	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 04/N 15/2001

НЕВРОЛОГИЯ

Головокружение при психовегетативных синдромах

Г.Р. Табеева, А.М. Вейн

Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова

Головокружение – один из частых симптомов многих соматических, неврологических и психических заболеваний. Как боль, страх, тоска, головокружение относятся к сфере субъективных переживаний человека, что обусловливает трудности описания и определения этого феномена. Самое распространенное определение головокружения как "иллюзии движения" или "галлюцинации движения" наиболее точно подчеркивает субъективность этих ощущений. Практический подход к этому клиническому феномену предполагает тщательный анализ субъективных жалоб, предъявление которых зависит от личности, образования, способности к общению пациента, что в целом вносит определенные ограничения в объективизацию и систематизацию этих нарушений.
   В соответствии с общепринятой феноменологической классификацией выделяют прежде всего вестибулярное головокружение, которое обычно обусловлено органическим поражением периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора. Данный тип головокружения достаточно четко описывается и определяется больными как внезапное ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. В отличие от истинного, вестибулярного (вертиго) головокружение при психовегетативных расстройствах относят скорее к несистемному, которое может иметь самые разнообразные черты: ощущение дурноты, приближающейся потери сознания, "тумана" и потемнения" в глазах, страх падения, а также неустойчивость при ходьбе.
   Несмотря на то что последние варианты несомненно преобладают в клинической практике, собственно анализу несистемного головокружения уделяется врачами недостаточно внимания в связи с тем, что в отличие от вестибулярного оно не имеет четких клинических маркеров и способов надежной параклинической верификации. Кроме того, из клинической практики известно, что головокружение может являться и одним из серьезнейших симптомов невротического расстройства. Тем не менее существует ограниченное число работ, посвященных анализу вестибулярных нарушений при психовегетативных синдромах.
   Все типы "неорганического" головокружения возникают в результате нарушения взаимодействия вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем, согласованность функционирования которых в норме обеспечивает ориентацию в пространстве. Между разными формами "функционального" головокружения не существует, строго говоря, четких границ, они достаточно размыты как синдромологически, так и по сути. К наиболее широко распространенным феноменам этого ранга относятся: вестибулопатия, двигательная болезнь, высотное, зрительное головокружения, а также все варианты психогенного головокружения.
   Вестибулопатия – феномен, имеющий особое значение в клиническом симптомообразовании большинства психовегетативных расстройств. Показано, что при таких наиболее распространенных нарушениях, как гипервентиляционный синдром, "панические атаки", а особенно при мигрени и обмороках вестибулопатия встречается в несколько раз чаще, чем в популяции. В некоторых случаях она существует с детства, в других проявляется позже, но во всех случаях принимает активное участие в клиническом симптомообразовании последних, когда симптомы вестибулярного спектра сложно вплетаются в обширный круг вегетативных, эмоционально-аффективных и соматических проявлений. Именно в таком феноменологическом симбиозе бывает трудно вычленить собственно вестибулярную симптоматику и еще сложнее определить причинно-следственные взаимоотношения между ними.
   Вестибулопатия – термин широко известный, однако трудно определяемый.
   Наиболее часто под вестибулопатией понимают "плохую переносимость вестибулярных раздражителей", существующую с детства. Ее синонимами являются "вестибулярные расстройства неизвестного происхождения", "функционально-динамические вестибулярные расстройства" "семейный вестибулярный синдром". В традиционном понимании вестибулопатия трактуется как врожденная неполноценность вестибулярной системы в целом, но главным образом отолитового аппарата. Лица с эссенциальным (идиопатическим) вариантом вестибулопатии, как наиболее распространенным, плохо переносят транспорт, качели, лифт, но при этом с легкостью танцуют вальс. О более широкой заинтересованности вестибулярного анализатора при вестибулопатии говорит тот факт, что с течением времени этот феномен может приобретать характер заболевания, которое носит условнорефлекторный характер, когда симптомы болезни в виде выраженных вестибулосенсорных и вестибуловегетативных расстройств возникают уже не в процессе, а заблаговременно до воздействия вестибулярных раздражителей, например уже при входе в стоящий на земле самолет. Подобный симптомокомплекс принято рассматривать в рамках другого состояния, обозначаемого как болезнь движения (укачивание).
   Укачивание – феномен, хорошо известный многим людям. Он возникает в результате воздействия фактора ускорения тела или при несоответствии между афферентацией, поступающей в мозг от зрительной и вестибулярной систем. Двигательная болезнь – собирательное понятие, включающее различные формы вестибуловегетативных расстройств, вызываемых самыми разнообразными причинами (морская, воздушная, космическая, автомобильная болезнь), а также при мнимом движении. Основные симптомы двигательной болезни – тошнота, рвота, потливость, побледнение, учащенное дыхание, головная боль, а также головокружение, носящее преходящий характер. У людей, неоднократно переносящих эти состояния, нередко головокружение сочетается с вялостью и сонливостью, а также апатией и депрессией. Столь выраженный клинический полиморфизм этого состояния связан с тем, что двигательная болезнь не является по сути изолированным вестибулярным расстройством, а представляет собой ответ всего организма на противоречивые двигательные стимулы. Рассогласование при двигательной болезни происходит не только между сигналами, идущими от глаз, вестибулярного аппарата и других сенсорных систем, но также между этими стимулами и теми предполагаемыми сигналами, которые ожидались центральной нервной системой, что вызывает целый каскад последовательных нейровегетативных ответов, которые и характерны для двигательной болезни. Хотя в целом механизмы двигательной болезни связаны преимущественно с вестибулярной системой, несомненна и значительная роль психических факторов при этом состоянии. Психическая активность и высокий уровень внимания в целом снижают чувствительность к двигательной болезни. Существуют значительные межиндивидуальные различия в устойчивости к двигательной болезни. Хорошо известно, что люди с невротическими особенностями имеют низкую устойчивость к провоцирующим двигательным стимулам, а страх и тревога играют существенную роль в ее развитии.
   Известны и другие виды "неорганического" головокружения, роль которых в клиническом симптомообразовании меньше. К ним можно отнести зрительно-обусловленное головокружение и высотную болезнь. Первое возникает при наблюдении за быстро движущимися предметами в результате непроизвольных движений глаз (осциллопсия). Высотное головокружение обычно относят к психопатологическим феноменам, таким как невротическая акрофобия.
    Акрофобия как болезненное состояние формируется только у тех людей, у которых физиологическое высотное головокружение формирует стойкие фобические расстройства. Панические приступы фобического головокружения возникают в результате диссоциации между объективной и субъективной оценками риска падения. Иногда развитие акрофобии связано с перенесенной травмой головы или хлыстообразной травмой шеи и возникающими офтальмологическими нарушениями или повреждением статолитовых органов. Однако, по-видимому, роль невротических реакций, возникающих после травмы, здесь несомненна. Значительно чаще невротическая акрофобия и агорафобия существуют вне травмы. В любом случае основной подход к лечению этих нарушений предполагает применение различных психотерапевтических методик.
   Головокружение входит в "десятку" наиболее частых жалоб, предъявляемых больными с психогенными расстройствами. Психогенное головокружение не похоже ни на одно из известных состояний (вертиго, вестибулярное головокружение) и не воспроизводится при известных провокационных пробах. Известно, что при истинно вестибулярном головокружении возникают эмоциональные и вегетативные проявления. Однако психогенное головокружение практически облигатно сопровождается выраженными аффективными (страх и тревога) и вегетативными (сердечные и дыхательные) феноменами. Качественный анализ аффективных нарушений у больных с психогенным головокружением позволяет говорить о преобладании тревожно-фобических расстройств.
   Такой частый клинический симптомокомплекс, как "паническое расстройство", может протекать с ведущей жалобой на головокружение. Характерные симптомы панической атаки в виде страха, одышки, сердцебиения, тошноты, рвоты могут возникать одновременно с симптомами дурноты, "предобморочного состояния", страха падения и нарушения равновесия. Характерно, что именно эти состояния реже определяются больными как собственно головокружение.
   Головокружение отмечается у 79% больных с ведущим ипохондрическим синдромом и у 80% больных с истерическим неврозом. Депрессивные состояния, по-видимому, не реже сопровождаются симптомами головокружения. Они не являются типичными симптомами депрессии среди таких классических проявлений, как подавленность, апатия, снижение аппетита и нарушения сна. Однако следует помнить, что при соматизированных депрессиях головокружение может быть одним из атипичных симптомов, "маскирующих" собственно депрессивную симптоматику. В этих случаях именно депрессия лежит в основе стойкого головокружения, что требует несомненно специфического лечения антидепрессантами.
   Рассматривая варианты клинического симптомообразования головокружения при психовегетативных расстройствах, следует особо упомянуть о феномене агорафобии. Агорафобия, классически определяемая как боязнь пространства, на практике проявляется у больных различными страхами: публичных мест, закрытых помещений и т.д. и в том числе боязнью упасть в результате головокружения.
   Нередки симптомы головокружения у больных истерией. В целом головокружение – один из конверсионных симптомов при неврозе, а вестибулярные расстройства вообще очень легко отвечают на психогенные факторы. Известно, что состояние вестибуломозжечковой системы можно изменить посредством внушения, поскольку ядра вестибулярной системы нейроанатомически тесно сопряжены с вегетативной нервной системой, активно участвующей в психических процессах. По-видимому, именно эти процессы имеют значение в механизмах симптомообразования истерической астазии-абазии, которая существует не только в воображении больного, но и реально включает вестибуломозжечковые механизмы.
   Независимо от ведущего психопатологического синдрома наибольшие трудности вызывают пациенты, у которых развивается хроническая форма головокружения, и они подобно больным с хронической болью нуждаются в помощи психиатров. Как правило, эти случаи наиболее трудны для диагностики и особенно терапии. Причины такой хронификации или стойкости головокружения следует искать в личности пациента и особенностях психосоматической сферы. Эпизодические головокружения, возникающие в различных ситуациях, часто сопровождаются тревогой и страхом, прежде всего перед возможностью повторения этой ситуации, а самое главное страхом, что головокружение является симптомом серьезного заболевания. У пациентов даже при наличии отдельных эпизодов головокружения или незначительных вестибулярных расстройств, но переживающих состояние тревоги и страха, головокружение имеет более продолжительный и интенсивный характер, что приводит к усиленной фиксации взора ("вестибулярное привыкание") – стремлении фиксировать взор на находящемся перед ними предмете и удерживать голову и тело по возможности неподвижными. Поэтому при необходимости пациенты поворачиваются всем телом. Эти симптомы порождают целый симптомокомплекс жалоб, привычно не связанный с собственно головокружением: ощущение неустойчивости, трудности ориентации, особенно в темноте, и даже утомляемость, в том числе физическую.
    В этом же контексте следует рассматривать головокружение у больных, перенесших черепно-мозговую травму. Как и в случае с посттравматической головной болью, головокружение возникает спустя некоторое время после легкой черепно-мозговой или хлыстовой травмы шеи. Как правило, это целый симптомокомплекс жалоб и реже головокружение бывает моносимптомным, оно может носить эпизодический характер или быть постоянным или волнообразным. Основной проблемой этих больных является объективизация собственно вестибулярной дисфункции и установление связи ее с перенесенной травмой. В настоящее время рассматриваются как психоаналитические концепции развития посттравматических симптомов, так и нейропсихиатрические аспекты с возможным повреждением нейронных и нейромедиаторных систем, вызванным даже незначительной травмой.

Головокружение и мигрень
   Среди всех форм неврологической патологии, сопровождающихся головокружением, отдельное место занимает мигрень. О связи мигрени и головокружения было известно давно, еще в XIX веке сообщалось об улитковых расстройствах в виде глухоты, звона в ушах, сопровождающих мигрень.
   По данным разных авторов, симптомы головокружения сопровождают до 72% случаев мигрени. Однако лишь у 30% оно является истинным (системным). При этом лишь у 5% больных выраженное головокружение является доминирующим симптомом либо осложнением мигрени. И значительно чаще оно существует вне приступов мигрени.
   В настоящее время вестибулярные расстройства при мигрени систематизированы следующим образом: головокружение в картине мигренозной ауры, в картине предвестников и приступа мигрени (что встречается чаще), а также вне цефалгических приступов. Головокружение как предвестник головной боли может сопровождаться тошнотой, рвотой, атаксией и расстройством равновесия, а также другими симптомами продромальной фазы. Наиболее часто головокружение возникает в фазу головной боли, имеет разную длительность и выраженность и может быть усилено изменением позы. Головокружение во время цефалгического приступа встречается при простой (без ауры) мигрени, однако существенно чаще оно является проявлением ассоциированной мигрени (с аурой). В этих случаях наблюдается истинное (вестибулярное) головокружение.
   Особое отношение имеет головокружение к так называемой базилярной мигрени, описанной Bickerstaff (1961), при которой головокружение предшествует головной боли и сопровождается нарушением зрения, диплопией, гемианопсией, нарушением слуха, двусторонней слепотой, дизартрией в течение нескольких минут. Вестибулярные расстройства бывают очень яркими при этой форме – атаксия, шум в ушах, истинное головокружение. Вслед за этим развивается ярчайшая пульсирующая головная боль с преимущественной локализацией в затылочной области, сопровождающаяся рвотой и кратковременной потерей сознания.
   Следует отметить, что больные мигренью значительно чаще, чем в популяции, страдают головокружением, существующим вне приступов головной боли. Головокружение, независимое от головной боли, обозначают у таких больных как "мигренозный эквивалент". Это состояние еще определяют как "мигрень без головной боли" или "обезглавленная мигрень". Само головокружение как "мигренозный эквивалент" может быть спровоцировано резким изменением позы или положения головы, но может быть и спонтанным. Особой устойчивостью отличается головокружение при катамениальной мигрени. В целом головокружение вне связи с мигренозными приступами, особенно при отсутствии других "мигренозных черт" и симптомов, вызывает значительные диагностические трудности.
   Несмотря на то, что длительное и устойчивое нарушение вестибулярной системы у больных мигренью наблюдается редко, специальные исследования обнаруживают высокий процент случаев появления спонтанного нистагма и изменений вызванного и калорического нистагма. В целом патологические отоневрологические симптомы обнаруживаются у 75% больных мигренью, которые оцениваются как отоневрологические осложнения мигрени. Все эти изменения, как и расстройства, связанные с центральным головокружением, скорее всего являются следствием олигемии в сосудистых бассейнах, кровоснабжаемых системой позвоночных и базилярной артерий, приводящей к ишемии либо рецепторных органов вестибулярной системы, либо ее центральных связей в стволе мозга и мозжечке. Скорее всего у больных мигренью уже имеются субклинические вестибулярные расстройства, компенсированные между приступами, которые в фазу головной боли отчетливо звучат. Об этом свидетельствует частота вестибулопатии, двигательной болезни, а также болезни Меньера при мигрени. Все эти состояния имеют в своей основе как лабиринтные расстройства, так и выходящие за их рамки вестибулярные нарушения. Их объединяют многие клинические признаки: провокация и усиление стрессом, яркое вегетативное и эмоционально-аффективное сопровождение, личностные и поведенческие нарушения, преимущественно пароксизмальный тип основных проявлений. Механизмом провокации головокружения при этих формах могут быть и такие периферические факторы, как изменение позы или положения головы. Однако, несомненно, как и само головокружение, так и все основные симптомы мигрени обусловлены участием более универсальных механизмов психофизиологической активации при мигрени.

Головокружение и обмороки
Головокружение со всеми многочисленными эквивалентами может сопровождать различные типы обмороков (синкопы). Независимо от типа синкопа потере сознания предшествуют такие симптомы, как ощущение дурноты, тошноты, затуманивание зрения, мелькания "мушек перед глазами", легкого опьянения и звона в ушах. Этими симптомами может ограничиваться предобморочное состояние (липотимия). Возможно развитие и других симптомов, характерных для вестибулярного головокружения: тошнота, бледность, повышенное потоотделение, а также чувство страха. В наиболее ярком виде эти проявления возникают при ортостатическом (постуральном) синкопе, который возникает при смене горизонтального положения на вертикальное или при длительном пребывании в вертикальном положении. В основе этих проявлений лежит недостаточность механизма периферической вазоконстрикции, обеспечивающего в физиологических условиях поддержание сосудистого тонуса. Следствием этого является избыточное падение системного артериального давления ниже критического уровня, необходимого для поддержания эффективного мозгового кровотока. Независимо от типа синкопального состояния вестибулярные симптомы являются для них практически облигатными и практически трудно выделить как признаки истинного (вестибулярного), так и несистемного головокружения. Последние наиболее ярко представлены в картине гипервентиляционных обмороков, которые в свою очередь являются составной частью гипервентиляционного синдрома.

Головокружение и гипервентиляционный синдром
   Гипервентиляционный синдром – одна из наиболее частых форм психовегетативных расстройств. Сложная многокомпонентная структура этого психофизиологического феномена предполагает обязательное участие двух составляющих – психовегетативных расстройств, с одной стороны, и метаболических расстройств, связанных с нарушением минерального балланса (калия, кальция, натрия) – с другой. Основные клинические проявления включают целый комплекс эмоциональных (страх, тревога) и поведенческих расстройств, полиморфных вегетативных нарушений (преимущественно в дыхательной системе), симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости, болевые синдромы и др. В картине пароксизмальных проявлений гипервентиляционного синдрома головокружение – один из наиболее частых феноменов. При этом пациенты, как правило, определяют свои ощущения как дурнота, легкость в голове, предобморочное состояние. Однако нередко симптомы головокружения сочетаются с нарушением слуха, шумом и звоном в ушах, повышенной чувствительностью к звуковым стимулам, неустойчивостью при ходьбе и другими симптомами вестибулярной дисфункции.
   В механизмах симптомообразования гипервентиляционного синдрома головокружение занимает особое место. Оно является одним из наиболее частых и легко воспроизводимых при гипервентиляционной пробе симптомов, уже вслед за которыми возникают парестезии в конечностях, мышечные боли, карпопедальные спазмы. У части больных с гипервентиляционным синдромом головокружение может приобретать весьма устойчивый характер навязчивости и фактически являться ведущим в клинической картине синдромом.
   Рассматривая головокружение в контексте психических феноменов, следует упомянуть о вестибулярных расстройствах, которые можно обозначить как псевдовертиго, поскольку многочисленные ощущения, описываемые больными, переживающими эти состояния, нельзя отнести к истинно вестибулярным нарушениям. Вестибулярные галлюцинации, проявляющиеся ощущением головокружения, почти невозможно отличить от первичного вестибулярного заболевания. Более определенные описания, такие как ощущения проваливания, падения, полета, качания на волнах или ощущения поднимающейся или проваливающейся земли, могут клинически предполагать наличие галлюцинаторного синдрома. Вестибулярные галлюцинации, при которых пациент описывает необычную тяжесть или легкость и парение в воздухе или схожие ощущения, известны при шизофрении, синдроме лекарственной отмены и некоторых формах эпилептических припадков. Комбинированные зрительно-вестибулярные галлюцинации могут встречаться при отравлении некоторыми растительными ядами, а также при атропиновой и скополаминовой интоксикации. С другой стороны, комбинированные зрительно-вестибулярные галлюцинации хорошо известны в практике йогов.
   К феноменам псевдовертиго следует, по-видимому, относить головокружение в картине ауры психомоторных или комплексных парциальных припадков, которое может включать различные ощущения дезориентации и нереальности, нередко определяемые больными как головокружение.
   Хорошо известно, что головокружение является частым осложнением лекарственной терапии. Среди многочисленных классов таких препаратов есть и те, которые применяют в терапии собственно психовегетативных расстройств. К ним относятся транквилизаторы, регуляторы настроения, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. Поэтому следует помнить, что при их применении возможно появление таких симптомов, как шум и звон в ушах, нарушение равновесия и другие, которые могут не быть первичными симптомами психовегетативного расстройства, а скорее являются осложнением применяемой терапии.
   Таким образом, головокружение – один из самых распространенных симптомов у больных с психовегетативными расстройствами. Тот или иной признак вестибулярной дисфункции можно обнаружить практически при любой форме психогенного заболевания. Независимо от качества и выраженности психических нарушений в целом клинические особенности так называемого психогенного головокружения общие. Такое головокружение, как правило, длится годами и бывает чаще постоянным, чем эпизодическим. Все же главной особенностью психогенного головокружения является богатство и полиморфизм синдромального окружения. Это относится к проявлениям в основном двух категорий: аффективные расстройства (страх, тревога, паника, подавленность, агрессия и др.), а также вегетативные проявления в разных системах.
   Высокая встречаемость вестибулярных расстройств у невротических больных связана с важностью вестибулярного аппарата в формировании телесного образа. Именно искажение восприятия собственного тела как единого целого является причиной различных субъективных жалоб и прежде всего головокружения. Чувство поддержания равновесия как одно из наиболее филогенетически древних приобретений человека представляет собой сложноорганизованную систему связей вестибулярного аппарата с центральной нервной системой, которая очень чувствительна к воздействию патологических факторов, способных нарушить равновесие. О высокой степени интеграции вестибулярной системы и личностной структуры можно рассуждать с нескольких позиций. Во-первых, нельзя не отметить значимость психологических особенностей в клиническом симптомообразовании первично вестибулярных расстройств (двигательная болезнь, болезнь Меньера, вестибулопатия, доброкачественное позиционное головокружение). Во-вторых, трудно переоценить важность симптомов головокружения практически при любом психогенном заболевании. Причем практически всегда в сложном комплексе эмоционально-вестибуловегетативных расстройств бывает невозможно выделить первичные и вторичные факторы. Именно поэтому психогенные формы головокружения так сложны для определения, диагностики и терапии.

Лечение
   Основным направлением терапевтических мероприятий является устранение возможных причин головокружения. В случаях, когда удается выделить первичный психовегетативный синдром, который сопровождается вестибулярными расстройствами, прежде всего необходимо направленное лечение последних. Речь идет о применении эрготаминовых препаратов, блокаторов кальция, триптанов при мигрени, дыхательной гимнастики при гипервентиляционных нарушениях и т.д.
   Однако, учитывая, что основным радикалом этих расстройств явялется психовегетативный синдром, основной тактикой лечения головокружения при “панических атаках”, гипервентиляционном синдроме, мигрени и других его формах является применение психотропных средств. Длительное адекватное лечение антидепрессантами различных классов – селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (флуоксетинⁱ), трициклическими антидепрессантами, в некоторых случаях транквилизаторами, как правило, сопровождается и купированием вестибулярных расстройств.Наряду с этим для коррекции собственно эпизодов головокружений показано назначение средств, снижающих вестибулярную возбудимость (циннаризинⁱ, бетагистинⁱ).

i-см. фармакологический справочник

/media/consilium/01_15c/18.shtml :: Saturday, 05-Oct-2002 02:01:29 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster