начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 14/2001

РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

---

Антибактериальная терапия респираторных заболеваний у детей

---

Г.А. Самсыгина, М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко

Кафедра детских болезней №1 и кафедра оториноларингологии педиатрического факультета Российского< государственного медицинского университета, Москва

---

Острые респираторные заболевания – инфекционно-воспалительные заболевания различных отделов респираторного тракта – являются одними из самых частых болезней детского возраста. Причем часть детей болееет ими довольно часто – более 3 раз в году. Среди них немало детей, страдающих хроническим тонзиллитом, аденоидитом, рецидивирующим отитом, рецидивирующим бронхитом и т.д. Любая острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) сопровождается у таких детей обострением основного заболевания и нередко развитием осложнений.
   В принципе, большинство острых респираторных заболеваний, особенно вирусной природы, не требует проведения системной антибактериальной терапии. Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в верхних отделах дыхательных путей (отита, синуситов, ангины, ларингита) или в нижних отделах (трахеобронхита, бронхита). Обычно на бактериальную природу респираторной инфекции указывает длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого, выраженная интоксикация, а при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации – затяжной характер респираторной инфекции.
   Прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств при респираторной патологии являются пневмония и эпиглоттит, так как эти два заболевания редко имеют чисто вирусную природу.
   Причинами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются так называемые респираторные патогены: пневмококки (Str. pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis, viridans и др.), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Стафилококки и представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, такие как кишечная палочка, клебсиелла и др., при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях, встречаются довольно редко – не более чем в 2 –5 % случаев. Причем следует отметить, что стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелый грипп, а кроме того, стафилококки и грамотрицательные возбудители группы кишечных могут стать причиной заболеваний у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей. При хронических синуситах у часто болеющих этой группы детей в этиологии обострений значительно возрастает роль анаэробных возбудителей инфекции.
   Знание особенностей этиологии заболеваний, а также современные представления знания об антибиотикоустойчивости возбудителей инфекции респираторного тракта позволяют сделать рациональный выбор первичной антибактериальной терапии.
   Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции принято делить на препараты местного (фюзафюнжин, гексетидин) и системного действия.   

Антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции местного действия
   Препараты местного действия (фюзафюнжин, гексетидин) обычно используются в виде спреев 3–4 раза в день. Они создают достаточно высокую концентрацию антибиотика в месте введения: в глотке – при впрыскивании в рот, в носу и его пазухах – при впрыскивании в носовые ходы. Так, при использовании фюзафюнжина 4 раза в день в тканях носоглотки достигается концентрация препарата от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления микробного процесса. Антимикробный спектр действия фюзафюнжина полностью соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний. Это – пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, микоплазма пневмонии [4]. Кроме того, фюзафюнжин эффективен в отношении к грибам рода Кандида и может быть рекомендован наряду с антимикотиками системного действия (например, флуконазолом) для лечения кандидозного тонзиллофарингита (кандидозной ангины). Резистентность к нему перечисленных выше микроорганизмов крайне незначительна. Практически то же можно сказать о препарате гексетидин, используемом также для местной терапии.
   У антибиотиков местного действия имеется свое, достаточно четко обозначенное место в терапии респираторной инфекции. Начнем с того, что они имеют возрастные ограничения и назначаются детям, только с 2-летнего возраста. Кроме того, наиболее оптимально действие местных антибактериальных препаратов при раннем их назначении – не позже, чем на 2–3-и сутки заболевания респираторной инфекциией, т. е. в период становления бактериального процесса.
   В то же время наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что антибиотики местного действия, в частности фюзафюнжин, высокоэффективны при плановом лечении хронических процессов в носоглотке – тонзиллитов, аденоидитов, риносинуситов [3,5].
   Также высокоэффективно назначение местных антибиотиков при ОРВИ у детей группы высокого риска по развитию бактериальных осложнений. К ним относятся часто болеющие дети, дети с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки, дети, страдающие рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции.   

Антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции системного действия
   Антибиотики системного действия, как уже отмечалось выше, показаны в том случае, когда имеется выраженный инфекционно-воспалительный процесс бактериального генеза: острый средний отит, синусит, тонзиллофарингит (ангина), ларингит, бронхит, пневмония*.
   Следует отметить, что в диагностике и лечении, в том числе и в выборе системных антибиотиков, при заболеваниях верхних отделов респираторного тракта должны принимать участие 2 специалиста: врач-педиатр и врач-оториноларинголог, так как в настоящее время в правильной диагностике заболеваний огромное значение имеет эндоскопия ЛОР-органов, а эффективное лечение средних отитов и синуситов нередко невозможно без создания адекватного оттока для содержимого полостей.

b-Лактамные антибиотики
   “Золотым стандартом” антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний является назначение b-лактамных антибиотиков, которые рассматриваются в качестве препаратов первого выбора [1,2,7]. Это прежде всего пенициллины и цефалоспорины (табл. 1).
   Среди пенициллинов особого внимания заслуживают сам пенициллин и препарат из группы полусинтетических аминопенициллинов – амоксициллин. Ампициллин, ранее широко используемый в практическом здравоохранении, в настоящее время теряет свое значение в связи с нарастанием резистентности к нему респираторных патогенов, а также в связи с тем, что, обладая невысокой биодоступностью (низкой всасываемостью из желудочно-кишечного тракта), он вызывает значительные расстройства микробиоценоза кишечника, особенно у детей раннего возраста. Другой широко известный антибиотик пенициллиного ряда – оксациллин. Как известно, он обладает довольно узким спектром воздействия: в основном подавляет рост и размножение стафилококков. Поэтому его использование ограничивается только теми случаями, когда с большей вероятностью можно думать именно о стафилококковой этиологии болезни, например, при бактериальных осложнениях гриппа.
   Несмотря на наблюдающееся в ряде стран Европы нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, отечественные штаммы возбудителя пока демонстрируют достаточно высокую его чувствительность: до 90–93 % штаммов пневмококков, выделенных от больных, чувствительны к пенициллину [6]. Поэтому можно считать, что в России пенициллин сохраняет свое лечебное значение. Однако отмечено, что оральные формы пенициллина (особенно феноксибензилпенициллин), которые предпочтительны у детей, особенно при лечении их в амбулаторных условиях, имеют недостаточно высокую клиническую эффективность, явно уступая парентеральному введению препарата. Следует отметить, что наиболее частым побочным действием пенициллина являются аллергические реакции, и это необходимо учитывать при назначении его детям с аллергической предрасположенностью и аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма и др.).
   Отмеченные выше особенности пенициллина стали одной из причин более широкого использования в клинической практике полусинтетического аминопенициллина – амоксициллина. К тому же антибактериальный спектр амоксициллина значительно шире, чем у пенициллина. Особо привлекательна значительно большая активность амоксициллина в отношении гемофильной палочки, моракселлы катарралис, других грамотрицательных возбудителей (кишечной палочки, клебсиеллы и т.д.), ряда актуальных для респираторной патологии анаэробов, которые этиологически значимы у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей и при обострении хронических процессов в носоглотке, особенно хронических синуситов.
   Особого внимания заслуживает ингибитор-защищенный вариант этого антибиотика – амоксициллин/клавуланат. Введение клавулановой кислоты в химическую структуру препарата защищает его от разрушающего действия b-лактамаз микроорганизмов, делая антибактериальный эффект амоксициллина не только более стабильным , но и более широким по спектру воздействия. В последние годы амоксициллин/клавуланат завоевывает все большие позиции в лечении респираторной инфекции и у детей, и у взрослых. К тому же, аллергические реакции при использовании препаратов амоксициллина встречаются значительно реже (4–6 %), чем при использовании пенициллина.
   Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат выгодно отличаются от другого аминопенициллина – ампициллина – своим весьма незначительным отрицательным влиянием на микробиоценоз фекалий. Исследования, проведенные нами у детей раннего возраста, показали, что амоксициллин/клавуланат при курсе терапии до 10 дней практически не оказывает отрицательного влияния на микробиоценоз кишечника. Более того, у четверти наблюдаемых пациентов показатели биоценоза в процессе лечения даже улучшались.
   Из антибиотиков группы цефалоспоринов при нетяжелых случаях острых респираторных заболеваний, у редко болеющих детей, у детей старшего возраста возможно использование оральных цефалоспоринов I поколения, таких как цефалексин и цефадроксил. Эта группа цефалоспоринов характеризуется высокой активностью по отношению к грамположительным коккам: золотистому и коагулазонегативным стафилококкам, b-гемолитическому стрептококку группы А, пневмококку, зеленящему стрептококку и др. Но эти препараты легко разрушаются b-лактамазами грамотрицательных бактерий. Поэтому они практически не эффективны при заболеваниях, вызванных грамотрицательными возбудителями респираторной инфекции, такими как гемофильная палочка, моракселла катарралис.
   Более оптимальными для лечения респираторной патологии у детей являются оральные цефалоспорины II поколения, такие как цефоруксим аксетил и цефаклор. Они обладают антибактериальным действием по отношению к H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella spp., и более стабильны по отношению ко многим группам b-лактамаз, включая и ряд хромосомальных b-лактамаз грамотрицательных бактерий.
   Цефалоспорины III поколения, в первую очередь цефтриаксон и цефотаксим, обладают высокой активностью против грамположительных и грамотрицательных анаэробов, пневмококков, гемофильной палочки, моракселлы катарралис, грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерий, а цефтазидим и цефоперазон – активны также по отношению к синегнойной палочке. Активность же их против стафилококков весьма умеренная.
   Использование цефалоспоринов III поколения оправдано при тяжелых бактериальных инфекционно-воспалительных заболеваниях среднего уха и придаточных полостей носа, при эпиглоттите, а также при угрозе развития таких осложнений, как отогенный менингит, мастоидит, особенно у часто болеющих детей, у детей, неоднократно леченных антибиотиками, так все выше перечисленные препараты III поколения в достаточной концентрации накапливаются в спинномозговой жидкости и костной ткани. К тому же все они вводятся парентерально. Цефалоспорины III поколения для орального применения в нашей стране практически отсутствуют.
   Слабой стороной всех цефалоспоринов является их довольно выраженное воздействие на микробиоценоз кишечника. Частота диарейного синдрома, связанного с развитием дисбактериоза, достигает 6–8 %, а по некоторым данным, доходит до 10 %. Особенно легко диарейный синдром, обусловленный дисбактериозом, развивается у детей первых лет жизни.   

Макролиды
   Рядом с b-лактамными антибиотиками в лечении респираторной инфекции стоят антибиотики из группы макролидов (табл. 1).
   Макролиды могут выступать в качестве альтернативных препаратов, т.е. препаратов, назначаемых в случае неэффективности препаратов выбора в течение 48–72 ч терапии ими. Например, такая ситуация обычно отмечается при респираторных заболеваниях, вызванных микоплазменной или хламидийной инфекцией, нечувствительной к b-лактамным антибиотикам. Макролиды играют роль альтернативных препаратов и при непереносимости b-лактамных антибиотиков. С альтернативной целью может быть использован любой препарат из группы макролидов, так как они все достаточно активны в отношении хламидиий пневмонии и микоплазмы пневмонии и все характеризуются низкой частотой аллергических реакций (от 0,3 до 1 % случаев).
   С другой стороны, макролиды могут выступать в качестве препаратов выбора в тех случаях, когда изначально предполагается хламидийная этиология респираторного заболевания (отсутствие отчетливого токсикоза и лихорадки, скудность физикальных изменений, затяжной характер заболевания, главным симптомом которого является навязчивый сухой кашель- “стакатто”) или микоплазменная этиология (осенний период времени, вспышка заболеваемости в детском коллективе, длительная выраженная фебрильная лихорадка, упорный навязчивый, нередко ночной, кашель).
   Кроме того, использование макролидов предпочтительно (по отношению к b-лактамным антибиотикам) у детей, страдающих выраженными нарушениями функции кишечника, ассоциированными с дисбактериозом, так как эти препараты не влияют на индигенную микрофлору кишечника и не вызывают пролиферации грибковой микрофлоры.
   Слабой стороной большинства макролидных антибиотиков является их недостаточная активность по отношению к гемофильной палочке. Об этом следует особо помнить при подозрении на эпиглоттит, так как наиболее частой его причиной является именно гемофильная палочка. Исключение составляет азитромицин, эффективность которого по отношению к гемофильной инфекции можно считать доказанной. Некоторые авторы [8] отмечают также достаточную активность кларитромицина в отношении гемофильной инфекции.
   Следует отметить, что в этиологии хронических синуситов у часто болеющих детей, особенно в случаях выраженной гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца, определенную роль играют анаэробные возбудители инфекции. В связи с этим у данной группы детей в плане альтернативной терапии возможно назначение линкозаминов (линкомицина, клиндамицина) и метронидазола.   

Алгоритмы рационального выбора антибиотика при бактериальных инфекциях респираторного тракта у детей
   В табл. 2 приведены основные алгоритмы рационального выбора системной антибактериальной терапии при бактериальных заболеваниях респираторного тракта у детей.
   Но хотелось бы подчеркнуть, что такое заболевание, как острый средний отит, является поводом для назначения антибактериальной терапии лишь при развитии гнойного процесса и при рецидивирующем течении. Эта ситуация отмечается лишь в 10 –20 % наблюдений. В остальных случаях вопрос решается индивидуально. При этом учитываются степень изменения барабанной перепонки, выраженность интоксикации и болевого синдрома, возраст и преморбидный фон ребенка.
   При синуситах безусловным показанием к назначению системных антибиотиков является гнойный характер процесса. В остальных случаях необходимо прежде всего обеспечить эффективный отток содержимого придаточных пазух носа, в этот период возможно также использование антибиотиков местного действия. Отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в течениие 7–10 дней и/или наличие выраженных или нарастающих рентгенологических изменений в полостях является показанием к назначению системных антибиотиков.
    При острых тонзиллофарингитах (ангина) показанием к использованию системных антибиотиков является появление гнойных налетов на миндалинах, высев пиогенной микрофлоры, наличие интоксикации, лихорадки. В остальных случаях с большей вероятностью можно предполагать вирусную этиологию заболевания, что соответственно требует проведения противовирусной (интерферон и его индукторы), противовоспалительной терапии (фенспирид, вибуркол, растительные экстракты), а детям группы высокого риска по развитию бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков местного действия.
   Показанием к назначению системных антибиотиков при ларингитах и бронхитах является слизисто-гнойный характер мокроты, обнаружение гнойных и фиброзно-гнойных наложений на слизистой при ларингоскопии, затяжное течение заболевания, рецидивирование. При этом (в пользу назначения антибиотиков) учитываются и такие факторы, как ранний возраст ребенка, длительная лихорадочная реакция, выраженная интоксикация.
   Эпиглоттит является прямым показанием к проведению терапии системными антибиотиками, так как в основном имеет бактериальную природу, причем возбудители эпиглоттита являются возбудителями, способными обусловить развитие менингита.

/media/consilium/01_14c/3.shtml :: Sunday, 14-Apr-2002 13:20:46 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster