начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 4/N 3/2002

ПЕДИАТРИЯ

---

Современные представления о гастороэзофагальной рефлюксной болезни у детей

---

А.И.Хавкин, Н.С.Жихарева

Научно-исследовательский центр здоровья детей Минздрава РФ, Москва

---

   Актуальность проблемы гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) заключается в высокой распространенности, наличии тяжелых осложнений, а также в сложности диагностики при наличии у больного экстрапищеводных проявлений.
   В настоящее время под ГЭРБ понимают симптомокомплекс, обусловленный наличием патологического заброса желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. По МКБ-10 ГЭРБ может быть как с эзофагитом, так и без него.
   ГЭРБ – наиболее часто встречающаяся гастроэнтерологическая патология. Частота ее в популяции составляет 2–4%. В структуре гастроэнтерологической патологии, по некоторым данным, частота ГЭРБ достигает 60%.
   С точки зрения общей патологии, рефлюкс как таковой представляет собой перемещение жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом направлении. Это может произойти как в результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинктеров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них. Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное затекание или заброс желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. В основном это нормальное явление, наблюдаемое у человека, при котором не развиваются патологические изменения в окружающих органах.
   Физиологический ГЭР обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов ГЭР, редкими эпизодами рефлюксов во время сна.
   Помимо физиологического ГЭР при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе может возникать патологический ГЭР, который наблюдается при ГЭРБ. ГЭР впервые описан Quinke в 1879 г. Несмотря на такой длительный срок изучения данного патологического состояния, проблема остается до конца не разрешенной и достаточно актуальной. Прежде всего это обусловлено широким спектром осложнений, которые вызывает ГЭР, а также многообразием клинических проявлений, в том числе и экстрапищеводных.
   Основными причинами патологического ГЭР, решающего фактора в развитии ГЭРБ, считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера – НПС, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка, приводящую к учащению эпизодов физиологического ГЭР.
   Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлюксный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую "розетку" (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит НПС, недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС, или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1–3-му году жизни.
   Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и "клиренс пищевода", т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажное значение среди антирефлюксных механизмов занимает так называемая тканевая резистентность слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na⁺/H⁺, Na⁺-зависимый транспорт Cl-/HLO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).
   ГЭР – обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи. У детей более старшего возраста к ретроградному забросу пищи могут привести такие факторы, как увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса и употреблении газообразующих напитков). Нарушения антирефлюксных механизмов и механизмов тканевой резистентности приводят к широкому спектру патологических состояний, указанных ранее, и требуют соответствующей коррекции.
   Несостоятельность антирефлюксного механизма может быть первичной и вторичной. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и т.д.
   Давление нижнего пищеводного сфинктера также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов), ряда медикаментозных препаратов, пищевых продуктов, алкоголя, шоколада, жиров, пряностей, никотина. В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы.
   Установлена взаимосвязь между натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. При исследовании шейного отдела позвоночника у таких больных часто выявляются дислокация тел позвонков на различных уровнях, задержка сроков окостенения бугорка передней дуги I шейного позвонка, ранние дистрофические изменения в виде остеопороза и платиспондилии, реже – деформации. У детей раннего возраста вторичное травмирование шейного отдела позвоночника может произойти при неправильном выполнении массажа.
   Клиническая картина ГЭР у детей характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем. В дальнейшем присоединяются такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, дисфагия. Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Необходимо уделять особое внимание экстрапищеводным проявлениям, таким как ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. В 40–80% случаев ГЭРБ регистрируется у пациентов с бронхиальной астмой (БА). Особенностью течения ГЭРБ при БА является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода. В ряде случаев пациенты указывают, что усиление проявлений патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) предшествует обострению БА.
   Осложнениями ГЭРБ являются кровотечения (2%), пептические стриктуры (8–20%), пищевод Баррета (10%), хроническая пневмония, фиброз легких.   

Диагностика
   Особое внимание при диагностике ГЭРБ необходимо уделить тщательному сбору анамнеза и жалоб больного. Особое внимание требуют длительно текущая, плохо поддающаяся терапии ЛОР-патология, патология зубной эмали, БА, если есть связь приступа с клиническими проявлениями со стороны ЖКТ. Следует не оставлять без внимания жалобы на изжогу, отрыжку, икоту, даже если больной не считает эти симптомы значимыми. У детей первого года жизни необходимо отметить наличие усиления возбудимости ребенка, обильное слюнотечение, сильные срыгивания, интенсивные кишечные колики, особенно если в анамнезе есть указание на наличие травмы шейного отдела позвоночника.
   “Золотым стандартом” диагностики ГЭРБ являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Так, 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5–7,0, в случае рефлюкса – менее 4). ГЭРБ диагностируют лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает 1 ч. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. Эзофаготонокимография (манометрия) используется для оценки тонуса НПС и состояния моторной функции желудка. В настоящее время применяются компьютеризированное измерение тонуса НПС. Манометрическим признаком ГЭР служит изменение характера сокращений пищевода и самого сократительного комплекса (снижение амплитуды, увеличение продолжительности сокращений, неправильная форма сократительного комплекса). Эндоскопический метод (эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода) позволяет выявить отек и гиперемию слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Гистологическое исследование биоптата позволяет точно определить наличие и степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. При необходимости больным проводят сцинтиграфию. Рентгенография пищевода фиксирует заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.   

Лечение
   Терапия ГЭРБ проводится по принципу степ-терапии. Первой ступенью является постуральная терапия, которая включает в себя рекомендацию больному определенного образа жизни. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление грудного ребенка должно проходить в положении под углом 45–60°. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени совершенно бесполезно. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны. Головной конец кровати больного должен быть приподнят на 20 см. После еды детям более старшего возраста необходимо принять положение полусидя-полулежа, не выполнять физическую нагрузку, наклоны. Эффективно жевание после приема пищи жевательной резинки. Одежда должна быть без тугих поясов, мальчикам вместо ремня рекомендуется носить подтяжки.
   Второй ступенью терапии является диетическая коррекция. Прием пищи осуществляется малыми порциями 5–6 раз в день. Последний прием пищи должен быть за 3–4 ч до сна. Из рациона исключаются продукты, усиливающие ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.). Необходимо подчеркнуть, что сгущенная пища не может быть применена у больных с эзофагитами, так как нарушенное продвижение по пищеводу может замедлять его очищение от сгущенного материала рефлюкса.
   У детей раннего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как "Фрисовом". В состав данной смеси входит 6 г клейковины рожкового дерева (камеди) на 1 л. В своей основе “Фрисовом” имеет точно такую же адаптированную молочную смесь, как “Фрисолак”, поэтому все питательные компоненты у них одинаковые. “Фрисовом” может применяться одновременно (в одной бутылочке) со смесью "Фрисолак" в любом соотношении, чтобы отрегулировать густоту смеси. Смесь легко усваивается, имеет сбалансированное содержание омега-6 и омега-3 жирных кислот, а также оптимальное соотношение линоленовой и альфа-линоленовой жирных кислот, идентичное таковому в грудном молоке. Содержание антиоксиданта и природного источника витамина А бета-каротина идентично содержанию в грудном молоке.
   Эффект от применения “Фрисовома” у детей с ГЭР, по нашим данным, отмечается на 10–14-й день. Часто у детей первого года жизни постуральная терапия в сочетании с применением смеси "Фрисовом", значительно улучшает состояние ребенка и проведение медикаментозной терапии не требуется.
   При неэффективности данных мероприятий, а также при выраженных клинических проявлениях в терапию добавляют лекарственные препараты. Медикаментозное лечение включает назначение прокинетиков, антисекреторных препаратов, симптоматической терапии. Необходимость назначения высоких доз препаратов обусловлено правилом Белла: заживление эрозий пищевода происходит в 80–90% случаев, если удается поддержать показатели pH>4 в пищеводе в течение суток не менее 16–22 ч.
   Прокинетики приводят к восстановлению нормального состояния пищевода: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс. Среди прокинетиков наиболее используемыми в настоящее время в педиатрической практике являются блокаторы дофаминовых рецепторов – прокинетики, как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Однако при назначении метоклопрамида, особенно у детей раннего возраста, в дозе 0,1 мг/кг 3–4 раза в сутки мы наблюдали экстапирамидные реакции. Также нами была описана аллергическая реакция в виде отека языка и случай агранулоцитоза. Более предпочтителен в детском возрасте антагонист дофаминовых рецепторов домперидон. Данный препарат дает выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние домперидона при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. Домперидон назначают в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3–4 раза в день за 30–60 мин до приема пищи и перед сном. Его нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект мотилиума. Цизаприд не влияет на допаминергические рецепторы. Он стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях ЖКТ за счет активации серотониновых 5НТ4-рецепторов, повышает тонус НПС, улучшает пищеводный клиренс, нормализует опорожнение желудка. Однако прием цизаприда может потенцировать нарушение сердечной проводимости в виде удлинения интервала QT и развитие жизнеугрожающих состояний.
   Всем пациентам с пограничным значением интервала QT на стандартной ЭКГ или синкопальными состояниями перед назначением цизаприда необходимо проведение холтеровского мониторирования.
   Среди антисекреторных препаратов в настоящее время препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол и др. В отличие от М-холиноблокаторов, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина ИПП действуют не на рецепторы, а ингибируют Н⁺,К⁺-АТФазу париетальных клеток – фермент, собственно обеспечивающий перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. Будучи производными бензимидазола, блокаторы протонного насоса сами не оказывают ингибирующего действия на секрецию соляной кислоты. Накапливаясь в секреторных канальцах париетальной клетки, они превращаются (конвертируются) в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с молекулами цистеина Н⁺,К⁺-АТФазы и благодаря этому тормозят активность данного фермента. Для восстановления способности секретировать соляную кислоту париетальная клетка вынуждена в таких случаях синтезировать новый белок фермента, на что уходит около 18 ч. Производные бензимидазола удерживают значения рН в интервале, благоприятном для регенерации эпителия слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в течение длительного периода времени за 1 сут. После однократного приема стандартной дозы ингибитора протонной помпы рН выше 4 удерживается в течение 7–12 ч. Следствием столь активного снижения кислотной продукции является поразительная клиническая эффективность этих препаратов. При попадании производных бензимидазола в кислую среду желудочного сока они преждевременно превращаются в активные сульфенамиды, которые плохо всасываются в кишечнике. Из этих соображений блокаторы протонного насоса применяются в капсулах, резистентных к действию желудочного сока, благодаря чему бензимидазол освобождается только в тонкой кишке. Лечение ИПП длительное, начальный курс составляет 4 нед, далее решается вопрос о поддерживающей терапии.
   При ГЭРБ возможно применение антацидных препаратов. Они обладают выраженным кислотонейтрализующим действием, цитопротективным, обезболивающим действием. Однако действие их кратковременное, могут вызывать образование углекислого газа, "феномен рикошета", алкалоз и молочно-щелочной синдром, задержку натрия в организме. Поэтому антациды при ГЭРБ назначают как симптоматическую терапию. Также можно назначать симетикон при аэрофагии, иммудон при халитозе.
   Показаниями к хирургическому лечению являются:
   – повторные кровотечения,
   – стриктуры пищевода,
   – развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени,
   – доказанная неэффективность медикаментозной терапии.
   В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что лечение ГЭР, учитывая его многокомпонентность, – крайне сложная задача. И для ее решения необходимо детальное обследование больного ребенка, выяснение причин возникновения рефлюкса в каждом конкретном случае и тщательный подбор различных методов лечения.   

/media/consilium/02_03c/24.shtml :: Wednesday, 10-Jul-2002 20:43:31 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster