CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ

  Потребность пациентов терапевтического профиля в лечении антидепрессантами очень велика. Достаточно указать, что в ходе собственного клинико-эпидемиологического обследования больных общесоматической сети установлено, что от 20 до 40% пациентов кардиологических, терапевтических и ревматологических отделений одной из крупных многопрофильных больниц Москвы нуждаются в назначении тимоаналептиков.
   Основания для применения антидепрессантов у больных с терапевтической патологией достаточно многообразны. Они включают коморбидные соматическому заболеванию депрессивные, тревожно-фобические и психосоматические расстройства. Некоторые авторы рекомендуют даже назначать антидепрессанты для купирования проявлений соматической патологии. В то же время независимо от показаний к назначению тимоаналептика в рассматриваемой ситуации необходимо принимать во внимание (хотя и в разной степени) особенности психотропных и соматотропных эффектов препарата. Если при лечении психических расстройств на первый план выступает психотропное действие антидепрессантов, то здесь особенно значимы безопасность и переносимость тимоаналептиков, связанные с их соматотропной активностью. Последний аспект с учетом соматической патологии наиболее важен.
   К сожалению, в отечественной медицинской практике при назначении антидепрессантов рассматриваемые эффекты нередко вообще не учитываются. В этом случае (подход А) больных лечат любым доступным в настоящий момент тимоаналептиком. Вместе с тем все чаще при назначении антидепрессанта обращают внимание на его соматотропную активность (Б). При этом этом предпочтение отдается тимолептику с минимальным воздействием на те или иные соматические функции. Очевидно, однако, что оба подхода не вполне адекватны настоятельной потребности использовать в терапевтических целях весь спектр активности антидепрессанта. Изложению этого нового – интегративного – подхода (В), уместно предпослать краткий анализ практикуемых способов назначения тимоаналептиков (подходы А и Б).
   Рассматривая первый из этих подходов, следует сразу же подчеркнуть, что недостаточная “экономическая доступность” антидепрессантов – лишь часть из тех проблем, которые необходимо решить для расширения выбора тимоаналептиков. Сегодня очевидна потребность во внедрении специальных обучающих программ для психиатров и интернистов, фокусирующихся вокруг новых возможностей применения современных психотропных средств. В значительной мере расширению арсенала используемых антидепрессантов может помочь внедрение новых моделей интегративной (консультативной) психиатрии, таких как децентрализованные и централизованные психосоматические отделения, предназначенные для оказания квалифицированной психиатрической помощи больным с пограничными психическими и психосоматическими расстройствами. Необходимы специальные фармакоэкономические исследования, которые позволят оценить истинную стоимость курсового лечения теми или иными антидепрессантами (рис. 1).
   Второй из рассматриваемых подходов, как уже говорилось, достаточно широко используется в практике здравоохранения. В частности, на базе отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – академик РАМН А.Б. Смулевич) была создана классификация антидепрессантов, предусматривающая подразделение их на две группы (рис. 2 – см. рис. 7 в статье А.Б. Смулевича). Первую из них (антидепрессанты первого ряда) составляют медикаментозные средства, в наибольшей мере соответствующие требованиям, предъявляемым к тимоаналептикам, применяющимся у больных в общесоматической сети. К таким требованиям относятся минимальное влияние на соматические функции, масса тела, низкая поведенческая токсичность и т.д. Во вторую (антидепрессанты второго ряда) вошли препараты, назначение которых больным в общесоматической сети сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов.
Рис. 1. Антидепрессанты: возможность расширения выбора.

Обучающие программы для психиатров и терапевтов по современным антидепрессантам

Использование новых моделей интегративной психиатрии
– децентрализованное психосоматическое отделение
– централизованное психосоматическое отделение

Проведение фармакоэкономических исследований

Экономическая доступность современных антидепрессантов

   К настоящему времени созданы и другие классификации, направленные на минимизацию риска развития побочных явлений у соматических (терапевтических) больных при назначении им тимоаналептиков. Такова, например, дифференциация антидепрессантов по степени риска (низкому, среднему, высокому) кардиотоксического действия (рис. 3). В частности, низкая вероятность такого эффекта свойственна отечественному тимоаналептику пиразидолу, всем селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), тразодону, миансерину, миртазапину, тианептину. Средняя степень риска сопряжена с лечением трициклическими антидепрессантами (ТЦА), венлафаксином, необратимыми ИМАО и моклобемидом, нефазодоном, мапротилином. Тимолептики с высокой вероятностью кардиотоксического действия вообще исключены из практики психофармакотерапии.
   Распределение тимолептиков по риску гепатотоксического действия выглядит следующим образом (рис. 4). Низкий свойствен протриптилину, пароксетину, циталопраму, миансерину, тианептину, средний – амитриптилину, имипрамину, нортриптилину, флуоксетину, тразодону, миртазапину, высокий – ИМАО.
   Существует также дифференциация антидепрессантов, предназначенная для минимизации риска их использования у больных с тяжелыми заболеваниями печени (рис. 5). Согласно этой классификации все тимоаналептики делятся на три группы. Первую из них составляют антидепрессанты (пароксетин, миансерин, тианептин), которые могут назначаться в рассматриваемом случае в обычных дозах. Во вторую входят тимолептики (амитриптилин, флуоксетин, циталопрам, моклобемид, нефазодон, миртазапин), применяемые у больных с тяжелыми поражениями печени в уменьшенных суточных дозировках. Третью составляют антидепрессанты (сертралин, венлафаксин), этим больным противопоказанные.
   Аналогичная дифференциация для тяжелой почечной недостаточности выглядит следующим образом (рис. 6). В обычных дозах могут применяться амитриптилин, имипрамин, доксепин, сертралин, миансерин, моклобемид. В сниженных – пароксетин, циталопрам, тразодон. Противопоказан лишь флуоксетин.
Рис. 3. Антидепрессанты: риск кардиотоксического действия.

Низкий	Средний	Высокий
Пиразидол СИОЗС Тразодон Миансерин Миртазапин Тианептин	ТЦА Венлафаксин ИМАО Моклобемид Нефазодон Мапротилин

Низкий	Средний	Высокий
Протриптилин Пароксетин Циталопрам Миансерин Тианептин	Амитриптилин Имипрамин Нортриптилин Флуоксетин Тразодон Миртазапин	Ингибиторы МАО

В обычных дозах	В сниженных дозах	Противопоказаны
Пароксетин Миансерин Тианептин	Амитриптилин Флуоксетин Циталопрам Моклобемид Нефазодон Миртазапин	Сертралин Венлафаксин

В обычных дозах	В сниженных дозах	Противопоказаны
Амитриптилин Имипрамин Доксепин Сертралин Миансерин Моклобемид	Пароксетин Циталопрам Тразодон	Флуоксетин

   Переходя к третьему, интегративному подходу, остановимся на простой и достаточно удобной схеме учета психотропного действия антидепрессантов при их назначении больным с депрессиями, коморбидными соматической патологии (рис. 7 – см. рис. 6 в статье А.Б. Смулевича). Можно видеть, что при умеренно выраженных и легких депрессиях, преобладающих у этих больных, предпочтительны антидепрессанты II и последующего поколений: СИОЗС, селективный стимулятор обратного захвата серотонина – ССОЗС коаксил (тианептин), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – ИОЗСН (венлафаксин), обладающие мягким, щадящим действием.
   Однако эта схема не отвечает на вопрос о том, как же наряду с психотропным действием антидепрессантов использовать еще и их соматотропную активность? Прежде чем перейти к анализу этой проблемы, приведем известное утверждение американского психофармаколога и психиатра доктора Стефана Сталя. По мнению этого специалиста, “общий механизм побочных эффектов, свойственный всем антидепрессантам, может быть обусловлен нежелательной стимуляцией … рецепторов в “неправильных” частях мозга; это “обратная сторона медали”, потому что при назначении препарата уровень нейромедиатора увеличивается во всех путях и во всех подтипах рецепторов, что ведет к терапевтическим эффектам в одних областях мозга и побочным – в других”. Иными словами существует лишь психо- и соматотропная активность антидепрессантов. А ее оценка в качестве побочного или терапевтического действия зависит от того, чего мы хотим достичь в данной конкретной ситуации.
   Действительно, всем известно кардиотропное действие ТЦА, селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и антагонистов норадреналина (СИОЗНАН – мапротилин, миансерин), связанное с ухудшением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и снижением сократимости миокарда из-за ингибирования быстрых натриевых каналов. Очевидно, что в одних случаях (например, у пациентов без кардиальной патологии) эти эффекты могут быть оценены как нежелательные (побочные). Вместе с тем в других случаях (при наличии, например, пароксизмов желудочковой и наджелудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии) то же самое хинидиноподобное действие может быть востребовано. Этот эффект будет рассматриваться уже в качестве терапевтического и использоваться при лечении психических расстройств у этой части кардиологических больных.
   Другой пример возможного одновременного использования психотропной и соматотропной активности антидепрессантов представлен в работе итальянских исследователей M. Cazzola и M.G. Matera. Эти авторы рассматривают схему воздействия серотонина на клетки гладкой мускулатуры бронхов пациентов, страдающих бронхиальной астмой. После того как этот нейромедиатор покидает тромбоцит, он способен вызывать у больного бронхоспазм. Причем такой эффект серотонина реализуется как напрямую, через воздействие на серотониновые рецепторы 2А и 1А в гладкой мускулаторе бронхов, так и непрямым образом. В последнем случае серотонин стимулирует серотониновые рецепторы типа 3 и 7, которые располагаются в окончаниях холинергического нейрона. При этом происходит выброс ацетилхолина. Одновременно стимулируются М3-холинорецепотры, соответственно усиливается бронхоспазм.
   Существует несколько возможностей заблокировать такие процессы (рис. 8). Они, например, могут быть по крайней мере частично ослаблены при использовании ТЦА, блокирующих М3-холинорецепторы. Однако существенно большего эффекта можно добиться, воздействуя непосредственно на выход или, напротив, обратный захват серотонина тромбоцитами. Этим свойством обладает коаксил (тианептин). Можно предположить, что у больных бронхиальной астмой этот препарат будет способствовать редукции не только психических расстройств, но и бронхообструкции. Эта особенность коаксила делает его особенно привлекательным для лечения психопатологических состояний у больных с рассматриваемой легочной патологией.
   Еще один пример использования психотропной и соматотропной активности антидепрессантов – назначение ТЦА, обладающих достаточно мощным противоязвенным действием (реализуется за счет уменьшения желудочной секреции, снижения содержания в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, холинолитического эффекта) при депрессиях у больных с язвенной болезнью.
   Уже сейчас представляется достаточно обоснованным использование воздействия антидепрессантов на массу тела в терапевтических целях. Известно, например, что антагонисты пресинаптических a-адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов – ААСР и ТЦА за счет блокады серотониновых 2C рецепторов, гистаминовых H₁-рецепторов, могут приводить к увеличению массы тела. Соответственно эти антидепрессанты наиболее предпочтительны при лечении психических расстройств у больных со сниженной массой тела. Напротив, СИОЗС за счет быстрой стимуляции серотониновых рецепторов типа 2С, 3 и 4 либо длительной стимуляции рецепторов 2С могут вызвать падение или увеличение массы тела. Соответственно СИОЗС в зависимости от длительности лечения могут использоваться одновременно как антидепрессанты и как аноректики либо как тимоаналептики, способствующие повышению массы тела.
   В заключение рассмотрим еще один яркий пример одновременного использования психотропного и соматотропного действия антидепрессантов. Для этого обратимся к функционированию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в условиях стресса и депрессии (рис. 9). Стресс сопровождается выбросом кортикотропин-рилизинг фактора (КТРФ) из гипоталамуса. КТРФ воздействует на КТРФ-рецепторы передней доли гипофиза. Последняя отвечает выбросом адренокортикотропного гормона (АКТГ), который в свою очередь стимулирует высвобождение глюкокортикоидов (кортизол) из коры надпочечников. В норме эти процессы вскоре прекращаются, поскольку гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система регулируется по механизму обратной связи. При депрессии этот механизм обратной связи, по всей видимости, не срабатывает. Обнаруживаются признаки гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Среди таких признаков выделяются подавление активности мозгового нейротрофического фактора, что ведет к гибели (“суициду”) нейронов гиппокампа, утяжелению депрессии (в частности, за счет когнитивных расстройств), а также еще большей активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Такая активация в свою очередь сопровождается развитием артерильной гипертензии, остеопорозом, нарушением углеводного обмена.
   Возможность разомкнуть этот “порочный круг” связана с нормализующим влиянием коаксила на серотонинергическую активность гипоталамических нейронов. Достоверно известно, что серотонин высвобождает КТРФ в гипоталамусе и, воздействуя на клетки гипофиза и надпочечников, стимулирует секрецию АКТГ и кортизола (рис. 10). При снижении концентрации этого мономамина возникает возможность подавления наблюдающейся при депрессиях гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на всех ее уровнях. Одновременно начинает работать мозговой нейротрофический фактор, создаются объективные предпосылки для редукции артериальной гипертензии, остеопороза, нарушений углеводного обмена. В связи с этим коаксил может выступать в качестве препарата выбора при лечении психических расстройств у пациентов с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и другими соматическими заболеваниями, которые сопровождаются повышением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, поскольку именно в этой ситуации возникает возможность полностью использовать весь спектр психотропной и соматотропной активности антидепрессанта.
   Завершая рассмотрение интегративного подхода к назначению антидепрессантов, можно предположить, что именно с его развитием связано будущее современной психофармакотерапии.

/media/consilium/02_05c/7.shtml :: Sunday, 01-Sep-2002 18:30:05 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Использование современных антидепрессантов у больных с терапевтической патологией