начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 04/N 7/2002

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

---

Хронический гастрит

---

Ю.В.Васильев

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

---

Первые сведения о хроническом гастрите появились еще в начале XIX века. Позднее о хроническом гастрите обычно судили по данным обследования больных, в том числе и по данным изучения состояния кислотообразующей функции желудка. В дальнейшем, по мере изучения состояния слизистой оболочки желудка, по данным секционных исследований и прижизненного изучения материалов прицельных гастробиопсий, понятие о хроническом гастрите постепенно менялось.
   В настоящее время предположительно в популяции хронический гастрит встречается в 80% случаев; замечено, что с увеличением возраста больных возрастает и частота хронического гастрита. В последнее время чаще всего хронический гастрит рассматривается как морфологическое понятие, включающее комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Однако общепринятого определения хронического гастрита пока еще нет.
   В зависимости от этиологических, топографических и морфологических критериев обычно выделяют различные варианты хронического гастрита (при этом не всегда учитывается комплекс этих критериев): хеликобактерный гастрит (типа В), аутоиммунный гастрит (типа А), рефлюкс-гастрит (типа С), эозинофильный (аллергический) гастрит, гранулематозный гастрит, лимфоцитарный ("вариолоформный", "эрозивный", "осповидный") гастрит, хронический реактивный гастрит, радиационный гастрит и др. Один из наиболее распространенных вариантов хронического гастрита – хронический гастрит, ассоциируемый с Helicobacter pylori (HP), которому в последние годы различные исследователи уделяют все большее внимание. Возможно такое большое внимание к хеликобактерному гастриту обусловлено следующим: значительной распространенностью его на слизистой оболочке желудка, этиологической ролью HP при одном из вариантов язвенной болезни, возможностью его ликвидации, а также предполагаемой возможной связью HP с раком и лимфомой желудка.
   Известно, что бактерии, вегетирующие в желудке, описаны у человека еще в начале XX века. Однако впервые HP был высеен в лаборатории в 1982 г. Маршалом (Marshall) и Уорреном (Warren). В настоящее время известны еще 5 других микроорганизмов спиралевидной формы (H. fennelliane, H. cinadei, H. heilmannii, Gastrospirillum hominis, Flexispira rappni), но лишь G. hominis и H. heilmannii из этих микроорганизмов, по современным представлениям, являются одной из причин развития хронического гастрита у людей. Неясно, вызывают ли остальные из этих микроорганизмов заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у человека? Однако только HP большинство исследователей рассматривают в качестве одного из главных этиологических факторов возникновения и прогрессирования хронического гастрита и язвенной болезни.
   Основные гистологические признаки хронического хеликобактерного гастрита – выраженная нейтрофильная инфильтрация в ямочном эпителии с повреждением клеток, плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки, наличие HP в виде коротких изогнутых стержней на поверхности слизистой оболочки и в просветах ямок, лимфоидные фолликулы, которые могут быть достаточно большими, что требует дифференцировки с желудочной лимфомой. Лишь при нарушении равновесия между факторами агрессии и защиты HP, располагающийся на слизистой оболочке желудка, возможно, приводит к возникновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка и появлению (прогрессированию) дистрофических изменений.
   К факторам агрессии обычно относят соляную кислоту, пепсин, нарушение моторики, лизолецитин, желчные кислоты дуоденального содержимого, некоторые лекарственные вещества (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты), травматизацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы защиты – слизисто-эпителиальный барьер (достаточная секреция бикарбонатов, слизь желудка, целостность клеток), клеточная регенерация, эндогенные простагландины, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки, структурная резистентность гликопотеидов соединительной ткани к протеолизу, антродуоденальный тормоз (секретин, соматостатин, гастрин), т.е. цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих торможение выделения соляной кислоты в конце пищеварения. Комплекс факторов агрессии и защиты, нарушение равновесия между ними – не менее важные составляющие, способствующие образованию и прогрессированию хронического гастрита и язвенной болезни.
   В обычных условиях в антральном отделе желудка отсутствуют плазматические клетки и лимфоциты, их появление при хеликобактерном гастрите обусловлено иммунным ответом, вызванным различными бактериальными антигенами: уреаза, белок теплового шока 62К, липополисахарид – эндотоксин и cag А (К.Комптон, 1998). Дополнительные гистологические признаки, которые возможны при хроническом хеликобактерном гастрите, – кишечная метаплазия эпителия, атрофические изменения слизистой оболочки, дисплазия эпителия, изъязвления слизистой оболочки желудка.
   Хронический гастрит у большинства людей протекает бессимптомно, у меньшей части больных возможны различные симптомы – боли в эпигастральной области и/или дискомфорт, в который обычно вкладывают те или иные симптомы диспепсии, наиболее частые из которых – распирание и переполнение желудка, преждевременное быстрое насыщение, "вздутие" живота после приема пищи, жжение в эпигастральной области, изжога, отрыжка, регургитация, срыгивание, слюнотечение, анорексия. Очень редко у конкретного больного отмечается весь комплекс указанных выше симптомов, чаще всего – 1–3–4 симптома.
   В последние годы, при отсутствии у больных очаговых органических поражений органов пищеварения и эзофагита, выделяют так называемую неязвенную (функциональную) диспепсию (НФД), которая возможна как у больных хроническим гастритом, так и без него (в основном, по данным зарубежных исследователей). В наших наблюдениях среди больных, госпитализированных в стационар в связи с ПФД, хронический гастрит выявлен у всех больных.
   В отличие от органической диспепсии для НФД характерно отсутствие каких-либо заметных очаговых желудочно-кишечных поражений: характерно наличие постоянных или периодических повторяющих "эпигастральных" симптомов, когда обследование больных (эндоскопическое, рентгенологическое, ультрасонография, в необходимых случаях и компьютерная томография) позволяет исключить изъязвления и злокачественные поражения.
   Согласно Римским критериям, принятым в 1999 г. Международной рабочей группой по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в основу диагностики НФД были положены следующие критерии:
   – наличие постоянных или периодически повторяющихся симптомов диспепсии, включая и боли в эпигастральной области, продолжительность которых не менее 12 нед в течение 1 года;
   – эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет исключить органические поражения этих органов, включая и рефлюкс-эзофагит;
   – отсутствие признаков синдрома раздраженного кишечника, один из основных признаков которого – исчезновение симптомов диспепсии после дефекации и связь изменений частоты и характера стула с диспепсией.
   Однако как же рассматривать состояние больных с невыраженными болями и/или дискомфортом, которые отмечаются менее чем 12 нед в течение одного года? Этот вопрос почему-то в последнее время не обсуждается. Связать несильные и непродолжительные боли и невыраженный дискомфорт, когда состояние больного при отсутствии этих симптомов остается вполне удовлетворительным, с острым гастритом, разумеется, нельзя. С учетом этих данных, по-видимому, возникновение кратковременных, неинтенсивных и непродолжительных по времени болей в эпигастральной области и диспепсических расстройств (менее чем в течение 12 нед в году) целесообразно отнести к обострению хронического гастрита.
   В западной литературе нередко упоминается понятие "гастропарез" в качестве синонима НФД: в американской литературе чаще для обозначения функциональных расстройств, связанных с задержкой опорожнения желудка, используется термин "гастропарез". Для гастропареза характерно наличие болей (89,3%), описываемых больными как чувство жжения, спазма или неопределенного ощущения, чувство раннего насыщения (85,7%), тошнота (92,9%). Среди этих больных [1] в 60% случаев отмечаются боли, возникающие сразу после приема пищи, а 80% случаях отмечаются ночные боли, которые мешают больным нормально спать. У больных с гастропарезом только в 36% случаев отмечается локализация болей в верхних отделах живота.
   Известно, что любая патогенетическая теория чего-то стоит, если, опираясь на нее, можно успешно лечить больных. К сожалению, патогенез большинства симптомов НФД неясен. Попытки лечить больных (схематичный подбор некоторых медикаментозных препаратов), "опираясь" на различные варианты клинических проявлений НФД, среди которых чаше всего в печати России выделяют язвенноподобную диспепсию, дискинетический и неспецифический варианты НФД (в отличие от других классификаций НФД), относя рефлюксоподобную диспепсию к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, не дали достаточно убедительных положительных результатов в лечении больных, как и при лечении больных, отобранных по другой классификации [2], в которой выделяют язвенноподобную, рефлюксоподобную и с преимущественным поражением моторики ЖКТ.
   Собственно, как показали наши наблюдения, лишь при наличии более или менее большого количества симптомов, считающихся характерными для НФД, удается выделить более или менее достоверно тот или иной предполагаемый вариант НФД. При обследовании у большинства больных с НФД выявляют обычно не более 2–4 симптомов.
   По-видимому, в значительной степени этим фактом можно объяснить противоречивые результаты лечения больных хроническим гастритом с НФД (большая или меньшая эффективность, нередко равноценные результаты), даже при использовании одних и тех же медикаментозных препаратов в предполагаемых одинаковых вариантах НФД. Нередко отмечается, что антисекреторная и прокинетическая терапия одинаково эффективны при лечении больных с НФД (с неясными жалобами) при оказании первичной помощи.
   При выборе медикаментозных препаратов для лечения больных с НФД, как показали наши наблюдения, необходимо тщательно оценивать данные анамнеза и жалобы больных, и лишь с учетом этих данных проводить лечение больных, а не искусственно выделенных вариантов НФД, т.е. к лечению конкретных больных необходимо подходить дифференцированно.
   В настоящее время известны основные возможности воздействия многих медикаментозных препаратов на организм больных в устранении болей в подложечной области и/или (в меньшей степени) некоторых диспепсических расстройств. Так, прокинетики (домперидон, метоклопрамид, цисаприд) устраняют (снижают интенсивность и частоту возникновения) диспепсические расстройства, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ, включая и пищевод; антацидные препараты (алмагель нео, гелусил лак, маалокс и др.) – изжогу и боли; блокаторы H₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) – боли и изжогу; ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол) – боли и изжогу; седативные препараты – многие симптомы, ассоциируемые с астеноневротическим синдромом. С учетом этого в лечении больных хроническим гастритом с НФД целесообразно использовать необходимые медикаментозные препараты.
   У большинства больных хроническим гастритом с НФД, в большей или меньшей степени, диспепсические расстройства ассоциированы с нарушением моторики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в основном с ослаблением моторики антрального отдела желудка, приводящим к замедлению эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Поэтому лечение таких больных прокинетиками вполне оправдано. Патогенез НФД (и отдельных ее симптомов) сложен и во многом неясен. У разных больных отмечаются различные клинические проявления НФД. Возможно, это комплекс различных функциональных заболеваний?! Пока лишь патогенез одного из диспепсических симптомов НФД, ассоциируемый с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ, достаточно хорошо ясен [3] – симптом быстрого насыщения, возникающий при нарушении опорожнения желудка (при отсутствии органических изменений) вследствие ослабления двигательной функции желудка и нарушения антрумдуоденальной координации. При лечении таких больных хороший эффект удается подучить при использовании прокинетиков по 10 мг 3 раза в день за 20–30 мин до приема пиши и 10 мг на ночь (сроки проведения терапии не менее 3 нед).
   У части больных боли в эпигастральной области и/или некоторые симптомы дискомфорта (чувство переполнения и раздувания в эпигастральной области и чувство тяжести, возникающие чаще всего после приема пищи), возможно, частично или полностью связаны с повышенной гиперчувствительностью желудка к растяжению. Поэтому таким больным целесообразно назначение ферментных препаратов за 10–15 мин до приема пищи, непосредственно во время еды или сразу после нее (в зависимости от ферментного препарата), даже в тех случаях, когда у больных нет нарушения функции поджелудочной железы. Прием ферментных препаратов, по нашим последним наблюдениям, позволяет устранить (уменьшить интенсивность) указанных выше симптомов (возможно, за счет более быстрого и лучшего "переваривания" пищи).
   В настоящее время нередко появляются сообщения, в которых утверждается, что появление более или менее часто изжоги связано лишь с воздействием соляной кислоты желудка на слизистую оболочку пищевода, что свидетельствует о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и изучение состояния кислотообразующей функции желудка, по данным суточной рН-метрии, всегда позволяет провести дифференциальную диагностику между язвенноподобным и рефлюксоподобным вариантами НФД, с одной стороны, и эндоскопически негативной ГЭРБР – с другой, т.е. выявить или исключить последнюю. Однако еще около 30 лет назад нами совместно с А.Л.Гребеневым было показано, что появлением изжоги может быть связано и с другими факторами. Позднее эти данные были подтверждены и другими исследователями. В частности, установлено [4], что приблизительно в 30% случаев изжога возможна и при нормальном контакте по времени кислоты со слизистой оболочкой пищевода (43%) у больных с повторяющейся изжогой: у таких больных отмечается нормальное давление нижнего сфинктера пищевода (10 мм рт.ст. и более). Возникновение изжоги может быть связано и с воздействием механических или химических "раздражителей" на слизистую оболочку пищевода, а результаты суточной pH-метрии не всегда позволяют провести дифференциальную диагностику между язвенноподобным и рефлюксоподобным вариантами НФД с ГЭРБ.
   Прокинетики нередко быстро не устраняют (не уменьшают) интенсивность болей или изжоги [1], что влияет на качество жизни больных: как правило, значительная часть больных, обращаясь к врачу за медицинской помощью, надеется на быстрое улучшение своего состояния. Поэтому при наличии у больных хроническим гастритом с НФД выраженных болей и/или изжоги, особенно в первые дни лечения, целесообразно использовать блокаторы H₂-рецепторов гистамина, в необходимых случаях в сочетании с антацидными препаратами, и/или ингибиторы протонного насоса. При наличии выраженных симптомов диспепсии целесообразно дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты. Эмпирическое лечение больных с НФД [5] блокаторами H₂-рецепторов гистамина или прокинетиками в течение 2–4 нед предлагается использовать в лечении больных в качестве терапии первой линии. Полагают, что оба вида лечения значительно более эффективны по сравнению с плацебо, но прокинетики (цисаприд, домперидон) более эффективны, чем блокаторы H₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), используемые в лечении больных. Очевидно, полученные данные связаны с неравноценностью сравниваемых групп больных: прокинетики [3] более эффективны для устранения симптомов, связанных с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ, а блокаторы H₂-реценторов гистамина – в устранении болей и изжоги.
   По-видимому, организм того или иного человека обладает определенными биологическими особенностями, позволяющими приспособиться к различным условиям. Опыт проведенных исследований показал, что сравнительно часто удачно подобранная терапия с целью устранения основного(ных) симптома(мов) болезни приводит к исчезновению и менее выраженных признаков заболевания (и без проведения дополнительной медикаментозной терапии). В частности, это позволяет объяснить факт исчезновения тех или иных "второстепенных" симптомов болезни у части больных хроническим гастритом с НФД при лечении их лишь в виде монотерапии прокинетиками, блокаторами H₂-рецепторов гистамина или ингибиторами протонного насоса, воздействие которых приводит не только к устранению большинства симптомов диспепсии (например, при лечении прокинетиками), изжоги (при лечении антацидами), болей и изжоги (при лечении блокаторами H₂-рецепторов гистамина или ингибиторами протонного насоса).
   В виде терапии хронического гастрита с НФД блокаторы H₂-рецепторов гистамина при наличии болей и/или диспепсических расстройств целесообразно назначать по 150 мг 2 раза в день, а ингибиторы протонного насоса – по 20 мг утром 1 раз в день. Продолжительность такого лечения (с успешным устранением болей и изжоги) сравнительно часто не превышает 7–10 дней. В дальнейшем необходима поддерживающая терапия (антисекреторными препаратами или прокинетиками) в течение 3–4 нед; выбор того или иного антисекреторного препарата и/или прокинетиков зависит от наличия тех или иных диспепсических расстройств. В последующем в ряде случаев необходима терапия по требованию. С этой целью можно использовать в терапевтических дозировках блокаторы H₂-рецепторов гистамина, ингибирующие процесс образования кислоты в желудке, прокинетики (домперидон), улучшающие (нормализующие) моторику верхних отделов ЖКТ, антацидные препараты, нейтрализующие выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки соляную кислоту в полость желудка, а также обладающие обволакивающим действием. Выбор того или иного медикаментозного препарата, дозировки и сроки его применения при проведении терапии по требованию также определяются общим состоянием больных, характером имевшихся ранее в анамнезе симптомов (или появившихся позднее) и состоянием больных в этот период. Нередко больные хроническим гастритом с НФД или без нее при поступлении в стационар предъявляют жалобы лишь на основные проявления болезни, чаще на боли и изжогу, однако с уменьшением интенсивности и частоты появления (исчезновения) этих симптомов, больные "вспоминают", что их беспокоит еще и тяжесть, неприятные ощущения, чувство переполнения желудка, возникающие чаше всего после приема пищи, что требует продолжения лечения больных, чаще прокинетиками и/или реже ферментными препаратами.
   Весьма спорным остается вопрос о целесообразности использования в лечении больных хроническим хеликобактерным гастритом с НФД или без нее антихеликобактерной терапии. Взаимосвязь между HP и НФД остается неясной, хотя некоторые исследователи [6] утверждают, что НФД ассоциирована с cag A-позитивными штаммами HP, у этих больных отмечается большее число симптомов и более высокая их выраженность, чем у больных с cag A-негативными штаммами HP, так же как и у больных с HP-негативной рефлюксной болезнью. Одни исследователи [7] полагают, что проведение антихеликобактерной терапии необходимо по следующим соображениям: 1) проведение эрадикационной терапии позволяет у части больных получить положительные результаты; 2) уменьшить предполагаемую вероятность появления рака и лимфомы желудка. В определенной степени это объясняется тем, что, по данным эпидемиологических исследований, у больных с постоянным наличием HP рак желудка встречается в 2–3 раза чаще. Возможно, дальнейшие рандомизированные исследования (с оценкой антибактериальных схем проведения эрадикации HP и изучения отдаленных результатов лечения больных) позволят уточнить гипотезу, предполагающую, что эрадикация HP приводит к уменьшению частоты рака желудка.
   Лишь у 40% больных с диспепсией [8] встречается HP. Возможно, поэтому многие исследователи сомневаются в необходимости проведения эрадикационной терапии при лечении больных с НФД, да и данные, полученные ими [9, 10], свидетельствуют о нецелесообразности проведения эрадикационной терапии HP. Не замечено и убедительной связи между клиническими проявлениями хронического гастрита и наличием HP. Лишь в 5% случаев можно, по мнению некоторых исследователей [11, 12], связать симптомы диспепсии с наличием HP. Не установлено [10] и существенной связи между положительными результатами лечения больных с НФД и гистологическим улучшением состояния слизистой оболочки желудка. По некоторым данным [11, 12], эрадикационная терапия HP достоверно превосходит по эффективности плацебо, но может быть экономически оправдана при хроническом хеликобактерном гастрите лишь в тех случаях, когда лица, принимающие решения, будут готовы его оплачивать. Такое категорическое утверждение не поддерживается многими исследователями. Об этом в определенной степени свидетельствует и Второе Маастрихтское соглашение [13], в которых НФД отнесена к относительным показаниям для проведения эрадикации HP. По-видимому, основой этих соглашений по данному вопросу было стремление исследователей добиться не 100% ликвидации болей и диспепсических расстройств больных хроническим гастритом с НФД, а эрадикацию HP у больных хроническим хеликобактерным гастритом, основная цель которой – уменьшение вероятности появления рака желудка, рассматривать в качестве важного метода профилактического лечения больных с хроническим хеликобактерным гастритом.
   В настоящее время предлагаются различные варианты проведения антихеликобактерной терапии, наиболее оптимальные из которых согласно проведению международных рандомизированных исследований в течение 7–10–14 дней. По нашим наблюдениям, весьма хороший эффект в эрадикации HP удается получить при проведении эрадикационной терапии в течение 7 дней (без проведения в последующем антисекреторной терапии), где в качестве базового препарата использован эзомепразол или рабепразол по 20 мг 2 раза в день, а в качестве антибиотиков – кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг также 2 раза в день (эрадикация HP, по результатам обследования пациентов через 4 нед после окончания лечения, почти в 100% случаях). Менее эффективна в эрадикации HP схема, в которой в качестве базового препарата использован ранитидин в течение 7 дней по 300 мг в сутки в сочетании с амоксициллином по 1000 мг в сутки и кларитромицином по 500 мг в сутки – эрадикация HP в 69% случаев.
   Участвуя в международном рандомизированном исследовании, при проведении 7-дневной эрадикационной терапии хронического хеликобактерного гастрита ранитидином висмута цитратом по 400 мг 2 раза в день в сочетании с кларитромицином по 250 мг 2 раза в день и метронидазолом по 400 мг 2 раза в день (при контроле через 28–42 дня после окончания лечения), мы получили результаты эрадикации НР – 91,6% случаев; при лечении двух других групп больных, также получавших ранитидин висмута цитрат в сочетании с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и амоксициллином по 500 мг 2 раза в день (во второй группе) и в сочетании с тетрациклином по 250 мг 2 раза в день и метронидазолом по 400 мг 2 раза в день (третья группа), мы имели значительно худшие результаты эрадикации HP (18% и 36,3% случаев соответственно). Полученные нами наблюдения позднее были подтверждены другими нашими исследованиями, свидетельствующими о высокой эффективности кларитромицина в сочетании с метронидазолом при эрадикации HP, особенно при использовании кларитромицина по 500 мг 2 раза в сутки в сочетании с метронидазолом по 500 мг 2 раза в сутки.
   Известны и другие варианты антихеликобактерной терапии, выбор одной из них при лечении конкретного больного зависит от наличия тех или иных медикаментозных препаратов в аптеке стационара или финансовых возможностей больного (с учетом его желания), если лечение больного проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. В ряде случаев, при неудачах эрадикации HP у части больных, некоторые исследователи предлагают дополнительно проводить так называемую квадротерапию (в качестве терапии второй линии), включающую ингибитор протонного насоса, препарат висмута, метронидазол и тетрациклин [13] и позволяющую повысить эффект эрадикации HP у этих больных (преодолеть резистентность HP к антибиотикам). Однако проведение квадротерапии в качестве терапии первой линии не оправдано: не позволяет получить более высокий процент эрадикации HP, но возрастает вероятность появления побочных эффектов.
   Лечение больных хроническим гастритом (в период обострения) при отсутствии признаков, рассматриваемых в настоящее время в качестве присущих НФД (по оценке продолжительности заболевания в течение года), обычно занимает значительно меньше времени (чаще всего в течение 7–12 дней), проводится по тем же принципам. При лечении больных хроническим гастритом с НФД или без нее необходимо учитывать и состояние кислотообразующей функции желудка. При выраженных болях и изжоге, гиперсекреции соляной кислоты более эффективно применение медикаментозных препаратов, ингибирующих кислотообразование в желудке в сочетании с антихеликобактерной терапией или без нее по сравнению с препаратами висмута.
   При исчезновении болей и диспепсических расстройств целесообразно рекомендовать больным улучшение качества жизни с нормализацией качества пищи, режима труда и отдыха.   

/media/consilium/02_07c/6.shtml :: Wednesday, 22-Jan-2003 22:09:31 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster