Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 4/N 4/2002 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса


Комитет экспертов: Проф. А.А. Алексеев (Москва), проф. В.Б. Белобородов (Москва), проф. Б.Р. Гельфанд (Москва); проф. В.М. Городецкий (Москва), проф. И.И. Деревянко (Москва), проф. И.А. Ерюхин (Санкт-Петербург), проф. П.И. Миронов (Уфа), проф. В.А. Руднов (Екатеринбург), проф. А.М. Светухин (Москва), проф. С.А. Шляпников (Санкт-Петербург), проф. С.В. Яковлев (Москва)


   2–3 октября 2001 г. в Москве состоялась научно-практическая конференция “Сепсис в современной медицине”. Эта конференция была организована Межрегиональной общественной организацией “Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов” (президент Альянса – проф. В.П. Яковлев) и Институтом хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор – академик РАМН, проф. В.Д. Федоров). В конференции приняло участие свыше 600 врачей и научных работников различных специальностей из многих регионов России. Комитетом экспертов конференции были подготовлены рекомендации, касающиеся классификации, диагностики и лечения сепсиса.   

Критерии диагноза и классификация сепсиса
   
С далекого прошлого сепсис является проблемой медицинского, демографического и экономического значения.
   Эволюция взглядов на природу сепсиса всегда являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на внедрение возбудителя инфекционного заболевания.
   Оценка реальной клинической практики, научных публикаций в отечественных медицинских изданиях, а также результаты обсуждения в рамках общероссийских конференций и съездов демонстрируют отсутствие единообразия в подходах к терминологии, диагностики и лечения сепсиса в различных регионах страны.
   В настоящее время имеется значительное количество принципиально новых экспериментальных и клинических данных, позволяющих рассматривать сепсис в качестве патологического процесса, являющегося фазой развития любого инфекционного заболевания с различной локализацией, вызванного условно-патогенными микроорганизмами, в основе которого лежит системная воспалительная реакция на инфекционный очаг.
   Классические представления о бактериемии и отдаленных пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определенной локализации первичного очага. Клинической интерпретацией нового взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (R. Bone и соавт., 1992).
   Конкретное клинико-лабораторное описание критериев сепсиса и новая медицинская токсономия в течение последних лет получили широкое распространение в мировой практике. Последующие неоднократные попытки внесения изменений и дополнений в оригинал за истекший десятилетний период так и не получили значимой поддержки.
   Вполне понимая, что клиническое многообразие ситуаций всегда шире, чем рамки любой классификации, конференция клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии считает целесообразным рекомендовать использование критериев сепсиса и классификации ACCP/SCCM
   (R. Bone и соавт., 1992) в качестве стержневого принципа диагностики, отражающего стадийность и тяжесть течения инфекционного процесса.
   Преимущества указанной классификации заключаются в возможности осуществления своевременной перестройки программы лечения на основе отчетливых критериев диагноза и помощи в разрешении широкого круга организационных и финансовых проблем. Применение единых критериев диагностики позволит однотипно определять показания к госпитализации в ОРИТ, объем мониторинга, эффективность лечения, производить оценку результатов работы отдельных клиник и решать вопросы о необходимости внедрения новых методов и лекарственных средств. Клинико-лабораторный симптомокомплекс служит основой для диагностики сепсиса.
   Микробиологическое исследование крови, раневого отделяемого, мочи, мокроты, ликвора и экссудата брюшной полости в зависимости от локализации очага является важнейшим методом подтверждения диагноза. Помимо идентификации микроорганизмов существенное значение имеет их количественная оценка.   

Диагностика органно-системной дисфункции/недостаточности, оценка ее тяжести и общей тяжести состояния при сепсисе
   Сепсис является динамическим процессом и может сопровождаться нарастанием генерализованного воспаления и развитием органной дисфункции.
   Оценку органных расстройств и их тяжесть целесообразно выполнять по шкалам SOFA или MODS, имеющих высокую информационную ценность при минимуме составляющих клинико-лабораторных параметров.
   Популяция пациентов с сепсисом отличается своей гетерогенностью по возрасту, характеру сопутствующей патологии, а также тяжести гомеостатических нарушений. В связи с этим совокупная оценка тяжести состояния больного может выполняться по шкалам АРАСНЕ II или SAPS.   

Лечение сепсиса
   
Неразрывность хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии является краеугольным камнем в лечении сепсиса. Своевременное и полноценное хирургическое лечение является фундаментом эффективной интенсивной терапии.
   Методы интенсивной терапии, применяемые в лечении сепсиса, по степени приоритетности, могут быть разделены на две группы.
   1. Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях:
   – Антибиотикотерапия.
   – Инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная и со- судистая поддержка (при шоке).
   – Респираторная поддержка.
   – Нутритивная поддержка.
   2. Дополнительные методы, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, получены доказательства в отдельных клинических исследованиях для некоторых групп септических больных, однако целесообразность их использования не является общепризнанной.
   К ним следует прибегать после выполнения радикальной санации очага инфекта, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии, решения вопросов по оптимальной антимикробной терапии.
   – Заместительная иммунотерапия внутривенными полиглобулинами (IgG и IgG+IgM).
   – Коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (стандартный, низкомолекулярный).
   – Пролонгированная гемофильтрация при ПОН.
   Не могут быть рекомендованы для применения в качестве стандарта повседневной клинической практики в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств эффективности, требующих проведения дальнейших контролируемых исследований:
   – Гемосорбция.
   – Лимфосорбция.
   – Дискретный плазмаферез.
   – Ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови.
   – Электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы.
   – Инфузия ксеноперфузата.
   – Инфузия озонированных растворов кристаллоидов.
   – Эндолимфатическая антибиотикотерапия.
   – Иммуноглобулины для внутримышечного введения.   

Мониторинг течения септического процесса
   
Динамическое наблюдение пациента в ходе проведения интенсивной терапии должно фиксироваться на следующих направлениях:
   – Контроль основного и появление новых очагов инфекции.
   – Контроль эффективности антимикробной терапии.
   – Оценка течения генерализованной воспалительной реакции.
   – Анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем на основе шкал SOFA (MODS) и APACHE II (SAPS).
   Ориентация на указанные характеристики позволяет глубже понять ситуацию и внести своевременные коррективы в терапию, предупредить прогрессирование системного воспаления и нарастания органной дисфункции.
   Комитет экспертов предлагает врачам принять участие в обсуждении рекомендаций на страницах ведущих отечественных периодических медицинских журналов в течение первого полугодия 2002 г. с последующим принятием согласованных рекомендаций.
   Отдельного уточнения требуют критерии сепсиса и органной дисфункции у новорожденных и детей менее 3-х лет.
   Для обсуждения поступающих предложений, постоянного анализа новых разработок и исследований, а также создания рекомендаций для широкой клинической практики организован Координационный совет по проблеме “Сепсис”, в состав которого вошли проф. В.Б. Белобородов (Москва), проф .Б.Р. Гельфанд (Москва), Е.Г. Григорьев (Иркутск), проф. И.А. Ерюхин (Санкт-Петербург), проф. П.И. Миронов (Уфа), В.А. Руднов (Екатеринбург), проф. А.М. Светухин (Москва), проф. Г.А. Самсыгина (Москва), проф. М.К. Соболева (Новосибирск), проф. С.А. Шляпников (Санкт-Петербург), проф. Н.М. Федоровский (Москва), проф. С.В. Яковлев (Москва).



В начало
/media/consilium/02_04c/10.shtml :: Wednesday, 17-Jul-2002 21:46:04 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster