начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 4/N 4/2002

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

---

Предоперационная оценка больных с сердечно-сосудистой патологией и их подготовка к плановым внесердечным хирургическим вмешательствам

---

М.И.Чушкин, И.С.Явелов

НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, Городская клиническая больница №29, Москва

---

    При хирургическом вмешательстве сердечно-сосудистая система подвергается значительной нагрузке вследствие депрессии сократимости миокарда и дыхания, изменения температуры тела, артериального давления (АД), объема циркулирующей крови, активности вегетативной нервной системы. Осложнения анестезии и операции (кровотечение, инфекция, лихорадка, эмболия легочной артерии и др.) оказывают дополнительное неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Некоторые пациенты с компенсированным состоянием до операции могут не выдержать увеличения требований в течении периоперационного периода. В этих случаях могут развиться аритмии, ишемия миокарда и/или сердечная недостаточность. Как следствие, причиной значительной части общей летальности являются сердечно-сосудистые осложнения, такие как инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, опасные нарушения ритма сердца во время операции и в послеоперационном периоде [1, 2]. Поэтому при наличии у больного ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии, различных болей в грудной клетке, аритмий, патологических изменений на ЭКГ, шумов при аускультации необходима консультация кардиолога [3].
   Целями предоперационного обследования являются определение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и выявление пациентов, нуждающихся в дополнительном лечении. В процессе предоперационной оценки следует определить долгосрочный прогноз заболевания и дать рекомендации по лечению. Последние помимо симптоматической терапии включают прекращение курения, адекватный контроль сахара в крови, АД, назначение диеты для снижения уровня холестерина, применение аспирина при ИБС [4].   

Оценка риска осложнений с использованием клинических критериев
   Очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений имеют больные с нестабильной или тяжелой стенокардией (III или IV класс по Канадской классификации), ИМ давностью менее 30 сут, декомпенсированной недостаточностью кровообращения, атриовентрикулярной блокадой высокой степени, желудочковой аритмией высоких градаций при наличии органической патологии сердца, неконтролируемой суправентрикулярной аритмией, тяжелым поражением клапанов сердца. Оперативное вмешательство при такой патологии целесообразно отменить или отложить на более поздний срок. Стенокардия I или II класса по Канадской классификации, ИМ в анамнезе, компенсированная недостаточность кровообращения, сахарный диабет являются существенными факторами риска, и такие больные нуждаются в дополнительных исследованиях для уточнения операционного риска. Пожилой возраст, патологические изменения на ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, изменения зубца Т, смещения сегмента ST), несинусовый ритм (например, мерцательная аритмия), наличие инсульта в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертензия имеют гораздо меньшее значение для развития сердечно-сосудистых осложнений [8].
   Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и риска сердечно-сосудистых осложнений внесердечных хирургических вмешательств за рубежом широкое распространение получило использование различных индексов [1, 9–12]    (табл. 2).
   Согласно индексу L.Goldman больные с 1-м или 2-м классом имеют небольшой риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В то же время у пациентов, имеющих 3-й или 4-й класс, сердечно-сосудистые осложнения возникают значительно чаще [7, 13–15].
   Американская коллегия врачей рекомендует всех пациентов перед операцией оценивать с помощью индекса A.Detsky. У пациентов 1-го класса вероятность осложнений не превышает 5%; при отсутствии ИБС и сахарного диабета эти больные не нуждаются в дополнительном обследовании. Частота осложнений у пациентов 2–3-го классов составляет 10–15% и выше, поэтому для уточнения операционного риска они нуждаются в дополнительном обследовании [16].
   К.Eagle и соавт. [11] выделили пять клинических факторов риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений: возраст старше 70 лет, стенокардия, наличие патологического зубца Q на ЭКГ, наличие желудочковых экстрасистол и сахарный диабет, требующий лечения. При этом частота осложнений у больных без факторов риска составляла 3,1%, с 1–2 факторами – 15,5%, с 3 факторами и более – 50%.
   Таким образом, очевидно, что наличие в анамнезе ИМ, стенокардии и сахарного диабета связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде. Напротив, отсутствие этих факторов указывает на благоприятный прогноз, поскольку в этом случае вероятность клинически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий небольшая. Так, в исследовании S.Paul и соавт. [17] было показано, что при отсутствии клинических факторов риска (возраст старше 70 лет, стенокардия, ИМ в анамнезе, недостаточность кровообращения и сахарный диабет) частота сужения просвета коронарных артерий более чем на 50% составляла 17% и в 7% случаев стенозирование сосудов было выраженным (сужение более 70%). При наличии  1 или 2 факторов риска сужение просвета коронарных артерий более чем на 50% встречалось в 37% случаев, их выраженное стенозирование отмечено у 20% больных. Наличие 3 факторов риска и более было сопряжено с частым выявлением выраженного поражения крупных коронарных артерий (в 43% случаев), включая левую коронарную артерию (10% больных).
   В случаях, когда пациент имеет 1 фактор риска и более по K.Eagle, принадлежит к 3–4-му классу по индексу L.Goldman и в сомнительных случаях (неопределенный статус ИБС, атипичные боли в грудной клетке), для уточнения операционного риска рекомендуется проведение дополнительных исследований [4, 13, 15].   

Обследование больных с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений
   Наибольшее распространение в предоперационной оценке получило использование нагрузочных тестов с регистрацией ЭКГ.
   Риск осложнений высокий, когда на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда при малом уровне физической нагрузки (менее 4 MET, 75% от должной максимальной частоты сердечных сокращений – ЧСС или при ЧСС менее 100 ударов в 1 мин). Риск осложнений повышен, если признаки ишемии миокарда на ЭКГ возникают при среднем уровне физической нагрузки (4–6 MET, 70–85% от должной максимальной ЧСС или при ЧСС 100–130 ударов в 1 мин). Отсутствие признаков ишемии миокарда или возникновение их на высоком уровне нагрузки (более 7 MET, более 85% от должной ЧСС или ЧСС при более 130 в 1 мин) свидетельствует о низком риске хирургического вмешательства [6, 8].
   При неспособности пациента достигнуть 85% от должной максимальной ЧСС или невозможности проведения нагрузочных тестов (патология костно-суставной системы, сосудистая патология конечностей и др.) для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографических стресс-тестов с добутамином (или дипиридамолом) и сцинтиграфия миокарда с таллием [1].
   Частота осложнений у пациентов с бессимптомной ишемией миокарда при холтеровском мониторировании ЭКГ составляет 15–30% [18, 19]. Однако у большого числа больных выявить ишемию трудно из-за исходных патологических изменений на ЭКГ. Тем не менее полагают, что с помощью данного метода можно получить ценную дополнительную информацию, в частности о необходимости послеоперационного мониторинга [20].
   По мнению некоторых авторов, стандартная эхокардиографическое обследование добавляет мало информации к клиническим данным, в то время как стресс-эхокардиографию с применением фармакологических препаратов можно использовать для оценки риска сердечных осложнений, особенно в сосудистой хирургии [16, 21]. Эхокардиографию с применением добутамина (или дипиридамола) рекомендуется использовать для оценки пациентов старше 70 лет, при наличии стенокардии, патологических зубцов Q на ЭКГ, недостаточности кровообращения и сахарном диабете [11]. Введение добутамина и дипиридамола у больных с существенными стенозами в коронарных артериях способно вызвать ишемию миокарда и нарушение сократимости левого желудочка. При возникновении новых зон акинезии, депрессий сегмента ST в исходно нормальных отведениях ЭКГ и стенокардии до достижения 70–85% от максимальной ЧСС риск сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом вмешательстве очень высокий [15, 22–25].   

ИБС
   Частота развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах у больных без ИБС составляет менее 1% [26, 27].
   ИБС является главным фактором риска развития периоперационного ИМ. В большинстве случаев ИМ развивается в послеоперационном периоде и протекает малосимптомно из-за эффекта анальгетиков, поэтому часто бывает сложно определить начало его развития. МВ-фракция креатинфосфокиназы (КФК) также малоспецифична при операциях на аорте и ишемии органов брюшной полости [28]. Поэтому наиболее чувствительным и специфичным из доступных методов выявления периоперационого ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения МВ-фракции КФК в течение первых 3 сут [29]. Летальность при периоперационном ИМ может достигать 36–70% [1,2,26].
   При наличии ИМ в анамнезе частота сердечно-сосудистых осложнений значительно выше. Так, при выполнении операции в течение 3 мес после перенесенного ИМ она составляет около 30%, в течение 3–6 мес – 10–15%. При выполнении операции через 6 мес после ИМ частота осложнений снижается до 5% [7, 27, 30–32]. Поэтому плановые хирургические вмешательства рекомендуется проводить не ранее 6 мес после перенесенного ИМ [2, 33].
   В то же время операции по экстренным показаниям выполняют вне зависимости от степени риска. В более сложной ситуации, когда операцию нельзя отложить на длительный срок (атеросклероз нижних конечностей, онкологические заболевания и др.), степень риска оценивают с помощью клинических и нагрузочных тестов. Пациенты с сохраненной сократительной функцией левого желудочка, у которых нормальный уровень физической активности восстановился в течение 4–6 нед после ИМ или нестабильной стенокардии, могут перенести оперативное вмешательство с относительно небольшим риском осложнений. Риск осложнений значительно увеличивается у больных с постинфарктной стенокардией, сниженной сократительной способностью левого желудочка (фракция выброса менее 40%) и отчетливым снижением сегмента ST при физической нагрузке [1, 2, 13].
   В настоящее время нет рекомендаций по клинической оценке функционального состояния больного перед хирургическим вмешательством [16]. Однако полагают, что если пациент с ИБС способен подняться без остановки на 2 пролета лестницы без симптомов стенокардии и одышки, то риск осложнений при большинстве хирургических процедур небольшой [13, 33].
   Больным с ИБС перед операцией рекомендуется назначение b-блокаторов (например, атенолола), которые уменьшают периоперационную ишемию миокарда [3, 4, 8, 16, 34, 35]. Использование нитратов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов не уменьшает частоту послеоперационных осложнений [20].
   Все пациенты с повышенным риском осложнений нуждаются в мониторировании ЭКГ в течении 72 ч после операции, причем, как правило, изменения на ЭКГ предшествуют клиническому ухудшению [3, 18, 27, 32].
   При тяжелой форме ИБС рекомендуется проводить превентивное шунтирование коронарных артерий (ШКА), которое значительно снижает частоту осложнений при последующем выполнении внесердечной операции [5, 36]. Данные исследований показывают: больные с ШКА, выполненным в течение предыдущих 5 лет, имеют небольшой риск осложнений, несмотря на наличие клинических факторов риска [4].   

Гипертоническая болезнь
   Данные исследований показывают, что при гипертонии легкой или средней степени (АД менее 180/110 мм рт. ст.) риск осложнений хирургического вмешательства небольшой. Показано, что АД хорошо контролируется, если лечение продолжается до и возобновляется сразу после операции. Препаратами выбора при гипертонической болезни являются b-блокаторы, которые хорошо контролируют интраоперационную гипертензию и ишемию миокарда (в отдельных случаях возможно их сочетание с нифедипином). Не отмечено неблагоприятных эффектов в процессе анестезии и при использовании ингибиторов АПФ. Применение антагонистов кальция недостаточно эффективно предупреждает тахикардию и гипертензию, а также может способствовать развитию атриовентрикулярной блокады при использовании других лекарственных средств. Отменять препараты перед операцией не следует также из-за возможного синдрома отмены (особенно это касается b-блокаторов). При невозможности приема препаратов внутрь b-блокаторы вводят внуривенно. У больных с артериальной гипертензией не установлено преимуществ какого-либо метода анестезии, поэтому выбор зависит от опыта врача [7, 8, 37–39].
   Пациенты с тяжелой артериальной гипертензией (АД более 180/110 мм рт. ст.) имеют более высокий риск развития ишемических осложнений. Для этой группы больных характерна большая лабильность АД во время операции, чаще наблюдаются аритмии, ИМ, почечная недостаточность, недостаточность кровообращения и послеоперационная артериальная гипертензия [13, 38, 39]. Таким пациентам, если возможно, следует отложить операцию до стабилизации АД на более низком уровне. Снижение АД в этих случаях можно достичь b-блокаторами, а также их сочетанием с ингибиторами АПФ и мочегонными. В экстренных случаях для снижения АД рекомендуется внутривенное введение b-блокаторов [8, 35].
   У пациентов с тяжелой стадией гипертонической болезни очень важно контролировать АД во время операции и не допускать его снижения более 30% от исходного уровня [37].   

Сердечная недостаточность
   Сердечная недостаточность является определяющим фактором периоперационного риска вне зависимости от причины ее развития [2, 7]. При клинической картине недостаточности кровообращения или наличии у пациента одышки неизвестной этиологии рекомендуется провести неинвазивную оценку функции левого желудочка [8].
   P.Pasternack и соавт. [40] выявили связь между величиной фракции выброса левого желудочка и частотой сердечно-сосудистых осложнений. Так, при фракции выброса более 55% осложнения не наблюдали, при величине от 36 до 55% частота ИМ составляла около 20%, при величине менее 36% частота осложнений достигала 75%. Однако другие авторы не подтвердили преимущества величины фракции выброса перед клиническими данными в прогнозировании осложнений [16, 21, 41]. Тем не менее полагают, что фракция выброса менее 35–40% указывает на очень высокий риск осложнений [2, 8].
   Больные с сердечной недостаточностью нуждаются в тщательной предоперационной подготовке с использованием мочегонных, ингибиторов АПФ и в ряде случаев малых доз b-блокаторов, вазодилататоров или инотропных препаратов. Рекомендуется стабилизировать состояние пациента не за 2–3 дня, а по меньшей мере за 1 нед до операции [6, 13].
   Применение дигоксина для лечения сердечной недостаточности может быть сопряжено с риском желудочковой тахикардии и брадиаритмий. Поэтому дигоксин рекомендуется только пациентам с выраженной сердечной недостаточностью и постоянной формой мерцательной аритмии, т.е. в ситуациях, которые отвечает критериям для долгосрочного назначения сердечных гликозидов [1].
   При наличии сердечной недостаточности и ИМ в анамнезе во время операции некоторые авторы рекомендуют использование инвазивного мониторирования гемодинамики для поддержания давления заполнения левого желудочка на оптимальном уровне [6, 30, 33]. Однако показано, что катетеризация легочной артерии сама по себе способна увеличивать летальность, поэтому катетер в легочной артерии необходимо использовать только в ситуациях с высоким риском гемодинамических осложнений [20].
   Таким образом, функция левого желудочка является важнейшим прогностическим фактором. Наличие сердечной недостаточности увеличивает риск осложнений, поэтому при плановых операциях следует добиться улучшения с помощью ингибиторов АПФ, мочегонных, малых доз b-блокаторов, а также вазодилататоров и дигоксина.   

Нарушение сердечного ритма и проводимости
   Нарушение ритма сердца чаще не является самостоятельной нозологической формой, а представляет собой синдром при ряде патологических состояний и болезней сердечно-сосудистой системы. В связи с этим следует учитывать как причину аритмии, так и характер нарушения ритма сердца. Так, бессимптомные предсердные или редкие желудочковые экстрасистолы (1–2-я градация по Лауну и Вольфу) при отсутствии ишемии миокарда и недостаточности левого желудочка не следует рассматривать как фактор риска. Такие больные обычно имеют хороший прогноз, поэтому в настоящее время при асимптомной аритмии нет показаний для активного лечения до и во время операции [8, 14, 42].
   При симптоматической суправентрикулярной аритмии используют дигоксин, b-блокаторы и урежающие ритм антагонисты кальция. При постоянной форме мерцательной аритмии осуществляют ее контроль (поддержание нормосистолии) с помощью дигоксина или b-блокаторов (нередко их сочетания). При контролируемой мерцательной аритмии обязательного восстановления синусового ритма до операции не требуется (если только необходимость кардиоверсии не диктуется конкретной клинической ситуацией). Частые (более 5 в 1 мин) желудочковые экстрасистолы являются фактором риска и нуждаются в терапии b-блокаторами или амиодароном [2, 7, 8].
   Пациенты с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени не могут ответить на увеличение потребности тканей в кислороде увеличением сердечного выброса. Поэтому у подобных пациентов следует использовать искусственный водитель ритма, даже когда симптомы отсутствуют. У больных с бифасцикулярной блокадой атриовентрикулярная блокада высокой степени развивается редко (если ранее не было эпизодов возникновения полной поперечной блокады), поэтому искусственный водитель ритма следует устанавливать лишь у пациентов с бифасцикулярной блокадой в сочетании с нарушением атриовентрикулярной проводимости до операции или эпизодами потери сознания в анамнезе [1, 43].

/media/consilium/02_04c/7.shtml :: Wednesday, 17-Jul-2002 21:48:13 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster