Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 3/N 9/2001 ГЕМАТОЛОГИЯ

Гипохромные анемии


Л.И.Дворецкий

ММА им. И.М.Сеченова

Гипохромные анемии занимают существенное место в структуре анемических синдромов. Выделение гипохромных анемий в отдельную группу оправдано прежде всего практическими соображениями, поскольку способствует проведению более рационального диагностического поиска для выявления причины анемии в каждом конкретном случае.
   Гипохромными анемиями обозначают все анемии, характеризующиеся снижением содержания гемоглобина в эритроците. Понятие "гипохромная анемия" является чисто лабораторным. Подобное состояние может быть выявлено как при количественном исследовании показателей эритроцитов и гемоглобина, так и при непосредственном морфологическом анализе эритроцитов, т.е. при просмотре мазка периферической крови.
   Основным лабораторным признаком гипохромной анемии является низкий цветовой показатель (в норме 0,85–1,05), отражающий, как известно, содержание гемоглобина в эритроците. Поскольку при гипохромных анемиях нарушен главным образом синтез гемоглобина при незначительном снижении количества эритроцитов, рассчитываемый цветовой показатель всегда оказывается ниже 0,85, составляя часто 0,7 и ниже. В случае ошибочного подсчета числа эритроцитов (в частности, занижения их количества) цветовой
показатель оказывается близким к единице, что может служить источником ошибочной трактовки имеющихся лабораторных данных, а следовательно, и нераспознавания гипохромного характера анемии. В настоящее время с помощью использования в лабораторной практике современных анализаторов возможно непосредственное определение содержания гемоглобина в эритроците, обозначающегося латинской аббревиатурой МСН (mean cell hemoglobin) и выражающегося в пикограммах (в норме 27–35 pg).
   Наряду с количественной оценкой показателей "красной крови" важным является морфологическая характеристика эритроцитов, большинство из которых имеет большие просветления в центре и напоминает форму колец. Этот морфологический феномен описывается в анализе периферической крови как гипохромия эритроцитов и в сущности верифицирует гипохромный характер анемии. Морфологическая картина периферической крови, как правило, отражаемая в анализах крови, дополняет количественные данные, а в ряде случаев (например, при ошибочном подсчете эритроцитов и завышенном цветовом показателе) имеет решающее значение в диагностике гипохромной анемии. В связи с этим лечащий врач обязательно должен уметь анализировать не только количественные данные (содержание гемоглобина и эритроцитов), но и описание морфологической картины эритроцитов (гипохромия различной степени выраженности), сопоставляя эти признаки между собой.
   На основании преобладающего механизма (не причины!) формирования различных видов анемий можно условно выделить несколько патогенетических вариантов:
  
 - железодефицитные;
   - сидероахрестические (железонасыщенные);
   - железоперераспределительные;
   - В
12- дефицитные и фолиеводефицитные;
   - гемолитические;
   - анемии при костномозговой недостаточности;
   - анемии при уменьшении объема циркулирующей крови;
   - анемии со смешанным механизмом развития.
   Установление гипохромного характера анемии позволяет сузить круг диагностического поиска и проводить его в рамках определенных патогенетических вариантов анемий. Так, например, гипохромная анемия практически исключает вероятность В12- и фолиеводефицитных анемий, большинства гемолитических анемий, а также анемий, связанных с костномозговой недостаточностью.
   Основными патогенетическими вариантами, которые необходимо исключать у больных гипохромными анемиями, являются следующие:
   - железодефицитные анемии;
   - сидероахрестические анемии;
   - некоторые виды гемолитических анемий (талассемия);
   - железоперераспределительные анемии.
   Указанные варианты отражают лишь ведущий патогенетический механизм, в то время как причины развития анемии могут быть различными при одном и том же патогенетическом варианте. Например, причиной железодефицитной анемии (ЖДА) могут быть хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), патология кишечника с
нарушением всасывания, алиментарная недостаточность и др. Сидероахрестические анемии могут развиваться у больных хронической свинцовой интоксикацией, на фоне лечения некоторыми лекарственными препаратами (изониазид и др.).
   Широкий спектр заболеваний, приводящих к развитию гипохромных анемий, наряду с различными механизмами ее развития позволяет считать целесообразным осуществление диагностического поиска в определенной последовательности с решением конкретных задач на каждом из этапов поиска.
   На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение так называемого патогенетического варианта гипохромной анемии, т.е. основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина в каждом конкретном случае. На данном этапе фактически речь идет о синдромной диагностике, так как каждый из патогенетических вариантов фактически представляет собой лишь отдельный анемический синдром (синдром ЖДА, синдром гемолитической анемии и т.д.).
   На следующем этапе диагностического поиска после
определения патогенетического варианта гипохромной анемии задачей врача является диагностика заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретного больного. Данный этап диагностического поиска может быть условно обозначен как нозологическая диагностика. Последняя приобретает наиболее важное значение, поскольку позволяет (в большинстве случаев) проводить не только патогенетическую терапию анемии, например, препаратами железа, но и воздействовать на основное заболевание (устранение хронической кровопотери при ЖДА, купирование инфекционно-воспалительного процесса и т.д.).
   Таким образом, поэтапный диагностический поиск при анемических состояниях, в том числе и при гипохромных анемиях, следует считать оправданным и наиболее рациональным с учетом "привязанности" некоторых патогенетических вариантов анемии к определенным заболеваниям и патологическим состояниям. Распознавание патогенетического варианта базируется на данных лабораторного исследования и зависит во многом как от уровня и качества этих исследований, так и от правильной трактовки их результатов.   

ЖДА
   
Среди всех гипохромных анемий наибольший удельный вес составляют ЖДА. Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа – главного строительного материала для построения молекулы гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гема.
   Основными критериями ЖДА являются следующие:
   - низкий цветовой показатель;
   - гипохромия эритроцитов, микроцитоз;
   - снижение уровня сывороточного железа;
   - повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;
   - снижение содержания ферритина в сыворотке;
   - клинические проявления гипосидероза (непостояный признак);
   - эффективность препаратов железа.
   Наличие гипохромного характера анемии заставляет в первую очередь подозревать у больного ЖДА (все ЖДА являются гипохромными!). Однако факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других патогенетических вариантов анемий (не все гипохромные анемии являются железодефицитными!). Так, например, гипохромная анемия может возникать при нарушении синтеза гемоглобина в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови. Различать эти состояния и тем самым верифицировать ЖДА позволяет исследование содержания железа в сыворотке, которое следует выполнять обязательно до назначения больным лекарственных препаратов железа или проведения трансфузий эритроцитов. Об этом должны быть осведомлены врачи, средний медицинский персонал (медицинские сестры, лаборанты), а также сами пациенты.
   Наряду с определением содержания железа в сыворотке крови важным лабораторным показателем ЖДА является общая железосвязывающая способность сыворотки, отражающая степень "голодания" сыворотки и насыщения белка трансферрина железом. Общая железосвязывающая способность сыворотки при ЖДА всегда повышена в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом железа, а с нарушением его включения в молекулу гемоглобина или с перераспределением железа из эритроидных клеток в клетки макрофагальной системы (например, при активных воспалительных процессах).
   Снижение уровня железосодержащего белка ферритина является существенным диагностическим критерием ЖДА с высокой специфичностью. Ферритин характеризует величину запасов железа в организме. Поскольку истощение запасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА, то уровень ферритина является одним из специфических признаков
железодефицитного характера гипохромных анемий. Следует однако иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.
   Дополнительными методами определения запасов железа в организме могут быть подсчет числа эритроидных клеток костного мозга, содержащих гранулы железа (сидеробластов), и количество железа в моче после введения препаратов, связывающих железо, например, десфериоксиамина. Количество сидеробластов при ЖДА значительно снижено вплоть до полного их отсутствия, а содержание железа в моче после введения десфериоксиамина не увеличивается.
   Таким образом, верификация ЖДА как одного из патогенетических вариантов анемии завершает этап синдромной диагностики и позволяет распознавать заболевания, лежащие в основе ЖДА, т.е. выявлять причину развития анемии у конкретного больного.
   На этапе нозологической диагностики поиск причины ЖДА должен проводиться с использованием наиболее информативных методов исследования для конкретной клинической ситуации (данные анамнеза, объективного обследования, дополнительные методы и т.д.). Для более эффективной нозологической диагностики врач должен быть осведомлен об основных заболеваниях, патологических или физиологических процессах, которые потенциально могут быть причиной ЖДА, а также о методах их выявления. Основными наиболее частыми причинами развития ЖДА являются:
   1. Хронические кровопотери различной локализации:
   - желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.);
   - маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутриматочные контрацептивы;
   - носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы);
   - почечные (IgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз);
   - легочные (идиопатический легочный гемосидероз);
   -
ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.).
   2. Нарушение всасывания железа:
   - энтериты различного генеза;
   - синдром недостаточности всасывания;
   - резекции тонкой кишки;
   - резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки.
   3. Повышенная потребность в железе:
   - беременность, лактация;
   - интенсивный рост и пубертатный период;
   - В
12- дефицитная анемия, леченная витамином В12.
   4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).
   5. Алиментарная недостаточность.
   Лечение. При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).
   В целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных и при некоторых других ситуациях. В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.
   В клинической практике лекарственные препараты железа (ПЖ) применяют внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией.
   В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь. На российском фармацевтическом рынке имеется широкий выбор ПЖ для приема внутрь. Они различаются количеством содержащихся в них солей железа, в том числе двухвалентного железа, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и др.), лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы), переносимостью, стоимостью.
   Основными принципами лечения ПЖ для приема внутрь являются следующие:
   - назначение ПЖ с достаточным содержанием двухвалентного железа;
   - назначение ПЖ, содержащих вещества,
усиливающие всасывание железа;
   - нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;
   - нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В, В12, фолиевой кислоты без специальных показаний;
   - избегать назначения ПЖ внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;
   - достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1–1,5 мес);
   - необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях. В табл. 1 представлены основные лекарственные ПЖ для приема внутрь, зарегистрированные в России.
   Для адекватного прироста показателей гемоглобина у больных необходимо назначать от 100 до 300 мг
двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным образом на количество двухвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике. Так, например, при назначении препарата с низким содержанием двухвалентного железа (ферроплекс) количество принимаемых таблеток должно быть не менее 8–10 в сутки, в то время как препараты с высоким содержанием двухвалентного железа (ферроградумент, сорбифер дурулес и др.) можно принимать по 1–2 таблетки в сутки. В настоящее время с помощью современной технологии выпускаются ПЖ (сорбифер-дурулес, фенюльс) с замедленным высвобождением из них железа благодаря наличию инертных субстанций, из которых через мелкие поры постепенно поступает железо. Это обеспечивает пролонгированный эффект всасывания и снижает частоту нарушений со стороны ЖКТ. Входящие в состав многих лекарственных форм ПЖ аскорбиновая кислота, цистеин, фруктоза усиливают всасывание железа. Необходимо учитывать, что всасывание железа может уменьшаться под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, соли, кальций, фитин, танин), а также при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклины, антациды). Для лучшей переносимости ПЖ следует принимать во время еды. В то же время всасывание железа лучше при приеме лекарственных препаратов перед едой. В случаях назначения ПЖ в достаточной дозе на 7–10-й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Нормализация уровня гемоглобина при адекватной терапии отмечается в большинстве случаев через 2–3 нед от начала лечения. В ряде случаев сроки нормализации показателей гемоглобина затягиваются. Иногда наблюдается резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Эти индивидуальные колебания нормализации гемоглобина могут быть обусловлены выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа, а также не полностью устраненной причины (хронические кровопотери и др.).
   В случаях неэффективности лечения ПЖ в течение 3–4 нед или продолжающегося снижения уровня гемоглобина следует в первую очередь исключить скрытую кровопотерю, чаще всего из ЖКТ, а при наличии соответствующей симптоматики (лихорадка, интоксикация) – активный инфекционно-воспалительный процесс (туберкулез, нагноительные заболевания).
   Причины неэффективности терапии ПЖ для приема внутрь:
   - отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение ПЖ);
   - недостаточная дозировка ПЖ (недоучет количества двухвалентного железа в препарате);
   - недостаточная длительность лечения ПЖ;
   - нарушение всасывания ПЖ, назначаемых внутрь у больных с соответствующей патологией;
   - одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;
   - наличие хронических (невыявленных) кровопотерь, чаще всего из ЖКТ;
   - сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В12-дефицитной, фолиеводефицитной).
   Среди побочных проявлений на фоне применения ПЖ внутрь наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже – поносы. В большинстве случаев современные пероральные ПЖ вызывают незначительные побочные явления, не требующие их отмены, и могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или уменьшении дозы.
   Показаниями для применения ПЖ парентерально могут быть следующие клинические ситуации:
   - нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки);
   - обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
   - непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение лечения;
   - необходимость более быстрого насыщения организма железом, например у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).
   В табл. 2 представлены ПЖ, использующиеся для парентерального введения.
   В отличие от ПЖ для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме. Общая ориентировочная доза ПЖ для внутримышечного введения, необходимая для коррекции дефицита железа и анемии, может быть рассчитана по формуле: А=К № (100 - 6 № Нb) № 0,0066, где А – число ампул, К – масса больного в кг, Нb – содержание гемоглобина в г %. При расчете необходимого количества ампул феррум лек для внутривенного введения можно также пользоваться приведенной формулой. При этом в 1-й день вводят 1/2 ампулы (2,5 мл), во 2-й день – 1 ампулу (5 мл), в 3-й
день – 2 ампулы (10 мл). В последующем препарат вводят 2 раза в неделю до достижения необходимой рассчитанной общей дозы.
   При парентеральном введении ПЖ возможно развитие флебитов, инфильтратов, потемнение кожи в местах инъекций, аллергических реакций
, в том числе тяжелых (анафилактический шок).
   Лечение больных ЖДА имеет свои особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), выраженности анемического синдрома, дефицита железа, переносимости ПЖ и др.
   ЖДА у новорожденных и детей. Основной причиной ЖДА у новорожденных считается наличие ЖДА или скрытого дефицита железа у матери во время беременности. У детей раннего возраста наиболее частой причиной ЖДА является алиментарный фактор, в частности вскармливание исключительно молоком, поскольку содержащееся в женском молоке железо всасывается в незначительных количествах. Среди ПЖ, которые показаны новорожденным и детям наряду с соответствующей коррекцией питания (витамины, минеральные соли, животный белок), следует назначать препараты для приема внутрь, содержащие малые и средние дозы двухвалентного железа (ферроплекс, фенюльс). Предпочтительнее назначение ПЖ в каплях или в виде сиропа (актиферрин, мальтофер). У детей раннего возраста удобно применение ПЖ в виде жевательных таблеток (мальтоферфол).
   ЖДА у девушек-подростков является чаще всего следствием недостаточных запасов железа в результате дефицита железа у матери во время беременности. При этом имеющийся у них относительный дефицит железа в период интенсивного роста и с появлением менструальных кровопотерь может приводить к развитию клинико-гематологических признаков ЖДА. Таким больным показана терапия ПЖ для приема внутрь. Целесообразно использование препаратов, содержащих различные витамины (фенюльс, иррадиан и др.), так как в период интенсивного роста повышается потребность в витаминах группы А,В,С. После восстановления показателей гемоглобина до нормальных значений следует рекомендовать повторные курсы лечения, особенно если устанавливаются обильные месячные или имеются другие незначительные кровопотери (носовые, десневые).
   ЖДА у беременных является самым частым патогенетическим вариантом анемий, возникающих во время беременности. Чаще всего ЖДА диагностируется во II–III триместре и требует коррекции лекарственными ПЖ. Целесообразно назначать препараты, содержащие аскорбиновую кислоту (ферроплекс, сорбифер дурулес, актиферин и др.). Содержание аскорбиновой
кислоты должно превышать в 2–5 раз количество железа в препарате. С учетом этого оптимальными препаратами могут быть ферроплекс и сорбифер дурулес. Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 50 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспептических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Комбинации ПЖ с витамином В12 и фолиевой кислотой, а также ПЖ, содержащих фолиевую кислоту (фефол, ирровит, мальтоферфол), не оправданы, так как фолиеводефицитная анемия у беременных возникает редко и имеет специфические клинико-лабораторные признаки. Парентеральный путь введения ПЖ у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным. Лечение ПЖ при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для профилактики дефицита железа у плода. По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II–III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать ПЖ.
   ЖДА у женщин,
страдающих меноррагиями. Независимо от причины меноррагий (миома, эндометриоз, дисфункция яичников, тромбоцитопатии и др.) и необходимости воздействия на соответствующий фактор, необходима длительная терапия ПЖ для приема внутрь. Доза, режим дозирования и конкретный ПЖ подбираются индивидуально с учетом содержания железа в препарате, его переносимости и т.д. При выраженной анемии с клиническими признаками гипосидероза целесообразно назначение препаратов с высоким содержанием двухвалентного железа, что позволяет, с одной стороны, осуществлять адекватную компенсацию дефицита железа, а с другой – облегчает и делает более удобным прием ПЖ (1–2 раза в сутки). После нормализации уровня гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию ПЖ в течение 5–7 дней после окончания менструации. При удовлетворительном состоянии и стабильных показателях гемоглобина возможны перерывы в лечении, которые, однако, не должны быть длительными, так как продолжающиеся у женщин меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива ЖДА.
   ЖДА у больных с нарушением всасывания (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром "слепой петли") требует назначения ПЖ для парентерального введения наряду с лечением основного заболевания. Назначают ПЖ для внутримышечного (феррум лек, ферлецит) или для внутривенного введения (венофер). Курсовая доза препарата может быть рассчитана по предлагаемым формам с учетом содержания гемоглобина, массы тела больного.

Сидероахрестические анемии
   
Как уже указывалось выше, не все гипохромные анемии являются железодефицитными. Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) железо не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются как сидероахрестические (ахрезия – неиспользование). Удельный вес их в структуре гипохромных анемий невелик. Тем не менее верификация сидероахрестической ("железонасыщенной") анемии и ее дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше "перегружают" запасы железа в депо.
   Критериями сидероахрестических анемий являются следующие:
   - низкий цветовой показатель;
   - гипохромия эритроцитов;
   - повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке;
   - нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;
   - нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке;
   - повышенное количество сидеробластов в костном мозге;
   - повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала;
   - отсутствие эффекта от препаратов железа.
   Сидероахрестические анемии представляют собой гетерогенную группу и возникают в результате различных причин. Поэтому нозологический этап диагностического поиска при сидероахрестических анемиях должен проводиться с учетом как клинической ситуации, так и знания основных заболеваний и патологических процессов, сопровождающихся развитием данного анемического синдрома. Известны несколько форм сидероахрестических анемий:
   - наследственные формы (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина);
   - связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включение железа в молекулу гема);
   - связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части (талассемия). Это заболевание рассматривается обычно в группе гемолитических анемий;
   - приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).
   Важное диагностическое значение при сидероахрестических анемиях имеет исследование порфиринового обмена. Так, для свинцовой
интоксикации характерно повышенное содержание в моче d-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, а в эритроцитах – повышение содержания протопорфирина. При наследственных формах количество d-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче нормальное, в то время как содержание протопорфирина в эритроцитах снижено. Эти исследования должны проводиться в специализированных лабораториях у больных неясными гипохромными анемиями при отсутствии эффекта от препаратов железа.
   Лечение данного анемического синдрома определяется основными причинами. При некоторых наследственных вариантах может быть получен эффект от назначения пиридоксина. Если в основе гипохромной анемии лежит хроническая свинцовая интоксикация, подтвержденная соответствующими лабораторными исследованиями, то показано применение препаратов, выводящих свинец (натриевая соль ЭДТА). При высоком содержании сывороточного железа и положительной десфераловой пробе необходимо назначение десферала в качестве препарата, выводящего избыток железа из организма
. Трансфузии эритроцитов следует производить по строгим показаниям (выраженная анемия с наличием тяжелой сердечной недостаточности, признаки анемической гипоксии головного мозга). Препараты железа категорически противопоказаны. Особенно высокий риск развития гемосидероза возникает при ошибочном назначении парентеральных препаратов железа.   

Гемолитические анемии
   
Гипохромная анемия является характерным признаком некоторых наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением синтеза цепей глобина (белковой части гемоглобина). Эта группа заболеваний обозначается талассемией. При этом одна из цепей глобина синтезируется в малом количестве либо ее синтез полностью отсутствует. Поскольку в норме синтез цепей глобина сбалансирован, то нарушение синтеза одной из цепей глобина приводит к избыточному синтезу другой, которая выпадает в осадок и обусловливает большую часть проявлений заболевания.

Таблица 1. Основные лекарственные ПЖ для приема внутрь

Препарат

Дополнительные компоненты

Лекарственная форма

Количество двухвалентного железа, мг

Хеферол

Фумаровая кислота

Капсулы

100

Гемофер пролонгатум

 

Драже

105

Ферронат

Фумаровая кислота

Суспензия

10 (в 1 мл)

Ферлатум

Протеин сукцинат

Суспензия

2,6 (в 1 мл)

Апо-ферроглюконат

Фолиевая кислота

Раствор

 
 

Цианкобаламин

Таблетки

33

Фефол

Фолиевая кислота

Капсулы

47

Ировит

То же

   

Аскорбиновая кислота

   

Цианкобаламин

   

Лизин моногидрохлорид

Капсулы

100

Ферроград

Аскорбиновая кислота

Таблетки

105

Ферретаб

Фолиевая кислота

Таблетки

50

Ферроплекс

Аскорбиновая кислота

Драже

10

Сорбифер дурулес

То же

Таблетки

100

Фенюльс

Аскорбиновая кислота

Капсулы

45

Никотинамид

   

Витамины группы В

   

Иррадиан

Аскорбиновая кислота

   

Фолиевая кислота

   

Цианкобаламин

   

Цистеин, фруктоза, дрожжи

Драже

100

Тардиферон

Мукопротеаза

Таблетки

80

Гинко-тардиферон

Мукопротеаза

   
 

Аскорбиновая кислота

Таблетки

80

Ферроградумет

Пластическая матрица-градумент

Таблетки

105

Актиферрин

D,L-серин

Капсулы

34,8

   

Сироп

34,5

Мальтофер

Метилгидроксибензоат натрия,

   

Пропилгидроксибензоат натрия, Сахароза

Раствор

50 мл*

Мальтоферфол

Фолиевая кислота

Жевательные таблетки

100*

Тотема

Марганец, медь, сахароза, цитрат

   

и бензоат натрия

Раствор

10 мг

* Железо находится в виде трехвалентного, в форме сложного комплекса (как в ферритине), не обладающего прооксидантными свойствами.

Таблица 2. ПЖ для парентерального введения

Препарат

Состав

Путь введения

Содержимое1 ампулы, мл

Количество железа в 1 ампуле, мг

Феррум лек

Полиизомальтоза

Внутримышечно

2

100

Феррум лек

Натрий-сахаратный комплекс

Внутривенно

5

100

Ектофер

Сорбитовый цитратный комплекс

Внутримышечно

2

100

Феррлецит

Железоглюконатный комплекс

 

5

62,5

Венофер

Сахарат железа

Внутривенно

5

100

Таблица 3. Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки

Железо- дефицитные

Сидероахрести-ческие

Железопере- распределительные

Талассемии

Сывороточное железо

Снижено

Повышено

Норма или повышено

Повышено

Общая железосвязывающая способность сыворотки

Повышена

Снижена

Норма или снижена

Снижена

Содержание ферритина в крови

Снижено

Повышено

Повышено

Повышено

Количество ретикулоцитов

Норма

Норма или повышено

Норма или повышено

Повышено

Мишеневидность эритроцитов

Может быть

Может быть

Может быть

Часто выражена

Базофильная пунктация эритроцитов

Отсутствует

Имеется

Отсутствует

Имеется

Количество сидеробластов и сидероцитов

Снижено

Повышено

Повышено

Повышено

Непрямой билирубин

Норма

Норма

Норма

Часто повышен

Проба с десфералом

Отрицательная

Положительная

Положительная

Положительная

Признаки гипосидероза

Имеются

Отсутствуют

Отсутствуют

Отсутствуют

Эффект от препаратов железа

Имеется

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

   Наиболее часто встречается нарушение синтеза b-цепи (b-талассемия), реже – a-цепи (a-талассемия). Вследствие неполноценности молекулы гемоглобина при талассемии происходит нарушение использования молекулой гемоглобина железа. Вследствие этого концентрация железа в сыворотке крови нормальная или повышенная, а общая железосвязывающая способность сыворотки снижена. В отличие от других гипохромных анемий при талассемии наблюдаются клинико-лабораторные признаки гемолиза – повышение количества ретикулоцитов в крови, повышение уровня непрямого билирубина, увеличение селезенки. Морфологической особенностью эритроцитов является наличие большого количества мишеневидных эритроцитов. Важное значение может иметь указание на семейные случаи заболевания.
   Среди
b -талассемий различают гомозиготную (унаследованную от обоих родителей) и гетерозиготную (унаследованную от одного из родителей) формы заболевания. С гомозиготными формами заболевания приходится сталкиваться главным образом педиатрам, поскольку первые признаки заболевания проявляются уже в первые два года жизни. Характерными являются отставание в развитии, выраженная гипохромная анемия с высоким содержанием железа в сыворотке, значительная спленомегалия. Больные редко доживают до взрослого состояния. В клинике внутренних болезней наибольшее значение имеет гетерозиготная b-талассемия, протекающая чаще бессимптомно или с умеренно выраженными анемическими проявлениями. Показатели гемоглобина снижены незначительно, до 90–100 г/л. Нередко анемия выявляется при случайных исследованиях крови.
   Критериями гетерозиготной
b-талассемии являются:
   - низкий цветовой показатель;
   - наличие мишеневидных эритроцитов;
   - наличие базофильной пунктации эритроцитов;
   - нормальное или повышенное содержание сывороточного железа;
   - низкая железосвязывающая способность сыворотки;
   - повышенное выделение железа с мочой после введения десферала;
   - повышение количества ретикулоцитов в крови;
   - умеренное повышение уровня непрямого билирубина;
   - увеличение селезенки (непостоянный признак);
   - отсутствие эффекта от препаратов железа.
   Гетерозиготную
b-талассемию следует заподозрить у больных гипохромной анемией с нормальным или высоким содержанием сывороточного железа в сочетании с признаками гемолиза, а также отсутствии эффекта от препаратов железа, нередко по ошибке назначаемого таким больным. Для подтверждения диагноза и определения формы талассемии необходимо электрофоретическое исследование гемоглобина. Для гетерозиготной b-талассемии характерно повышение гемоглобина А2, реже гемоглобина F. Последний чаще обнаруживается повышенным при гомозиготной форме b-талассемии.
   Лечение гетерозиготной
b-талассемии в большинстве случаев не требуется, так как больные обычно чувствуют себя удовлетворительно. При высоком содержании сывороточного железа и положительной десфераловой пробе показано применение десферала для выведения избытка железа и предотвращения развития гемосидероза. В редких случаях при выраженной спленомегалии рекомендована спленэктомия. Препараты железа противопоказаны. Особенно опасно назначение препаратов железа парентерально ввиду высокого риска ухудшения состояния больных и развитии гемосидероза.    

Железоперераспределительные анемии
   
Среди гипохромных анемий определенное место занимают анемии при различных воспалительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения.
   Возникающие в подобных ситуациях анемии принято условно обозначать как анемии при хронических заболеваниях (АХЗ), хотя такое обозначение условно, поскольку анемия может развиваться и при острых воспалениях, в частности нагноительных процессах (апостематозный нефрит, абсцесс легкого и др.). При всем многообразии патогенетических механизмов анемий в данных ситуациях одним из основных при АХЗ считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина. Включение железа в эритроидные клетки костного мозга при этом снижено. Поскольку истинного дефицита железа при этих АХЗ не наблюдается, более оправдано говорить не о железодефицитных, а о железоперераспределительных анемиях. Выделение железоперераспределительных анемий в отдельный
патогенетический вариант и осведомленность о нем практических врачей имеет важное значение ввиду сходства данного варианта с ЖДА и некоторыми сидероахрестическими анемиями (табл. 3), хотя сущность и терапевтические подходы при этих анемиях различны.   
  
 Критерии железоперераспределительных анемий:
   - умеренно гипохромный характер анемии;
   - нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа;
   - нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;
   - повышение содержания ферритина в сыворотке;
   - повышение количества сидеробластов в костном мозге;
   - клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого);
   - отсутствие эффекта от препаратов железа.
   Наиболее частыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, при которых возникают железоперераспределительные анемии, являются активный туберкулез различной локализации, инфекционный эндокардит, нагноительные заболевания (абсцессы брюшной полости, легких, почек, эмпиема и др.), инфекции мочевыводящих путей, холангит. Среди неинфекционных заболеваний подобный вариант анемий может развиваться при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит и инфекционные артриты с высокой активностью), хронических гепатитах, опухолях различной локализации в отсутствие хронических и острых кровопотерь. Обычно анемии сочетаются с признаками активного воспалительного процесса (лихорадка, наличие соответствующей органной патологии, лабораторные изменения и др.). В ряде случаев анемии могут быть одним из основных, обращающих на себя внимание признаков заболеваний, протекающих со скрытой или неотчетливой клинической симптоматикой (например, у стариков при нагноительных заболеваниях, инфекциях мочевыводящих путей). Выявляемая при этом анемия с наличием вышеуказанных критериев становится ключом к направлению диагностического поиска и расшифровке основного заболевания.
   Лечение. Основным способом коррекции анемии у данной категории пациентов является лечение активного воспалительного процесса – антибактериальная терапия с учетом характера предполагаемого или верифицированного инфекционного агента, базисная и противовоспалительная терапия ревматических заболеваний, хирургическое лечение при соответствующих показаниях (абсцессы брюшной полости, гнойный пиелонефрит и др.). Назначение препаратов железа, витамина В12 в этих ситуациях обычно неэффективно и лишь затягивает своевременное выявление основной причины анемии и соответствующую терапию.



В начало
/media/consilium/01_09/443.shtml :: Sunday, 11-Nov-2001 11:52:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster