начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 4/N 1/2002

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

---

Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

---

Ю.В.Васильев

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

---

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в общей популяции встречается в 29% случаев; симптомы заболевания отмечаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Однако менее 1/3 больных с ГЭРБ обращаются к врачу. Появление болей, сочетающихся с изжогой, повышает вероятность обращения больных к врачу. Особенность поражения больных ГЭРБ — с 18 лет частота заболевания увеличивается, при благоприятном течении к 75—85 годам снижается, за исключением больных с пептической язвой пищевода. Под ГЭРБ понимают хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее, периодически рецидивирующее заболевание, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к появлению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода.   

Патогенез ГЭРБ
   Опыт проведенных исследований показывает, что для успешного лечения больных ГЭРБ и предотвращения рецидивов болезни необходимо знать факторы, предрасполагающие к ГЭРБ, ее основные патогенетические аспекты, особенности течения, методы диагностики, возможности использования разных медикаментозных препаратов различного механизма действия в лечении больных и уметь работать с больными.
   В патогенезе ГЭРБ основное значение имеет нарушение двигательной (моторной) функции пищевода. Ослаблению перистальтики пищевода, ведущей к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности его стенки при рефлюксе, снижению давления нижнего сфинктера и деструктуризации его антирефлюксной функции, а также замедлению опорожнения желудка и кишечника, принадлежит существенное значение в патогенезе ГЭРБ, особенно на начальных стадиях заболевания. Основным дефектом у большинства больных ГЭРБ, возможно, является не структурная патология нижнего сфинктера пищевода, делающая его "вялым", а скорее всего дефект нейромышечного контроля сфинктера, позволяющий возникать частым продолжительным периодам его преходящего расслабления. По мере прогрессирования заболевания возрастает и роль других факторов агрессии. Среди различных факторов агрессии желудочного содержимого, по-видимому, комбинация кислоты и пепсина имеет наибольшее значение в патогенезе ГЭРБ. При кислом значении рН пепсин обладает протеолитической активностью, что способствует повреждению тканей. Однако у большинства больных ГЭРБ обычно имеется нормальная или даже сниженная кислотообразующая функция желудка. Очевидно, в патогенезе ГЭРБ основное значение имеет не выраженность кислотообразования, а увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.   

Особенности течения ГЭРБ
   Прогрессирование ГЭРБ приводит к появлению патологических морфологических изменений, которые нередко рассматриваются как осложнения болезни: эрозии, язвы, кровотечения, стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома. Наблюдения показывают, что в течении ГЭРБ можно выделить несколько стадий: первая стадия — без патологических изменений слизистой оболочки пищевода (при наличии клинических данных); вторая стадия — рефлюкс-эзофагит, условно разделяемый на 3 подстадии — незначительно выраженный, умеренно выраженный и резко выраженный (эрозивный) рефлюкс-эзофагит; третья стадия — пептическая язва пищевода (при отсутствии эффективного лечения больных всегда с наличием рефлюкс-эзофагита, в том числе с наличием эрозий или без них). Эта клинико-эндоскопическая классификация позволяет объединить ГЭРБ в единое целое. Появление кровотечений, пептической стриктуры пищевода и пищевода Барретта следует рассматривать как осложнение заболевания.
   Еще в 1950 г. английский хирург N.Barrett обратил внимание на язвы дистального отдела пищевода, окруженные цилиндрическим ("столбчатым", "колончатым") эпителием. Он полагал, что эта слизистая оболочка является тубулярным ("трубчатым", железистым) сегментом желудка у больных с коротким пищеводом, выстланным многослойным плоским ("сквамозным", "чешуйчатым") эпителием. Позднее N.Barrett (1957) уточнил — это не сместившийся в грудную полость желудок, а порок развития пищевода, в котором слизистая оболочка образована железистым эпителием. Однако в настоящее время считается, что пищевод Барретта — приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки, при этом для такого эпителия характерно наличие goblet (бокаловидных) клеток, независимо от протяженности сегмента пищевода при пищеводе Барретта. Это поражение пищевода развивается в 8—20% случаев больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом и рассматривается как один из факторов, ведущих к образованию аденокарциномы пищевода, возникновение которой все же чаще связывают с замещением многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным однослойным цилиндрическим эпителием тонкой кишки. Из чего же возникает пептическая язва пищевода? Этот вопрос в последнее время в литературе не обсуждается, однако ранее предполагалось, что пептическая язва пищевода возникает из метаплазированного однослойного цилиндрического эпителия желудка. Еще в 1976 г. A.Paul и соавт. сообщили о трех возможных вариантах желез при пищеводе Барретта, которые могут быть похожими, как отмечено выше, на кишечные, другие — на фундальные, третьи — на кардиальные и располагаться на фоне многослойного плоского эпителия пищевода. Вероятность появления пищевода Барретта увеличиваетя с возрастом больных (чаще после 40 лет) и продолжительностью течения ГЭРБ, что акцентирует внимание исследователей на своевременную диагностику пищевода Барретта и поиск наиболее оптимальных вариантов лечения больных этого возраста.   

Клиническая картина
   Основные предрасполагающие факторы возникновения ГЭРБ — употребление некоторых продуктов питания, газированных напитков и лекарств, ожирение, стресс, курение, беременность, частое физическое напряжение, особенно при наклонах туловища и в горизонтальном положении.
   Клинические проявления ГЭРБ по частоте возникновения и интенсивности весьма разнообразны и часто не сочетаются между собой, особенно на ранних стадиях болезни. Условно можно выделить клинические симптомы, в большей или меньшей степени непосредственно ассоциированные с ГЭРБ: изжога, боль за грудиной и (или) в подложечной области, отрыжка, слюнотечение, тошнота, метеоризм, дисфагия. Такие симптомы, как метеоризм, боли в животе, тошнота, отрыжка, иногда объединяют единым термином "несварение". Возможно появление одинофагии и рефлюксной диспареунемии (появление изжоги во время полового акта). Возможно возникновение также и "внепищеводных" ("атипичных") клинических проявлений, нередко возникающих при этом заболевании, но свойственных поражениям других органов: болезням сердца, поражениям зубов, придаточных пазух носа, трахеи, гортани и легких (ИБС со стенокардией и/или нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, фарингит, эрозии зубов и др.).
   Одно из основных и наиболее частых проявлений ГЭРБ — изжога. Обычно изжога возникает в результате продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН менее 4,0) со слизистой оболочкой пищевода, однако появление изжоги возможно и у больных с повышенной чувствительностью пищевода к растяжению или к травматизации ее твердой пищей. Под понятием изжога обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней ее трети) и/или в подложечной области. Изжога усиливается при наклонах туловища, в горизонтальном положении больных. По некоторым данным, рефлюксные симптомы при ГЭРБ отмечаются у 77 из 100 женщин во время coitus. Отрыжка — также один из наиболее частых клинических симптомов ГЭРБ, однако меньше беспокоящий больных. Отрыжка чаще усиливается после приема пищи и употребления газированных напитков. Иногда отрыжка сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа. Под дисфагией понимают расстройство глотания, нарушение движения пищевого комка по глотке и пищеводу, а также неприятные ощущения, обусловленные задержкой пищи в этих органах. На ранних стадиях ГЭРБ дисфагия обычно не постоянна и, очевидно, связана с гипермоторной дискинезией пищевода. Типичная, почти постоянная, дисфагия при ГЭРБ обычно возникает при появлении стриктуры пищевода, однако возможна и у больных без признаков стриктуры. В начальной стадии заболевания возможны и так называемые малые симптомы дисфагии: чувство "кома" за грудиной, возникновение ощущения прохождения горячей пищи по пищеводу, "царапание" при прохождении пищевого комка. При выраженных пептических стриктурах пищевода больные нередко отмечают уменьшение частоты и интенсивности изжоги. Дисфагия может сопровождаться появлением болей. Возникновение последних рассматривается как появление одинофагии, свидетельствующей о возможном "присоединении" к ГЭРБ у части больных кандидоза или простого герпеса. Однако такое сочетание встречается очень редко. Быстро прогрессирующая дисфагия, снижение массы тела — из признаков уже появившейся и развившейся аденокарциномы пищевода. Один из признаков начинающегося рефлюкс-эзофагита — исподволь развивающаяся привычка запивать пищу водой или принимать несколько глотков воды после курения.
   Боли в грудной клетке, чаще всего в ее левой половине, нередко рассматриваются как "стенокардические". Загрудинные боли при ГЭРБ отличаются от коронарных болей отсутствием связи с физическим и эмоциональным напряжением, неэффективностью применения коронарорасширяющих средств, уменьшением болей после приема антацидов и ходьбы. Вероятность появления болей за грудиной и в подложечной области увеличивается при возникновении и прогрессировании пептической стриктуры пищевода. При дифференциальной диагностике стриктур пищевода следует учитывать следующее: больные с доброкачественной пептической стриктурой пищевода, по нашим наблюдениям, относительно долго не теряют в массе тела в отличие от больных со злокачественным сужением пищевода.   

Диагностика ГЭРБ
   Основные методы диагностики ГЭРБ — клинический (с учетом жалоб больных и анамнеза заболевания) и эндоскопический, позволяющий выявить рефлюкс-эзофагит даже на ранних стадиях ГЭРБ. Типичные клинические проявления ГЭРБ возможны и при отсутствии рефлюкс-эзофагита. Очевидно, в связи с этим в настоящее время выделяют с учетом эндоскопических данных "эндоскопически негативную рефлюксную болезнь" и "эндоскопически позитивную рефлюксную болезнь". В первом случае диагноз чаще всего ставится на основании учета клинических данных, результатов суточной рН-метрии и манометрии пищевода; во втором случае — на основании клинических и эндоскопических данных, когда удается выявить рефлюкс-эзофагит. К сожалению, амбулаторное суточное рН-мониторирование — пока еще проблема, обусловленная определенными организационными трудностями проведения исследования и часто нежеланием больных участвовать в этом исследовании. Рентгенологическое исследование целесообразно на более поздних стадиях ГЭРБ. Это исследование верхних отделов пищеварительного тракта, проведенное в условиях гипотонии, позволяет получить информацию о состоянии этих отделов, в частности, при установлении природы стриктуры пищевода. Введение бускопана больным перед рентгенологическим исследованием в определенной степени позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным сужением пищевода — расслабление стенки пищевода в месте сужения с большей вероятностью свидетельствует о доброкачественном характере сужения.   

Лечение ГЭРБ
   При лечении больных ГЭРБ необходимо прежде всего устранить факторы риска, воздействующие на патогенетические аспекты заболевания, и обеспечить профилактику рецидивов заболевания. Основные рекомендации, позволяющие устранить или уменьшить факторы риска, провоцирующие одно из наиболее частых проявлений ГЭРБ — изжогу: больным рекомендуется не переедать и не злоупотреблять спиртными и газированными напитками, ограничить употребление лимонада, молочных коктейлей и "шипучих" вин; по возможности уменьшить употребление кофе, шоколада и мяты; избегать употребления таких блюд, как оладьи, бисквит, суфле и взбитые сливки, по возможности уменьшить курение; целесообразно избавиться и от лишней массы тела, не принимать лекарства, которые оказывают побочные действия на желудочно-кишечный тракт. Больным рекомендуется устранить и нежелательные факторы поведения, в частности избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела сразу после еды, есть и пить небольшими порциями, не есть непосредственно перед сном, постараться спать с приподнятым головным концом кровати (15—20 см), не носить одежду, стесняющую живот, не поднимать тяжестей, особенно в тех случаях, когда требуется напряжение мышц живота.
   Несмотря на значительное количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, до настоящего времени не выработана определенная единая концепция лекарственного лечения больных. Основные цели медикаментозного лечения больных ГЭРБ – уменьшение частоты и интенсивности рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, снижение повреждающих свойств рефлюктата, нормализация пищеводного клиренса, устранение диффузных и очаговых патологических поражений слизистой оболочки пищевода. Предлагаются различные подходы к лечению больных. В одних случаях можно использовать в терапии ГЭРБ вначале менее эффективные препараты, в случае неудачи подбирать более эффективные препараты или их комбинации: в начале лечения больных — антацидные препараты  (фосфалюгель, маалокс, алмагель, алмагель-нео и др.) или алгинаты (топалкан, гавискон), затем блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин) или прокинетики (метоклопрамид, домперидон). При отсутствии эффекта — использовать различные комбинации этих препаратов или назначать больным ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), в том числе и в сочетании с прокинетиками, т.е. в лечении больных использовать принцип так называемой возрастающей терапии. Однако нередко продолжительное использование лишь одних антацидных препаратов из-за недостаточной их эффективности (действие на 1,5—2,5 ч) и сложностей применения (4—5 раз в день через 30—40 мин после еды или за 30 мин до еды) дает лишь кратковременный субъективный эффект: заболевание продолжает прогрессировать. Более эффективно сочетанное применение блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и антацидов или блокаторов H2-рецепторов гистамина и прокинетиков. Наиболее эффективно, особенно в тяжелых случаях заболевания, оказывается применение ингибиторов протонного насоса. Установлена большая эффективность рабепразола в снижении кислотообразования в течение первых 8 дней по сравнению с омепразолом (затем эффект их выравнивается) и значительно большая по сравнению с генериками омепразола.
   Известен и другой принцип терапии ГЭРБ: вначале сразу же назначаются более эффективные препараты (в частности, омепразол или рабепразол); по мере улучшения состояния больных снижается их дозировка или используются генерики омепразола, ранитидин, фамотидин или прокинетики, т.е. применяется принцип "снижающей" терапии.
   При назначении больным различных медикаментозных препаратов необходимо учитывать не только наличие противопоказаний, индивидуальную переносимость больными медикаментозных препаратов, совместимость и взаимодействие этих препаратов друг с другом, наличие сопутствующих заболеваний, финансовые возможности стационара, где лечится больной, или финансовые возможности конкретного больного, если он лечится в поликлинических условиях, а также наличие этих препаратов в аптеках по месту жительства больного. Это очень важно: мы неоднократно убеждались в том, что больные, как правило, обращаются с рецептом на лекарства лишь в 1—3 ближайшие аптеки, после этого перестают искать необходимые им лекарства. Учет представленных выше данных позволяет повысить эффективность лечения больных.
   К сожалению, при лечении больных ГЭРБ часто не учитываются целесообразность нормализации двигательной функции пищевода и желудка, восстановления или улучшения "работы" нижнего сфинктера пищевода. Этим в значительной степени объясняется факт нередко продолжительного лечения больных (3—11 лет), систематически принимающих даже омепразол в дозировке лишь по 20 мг, не влияет на состояние нижнего сфинктера пищевода, поэтому после прекращения его приема у значительной части больных возникает рецидив заболевания. Это также относится и к блокаторам H2-рецепторов гистамина. К тому же, эти препараты позволяют устранить лишь основные клинические симптомы ГЭРБ, по существу не влияя на устранение клинических симптомов, в основном ассоциируемых с нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.   

Дифференцированное лечение больных ГЭРБ
   Наш опыт лечения больных ГЭРБ показывает, что в зависимости от стадии ГЭРБ (с учетом особенностей клинических проявлений болезни) целесообразно проводить дифференцированное лечение больных. Необходимо учитывать не только выраженность различных стадий ГЭРБ, наличие и характер осложнений, но и наличие сопутствующих заболеваний. При лечении больных, страдающих ГЭРБ в первой стадии заболевания, когда еще отсутствует эзофагит и имеются лишь основные клинические симптомы (изжога, боль за грудиной/в эпигастральной области, отрыжка), целесообразно лечение прокинетиками (метоклопрамид, домперидон или цисаприд) по 10 мг 3—4 раза в сутки, позволяющими восстановить моторику пищевода и желудка и увеличить амплитуду сокращений стенки пищевода, усилить его пропульсивную способность у больных молодого возраста или улучшить их у пожилых больных, уменьшить время контакта слизистой оболочки пищевода с содержимым желудка, увеличить давление нижнего сфинктера пищевода и ускорить опорожнение желудка. Уменьшение времени контакта рефлюктата желудочного и дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода, по нашим наблюдениям, свидетельствует не только об уменьшении контакта с кислотой и пепсином, но и с желчными кислотами и панкреатическими ферментами — факторами, имеющими существенное значение в патогенезе ГЭРБ.
   В более поздних стадиях ГЭРБ дополнительное назначение прокинетиков показано во всех случаях, когда у больных имеются клинические симптомы, ассоциируемые в основном с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нередко объединяемые в единый термин "дискомфорт"; исключение составляют больные с пептической стриктурой пищевода, у которых применение прокинетиков может вызвать или усилить дисфагию. Для получения более быстрого эффекта дополнительно целесообразно провести лечение больных блокаторами H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) или ингибиторами протонного насоса (омепразол и его генерики, рабепразол), по 150 мг 1—2 раза и 20 мг 1 раз в сутки соответственно. В отличие от метоклопрамида домперидон почти не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому может применяться более длительное время. По-видимому, ускорением опорожнения желудка под воздействием прокинетиков можно объяснить исчезновение или существенное уменьшение интенсивности и частоты возникновения отрыжки, изжоги, тошноты, чувства тяжести и быстрого насыщения желудка, возникающих не только у больных ГЭРБ. При лечении больных цисапридом необходимо периодически проводить контрольную ЭКГ. Лишь в качестве симптоматического средства во всех стадиях ГЭРБ, если в этом есть необходимость, для устранения изжоги дополнительно целесообразно использовать антацидные препараты (алмагель, алмагель нео, гастал, маалокс, фосфалюгель и др). Суть действия антацидов — химическая нейтрализация соляной кислоты уже выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Существенное достоинство антацидов — быстрота их действия, поэтому эти препараты следует рассматривать как средство неотложной помощи, прежде всего в устранении или снижении интенсивности изжоги, в меньшей степени в устранении боли за грудиной или в эпигастральной области. Недостаток антацидов — относительная кратковременность их действия.
   В терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, включая и эрозивный рефлюкс-эзофагит, а также ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода основное значение принадлежит блокаторам H₂-рецепторов гистамина и ингибиторам протонного насоса. Оценивая возможности блокаторов H₂-рецеторов гистамина, следует отметить большую эффективность и удобство применения (всего лишь 2 раза в сутки) препаратов этой группы второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколения. Механизм действия блокаторов H2-рецепторов гистамина — эффективное ингибирование базальной и стимулированной кислотной продукции (гистамином, инсулином, кофеином, ацетилхолином). При ГЭРБ в стадии незначительно или умеренно выраженного рефлюкс-эзофагита можно с успехом использовать ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки, однако при выраженных изжоге и боли за грудиной и (или) в эпигастральной области целесообразно дополнительное (не эпизодическое) назначение антацидов. Увеличение дозировки ранитидина, по нашим наблюдениям, увеличивает вероятность появления побочных действий; более безопасно увеличение дозировки фамотидина. По некоторым наблюдениям, увеличение дозировок ранитидина и фамотидина не усиливает эффект ингибирования кислотообразования в желудке, однако, по-видимому, дело не только в этом. Мы обратили внимание на такой факт — увеличение ранитидина до 600 мг в сутки при лечении 2 больных ГЭРБ с пептической язвой пищевода (при непереносимости им омепразола) на 3—4 дня привело к положительному эффекту — исчезновению боли и изжоги и не вызвало появления каких-либо побочных действий. Мы неоднократно замечали, что на фоне лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита с наличием эрозий или без них, когда дозировка фамотидина по 40 мг в сутки оказывалась недостаточной (оставались боли за грудиной и/или изжога), увеличение дозировки фамотидина до 40 мг 2 раза в сутки давало быстрый положительный эффект, а быстрое снижение дозировки фамотидина до 40 мг в сутки у некоторых больных вновь приводило к появлению боли за грудиной и изжоги. Увеличение дозировки фамотидина до 80 мг в сутки при ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита, особенно в первые дни лечения, в дальнейшем подтвердило целесообразность такого лечения больных. При непереносимости больными омепразола в терапии ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода фамотидин в такой дозировке, по-видимому, можно рассматривать в качестве альтернативного препарата, однако необходимы дальнейшие исследования для окончательного решения этого вопроса.
   Наибольшей эффективностью в ингибировании кислотообразования в желудке из известных в настоящее время разных классов препаратов обладают ингибиторы протонного насоса. Суть действия препаратов этого класса — блокада работы Н⁺, К⁺-АТФазы — протонной помпы обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. В настоящее время в нашей стране наиболее часто в лечении больных используются два "представителя" этого класса — омепразол и рабепразол. Генерики омепразола, как показали наши наблюдения, можно также с успехом использовать в терапии всех стадий ГЭРБ наряду с омепразолом и рабепразолом. Для успешного лечения больных ГЭРБ с пептической язвой пищевода необходимо увеличение дозировок генериков омепразола до 60—80 мг в сутки. Это позволяет в большинстве случаев быстро устранить боль за грудиной, изжогу. Однако такое увеличение дозировок этих препаратов нередко приводит, как показали наши наблюдения, к появлению диареи. Снижение дозировок до 40 мг в сутки на несколько дней приводит к устранению диареи; последующее увеличение дозировок генериков омепразола до 60 мг в сутки у части больных уже не приводит к появлению диареи. Факт довольно не ясный?! Лечение больных ГЭРБ с пептической язвой пищевода в указанных выше дозировках позволяет в большинстве случаев за 40—80 дней добиться заживления язвы, однако более или менее выраженный рефлюкс-эзофагит еще остается у большинства больных, что требует продолжения лечения. Более эффективным оказалось использование в лечении больных омепразола и рабепразола — такие же результаты, но с исчезновением рефлюкс-эзофагита у большинства больных получены и при использовании этих препаратов всего лишь по 20 мг 2 раза в сутки. Существенно важным для оптимального использования ингибиторов протонного насоса является время приема больными препарата. Препараты этого класса целесообразно принимать за 40—60 мин (возможно, и несколько позже) до приема пищи: лишь после поступления в кишечник препарат "готов" к работе. Если время действия препарата совпадает с поступлением пищи в желудок больного, препарат действует на полную мощность — происходит полноценное ингибирование кислотообразования в желудке; при отсутствии такого совпадения эффективность действия препарата снижается. Наши наблюдения показали, что хороший эффект во многих случаях терапии ГЭРБ дает сочетанное применение омепразола (или генерика омепразола), принятого больного утром, и ранитидина или фамотидина, принятого на ночь. Дело в том, что блокаторы H2-рецепторов гистамина оказывают максимальный эффект на ночную продукцию соляной кислоты и менее эффективны в дневное время. Эффективность терапии ГЭРБ в различных ее стадиях при комплексном использовании, утром генерика омепразола и на ночь ранитидина (или фамотидина), не уступает результатам терапии лишь одними генериками омепразола в стандартных дозировках. Это позволяет уменьшить стоимость лечения больных. В необходимых случаях, в частности, при терапии ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода хороший эффект дает сочетанное назначение больным омепразола утром по 20—40 мг и вечером (на ночь) фамотидина по 40 мг.
   При лечении больных ГЭРБ мы обратили внимание, что некоторые больные не могут или плохо глотают таблетки (капсулы). Это в первую очередь относится к больным пожилого и старческого возраста, нуждающимся в уходе или имеющим пептическую стриктуру пищевода. Терапия ГЭРБ при доброкачественных стриктурах пищевода в определенной степени зависит и от общего состояния больных, наличия или отсутствия эзофагита, эрозий и язв. Появление омепразола в новой форме ("Лосек МАПС") существенно облегчила возможность лечения таких больных. Новая лекарственная форма препарата обеспечивает дополнительные преимущества: 1) высвобождение из новой таблетки "Лосек МАПС" тысячи микрогранул с омепразолом способствует максимально быстрому транзиту активного вещества для абсорбции; 2) таблетки "Лосек МАПС" можно растворять в воде, а при необходимости назначать через назогастральный онд; 3) новая таблеткаменьше по размеру, чем капсула; 4) новый "Лосек МАПС" покрыт специальной оболочкой для облегчения проглатывания. Результаты лечения больных ГЭРБ с пептической язвой и стриктурой пищевода, а также пожилых больных, страдающих ГЭРБ, находящихся в домашних условиях и нуждающихся в постоянном уходе, оказались весьма обнадеживающими и не уступают результатам применения обычного омепразола или рабепразола.
   Продолжительность медикаментозного лечения больных ГЭРБ независимо от стадии заболевания определяется рядом факторов, которые следует учитывать комплексно: сроками исчезновения клинических симптомов и патологических морфологических изменений (эрозии, язвы, диффузные изменения слизистой оболочки пищевода, обычно рассматриваемые как эзофагит). Сроки эффективного лечения больных ГЭРБ в период обострения зависят от стадии болезни, выраженности клинических проявлений и патоморфологических изменений, а также от выбранной терапии и соблюдения больным рекомендаций врача. При оптимальных условиях целесообразно лечение больных в течение 40—80 дней. Такое лечение можно успешно проводить и в домашних условиях, но в ряде случаев лечение может быть и более длительным. Для закрепления результатов медикаментозного лечения необходимы поддерживающая терапия и повышение качества жизни больных. Мы неоднократно убеждались в хороших результатах лечения и наблюдали рецидивы ГЭРБ лишь в тех случаях, когда у больных, чаще всего по собственной инициативе, ухудшалось качество жизни (увеличивалось количество выкуренных сигарет, частота нарушения употребления нежелательных для пациентов, имевших в анамнезе ГЭРБ, продуктов и напитков и т.п.).   

Другие методы лечения ГЭРБ
   При выраженных стриктурах необходимо бужирование или дилатация пищевода. После успешного расширения пищевода в суженном его отделе целесообразно проведение медикаментозной терапии. Результаты терапии ГЭРБ в значительной степени зависят от соблюдения больными назначений врача, в том числе и регулярного приема лекарств, и, разумеется, правильно подобранной терапии. Следует помнить, что существуют индивидуальные особенности больных и переносимость ими различных препаратов, что необходимо учитывать и вовремя корректировать назначенное им ранее лечение. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение больных, одним из таких методов, находящим признание в последнее время, является лапароскопическая фундопликация по Ниссену или ее модификации.   

Лечение и наблюдение за больными с пищеводом Барретта
   Сам по себе, как показали наши наблюдения, пищевод Барретта не имеет специфической клинической симптоматики, что удается установить при динамическом наблюдении за больными. В случаях успешной терапии ГЭРБ обычно удается устранить жалобы больных и улучшить их состояние, в том числе и ликвидировать эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. К сожалению, гистологические критерии пищевода Барретта при относительно коротком курсе лечения больных все же остаются. Лишь при длительном лечении больных (год и более) ингибиторами протонного насоса иногда удается обнаружить "наползание" (или очаги) многослойного плоского эпителия на специализированный метаплазированный кишечный эпителий, но такой эффект обычно кратковременный. Продолжается поиск наиболее оптимального варианта медикаментозного лечения больных ГЭРБ с пищеводом Барретта, одна из целей которого — устранение всех гистологических признаков поражения слизистой оболочки пищевода, считающихся характерными для пищевода Барретта, и выздоровление больных. Также активно обсуждается вопрос и о хирургическом лечении больных с пищеводом Барретта и во многом, судя по результатам 9-й Гастроэнтерологической недели в Амстердаме (2001), остается полностью нерешенным. Известны попытки проведения лазерной фотокоагуляции, электрокоагуляции с помощью токов высокой частоты очагов метаплазированного тонкокишечного эпителия, локализующегося в терминальном отделе пищевода. Пока более оправдано динамическое наблюдение за больными с пищеводом Барретта. Такое наблюдение, по нашему мнению, должно быть активным со стороны врача: часть больных, пролеченных нами по поводу ГЭРБ с пищеводом Барретта, в период контрольных обследований не предъявляла каких-либо жалоб, самочувствие и объективное состояние больных было вполне удовлетворительным; отсутствовали и эндоскопические признаки эзофагита. Известны различные предложения по срокам проведения контрольных обследований таких больных с проведением эзофагоскопии с прицельной биопсией и гистологическим исследованием полученного материала из терминального отдела пищевода — регулярно через 2—3 и 6 мес и реже соответственно. При выявлении дисплазии низкой степени рекомендуется лечение ингибиторами протонного насоса от 20 мг и более в сутки при наличии эндоскопических и (или) гистологических признаков эзофагита и (или) только клинических симптомов, считающихся характерными для ГЭРБ.   

/media/consilium/02_01c/5.shtml :: Saturday, 27-Apr-2002 20:33:41 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster