Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 04/N 5/2002 АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Антидепрессанты в общемедицинской практике


А.Б.Смулевич

НЦПЗ РАМН, Москва

   Антидепрессанты находят в общемедицинской практике широкое применение. Как это показано на рис. 1, антидепрессивным (тимоаналептическим) действием свойства психотропных средств этого класса не исчерпываются. Они обладают целым рядом других эффектов: часть из них благодаря анксиолитическим свойствам применяется при тревожно-фобических и ипохондрических расстройствах; некоторые используются как гипнотики; другая часть, обладающая психоактивирующим действием, назначается при астенических расстройствах, гиперсомнии. Особенно важными для врачей общей практики являются сведения о тех антидепрессантах, которые обладают определенным соматорегулирующим эффектом (рис. 2).
   К числу антидепрессантов с соматорегулирующим действием относится, в частности, гептрал, который наряду с антидепрессивным обладает гепатотропным эффектом; у трициклического антидепрессанта (ТЦА) доксепина (сенеквана) обнаруживается противоязвенный эффект, у других ТЦА – амитриптилина и анафранила – антиневралгический. Невропатологи при разнообразных ишиалгиях назначают амитриптилин, потому что применение этого препарата сопровождается редукцией болевого синдрома. Антидиуретическими свойствами обладают все ТЦА и в первую очередь амитриптилин и мелипрамин, хотя этот их эффект в ряде случаев превращается в побочный (например, при гипертрофии простаты применение ТЦА ограничено в связи с высоким риском задержки мочи). Препараты этой группы отличаются также бронходилатационным действием. ТЦА, повышающие аппетит, обладают и антианоректическими свойствами. Противоположное, антибулимическое действие свойственно серотонинергическим препаратам (СИОЗС) и преимущественно флуоксетину и сертралину.
   Естественно, при всем разнообразии эффектов, о которых шла речь выше, основной эффект антидепрессантов – тимоаналептический распространяется на целевые симптомы, а именно на проявления депрессии. Поэтому, обсуждая применение антидепрессантов в общемедицинской практике, следует остановиться на распространенности депрессий, составляющей в среднем около 20% (рис. 3). Это значит, что по меньшей мере каждый четвертый больной в общемедицинской практике обнаруживает признаки депрессии.
   В этом контексте следует очень кратко остановиться на эволюции антидепрессантов (рис. 4), впервые синтезированных и внедренных в клиническую практику в 50-е годы. С тех пор прошло полвека, в течение которых в области психофармакологии антидепрессантов достигнут колоссальный прогресс. Если в 50-е годы психиатры располагали препаратами всего двух групп: ингибиторами моноаминоксидазы и трициклическими антидепрессантами (ТЦА), то к 90-м годам появился целый ряд препаратов избирательного действия, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС), препараты “двойного” действия и др.
   Ряд антидепрессантов синтезирован отечественными фармакологами, среди которых пионером и автором оригинальных соединений являлся М.Д Машковский. Один из этих антидепрессантов – пиразидол.

Рис. 1. Антидепрессанты в общей медицине.

Рис. 2. Антидепрессанты в общей медицине.

 Рис. 3. Распространенность депрессий в общесоматическом стационаре.

Рис. 4. Эволюция антидепрессантов.

Рис. 5. Спектр клинической активности анксиолитиков и антидепрессантов при тревоге и депрессии.

Рис. 6. Критерии выбора антидепрессантов при типичной депрессии (S. Kasper, 1997; А.Б. Смулевич и соавт., 2001).

Рис. 7. Антидепрессанты.

Рис. 8. Трициклические антидепрессанты (побочные эффекты).


   Спектр действия современных антидепрессантов схематически изображен на рис. 5. Можно видеть, что серотонинергические антидепрессанты и препараты “двойного” действия обеспечивают возможность лечения депрессивных расстройств наиболее легкого – невротического и среднего уровня тяжести, как правило, включающих не только собственно гипотимический, но и тревожный аффект. При тяжелых депрессиях (обозначенных как меланхолии в терминологии K. Leonhard, подразделявшего депрессивные фазовые психозы по степени их тяжести на депрессивные и
меланхолические) предпочтительны ТЦА.
   Таким образом, при тяжелых депрессиях, когда необходимо мощное психотропное воздействие, лечение целесообразно начинать с ТЦА (рис. 6) и лишь затем (при отсутствии клинического эффекта или препятствующих его реализации выраженных побочных явлениях) переходить к антидепрессантам второго и последующих поколений. При умеренной и легкой депрессии используется мягкое, щадящее действие тимоаналептиков, а следовательно, терапия начинается с антидепрессантов современных генераций, обладающих более избирательной активностью, и во вторую очередь назначаются ТЦА. Если мы говорим о применении антидепрессантов в общемедицинской сети, то необходимо иметь в виду, что наиболее тяжелые депрессии в этих условиях не лечатся – эти больные переходят в ведение специализированной службы и получают терапию в психиатрических больницах или диспансерах. Соответственно, в общемедицинской практике наибольшее значение приобретают препараты второго и последующих поколений. Эти препараты имеют значение для общей медицины не только потому, что они эффективны при легких депрессиях, но и по целому ряду других причин, которые будут рассмотрены при обсуждении свойств антидепрессантов, предпочтительных для лечения депрессий в общемедицинской сети.

Рис. 9. Сравнение профилей побочных эффектов антидепрессантов первого ряда.

Препарат

Побочные эффекты

Анти- холинер гические*

Центральная нервная система

Сердечно- сосудистая система

ЖКТ

Изменения веса

Несовместимость с другими антидепрес сантами

седативный эффект

инсомния/ ажитация

диарея

тошнота/ рвота

прибавка в весе(>6 кг)

снижение веса

СИОЗС

Флуоксетин

0

0

--

0

--

---

0

--

ИМАО, ОИМАО-А

Пароксетин

0

0

--

0

--

---

0

-

ИМАО, ОИМАО-А

Сертралин

0

0

--

0

--

--

0

-

ИМАО, ОИМАО-А

Флувоксамин

0

-

--

0

--

---

0

-

ИМАО, ОИМАО-А

Циталопрам

0

0

--

0

--

--

0

-

ИМАО, ОИМАО-А

ОИМАО-А

Пиразидол

0

0

-

0

0

0

0

0

Серотонин-

Моклобемид

0

0

--

0

0

0

0

0

ергические антидепрессанты

ССОЗС

Тианептин

0

0

-

0

-

-

0

0

ИМАО, ОИМАО-А

СБОЗН

Миансерин

-

-

-

-

0

0

0

0

ИМАО, ОИМАО-А

* – сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочи, запоры;
0 – отсутствуют или крайне редко;
---- – очень часто.

Рис. 10. Изменения массы тела (в кг) при длительном лечении некоторыми психотропными препаратами (по данным Psychotropic Drug Directory, 1997).

Рис. 11. Сексуальные дисфункции при лечении психотропными средствами (по данным Psychotropic Drug Directory, 1997).

 

Снижение либидо

Ослабление эрекции

Задержка эякуляции

Аноргазмия

ТЦА

+

+

+

+

СБОЗН

+

+

-

-

СИОЗС

-

+

++

++

ССОЗС

-

+

-

-

Бензодиазепины

-

-

+

-

Нейролептики

-

+

+

-

Рис. 12. Антидепрессанты и нормотимики при беременности  и лактации.

Рис. 13. Распределение антидепрессантов в соответствии с типом их действия.

 

Рис. 14. Распределение антидепрессантов в соответствии  с типом депрессии.

 

Рис. 15. Типология депрессий (схема).

 

Рис. 16. Алгоритмы терапии депрессии.

1. Монотерапия

  • Усиление эффекта антидепрессантов
  • Замена антидепрессанта на препарат
       - с иным механизмом действия
       - с минимальными побочными эффектами
  • Комбинированная терапия

 


   К антидепрессанту, применяемому в общей медицине, наряду с требованием достаточно эффективного воздействия на симптоматику депрессий, предъявляются также требования, имеющие особую значимость. В этих условиях важное значение приобретают такие факторы, как сочетание депрессии с соматическим заболеванием, относительная легкость расстройства, а также фактор проведения терапии врачом, не обладающим достаточной подготовкой и знаниями в области психиатрии. Поэтому должна использоваться простая схема лечения с назначением препаратов, безопасных при передозировке, обладающих минимальным риском нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами (об этом речь пойдет ниже). Необходимым условием адекватной терапии является благоприятный профиль побочных эффектов и хорошая переносимость антидепрессанта, который должен заведомо обладать минимальным негативным влиянием на соматические функции, не приводить к нежелательным изменениям массы тела, сексуальным дисфункциям и пр.
   Учитывается также фактор поведенческой токсичности – назначаются средства, применение которых не сопровождается вялостью, сонливостью в утренние часы, исключаются препараты, изменяющие скорость реакции и т.д. Особую осторожность необходимо соблюдать при применении антидепрессантов в период беременности и лактации. В этой ситуации первостепенное значение приобретают потенциальные тератогенные свойства используемых антидепрессантов, риск их токсического влияния на плод и новорожденного.
   Ниже (рис. 7) представлены препараты первого ряда, которые можно рекомендовать для применения в общемедицинской сети. В этот ряд выделены прежде всего тетрациклические антидепрессанты второго поколения – селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) – миансерин-леривон, а также препараты последних генераций: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС (флуоксетин-прозак, сертралин-золофт, циталопрам-ципрамил, пароксетин-паксил, флувоксамин-феварин). Уникальными свойствами обладает селективный стимулятор обратного захвата серотонина – ССОЗС (тианептин-коаксил), который отличается от ингибиторов обратного захвата серотонина меньшим количеством побочных явлений и лучшей переносимостью. К этому ряду относятся и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы – ОИМАО-А (моклобемид
-аурорикс, пиразидол), и так называемые препараты “двойного” действия, влияющие на серотонинергическую и норадренергическую системы (миртазапин-ремерон, милнаципран-иксел).
   Следует подчеркнуть, что преимущества препаратов первого ряда не исключают возможности применения ТЦА, но для того, чтобы использовать их, надо полностью владеть схемами лечения и проявлять осторожность, поскольку ТЦА влекут за собой целый ряд побочных эффектов, развивающихся в два раза чаще, чем при терапии антидепрессантами последних генераций. Ниже (рис. 8) перечислены довольно серьезные побочные явления, которые наблюдаются при применении ТЦА, в том числе задержка мочеиспускания, неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему и т.д. Сравнение побочных эффектов ТЦА и современных антидепрессантов позволяет убедиться в том, что “набор” побочных эффектов, свойственных последним, намного меньше, особенно если касаться кардиотоксических влияний, прибавки массы тела, антихолинергических эффектов.
   Следующая серия рисунков (рис.
9–11) демонстрирует различия побочных эффектов среди антидепрессантов второго и последующих поколений. Терапия селективным стимулятором обратного захвата серотонина коаксилом (тианептином) сопровождается значительно меньшим числом побочных явлений, чем лечение СИОЗС (флуоксетин). Кроме того, характер побочных явлений на терапии СИОЗС иной. Например, группе СИОЗС свойственны такие эффекты, как падение аппетита, тошнота, рвота, а также усиление тревоги, хотя, как правило, к серьезным последствиям это не приводит (рис. 9).
   Влияние антидепрессантов на массу тела – весьма существенный аспект. Рассмотрим это положение на примере. В тех случаях, если антидепрессивная терапия, влекущая за собой прибавку веса, назначается эндокринологическому больному, страдающему диабетом или предрасположенному к этому заболеванию пациенту, то такого рода побочный эффект повышает риск диабета и его осложнений. Применение ТЦА (особенно амитриптилина, а иногда и мелипрамина), обладающих таким действием, в этой ситуации нецелесообразно. В то же время эффект СИОЗС, как уже говорилось, обладающих антибулимическими свойствами, при изменениях углеводного обмена может оказаться желательным. Наиболее нейтрален в этом отношении коаксил (рис. 10).
   Не менее существенно влияние антидепрессантов на сексуальные функции. В силу наших культуральных особенностей этот аспект как бы остается в стороне – мы не привыкли расспрашивать больных об этой сфере их жизни, тем не менее сексуальные дисфункции могут занимать важное место в картине депрессии. При этом надо иметь в виду, что большинство СИОЗС оказывает весьма существенное негативное влияние на сексуальные функции. По этой причине часть больных, не сообщая врачу, прекращают принимать препараты, что нарушает ход лечения и комплаенс. Применение других антидепрессантов связано с риском сексуальных дисфункций в значительно меньшей степени (рис. 11).
   Приведем данные о тератогенности антидепрессантов (рис. 12). Препараты последних генераций – СИОЗС, тианептин и др. – в этом отношении представляют меньшую опасность, тогда как ИМАО и ТЦА, а также соли лития полностью противопоказаны беременным. Следует подчеркнуть, что применение антидепрессантов при беременности нежелательно и если есть возможность вообще их не назначать, то это будет оптимальным решением проблемы. В том случае, если антидепрессивной терапии нельзя избежать, то следует назначать тимоаналептики на возможно более поздних сроках беременности. При этом врач должен иметь в виду баланс между вредностью для плода и пользой для матери, страдающей депрессией.
   Несколько слов о методике терапии с учетом свойств антидепрессантов и показаний к их назначению при разных типах депрессий. На рис. 13 антидепрессанты представлены таким образом, что на одном “полюсе” выделены препараты, обладающие преимущественно активирующим эффектом: такие ОИМАО-А, как моклобемид-аурорикс, из СИОЗС – флуоксетин-прозак, циталопрам-ципрамил, сертралин-золофт, а на другом – тимоаналептики, обладающие преимущественно седативным эффектом (из препаратов “двойного” действия – миртазапин-ремерон, из СБОЗН – миансерин-леривон, из СИОЗС – пароксетин-паксил и флувоксамин-феварин). Препараты, помещенные в центр схемы (тианептин-коаксил, пирлиндол-пиразидол и милнаципран-иксел), обладают сбалансированным действием и показаны
как при заторможенных, так и при тревожных депрессиях.
   Если учесть сказанное выше, при типичных депрессиях (меланхолиях) эффективны все антидепрессанты, при апатических, астенических депрессиях, где требуется стимулирующий эффект – препараты с активирующим действием, а при тревожных – напротив, тимоаналептики, обладающие седативными свойствами (рис. 14).
   Предыдущая схема согласуется с типологической дифференциацией депрессий, условно изображенной на рис. 15. Витальная, типичная депрессия, при которой помогают практически все антидепрессанты, находится в центре этой схемы. Вопрос при выборе препарата сводится к оценке тяжести расстройства: при наиболее тяжелых состояниях – выбор за ТЦА, при легких и умеренно выраженных – за средствами других групп. Понятно, что должна учитываться индивидуальная переносимость, предпочтения пациента, возможные побочные эффекты и т.д. При тревожных депрессиях (сюда войдут, как это показано на рис. 15, депрессии с навязчивостями, истерические, ипохондрические депрессии и т.д., ) показаны антидепрессанты с седативным эффектом; при апатических, анестетических, адинамических депрессиях – антидепрессанты с активирующим действием.
   Основная цель терапии – достижение полной ремиссии, обеспечивающей лучший прогноз и адаптацию больного, способствующей выздоровлению от соматического заболевания, снижающей риск резистентности к лекарствам в случае повторения депрессии. Эта цель осуществима при правильном выборе алгоритма терапии (рис. 16).
   Первым “шагом” является монотерапия, но если один препарат не оказывает достаточного эффекта, то надо постараться усилить его действие за счет повышения дозы, причем не ждать 4 недели, как это рекомендуют, а сделать это быстрее. Если и этот прием оказывается неэффективным, то следует заменить исходный антидепрессант на препарат с иным механизмом действия. В том случае, когда терапия, проводимая на этом этапе, безрезультатна, рекомендуется переход на комбинированную терапию с учетом совместимости используемых при этом препаратов (в частности, необходимо помнить, что ОИМАО-А не сочетаются с некоторыми ТЦА, например с анафранилом, а также с СИОЗС). В схемах комбинированного лечения на следующих этапах используются психотропные средства других классов – анксиолитики, антипсихотики (из них чаще атипичные нейролептики). Рассмотренный алгоритм (с учетом того обстоятельства, что в общемедицинской практике лечение проводится в случаях легких и средней тяжести депрессий) достаточен для достижения ремиссии, хотя в учреждениях специализированной помощи может проводиться интенсивная терапия, предусматривающая в случаях резистентности парентеральное введение психотропных средств или проведение электроконвульсивной терапии.



В начало
/media/consilium/02_05c/3.shtml :: Sunday, 01-Sep-2002 18:29:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster