начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 4/N 3/2002

ПЕДИАТРИЯ

---

Острые синуситы у детей и их рациональная терапия

---

М.Р.Богомильский

Заведующий кафедрой детской оториноларингологии РГМУ, Москва

---

Клиническая анатомия и физиология
   Существуют четыре пары околоносовых пазух: лобные, верхнечелюстные, решетчатые и клиновидные. Лобная пазуха напоминает пирамиду, основанием которой является дно пазухи. Верхнечелюстная граничит медиально с боковой стенкой носа, сверху с нижней стенкой орбиты, спереди с собачьей ямкой, снизу с альвеолярным отростком верхней челюсти. Клетки решетчатого лабиринта сверху ограничены основанием черепа, латерально – очень тонкой костной пластинкой, которая является медиальной стенкой орбиты. Клиновидная (основная) пазуха граничит с жизненно важными структурами: гипофизом, сонной артерией, глазничным нервом и пещеристой пазухой.
   Околоносовые пазухи сообщаются с полостью носа через узкие отверстия. Лобная и верхнечелюстная пазухи, а также передние клетки решетчатого лабиринта открываются в переднюю часть среднего носового хода. Клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта открываются в верхний носовой ход. Через эти отверстия осуществляется естественный дренаж; отек, инфильтрация их слизистой оболочки приводят к застойным явлениям в пазухах, а следовательно, к возможности возникновения синусита.
   При рождении ребенка у него имеются верхнечелюстная пазуха и несколько клеток решетчатого лабиринта. Верхнечелюстная пазуха приблизительно до 3-летнего возраста находится выше дна полости носа, затем постепенно опускается, и у взрослого дно пазухи может находится на 0,5–1 см ниже дна носовой полости. Очень важно знать о связи зубов и верхнечелюстной пазухи. В раннем детском возрасте наиболее близко расположенным к верхнечелюстной пазухе является клык, приблизительно с 5–6 лет пазуха тесно связана с двумя премолярами и молярами. Решетчатая пазуха окончательно формируется к 7–8-летнему возрасту.
   Лобная пазуха у новорожденного отсутствует, хотя начинает развиваться уже с первого года жизни, заканчивая свое развитие к 25 годам. Важно знать, что задняя стенка лобной пазухи граничит с передней черепной ямкой, в силу чего возможно развитие внутричерепных синусогенных осложнений: менингита, абсцесса мозга и т.д. Клиновидная пазуха у новорожденных имеет вид щели и ее образование, начинаясь в 4–5-летнем возрасте, заканчивается к 20 годам. Однако в 12–14 лет она уже хорошо выражена.   

Для чего существуют околоносовые пазухи?
   Этот вопрос до сих пор остается без окончательного ответа, хотя теорий на этот счет довольно много. Например, полагают, что они служат как резонаторы звука, уменьшают массу черепа, увеличивают поверхность обонятельной области, смягчают удары в лицо, улучшают увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, регулируют внутриполостное давление и т.д.
   В последнее время в особенности в связи с развитием современной эндоскопической хирургии большое внимание уделяется изучению транспорта слизи из пазух через естественные отверстия, так называемому клиренсу. Околоносовые пазухи выстланы реснитчатыми цилиндрическими эпителиальными клетками, бокаловидными и слизистыми железами, вырабатывающими секрет. Для нормальной эвакуации этого секрета механизм транспортировки его должен хорошо функционировать. Однако этот механизм часто нарушается при загрязнении воздуха, повышенной его сухости, нарушениях парасимпатической иннервации, не говоря уже о токсическом влиянии микробов.

Методы исследования околоносовых пазух
   До последнего времени прямой осмотр полости околоносовых пазух был невозможен, лишь с развитием современной эндоскопии стало возможным визуальное наблюдение при введении в пазуху тончайших эндоскопов. Поэтому очень важное значение приобретают простые доступные способы оценки состояния полости носа и носоглотки с помощью наружного осмотра, пальпации, передней, средней и задней риноскопии.
   При наружном осмотре обращают внимание на область внутреннего угла глаза, щеки, глазного яблока, характерные черты развития лицевого скелета ребенка при нарушении носового дыхания и т.д. Пальпация передней стенки верхнечелюстной и лобной пазух позволяет определять явления периостита, невралгии над- и подглазничного нерва, деформацию костей при подозрении на перелом. Передняя риноскопия иногда дает возможность не только определять воспалительный процесс в околоносовой пазухе, но даже, в зависимости от локализации гноя в среднем или верхнем носовом ходе, уточнить дифференциальный диагноз. Задняя риноскопия возможна только у детей старшего возраста, однако в последнее время в клиниках для определения состояния носоглотки и уточнения состояния аденоидов, глоточных устьев слуховых труб, хоан, сошника, задних отделов носовых раковин стали использовать гибкую эндоскопию. Все это имеет очень важное значение для тактики лечения воспаления в околоносовых пазухах ребенка.
   По-прежнему в клинической практике сохраняют свое значение диафаноскопия и рентгенологическое исследование. Однако в последнее время в ряде клиник (например, для скрининг-диагностики) используется ультразвуковое исследование, а в сложных ситуациях (в частности, для дифференциального диагноза с опухолями) – компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томографии. Окончательный диагноз часто ставят лишь после диагностической пункции гайморовой пазухи или трепанопункции лобной.   

Клиническое течение
   Основное значение в возникновении острых синуситов у детей имеют острые респираторные и инфекционные заболевания. В то же время существуют факторы, способствующие возникновению синуситов. К ним относятся хронические гипертрофические риниты, искривление носовой перегородки, шипы, полипы носа и особенно, аденоидные вегетации носоглотки. Значительно чаще острые синуситы появляются у детей с аллергическими ринитами, а также со сниженным уровнем иммунитета, часто болеющих острыми респираторными инфекциями. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи может быть и одонтогенного происхождения, связано с грибковой инфекцией, травмой и т.д.
   Особо следует остановиться на таком тяжелом заболевании, как остеомиелит верхней челюсти. Развивается он у новорожденных, часто через инфицированный сосок, загрязненные игрушки. Последовательно возникает гингивит, затем в процесс вовлекается зубной зачаток и верхнечелюстная кость. В альвеолярном отростке образуются секвестры и фистулы. Быстро развивается односторонняя инфильтрация тканей лица, закрывая глаз, припухлость нижнего века, хемоз. Заболевание дифференцируют от дакриоцистита, рожистого воспаления, эндофтальмита. Опасность остеомиелита верхней челюсти заключается в возможности развития септицемии. Лечение комплексное, применяются антибиотики широкого спектра действия, хороший дренаж обеспечивается хирургическим путем, однако в этом случае важно не повредить зачатки зубов. Клиническое течение и симптомы острых синуситов весьма схожи. Обычно на фоне выздоровления от острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) или гриппа снова появляется температурная реакция, слабость, ухудшается самочувствие, нарастают явления интоксикации, появляется, особенно часто у детей раннего возраста, реактивный отек глаз и щек, обильные гнойные выделения из носа, боль в области пазух. Если отток затруднен, могут наблюдаться односторонняя зубная боль, ощущение давления в области глаза. Головная боль часто без определенной локализации. Одновременно появляются заложенность носа, слизистые или гнойные выделения и в связи с этим – респираторная гипоксия. Значительное набухание слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению проходимости слезоносового канала и появлению слезотечения. Следует также отметить, что в раннем детском возрасте все симптомы синусита могут быть выражены слабо. При различной локализации синуситов отмечается и ряд особенностей.
   Так, для этмоидита, который у детей в структуре синуситов занимает 60–70%, характерны симптомы, связанные с вовлечением в процесс медиальной стенки пазухи и орбиты. Довольно быстро появляются и прогрессируют глазничные симптомы, при передней риноскопии отмечается пролабирование латеральной стенки полости носа.
   При остром гайморите, который чаще всего сочетается с остеомиелитом, появляется болезненность при надавливании в области клыковой ямки, невралгическая боль с иррадиацией в щеку, надглазничную область. Для острого фронтита характерно резкое снижение обоняния, интенсивная боль в надбровной области, слезотечение. Острый сфеноидит встречается в основном в старшем возрасте и сопровождается резкой головной болью в затылке, иногда в глазницах, снижается обоняние. Гной обычно стекает по задней стенке глотки, часто вызывая кашель. Таким образом, клиническое течение острых синуситов довольно вариабельно и зависит от многих факторов. В связи с этим целесообразно коротко остановиться на вариантах их классификации.
   По течению: легкие, средние и тяжелые; неосложненные, осложненные (орбита, полость черепа).
   По длительности: острые и подострые (до 1–3,5 мес), рецидивирующие (ежегодно 1–2 раза), хронические (свыше 3 мес).
   По локализации: одно- и двусторонние, моно- и полисинусит, геми- и пансинусит; этмоидит, гайморит, фронтит, сфеноидит.
   По характеру воспаления: катаральные, серозные, гнойные, геморрагические, некротические (остеомиелит).   

Синусогенные орбитальные и внутричерепные осложнения
   Околоносовые пазухи своими тонкими стенками окружают орбиту со всех сторон. Такая топография, а также общность сосудистой системы предрасполагают и к распространению воспалительного процесса на глаз. Основными путями распространения инфекции в глазницу являются контактный и сосудистый. В начале поражается периост, затем гной скапливается между костью и периостом – образуется субпериостальный абсцесс. В части случаев возникает тромбофлебит, и инфицированный тромб распространяется по венам глазницы – наступает флегмона орбиты. В таких случаях возникает распространение процесса и на кавернозный синус. Таким образом, орбитальные синусогенные осложнения можно классифицировать следующим образом: остеопериостит глазницы, субпериостальный абсцесс, абсцесс века, ретробульбарный абсцесс, флегмона, тромбоз вен клетчатки глазницы.
   Синусогенные внутричерепные осложнения у детей встречаются гораздо реже и связаны с топографией лобной пазухи, задняя стенка которой прилежит к лобной доле мозга. На первом этапе в таких случаях возникает скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костной стенкой пазухи – экстрадуральный абсцесс. В дальнейшем при расплавлении твердой мозговой оболочки образуется субдуральный абсцесс, который нередко становится причиной разлитого гнойного менингита или абсцесса лобной доли мозга.

Лечение острого синусита
   Поскольку острый синусит является инфекционным заболеванием, естественно, что внимание врачей, прежде всего обращено на антибиотикотерапию. Однако воспалительный процесс в околоносовых пазухах протекает в необычных условиях замкнутой полости, нарушенного дренажа, ухудшения функции мерцательного эпителия, аэрации пазухи. Все это, к сожалению, в большинстве случаев педиатры не учитывают.
   Поэтому прежде всего остановимся на местном лечении, которое в значительной части случаев обеспечивает положительный эффект и без применения антибиотиков.
   Первостепенной задачей является улучшение дренажа из пазух, что достигается применением сосудосуживающих препаратов – деконгестантов. Они устраняют отек слизистой оболочки носа, улучшая отток через естественные отверстия. На сегодня имеется довольно широкий выбор сосудосуживающих средств, несколько отличающихся по механизму действия. Основные из них широко известны: нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин в детских дозах. Принципиального различия в купировании симптомов синусита они, на наш взгляд, не имеют. Предпочтительнее использовать аэрозольные формы, так как спрей равномерно распределяется по слизистой оболочке носа, что создает более длительный и выраженный терапевтический эффект. В стадии выраженной ринореи, особенно при гнойном характере отделяемого, не стоит использовать антиконгестанты на масляной основе, так как они несколько снижают функцию реснитчатого эпителия, ухудшая отток содержимого пазухи в носовую полость. Важное значение имеет и техника введения лекарства в полость носа. Голова ребенка должна быть слегка запрокинута и повернута в больную сторону. Если препарат вводит врач под контролем риноскопии – лучше просто смазать сосудосуживающим средством область среднего носового хода – полулунную щель.
   В последние годы успешно, в особенности при экссудативных серозных и катаральных острых синуситах, используются синус-катетеры, позволяющие без пункции пазухи, активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж. Не потерял своего значения и старый способ лечения методом "перемещения".
   Пункцию гайморовой пазухи применяют не только с диагностической (получение возможности исследования содержимого), но и с лечебной целью. Ее проводят под местной анестезией, специальной иглой через нижний носовой ход. Пункцию можно проводить и в раннем детском возрасте, в особенности при гнойных или осложненных формах она очень эффективна. Через пункционную иглу можно ввести лекарственное вещество, в том числе и антибиотик.
   Широкое распространение при острых синуситах получила физиотерапия: УВЧ, лазерное облучение, ультрафиолетовое облучение крови, микроволновая терапия, электро- и фонофорез и т.д. Некоторые авторы отмечают положительный эффект при применении аромотерапии, медолечении, трав, гомеопрепаратов. Мы отмечали, в частности, неплохой результат при использовании циннабсина.   

Рациональная антибиотикотерапия при острых синуситах
   На начальных стадиях острого синусита основное значение приобретает правильный выбор препарата, эффективного в отношении основных возбудителей, дозы и режима дозирования, пути введения антибиотиков, определения чувствительности микробов к применяемым лекарствам.
   Бактерии, вызывающие острый синусит, являются представителями обычной микрофлоры полости носа и носоглотки, попадающими при определенных условиях в околоносовые синусы (считается, что в норме синусы стерильные). Исследования, проводимые со второй половины нашего столетия, показывают, что спектр возбудителей остается относительно постоянным, и главную роль в развитии заболевания играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (50–70%). Гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedius, S. aureus, анаэробы и др. (табл. 1).
   В то же время вызывает тревогу изменение чувствительности основных возбудителей острого синусита к антибиотикам. Так, по данным зарубежных исследователей, наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам, а гемофильной палочки к аминопенициллинам. Отечественные данные отличаются от зарубежных: в центральной части России у S. pneumoniae и Н. influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. Однако отмечается высокая резистентность к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0% S. pneumoniae и 22,0% Н. influenzae (табл. 2).   

Выбор антибиотика
   Основная цель антибиотикотерапии острого и обострения хронического синусита – это эрадикация инфекции и восстановление стерильности пораженного синуса. Важным является вопрос о том, когда надо начинать антибактериальную терапию. В первые дни заболевания на основании клинической картины бывает трудно различить ОРВИ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и острый бактериальный синусит, при котором они играют главную роль в лечении. Считается, что если признаки ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, то необходимо назначение антибиотиков. Для установления конкретного возбудителя и его чувствительности требуется пункция пораженного синуса с последующим микробиологическим исследованием полученного материала. Назначение препарата в каждом конкретном случае происходит эмпирически, на основании данных об основных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам в регионе. Основные принципы выбора антибиотика для лечения острого синусита следующие:
   – активность против основных возбудителей (в первую очередь против S. pneumoniae и H. influenzae);
   – способность преодолевать резистентность этих возбудителей к антибиотику, если она распространена в данном регионе или популяции;
   – хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;
   – сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40–50% времени между приемами препарата.
   Учитывая все вышеизложенное, препаратом выбора для лечения острого синусита должен быть амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин является наиболее активным против пенициллинрезистентных пневмококков. Он достигает высоких концентраций в сыворотке крови и слизистой околоносовых синусов, превышающие МПК основных возбудителей, редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи). К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться бета-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующих процессах, является амоксициллин/клавуланат: комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз – клавулановой кислоты. Предпочтение амоксициллину/клавуланату, как препарату первого выбора, следует отдавать в тех случаях, когда есть вероятность, что заболевание вызвано пенициллиназопродуцирующими штаммами Н. influenzae, M. catarrhalis или анаэробами. Кроме того, амоксициллин/клавуланат назаначается больным с тяжелым течением синуситов.
   Достаточно высокой эффективностью при лечении острого синусита обладают цефалоспорины II (цефуроксим-аксетил, цефаклор) и III (цефотаксим, цефтриаксон, цефаперазон и др.) поколений. В последнее время стали появляться фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S. pneumoniae и Н. influenzae. В частности, к таким препаратам относится грепафлоксацин (фторхинолоны противопоказаны в детском возрасте).
   Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к бета-лактатам. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина и кларитромицина, хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
   Из группы тетрациклинов достаточную эффективность при лечении острого синусита сохраняет один доксициклин, но его можно применять только у взрослых и детей старше 8 лет.
   Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол (бисептол, септрин и т.д.), линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита. Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено. Линкомицин не может быть рекомендован для терапии синусита, так как не действует на гемофильную палочку, так же как и гентамицин (не активен против S. pneumoniae и Н. influenzae).
   Имеются некоторые отличия в антибактериальной терапии тяжелых и осложненных случаев синусита. В такой ситуации надо отдавать предпочтение таким препаратам, или комбинации препаратов, которые перекрывали бы весь возможный спектр возбудителей и могли преодолевать резистентность бактерий.   

/media/consilium/02_03c/3.shtml :: Wednesday, 10-Jul-2002 20:43:37 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster