug Benefit Trends. July 1997.
20. Lubarsky D.A., Glass P.S.A., Ginsberg B., Dear Gdl., Dentz M.E., Gan T.J., Sanderson I.C., Mythen M.G., Dufore S., Pressley C.C., Gilbert W.C., White W.D., Alexander M.L., Coleman R.L., Rogers M., Reves J.G. The successful implementation of pharmaceutical practice guidelines.//Anesthesiology 1997; 86: 1145–60.
21. Viby-Mogensen J, Jшrgensen BC, іrding H. Residual curarization in the recovery room.//Anesthesiology 1979; 50: 539–41.
22. Beemer G.H, Rozental P. Postoperative neuromuscular function.//Anaesth Intensive Care 1986; 14: 41–5.
23. Гриненко Т.Ф., Лапшина И.Ю., В.И. Ревякин, А.Н. Мартынов, П.А. Кириенко. Сравнительная оценка применения мивакрона и тракриума в анестезиологическом пособии при лапароскопических холецистэктомиях.//Анестезиол. и реаниматол. 1997; 6: 4–6.
24. Кириенко П.А. Сравнительная оценка и выбор мышечных релаксантов в лапароскопической хирургии.//Дисс. канд. мед. наук. М., 2000.

/media/consilium/01_07c/8.shtml :: Sunday, 24-Jun-2001 19:35:14 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster