Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 04/N 9/2002 БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких


В.Ю.Мишин, О.В.Демихова, Н.В.Кузьмина

Центральный НИИ туберкулеза РАМН; кафедра туберкулеза Московского государственного медико-стоматологического университета

Список сокращений
МБТ – микобактерии туберкулеза
ГДТЛ – гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
ЛУ ОМС – лечебные учреждения общей медицинской сети
ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит
ИФА – идеопатический фиброзирующий альвеолит

  Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких (ГДТЛ) – это своеобразная по своему патогенезу и клиническим проявлениям форма заболевания, возникновение и течение которой связано с распространением микобактерий туберкулеза (МБТ) гематогенным путем, что проявляется появлением в легких симметрично расположенных очагов специфического воспаления. Развитие ГДТЛ в значительной степени связано со снижением иммунитета, при этом специфический процесс протекает с выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания. Значительное сходство клинико-рентгенологических, лабораторных и морфологических проявлений ГДТЛ с диссеминированными процессами неспецифического характера является причиной частых диагностических ошибок [1].
   Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р.Рубинштейн [2] приводит 35–45% случаев расхождения первоначального
и уточненного диагнозов при туберкулезе легких, то в 1998 г. А.Г.Хоменко [3] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34–40%. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов умерших в лечебных учреждениях общей медицинской сети (ЛУ ОМС) от ГДТЛ выявляет высокий процент диагностических расхождений – от 56 до 64% [4].
   При ухудшении эпидемической ситуации отмечается значительное повышение числа больных диссеминированным туберкулезом легких и нарастание среди них пациентов с тяжелым и остропрогрессирующим течением заболевания. В настоящее время в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания на долю этих процессов приходится около 20% всех впервые выявленных случаев [5]. При этом более половины таких больных, как правило, обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС, где правильный диагноз подчас ставится поздно, и больные поступают в специализированные противотуберкулезные учреждения в некурабельном состоянии [6]. Поэтому своевременная диагностика и дифференциальная диагностика ГДТЛ являются актуальной проблемой не только фтизиатрии, но и общей медицинской сети, в том числе специализированной пульмонологической службы.   

Рис. 1. Рентгенограмма больной милиарным туберкулезом легких.

 

Рис. 2. Рентгенограмма больного острым крупноочаговым гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких (двусторонняя лобулярная казеозная пневмония с множественными очагами распада).

 

Рис. 3. Рентгенограмма больного подострым диссеминированным туберкулезом легких.

Рис. 4.Томограмма того же больного.

Рис. 5. Больной хроническим диссеминированным туберкулезом легких.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза легких, экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), карциноматоза и саркоидоза II стадии с легочными проявлениями

Признаки

Милиарный туберкулез

ЭАА

Карциноматоз

Саркоидоз II стадии

Анамнез

Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом

Контакт с органической пылью

Контакт не установлен

Контакт не установлен

Начало заболевания

Острое

Острое или подострое

Подострое, может быть и острое

Подострое, редко острое

Интоксикация

Резко выраженная, высокая температура тела интермиттиру- ющего характера

Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа

Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела

Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела

Бронхолегочные проявления

Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое

Сухой кашель, резко выраженная одышка

Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое

Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке

Данные физического обследования

Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертеб- рально – мелкопузыр-чатые влажные хрипы

Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание

Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы

Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы

Гемограмма, СОЭ

Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40–50 мм/ч

Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ

Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ

Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная

Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену

Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ)

Отрицательная

Отрицательная

Отрицательная

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Отрицательная или слабоположительная

Отрицательная или слабоположительная

Отрицательная

Отрицательная

Иммуноферментный анализ противотуберкулезных АТ и АГ МБТ

Отрицательный или слабоположительный

Отрицательный или слабоположительный. Выявляются специфи-ческие АТ к конкретному аллергену

Отрицательный

Отрицательный

Рис. 6. Рентгенограмма больного экзогенным аллергическим альвеолитом: очаговые тени в средних и нижних отделах с тенденцией к слиянию на фоне крупно- сетчатого легочного рисунка (“легкое птицевода”).

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки острого крупноочагового туберкулеза легких, очаговой пневмонии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) и лимфогранулематоза

Признаки

Острый крупнооча- говый туберкулез

Очаговая пневмония

ИФА

Лимфогрануломатоз

Анамнез

Возможный контакт с больными бактериовы делителями, туберкулез в прошлом

Контакт не установлен

Контакт не установлен

Контакт не установлен

Начало заболевания

Острое, боль в грудной клетке непостоянна и слабо выражена

Острое, озноб, боль в грудной клетке постоянная

Постепенное, иногда острое

Постепенное, редко острое

Интоксикация

Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера

Стойко высокая температура тела, критическое падение температуры

Умеренно выраженная, субфебрильная или фебрильная темпера- тура тела, артралгии

Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела, редко фебрильная

Бронхолегочные проявления

Кашель с мокротой, слизисто-гнойного характера, одышка в покое, иногда кровохарканье

Сильный кашель с гнойной мокротой, одышка умеренно выражена, боли в грудной клетке

Прогрессирующая одышка, “невозможность глубоко вдохнуть”, сухой кашель или со скудной слизистой мокротой

Сухой надсадный кашель, одышка, боль в грудной клетке

Данные физического обследования

Перкуторный звук с участками притупления, жесткое дыхание, мелко- пузырчатые влажные хрипы

Укорочение перкуторно го звука в среднениж них отделах, жесткое дыхание, крепитирующие и мелко- пузырчатые хрипы

Перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание,

В средних и нижних отделах легких чередование укорочения и коробочного оттенка, крепитирующие хрипы рассеянные сухие или мелкопузырчатые хрипы

Гемограмма, СОЭ

Выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, резко ускоренная СОЭ

Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в крови, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинофилия, резко ускоренная СОЭ

Гипохромная анемия, лейко-, анизо- и пойкилоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резко ускоренная СОЭ, иногда бывают нормальные показатели гемограммы

При неосложенном течении не изменена

Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену

Часто выявляются кислотоупорные микобактерии, нередко грам+ и грам- флора

Часто грам+ и реже грам- флора

Отрицательная

Отрицательная

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Отрицательная или слабоположительная

Часто положительная

Отрицательная

Отрицательная

Иммуноферментный анализ АТ и АГ МБТ

Отрицательный или слабоположительный

Часто положительный

Отрицательный

Отрицательный

Патогенез
   
Патогенез ГДТЛ связан прежде всего с наличием микобактериемии. Чаще это возникает при первичном туберкулезе в период рассеивания МБТ в организме. При вторичных формах заболевания МБТ проникают в кровь из недостаточно заживших или обострившихся очагов в легких, лимфатических узлах, костях, почках и других органах. При обострении таких очагов в окружающей их ткани вначале образуется лимфангиит, лимфоидная инфильтрация и лимфостаз. При этом поражается адвентиция расположенного вблизи кровеносного сосуда, обычно мелких ветвей легочной вены или артерии. По мере прогрессирования процесса образуется эндофлебит или эндартериит.
   Возникновению микобактериемии в значительной мере способствует гиперсенсибилизация организма на почве бактериальной или вирусной (корь, грипп) инфекции, аллергических и иммунных расстройств, авитаминоза, нарушения белкового и других видов обмена. Гиперсенсибилизации и образованию гематогенного туберкулеза легких благоприятствует также экзогенная специфическая суперинфекция при длительном и массивном контакте с бактериовыделителями. В этих случаях диссеминированный туберкулез встречается в 2 раза чаще [3].
   Особую патогенетическую роль в развитии ГДТЛ играют иммунодефицитное состояние и нарушение фагоцитарной функции макрофагов [7]. Макрофаги разрушаются в зоне специфического воспаления в легких. Это ведет к выделению ферментов лизосом, простагландинов и фактора некроза опухоли-a в окружающую ткань, что в значительной степени определют характер и выраженность специфического воспаления, ведет к повышению проницаемости сосудистой стенки и создает условия для диссеминации МБТ в различные органы и системы организма. В этих процессах важная роль отводится МБТ, которые на фоне выраженного иммунодефицита имеют повышенную вирулентность, специфически сенсибилизируя станки сосудов и легочную ткань. При этом оказывают существенное влияние эндокринные нарушения, которые развиваются в связи с физиологическими факторами (во время беременности, после родов, при старческом увядании организма или патологических состояниях (при поражении гипофиза, адреналовой системы и др.).   

Рис. 7. Рентгенограмма больного саркоидозом легких: очаги, расположенные преимущественно в средних отделах обоих легких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.

 

Рис. 8. Больной с двусторонней очаговой пневмонией.

Рис. 9. Больной с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

Рис. 10. Больной с лимфогранулематозом легких.

Патологическая анатомия
   
Сложность патогенеза обусловливает многообразие морфологических проявлений ГДТЛ, которые выражаются в трех основных формах воспалительных реакций: продуктивной (с развитием гранулем), экссудативно-казеозной (с развитием экссудата) и некротической или творожистой (с развитием первичных некрозов ткани) [8]. В виду этого диссеминация может быть мелкоочаговой, или милиарной (milae – просо), и крупноочаговой. В настоящее время процессы с преобладанием продуктивной тканевой реакции и относительной сохранностью иммунитета, описанные А.И.Струковым и И.П.Соловьевой [4], встречаются относительно редко.
   Милиарный туберкулез легких развивается остро в результате генерализации инфекции в организме, при этом, как правило, поражаются легкие. Он характеризуется поражением капилляров и мелких вен, когда в межальвеолярных перегородках, реже в альвеолах, образуются в основном продуктивные, реже экссудативные, бугорки по ходу сосудов. Бугорки имеют однотипное строение в связи с одномоментностью их образования. При этом в легких развиваются острые микроциркуляторные, дистрофические изменения и острая эмфизема, возможно формирование тонкостенных полостей распада, так называемых штампованных каверн. Легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс может локализоваться только в верхних долях.
   Крупноочаговый диссеминированный туберкулез развивается также остро при слиянии
экссудативно-казеозных очагов с формированием очагов лобулярной пневмонии, а при их творожистом некрозе – лобулярной казеозной пневмонии [4]. В этих случаях происходит поражение главным образом междольковых вен, реже – ветвей легочной артерии в местах их разветвления. Развивается некробиоз стенок сосудов и пропитывание кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При проникновении сюда МБТ образуются крупные туберкулезные очаги, имеющие однотипный характер, располагающиеся симметрично, преимущественно субплеврально в верхних долях. При прогрессировании в результате творожистого распада и гнойного расплавления некротических масс формируются каверны, располагающиеся симметрично, что придает легким сотовое строение. В происхождении таких каверн известную роль играют повреждения кровеносных сосудов в результате тромбоза и облитерации. На этой почве нарушается питание пораженных участков легкого и в них образуются каверны. С образованием каверн открывается путь для бронхогенного распространения МБТ. В настоящее время крупноочаговый гематогенный туберкулез развивается на фоне выраженного иммунодефицита, встречается довольно часто и протекает остро с превалированием экссудативно-казеозной тканевой реакции, наклонностью к быстрому прогрессированию, слиянию очагов и их распаду [7].
   При ГДТЛ, как правило, поражаются одновременно лимфатические сосуды легких. Вначале в них образуются бугорки, а при затихании воспалительного процесса развивается хронический фиброзный лимфангиит.
   Патоморфологическая картина ГДТЛ дополняется образованием плевральных наложений, чаще в верхних отделах, а иногда и по всей поверхности легких, а также в междолевых и парамедиастинальных пространствах.
   Описанные морфологические проявления милиарного и крупноочагового диссеминированного туберкулеза легких характерны для острого течения заболевания. В то же время имеет место подострое и хроническое течение ГДТЛ. В этих случаях наблюдается полиморфизм тканевых реакций. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны тканевые реакции с различным видом прогрессирования и заживления. При этом характерны очаги крупных размеров, находящиеся в разной стадии развития, выражен периваскулярный и перибронхиальный склероз, очаговый и диффузный склероз в плеврокортикальной и прикорневой зонах. Для хронического диссеминированного туберкулеза более характерно наличие полиморфных по размерам и характеру очагов, множественных полостей распада, уменьшение объема верхних отделов легких за счет фиброзных и цирротических изменений, передислокация бронхососудистого пучка, эмфизема в нижних отделах легких. Почти всегда имеются плевральные изменения. Через определенный промежуток времени формируется хроническое сердце [8].   

Классификация
   
В клинической классификации туберкулеза органов дыхания все диссеминированные процессы в легких объединены единой клинической формой – диссеминированный туберкулез легких. Однако по характеру клинико-рентгенологических проявлений и течению заболевания принято выделять следующие варианты ГДТЛ [8]:

   Разделение ГДТЛ по характеру клинико-рентгенологических проявлений заболевания имеет большое практическое значение в диагностике и дифференциальной диагностике. Это связано с тем, что хронический диссеминированный туберкулез легких, имеющий столь характерные рентгеноморфологические проявления, практически не нуждается в дифференциальной диагностике с диссеминированными процессами другой этиологии. Кроме того, эти пациенты состоят на учете и наблюдаются в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Поэтому в последующем мы остановится на вопросах дифференциальной диагностики острого и подострого диссеминированного туберкулеза легких, потому что с этими формами заболевания больные, как правило, первично обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС.   

Клинические проявления и течение
   Острый милиарный и крупноочаговый ГДТЛ
   Острый милиарный и крупноочаговый ГДТЛ обычно начинается под маской острого инфекционного заболевания или острой пневмонии и проявляется выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания. Вначале больные жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру тела. У таких больных в начале заболевания кашель большей частью сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При физическом обследовании легких определяется тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Однако быстро, в течение 1–2 нед, их состояние ухудшается, нарастают симптомы интоксикации: температура тела повышается до 39–40°С, появляются ночные поты, нарастают слабость, адинамия, тахикадия, акроцианоз, иногда желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель становиться влажным с выделением слизисто-гнойной мокроты, возможно кровохарканье, развивается одышка. В легких появляются разнокалиберные влажные хрипы, в мокроте часто обнаруживаются МБТ.
   При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингизма и менингоэнцефалита: ригидность затылка, симптомы Кернига и Бабинского. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.
   Гематологические сдвиги на первом этапе характеризуются лейкоцитозом до 15–18 тыс., который по мере прогрессирования сменяется лимфопенией до 4–5 тыс. и тромбоцитопенией до 90–100 тыс. Одновременно наблюдаются эозинопения, лимфопения, абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево, но без токсической зернистости цитоплазы. СОЭ резко ускоренна до 40–50 мм/ч. В моче определяются иногда белок, микрогематурия, положительная диазореакция. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в большинстве случаев бывает отрицательной, что связано с выраженными явления вторичного иммунодефицита, характерного для данной категории больных.
   Для милиарного туберкулеза рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а затем появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения интерстициальной ткани. На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1–2 мм в диаметре. Интенсивность очагов малая или средняя, они не сливаются между собой, расположены симметрично – гуще в средних и нижних отделах легких (рис. 1). Этот феномен объясняется неодинаковой в различных отделах легких суммацией теней на рентгенограмме [9]. Характерная рентгенологическая картина может появиться не одновременно с клиническими проявлениями, а через 1–2 нед, что связано с разрешающими возможностями рентгенографии. В этих случаях компьютерная томография дает возможность установить факт наличия диссеминации на самых ранних этапах болезни при отсутствии еще этих изменений на рентгенограмме [10].
   При крупноочаговых процессах определяются лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5–10 мм
в диаметре. В таких случаях трудно различить сетчатый рисунок воспалительных изменений интерстициальной основы легкого. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют "снежная буря", так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега [9]. При расплавлении казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой различной величины   (рис. 2).
   Отмеченные субъективные ощущения, физические и клинико-рентгенологические изменения, патологические сдвиги в крови усугубляются при прогрессировании процесса, в особенности, если он принимает генерализованный характер. При этом поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, печень, селезенка, кишечник и другие внутренние органы. В подобных случаях больные со своевременно не распознанным диссеминированным туберкулезом и при поздно назначенном специфическом лечении быстро погибают при явлениях тяжелой интоксикации, гипоксемии и гипоксии. При своевременно начатой и правильно проведенной комплексной терапии прогноз острых форм ГДТЛ большей частью благоприятный.

Подострый ГДТЛ
   
Этот вариант течения ГДТЛ характеризуется многообразием клинических проявлений. У одних больных он начинается под видом острого инфекционного заболевания, у других – под маской гриппа, затянувшегося бронхита, в отдельных случаях отмечаются кровохарканья. Клиническая картина имеет разную степень выраженности и разное сочетание симптомов туберкулезного воспаления. Состояние больных при этом варианте диссеминированного туберкулеза часто ближе к удовлетворительному. Интоксикационный синдром выражен умеренно. Повышение температуры тела обычно отмечается вечером или после физической или эмоциональной нагрузки. При физическом исследовании характерно укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание в верхних отделах, влажные локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще в межлопаточном пространстве.
   В мокроте, как правило, выявляются МБТ, их обнаружение служит доказательством туберкулезной природы изменений в легких. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, может быть и гиперергической.
   При бронхологическом исследовании может быть выявлен туберкулез бронхов в активной фазе или следы ранее перенесенного туберкулеза бронхов, что является подтверждением туберкулезной природы диссеминации. Кроме этого, при бронхоскопии может быть получен патологический материал (мокрота, лаважная жидкость, биоптаты) для микробиологического и гистологического исследования.
   Рентгенологическая картина подострого ГДТЛ характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражение верхних отделов [9]. Очаги неодинаковые по размерам – от мелких до крупных, неправильной округлой формы, располагаются отдельно
или конгломератами. Более характерно цепочкообразное расположение очагов, что связано с продольной проекцией мелких кровеносных сосудов. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах. Полости могут иметь вид "штампованных каверн" – четко отделенных от окружающей ткани, с тонкими стенками. При расплавлении казеозно-некротических участков образуются пневмониогенные полости распада [7]. Легочный рисунок может быть усилен за счет пневмосклероза, может быть "смазан" очаговыми тенями. Обычно имеются различные плевральные реакции (рис. 3, 4).
   Подострый ГДТЛ при затихании процесса и неполном рассасывании очагов может переходить в хронический ГДТЛ.

Хронический ГДТЛ
   
Формируется при несвоевременном выявлении или отсутствии рационального лечения подострого диссеминированного туберкулеза. Течение его длительное, волнообразное – с периодами обострения и ремиссий, постепенным нарастанием клинической симптоматики. Во время ремиссии больного могут беспокоить невыраженный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, утомляемость, периодический субфебрилитет. При обострении эти симптомы усиливаются, часто отмечается кровохарканье. При физическом исследовании могут выявляться все симптомы поражения бронхолегочной системы в разных комбинациях и разной степени выраженности. Со временем присоединяются симптомы сердечной недостаточности. В гемограмме имеются изменения, характерные для туберкулеза легких: лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево,
лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, но при прогрессировании процесса может стать отрицательной. МБТ в мокроте выявляются в период обострения почти всегда и часто – в период ремиссии.
   Рентгенологическая картина отражает морфологические изменения и характеризуется наличием большого количества полиморфных очаговых теней, расположенных на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка [9]. Симметричность патологических теней выражена значительно меньше, чем при других вариантах диссеминированного туберкулеза. Характерно уменьшение верхних отделов легких за счет выраженного фиброза, цирроза или наличия полостных образований на верхушках легких, часто асимметричное, в нижних отелах легких – признаки эмфиземы. Корни легких смещены вверх и деформированы, средостение смещается вправо, изменяется форма и положение диафрагмы (рис. 5).   

Диагностика диссеминированног о туберкулеза легких
   
Диагностика ГДТЛ складывается из оценки анамнестических данных, особенностей клинической картины заболевания, микробиологических, лучевых, инструментальных и других методов исследования [11].
   Обязательный диагностический минимум состоит из анамнеза, объективного исследования, анализов крови и мочи, рентгенографии органов грудной клетки, исследования мазков мокроты на МБТ.
   Дополнительные методы исследования включают: расширенную микробиологическую диагностику мокроты, крови и другого патологического материала с обязательным его посевом на питательные среды, углубленную
лучевую диагностику, в том числе компьютерную томографию.
   Из инструментальных (инвазивных) методов исследования наиболее значимое диагностическое значение имеет бронхоскопия с различным видом биопсий, таких как бронхоальвеолярный лаваж, аспирационная, щеточная, транстрахеальная, трансбронхиальная и другие виды биопсий, с обязательным цитологическим и гистологическим изучением полученного материала. Учитывая гематогенное распространение инфекции и образование очагов специфического воспаления в других органах, биопсия печени и костного мозга дает положительный результат примерно в 2/3 случаев [3].
   Анализ причин несвоевременного выявления туберкулеза легких врачами ЛУ ОМС показал, что при проведении диагностики туберкулеза легких недостаточное внимание придается эпидемиологическому и социальному анамнезу, а также не учитывается, относится ли пациент к одной из групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [5, 11].
   Направленный опрос позволяет выявить контакт с больными туберкулезом у 1/3 пациентов. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт.
   Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют пациенты с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза.
   Возрастающее значение в диагностике туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях приобретает социальный анамнез. Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких пациенты из следующих социальных групп: лица БОМЖ, беженцы, мигранты, освободившиеся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
   Группу высокого риска по заболеванию туберкулезом также составляют пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания, такие как профессиональные (пылевые) заболевания легких, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфицированные ВИЧ или больные СПИДом.
   Высок риск развития туберкулеза легких у лиц, получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит и у женщин в послеродовом периоде.
   Обязательный учет перечисленных анамнестических данных в значительной степени позволит целенаправленно проводить дифференциальную диагностику между диссеминированным туберкулезом и диссеминациями другой этиологии.
   Основой этиологического диагноза туберкулеза легких, является обнаружение МБТ в биологическом материале (мокрота, кровь, биоптат) или выявление в биоптатах морфологических признаков туберкулезного воспаления (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки Пирогова–Лангханса).
   Наиболее важным
и самым основным в диагностике туберкулеза легких является обязательное 3-кратное исследование мазков мокроты или биопсийного материала на выявление кислотоустойчивых бактерии (КУБ) при окраске по Цилю–Нильсену [6]. При этом выявление КУБ в диагностическом материале является подтверждением специфичности диссеминации в легких, и такой больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для изоляции и проведения специфического лечения.
   Важное диагностическое значение для этиологической диагностики имеет также люминесцентная микроскопия мазков капиллярной крови, окрашенных аурамином и родамином по методу Боя, модифицированного В.П.Пузановым и соавт. [7].
   В диагностике милиарного туберкулеза имеет существенное значение осмотр глазного дна, где даже в начальных проявлениях заболевания можно увидеть мелкие очаги специфического воспаления [2].
   Определенное диагностическое значение при ГДТЛ имеет тест-терапия противотуберкулезными препаратами, когда в течение 2 мес назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. При выраженном рассасывании очаговых изменений легких процесс расценивают как специфический и противотуберкулезную терапию продолжают.
   Такие иммунологические тесты, как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, иммуноферментный анализ определения противотуберкулезных антител (АТ) и туберкулезных антигенов (АГ) в сыворотки крови, особого диагностического значения при острых формах ГДТЛ не имеют в виду иммунодефицита с развитием отрицательной анергии.   

Дифференциальная диагностика
   
Необходимость в дифференциальной диагностики ГДТЛ и диссеминаций другой этиологии возникает только в тех случаях, когда не удается обнаружить в биологическом материале или биоптатах микобактерии или верифицировать диагноз морфологически. Мы остановимся здесь на дифференциальной диагностике только некоторых неспецифических диссеминированных процессов, которые наиболее часто неправильно диагностируются в ЛУ ОМС, и больные направляются в специализированные противотуберкулезные учреждения с диагнозом "диссеминированный туберкулез легких".
   К подобным процессам относятся диссеминации в легких опухолевой природы, альвеолиты, саркоидоз и очаговые пневмонии, на долю которых приходится от 60 до 90% случаев [3, 12].
   Острый милиарный туберкулез приходится дифференцировать от диссеминированных процессов в легких, которые на рентгенограммах представлены симметричными мелкоочаговыми тенями, сопровождающихся интоксикационным синдромом различной степени выраженности и бронхолегочными проявлениями заболевания. При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями, вызывающими ошибки в диагностике, являются экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА), карциноматоз и саркоидоз легких II стадии с поражением легких.
   ЭАА – это экологически обусловленная группа заболеваний с диффузным поражением легких, которые возникают в результате аллергической реакции легочной ткани на повторяющиеся достаточно интенсивные и продолжительные ингаляции органической пыли. В настоящее время число больных ЭАА составляет около 3% пациентов пульмонологического профиля. Распространенность ЭАА зависит от профессии, бытовых условий, состояния окружающей среды. Поэтому в дифференциальной диагностике ГДТЛ и ЭАА такое важное значение имеет анамнез: длительный и массивный контакт с вредными веществами, санитарно-гигиеническая оценка условий труда и мест проживания.
   Симптомокомплекс, характерный для ЭАА, включает: симптомы интоксикации и хронического бронхита, часто с обструктивным синдромом, приступы удушья (бронхиальная астма), рецидивирующая пневмония и другие клинические проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит). На рентгенограммах обычно выявляются мелкоочаговые и интерстициальные изменения (рис. 6).
   Для верификации диагноза ЭАА должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (куриный антиген, антиген табака, древесины) или предполагаемому лекарству (амидорон и т.д.). Для этого используют реакции преципитации, в геле по Оухтерлони, реакцию прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диагностика.
   Диагноз устанавливается на основании выявления специфических антител, эпителиоидных клеток в биоптате, полученном при бронхоскопии, и быстрой положительной динамики клинических проявлений и рентгенологических изменений у больных ЭАА на фоне прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном или кортикостероидной терапии.
   Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях. Симптомокомплекс, характерный для эттого заболевания: интоксикация (похудение, слабость, повышение температуры тела, потливость), часто кровохарканье, резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия. Рентгенологически выявляется картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация затруднена при отсутствии признаков первичной опухоли. Верификация диагноза возможна при многократном цитологическом исследовании мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани.
   Заболевание, с которым наиболее часто приходится дифференцировать милиарный туберкулез, это саркоидоз легких II стадии согласно классификации К.Wurm. Для симптомокомплекса саркоидоза, когда он проявляется диссеминацией в легких, характерны скудные клинические проявления в виде кашля, затрудненного дыхания, отсутствие признаков интоксикации (лихорадки, слабости, повышенной потливости), нормальная или умеренно повышенная СОЭ, отрицательная туберкулиновая реакция, саркоидозная гранулема в биоптате, лимфоцитоз в жидкости БАЛ. Узловатая эритема, артралгии при общем удовлетворительном состоянии больного и отрицательной туберкулиновой реакции позволяют у 35–40% больных выставить диагноз саркоидоза.
   Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется двусторонней мелкоочаговой диссеминацией, нередко имеет место двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов (рис.7).
   Окончательную верификацию диагноза обычно осуществляют с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86–92%.
   В табл. 1 представлены основные дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза, ЭАА, карциноматоза и саркоидоза легких.
   Острый крупноочаговый ГДТЛ чаще приходится дифференцировать от заболеваний, дающих на рентгенограммах крупноочаговую диссеминацию с интоксикационным синдромом и бронхолегочными проявлениями. В этих случаях основными заболеваниями, с которыми проводят дифференциальную диагностику, являются очаговая пневмония, идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) и лимфогранулематоз.
   Двусторонняя очаговая пневмония, вызываемая чаще грамотрицательной микрофлорой, а иногда вирусной и микоплазменной инфекцией, характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39–40°С, которая длится 6–10 дней, головными болями, болями в груди, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови. В гемограмме характерен выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, ускоренным СОЭ, иногда с эозинофилией.
   Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в обоих легких, преимущественно в нижних отделах, определяются средние или более крупные нерезко очерченные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений, с реакцией междолевой плевры (рис. 8). При лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются в течение 10–12 дней.
   Для идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) (болезнь Хаммена–Рича, синдром Скеддеинга и др.) характерен следующий симтомокомплекс: прогрессирующая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, возникающие или усиливающиеся при физической нагрузке, гипоксемия без гиперкапнии, рестриктивный синдром, снижение диффузионной способности легких). Укорочение фазы вдоха и выдоха, крепитирующие ("целлофановые") хрипы, слышимые на высоте вдоха.
   При рентгенологическом исследовании выявляются преимущественно крупноочаговые изменения с тенденцией к слиянию и образованию крупных конгломератов на фоне интерстициальных изменений, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких с последующим формированием "сотового легкого" (рис. 9).
   При верификации диагноза ИФА необходимо учитывать следующие признаки: наличие
антиядерных антител, антител к базальным мембранам, циркулирующих иммунных комплексов, рестриктивные изменения функции внешнего дыхания и нарушение газообмена, отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
   Лимфогранулематоз – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, входящее в группу гемобластозов. Легочная ткань при лимфогранулематозе чаще поражается вторично.
   В клинических проявлениях лимфогранулематоза наиболее частые симптомы – одышка, сухой надсадный кашель. Синдром интоксикации обычно выражен умеренно.
   Ведущее место в диагностике лимфогранулематоза занимают рентгенологические исследования, при этом в легких определяются интерстициальные изменения и рассеянные сливные очаги, которые чаще локализуются в средних и прикорневых
отделах. Редко образуются полости распада, но в части случаев возникает выпотной плеврит, чаще односторонний, который характеризуется рецидивирующим течением и большим количеством жидкости. Вместе с тем при лимфогранулематозе, как правило, значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы, преимущественно паратрахеальные (рис. 10).
   При такой рентгенологической картине в сочетании с другими характерными клинико-лабораторными показателями, в том числе определение в биоптатах легкого и плевральном экссудате клеток Березовского–Штернберга, диагноз легочных проявлений лимфогранулематоза не представляет затруднений.
   Основные дифференциально-диагностические признаки крупноочагового ГДТЛ, очаговой пневмонии, ИФА и лимфогранулематоза представлены в табл.
2.
   Мы охарактеризовали лишь небольшую часть заболеваний, которые могут походить на ГДТЛ. Но и приведенные данные убедительно свидетельствуют, что их дифференциальная диагностика должна строится на комплексном учете результатов клинико-рентгенологических
, бронхологических, лабораторных и иммунологических методов исследования. Однако приоритет в диагностике ГДТЛ должен отдаваться этиологической верификации заболевания с обязательным использованием современных микробиологических и цитогистологических методов исследования.   

Литература
1. Мишин В.Ю. Рус. мед. журн. 1998; 17: 1135–9.
2. Рубинштеин Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1954; 376 с.
3. Хоменко А.Г. Туберкулез. М., 1996; 493 с.
4. Струков А.И. Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М., 1976; 225 с.
5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. СПб., 2001; 63 с.
6. Мишин В.Ю. Врач. 2002; 3: 46–7.
7. Мишин В.Ю. Пробл. туб. 2001; 3; 22–9.
8. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая анатомия
туберкулеза. М., 2000; 149.
9. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., 1965;
399 с.
10. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998; 87 с.
11. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Consilium medicum 2001; 3 (3): 148–54.
12. Путов Н.В. Диссеминированные процессы в легких. М., 1984; 222 с.



В начало
/media/consilium/02_09/498.shtml :: Thursday, 16-Jan-2003 21:11:34 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster