начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 04/N 6/2002

---

Геморрой

---

В.А.Рогозина

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

---

Геморрой по праву считается одним из самых распространенных страданий человека, а среди заболеваний прямой и толстой кишок занимает первое место. По данным многочисленных исследований, посвященных этой проблеме, геморрой встречается у 2,9–27,9% населения разных стран. Большинство авторов сходится во мнении, что мужчины болеют геморроем чаще женщин, а частота его с возрастом увеличивается. Справедливости ради следует отметить, что некоторые исследователи настаивают на том, что это заболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин, но мужчины обращаются за медицинской помощью в 1,5 раза чаще.
   И хотя вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения геморроя посвящено огромное количество специальных работ, проблема, остается актуальной и привлекает к себе внимание все новых и новых исследователей в связи с тем, что, во-первых, заболевание может снижать трудоспособность и приводить к ее временной утрате, и стойко снижать "качество жизни" пациента, а во-вторых, применяемые в настоящее время методы лечения геморроя требуют дальнейшего совершенствования.
   Термин "геморрой" дословно переводится с греческого языка как истечение крови. Устаревшее его название – "почечуй". И действительно, одним из основных признаков заболевания является кровотечение из прямой кишки. На самом деле, геморрой – это заболевание с достаточно сложным комплексом симптомов, проявляющееся расширением кавернозных вен нижнего отдела прямой кишки и заднего прохода, выделением крови из прямой кишки при дефекации, наличием и выпадением геморроидальных узлов, болями, жжением и зудом в заднем проходе, тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов.
   Сведения о геморрое и его лечении можно найти в трудах Гиппократа (IV век до н.э.), К.Галена, А.Цельса, Авиценны. Развитию учения о геморрое способствовали также труды отечественных хирургов П.А.Бутковского, Н.В.Склифосовского, А.В.Мартынова, В.Р.Брайцева, А.Н.Рыжиха, А.М.Аминева и многих других.   

Причины развития геморроя
   Причины, приводящие к развитию геморроя, условно можно разделить на две группы: врожденные или предрасполагающие и приводящие или выявляющие заболевание, которые в свою очередь можно разделить на экзогенные и эндогенные.
   Врожденным факторам развития геморроя придается большое значение. Роль наследственности в этом процессе прослеживается разными авторами в 9–53% случаев.
   Причинами, выявляющими геморрой, могут быть заболевания и состояния, вызывающие застой крови в нижних конечностях, нижней части туловища, органах малого таза. Таковыми могут являться: тяжелая физическая работа, хронические запоры, заболевания органов грудной клетки, протекающие с длительным, упорным, напряженным кашлем, заболевания брюшной полости (цирроз печени, опухоли брюшной полости, особенно малого таза, в частности опухоли матки и придатков). Многие авторы сходятся во мнении, что хроническая алкогольная интоксикация также нередко приводит к развитию геморроя, а в дальнейшем злоупотребление алкогольными напитками достаточно часто вызывает обострение геморроя.   

Патогенез
   Длительное время считалось, что геморрой – это обычное варикозное расширение вен прямой кишки. Однако характер кровотечения (брызгами или напряженной струей), вид (алая кровь), содержание в выделившейся крови кислорода свидетельствуют о том, что геморроидальное кровотечение является артериальным. Важный шаг к пониманию патофизиологии геморроя был сделан Stelzner и соавт. (1962) [1], доказавшими наличие кавернозной сосудистой ткани, богатой артериовенозными анастомозами, в подслизистом слое анального канала. Аналогичные исследования были проведены и опубликованы в СССР Л.Л.Капулером в 1976 г. [2], а еще раньше русским анатомом А.В.Старковым в 1912 г. [3]. Самое тщательное исследование этой проблемы проведено Thomson (1975) [4], который показал, что в норме кавернозные тельца прямой кишки сконцентрированы на уровне 3, 7 и 11 ч (в положении больного на спине). По мере гиперплазии кавернозных телец отмечается появление геморроидальных узлов, которые и определяются в дальнейшем именно на этом уровне. Внутренние геморроидальные узлы располагаются выше зубчатой линии и покрыты слизистой оболочкой прямой кишки. Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже и покрыты многослойным плоским эпителием. Наружные и внутренние геморроидальные узлы могут возникать самостоятельно, но в дальнейшем часто сливаются, образуя комбинированные узлы [5].   

Классификация
   Существует несколько классификаций геморроя – по анатомическому принципу (наружный и внутренний), по клиническому течению (острый и хронический), по степени тяжести (три или четыре степени тяжести). Каждая из этих классификаций имеет свои преимущества и недостатки. Некоторые исследователи выделяют понятие бессимптомный геморрой [2, 6], когда у человека, не предъявляющего никаких жалоб, при пальцевом или инструментальном обследовании выявляют наличие внутренних геморроидальных узлов. И хотя по классическим медицинским канонам заболеванием считается такое состояние, при котором у больного имеются не только анатомические, но и клинические проявления страдания, с точки зрения ранней диагностики и лечения введение термина "бессимптомный геморрой" представляется весьма полезным.   

Клиническая картина
   Первые признаки заболевания – тяжесть, набухание узлов, несильные ноющие боли в заднем проходе – могут длительное время не привлекать внимания больного. Даже при появлении незначительных кровотечений из прямой кишки больные не всегда обращаются к специалисту, а занимаются самолечением, руководствуясь рекомендациями друзей, родственников, рекламой новых препаратов.
   Одним из самых ранних и частых клинических симптомов геморроя, а иногда и единственным, являются геморроидальные кровотечения, которые происходят из внутренних и очень редко из наружных геморроидальных узлов при повреждении слизистой оболочки или кожи, покрывающих узел, или в результате изъязвления эпителия узла. Кровотечения чаще всего бывают во время или сразу после дефекации, когда давление в геморроидальных венах повышено, а анальное кольцо расслаблено, и прекращаются после опорожнения кишечника, когда кровоточащая вена сдавливается активно сократившимся сфинктером заднего прохода. В этих случаях больные жалуются на выделение алой светлой крови в количестве от едва заметных следов на каловых массах и туалетной бумаге до истечения “журчащей” струей. Значительно реже кровотечение может продолжаться и после акта дефекации, когда кровь вытекает в просвет кишки и, накапливаясь в ней, вызывает позыв на стул с последующим выделением жидкой крови или кровяных сгустков.
   По объему кровопотери геморроидальные кровотечения условно можно разделить на обильные и необильные. В первом случае достаточно регулярно во время стула, даже при отсутствии запоров, кровь выделяется струйкой или брызгами и может быстро приводить к анемии, выражающейся в слабости, бледности кожи, сердцебиении при незначительной нагрузке и даже в покое, одышке, резком снижении уровня гемоглобина в крови. Необильные кровотечения характеризуются эпизодическими выделениями крови при запорах или резкой погрешности в диете, не приводят к развитию анемии и практически не отражаются на общем самочувствии больного.
   Боли при геморрое являются далеко не постоянным симптомом. Болей в заднем проходе в покое или при дефекации может вообще не быть. Они появляются, как правило, при обострении заболевания (тромбоз геморроидальных узлов, их ущемление).
   Выпадение геморроидальных узлов – симптом далеко зашедшей стадии заболевания. В начальном периоде – узлы выходят из заднего прохода во время стула и убираются самостоятельно. Позднее, выпавшие при дефекации геморроидальные узлы приходится вправлять в прямую кишку, и они удерживаются там сокращенным сфинктером. По мере прогрессирования заболевания анальный сфинктер ослабевает и вправленные узлы не удерживаются в прямой кишке и выпадают наружу снова. Выпавшие узлы соприкасаются с кожей, окружающей задний проход, вследствие чего слизистая оболочка, покрывающая их, омозолевает или, наоборот, разрыхляется и легко кровоточит. Растянутый и ослабевший сфинктер заднего прохода и выпавшие наружу геморроидальные узлы способствуют мокнутию кожи вокруг анального сфинктера и нередко вызывают зуд заднего прохода.   

Острый геморрой
   Острый геморрой (синонимы: острый геморроидальный тромбофлебит, ущемленный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов) может быть наружным, когда возникает тромбоз наружных геморроидальных узлов, внутренним, когда ущемляются выпавшие внутренние геморроидальные узлы, и комбинированным. Острому геморрою практически всегда сопутствует спазм сфинктера, являющийся важным патогенетическим фактором.
   Различают четыре степени тяжести острого геморроя.
   1-я степень – характеризуется наличием небольших подкожных, слегка болезненных, плотных узелков с легкой гиперемией кожи над ними, сопровождающимся жжением и зудом кожи вокруг заднего прохода, особенно после дефекации. Описанные симптомы усиливаются при сидении на жестком стуле, приеме острой пищи, алкоголя.
   2-я степень – перианальная кожа резко диффузно гиперемирована, уплотнена, болезненна. Сильные боли в заднем проходе беспокоят больного при сидении и ходьбе, а также акте дефекации, который больные искусственно стараются задержать.
   3-я степень – вся окружность заднего прохода резко отечна, воспалена, легкое прикосновение к ней вызывает сильнейшие боли, которые могут принимать постоянный характер и не зависеть от акта дефекации и положения тела. При осмотре области заднего прохода определяются ущемленные багровые, плотные геморроидальные узлы, не вправляющиеся в задний проход. У мужчин часто возникают явления дизурии, вплоть до полной задержки мочи. Общее состояние больного – средней тяжести, однако лихорадки и изменений в анализах крови может и не быть, что говорит о местном характере воспаления.
   4-я степень – гангрена и расплавление тканей промежности, с развитием нагноений параректальной клетчатки, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, вплоть до сепсиса, которые могут развиться, особенно у старых людей, если не предпринимать интенсивных лечебных мер у больных с
   3-й степенью тяжести острого геморроя.   

Хронический геморрой
   Хронический геморрой представляет собой классический геморроидальный синдром, включающий в себя несильные боли в заднем проходе во время акта дефекации и быстро проходящие после него, незначительные редкие кровотечения во время или сразу после стула, связанные с погрешностью в диете или тяжелой физической нагрузкой, выпадение внутренних геморроидальных узлов. Достаточно часто больных при этом беспокоят зуд и жжение в заднем проходе, мокнутие и раздражение перианальной кожи.   

Диагностика
   Диагностика геморроя относительно проста. Достаточно тщательно собранного анамнеза, наружного осмотра, пальцевого исследования и в некоторых случаях аноскопии, чтобы поставить диагноз геморроя. Дифференциальный диагноз острого геморроя следует проводить с анальной трещиной, острым парапроктитом, а геморрой с кровотечениями необходимо дифференцировать от заболеваний толстой кишки (рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, полипы толстой кишки и др.), которые могут протекать под маской геморроя. Таким образом, геморрой должен диагностировать и лечить только врач. Всем больным, у которых имеются ректальные кровотечения, в план обследования должны быть включены ректороманоскопия и сигмоскопия, а в идеале колоноскопия или ирригоскопия для исключения органических заболеваний толстой кишки.   

Лечение
   Лечение, проводимое при этом заболевании, зависит от формы, клинического течения и степени тяжести процесса. Следует подчеркнуть, что более 2/3 больных геморроем специализированная медицинская помощь может быть оказана в амбулаторных условиях в полном объеме.
   В любом случае лечение геморроя следует начинать с консервативных мер. Справедливости ради следует отметить, что у многих больных консервативное лечение приносит хорошие результаты и избавляет многих из них от хирургического лечения.
   Так, больным хроническим геморроем, прежде всего, назначают диету с исключением очень острой и кислой пищи, алкоголя, ограничивают тяжелую физическую нагрузку вплоть до рекомендаций о смене характера работы, водный туалет области заднего прохода после дефекации. В комплекс консервативной терапии входят также мероприятия по нормализации стула, предпочтительно с помощью продуктов, содержащих в больших количествах растительную клетчатку (пшеничные отруби, ламинария, микрокристаллическая целлюлоза) или слабительных препаратов типа Форлакс или Мукофальк. Назначают комбинированные ректальные свечи: Анузол, Ультрапрокт, Прокто-Гливенол, Гинкор-Прокто, Доксипрокт, Проктоседил и др. и мази: Препарат Г, Ультрапрокт, Прокто-Гливенол, Проктоседил, Доксипрокт и др.
   В случаях острого геморроя комплекс лечебных мероприятий состоит из назначения больному постельного режима, щадящей диеты, препаратов, нормализующих стул, холодные примочки в первые несколько дней. Назначаются свечи Гепатромбин Г, Прокто-Гливенол, Гинкор-Прокто, Доксипрокт, Проктоседил и др. и мази – Мазь Вишневского, Проктогливенол, Гепатромбин Г, Препарат Г и др. несколько раз в день. Ни в коем случае не следует пробовать вправлять ущемленные внутренние геморроидальные узлы! Неплохие результаты получены при использовании перорального препарата “Диосмин” в лечении как хронического, так и острого геморроя. В специализированных проктологических клиниках разработаны и находят применение паллиативные и радикальные операции у больных с острым геморроем.
   В течение 6 лет в отделении патологии толстой кишки ЦНИИГ применялся диосмин, оказывающий венотонизирующее и ангиопротективное действие. Препарат уменьшает венозный застой, повышает тонус вен, понижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию и лимфатический дренаж.
   За этот период было пролечено 97 больных (23 пациента с острым геморроем и 74 – с хроническим). Больным с обострением геморроя диосмин назначался по 3 таблетки 2 раза в сутки в течение первых 4–5 дней, затем по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение последующих 4 дней и в дальнейшем по 1 таблетке 2 раза в сутки. Больным с хроническим геморроем препарат назначался по одной таблетке 2 раза в сутки в течение 4–6 нед. Режим дозирования был выбран в соответствии с рекомендациями фирмы: в полдень и вечером во время еды.
   В группе с острым геморроем мы отметили уменьшение сроков стихания обострения на 3–5 дней по сравнению с традиционно применяемой терапией. В группе с хроническим геморроем наблюдали уменьшение выраженности клинических симптомов, таких как выделение крови со стулом и болевого синдрома. При наблюдении этих больных в течение года повторные обострение было отмечено лишь у 7 пациентов.
   Хирургическое лечение показано не более 30% больных хроническим геморроем.
   У больных хроническим геморроем с упорными обильными кровотечениями с успехом применяется склерозирующая терапия (во внутренние геморроидальные узлы шприцем вводят склерозирующий раствор). В большинстве случаев кровотечение прекращается сразу же после инъекций. Условием для проведения такой операции служит отсутствие выпадения геморроидальных узлов из заднего прохода.
   У больных хроническим геморроем с выпадением узлов из заднего прохода в последние годы широко применяется лигирование узлов латексными кольцами. С помощью специального аппарата (геморроидальный лигатор) на ножку узла, находящуюся выше зубчатой линии, где нет нервных окончаний, накладывается латексное кольцо. Через 3–4 дня перетянутая ножка узла некротизируется, а сам узел отпадает, а еще через 2–3 дня отторгается и само кольцо. Опытный хирург проводит такую операцию за несколько минут. Этот метод лечения дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
   Описанные выше методы хирургического лечения геморроя с успехом могут выполняться в амбулаторных условиях, что определяет более высокий экономический эффект от таких оперативных вмешательств. К ним следует отнести и криогеморроидэктомию, лазерную коагуляцию узлов, биполярную диатермию и инфракрасную фотокоагуляцию, эффективную для немедленной остановки кровотечения.
   Радикальное хирургическое лечение (геморроидэктомия) применяется в далеко зашедших случаях (большой комбинированный геморрой с выпадением узлов 2–3-й степени). В последнее время большинство хирургов отдает предпочтение радикальной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану с частичным или полным ушиванием послеоперационных ран, являющейся оптимальным методом хирургического лечения геморроя [6].   

/media/consilium/02_06c/31.shtml :: Wednesday, 25-Sep-2002 20:51:58 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster