начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 04/N 9/2002

ДИСПЕПСИЯ

---

Дифференциальный диагноз при синдроме диспепсии

---

А.А.Шептулин

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (дир. — акад.РАМН В.Т.Ивашкин) ММА им.И.М.Сеченова

---

  Как показывает наш собственный опыт, термин "диспепсия" и его разновидности ["органическая диспепсия", "функциональная (неязвенная) диспепсия”] недостаточно хорошо знакомы врачам нашей страны. В тех случаях, когда в беседе с врачами приходится задавать вопрос о том, как они понимают значение термина "синдром диспепсии", то у врачей обычно возникают ассоциации с такими понятиями, как "бродильная", "гнилостная", "кишечная" диспепсия, упоминание о которых часто встречалось в литературе 30—40-х годов.
   Между тем в зарубежной гастроэнтерологии синдрому диспепсии уделяется в настоящее время самое пристальное внимание, что обусловливается чрезвычайно широкой распространенностью диспепсических жалоб среди населения и большими финансовыми затратами, связанными с обследованием таких больных.
   Современная концепция о синдроме диспепсии и ее вариантах стала активно разрабатываться в последние 15 лет. В 1988 г. в Риме в ходе Всемирного конгресса гастроэнтерологов и по инициативе его участников был создан постоянно действующий комитет (Working Team Committee) по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (председатель — проф. D.A.Drossman, США). В его состав вошли наиболее авторитетные специалисты по данной проблеме из разных стран. В рамках этого комитета – в ряду прочих – был выделен и подкомитет по функциональным расстройствам желудка и двенадцатиперстной кишки (председатель — проф. N.J.Talley, Австралия). Целью создания указанного подкомитета было достижение среди ученых единого понимания механизмов возникновения функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки и разработка для практических врачей разных стран (терапевтов и гастроэнтерологов) единых согласованных подходов к диагностике и дифференциальной диагностике при синдроме диспепсии.   

Определение
   Первоначально (Рим, 1988) синдром диспепсии (от греч. dys — нарушение, peptein — переваривать) был определен как комплекс расстройств, продолжающихся свыше 3 мес и включающих в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, связанные или не связанные с приемом пищи, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи [1]. Эти признаки получили название "Римских критериев I". Однако изменения в подходах к проблеме диспепсии, которые произошли в последние годы, заставили пересмотреть это определение. Так, случаи диспепсического симптомокомплекса с преобладанием изжоги были изъяты из синдрома диспепсии и включены в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Специально было обращено внимание на то, что боли, локализующиеся в области правого или левого подреберья, также не могут быть отнесены к синдрому диспепсии и должны рассматриваться отдельно.
   В настоящее время в соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний ЖКТ, получившими название "Римских критериев II" (1999), синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной лини [2].   

Классификация
   В тех случаях, когда симптомы диспепсии бывают обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и др., принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, ставится диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии. Реже для обозначения последнего синдрома пользуются терминами "идиопатическая", "неорганическая", "эссенциальная диспепсия", а также "синдром раздраженного желудка". Римскими критериями II были внесены уточнения и в определение функциональной диспепсии. Согласно этим уточнениям о синдроме функциональной диспепсии правомерно вести речь лишь в тех случаях, когда, во-первых, диспепсические расстройства продолжаются свыше 12 нед, а, во-вторых, когда в клинической картине заболевания нет таких признаков, как исчезновение болей после акта дефекации и изменение частоты и консистенции стула (т.е. признаков синдрома раздраженного кишечника). Кроме того, термин "функциональная диспепсия” был признан более правильным, нежели термин "неязвенная диспепсия".
   В зависимости от преобладания тех или иных диспепсических расстройств выделяют клинические варианты синдрома функциональной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический.
   При язвенноподобном варианте ведущим клиническим проявлением служат периодические боли, локализующиеся в подложечной области, носящие нередко голодный и ночной характер и проходящие после приема антацидов. Боли усиливаются под влиянием нервно-психических факторов и часто сопровождаются появлением у пациентов чувства страха, что у них имеется опасное заболевание.
   При дискинетическом варианте функциональной диспепсии на передний план в клинической картине выступают такие симптомы, как раннее насыщение, дискомфорт и чувство переполнения в эпигастральной области, ощущение вздутия в подложечной области, тошнота.
   При неспецифическом варианте жалобы больного трудно бывает однозначно отнести в ту или иную группу. Возможно также сочетание у одного и того же больного разных вариантов функциональной диспепсии.
   Соотношение понятий "хронический гастрит" и "функциональная диспепсия". В настоящее время в зарубежной гастроэнтерологии "хронический гастрит" из клинического диагноза превратился в диагноз морфологический. Причиной этого явилось многократно подтвержденное отсутствие какой-либо корреляции между наличием и выраженностью диспепсических симптомов, с одной стороны, и степенью обнаруживаемых при этом гастритических изменений — с другой. В нашей стране диагноз хронического гастрита остается одним из самых частых диагнозов в терапевтической практике вообще и самым частым диагнозом, который выставляется больным с диспепсическими жалобами.
   Комментируя этот факт, следует отметить, что частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80%. При этом, однако, в большинстве случаев он протекает бессимптомно и многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми. Таким образом, выделение понятия “функциональная диспепсия” в зарубежной гастроэнтерологии преследовало цель показать связь возникновения диспепсических жалоб, выявляющихся у части больных хроническим гастритом, не с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, а с иными механизмами (в частности, нарушениями гастродуоденальной моторики). В этом плане термин "функциональная диспепсия" можно рассматривать как своего рода клинический эквивалент морфологическому диагнозу “хронический гастрит”.
   Однако такая простая замена была бы, на наш взгляд, не вполне правильной. Диагноз "функциональная диспепсия” (как, впрочем, и просто “диспепсия”) в отрыве от диагноза “хронический гастрит” не дает никаких сведений о том, какие изменения отмечаются в слизистой оболочке желудка. Такая информация представляется исключительно важной, поскольку именно выраженность этих изменений часто определяет прогноз заболевания и его возможные исходы. В свою очередь диагноз “хронический гастрит” с детальной расшифровкой изменений (антральный, фундальный, поверхностный, атрофический и т.д.) ничего не говорит о том, имеются ли у больного диспепсические жалобы и какие именно (часто используемое многими врачами при формулировке диагноза хронического гастрита добавление "в стадии обострения" не отвечает на этот вопрос, ибо понятие "обострение хронического гастрита" является также морфологическим, а не клиническим, и не корректирует с наличием и выраженностью диспепсических жалоб.
   Возможно, наилучший выход из создавшегося положения нашли в Японии, где при формулировке диагноза у больных с функциональной диспепсией учитывают и форму хронического гастрита (как морфологическую составляющую), и обязательное указание варианта диспепсии ( как клинической составляющей).   

Эпидемиология
   Диспепсические расстройства принадлежат к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических жалоб. В развитых странах Западной Европы частота синдрома диспепсии в популяции колеблется от 25—28% (Дания, Швеция, США, Норвегия) до 34—41% (Австралия, Великобритания). Диспепсические жалобы служат причиной 4—5% всех обращений к врачам общей практики. При этом, как показали исследования, меньшая часть случаев диспепсии (33—40%) приходится на долю заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, а бoльшая часть (60—67%) — на долю функциональной диспепсии. Хотя к врачу обращается лишь каждый четвертый или пятый больной с синдромом диспепсии, столь высокая распространенность диспепсических расстройств среди населения определяет огромные расходы, которые несет здравоохранение по обследованию и лечению таких пациентов. Эти расходы составляют, например, в Швеции 400 млн $ на 10 млн населения. Отмечено, что больные с синдромом диспепсии пребывают в течение года на больничном листе на 3—4 нед больше по сравнению со средними показателями, рассчитанными для всего населения.   

Диагностика и дифференциальная диагностика
   При обнаружении у больного симптомокомплекса диспепсических жалоб проводится дифференциальная диагностика между заболеваниями, входящими в круг синдрома органической диспепсии, и синдромом функциональной диспепсии. В соответствии с решениями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний ЖКТ (Рим, 1999) диагноз функциональной диспепсии может быть поставлен при наличии трех обязательных условий.
   1. У больного отмечаются постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии (боли или ощущение дискомфорта, локализованные в эпигастрии по срединной линии), превышающие по своей продолжительности 12 нед в течение года.
   2. При обследовании больного, включающем эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, не выявляется органических заболеваний, способных объяснить имеющиеся у него симптомы.
   3. Нет указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают после акта дефекации или же связаны с изменением частоты и характера стула, а также метеоризмом (т.е. нет признаков синдрома раздраженного кишечника).
   Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики у больных с синдромом диспепсии прежде всего исключаются заболевания из группы органической диспепсии. Такими заболеваниями чаще всего оказываются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (как ее эндоскопически негативные варианты, так и рефлюкс-эзофагит), язвенная болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе при приеме лекарственных препаратов и алкоголя), опухоли и полипы желудка, поражения желудка специфической природы (при туберкулезе, сифилисе, лимфогранулематозе), желчнокаменная болезнь и дискинезии желчевыводящих путей, хронический панкреатит и опухоли поджелудочной железы, хронические диффузные заболевания печени. Кроме того, симптомокомплекс, свойственный диспепсии, может встречаться при эндокринных заболеваниях (например, при диабетическом гастропарезе, гипер- и гипотиреозе), системной склеродермии, беременности (см. таблицу).   

Заболевания, входящие в группу органической диспепсии [3]
   Эндогенные заболевания
   Частые
• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Менее частые
• заболевания желчевыводящих путей
• хронический панкреатит
Редкие
• злокачественные опухоли желудка, поджелудочной
• железы, толстой кишки
• другие инфильтративные поражения желудка
• синдром мальабсорбции
• сосудистые мальформации
Экзогенные поражения
• нестероидные противовоспалительные препараты
• алкоголь
• пероральные антибиотики
• теофиллин
• препараты наперстянки
• препараты калия и железа
Другие
• сахарный диабет
• гипер- или гипотиреоз
• электролитные нарушения
• ишемическая болезнь
• заболевания соединительной ткани
• синдром кишечной псевдообструкции
• заболевания печени
   С учетом большого числа заболеваний, способных протекать с синдромом диспепсии, при проведении дифференциальной диагностики у таких больных в обязательном порядке применяются эзофагогастродуоденоскопия (позволяющая обнаружить, в частности, рефлюкс-эзофагит, язвенную болезнь и опухоли желудка), ультразвуковое исследование, дающее возможность выявить хронический панкреатит и желчнокаменную болезнь, клинические и биохимические анализы крови, общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь. По показаниям проводятся рентгенологическое исследование желудка, компьютерная томография органов брюшной полости, электрогастрография и сцинтиграфия желудка (помогающие установить наличие гастропареза), суточное мониторирование внутрипищеводного рН, позволяющее исключить эндоскопически негативную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь [4, 5]. Целесообразно определение инфицированности слизистой оболочки желудка пилорическим геликобактером Нelicobacter pylori (НР) одним или (во избежание ложноотрицательного результата) несколькими разными методами (например, с помощью эндоскопического уреазного теста, морфологического метода, полимеразной цепной реакции для выявления ДНК НР в кале).
   Важную роль при проведении дифференциальной диагностики в случаях синдрома диспепсии играет своевременное выявление так называемых симптомов тревоги (alarm symptoms) или "красных флагов" (red flags), к которым, в частности, относятся дисфагия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, случаи появления диспепсических симптомом уже в пожилом возрасте и др. Обнаружение у больного хотя бы одного из “симптомов тревоги” ставит под сомнение наличие у него функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.
   Спорной представляется рекомендация проводить с диагностической целью (т.е. ex juvantibus) пробный курс медикаментозной терапии в течение 4—8 нед. По мнению ряда авторов, эффективность такого курса подтверждает диагноз функциональной диспепсии, а его неэффективность служит основанием для проведения эндоскопии. Проведение диагностики ex juvantibus значительно удешевляет обследование больных, однако таит в себе опасность несвоевременного распознавания органических заболеваний. Отмечено, что у 40% больных язвенной болезнью из-за эффективности эмпирической терапии, назначавшейся в связи с диспепсическими жалобами, в течение года не устанавливается правильный диагноз заболевания. Практическим гастроэнтерологам хорошо известно, что даже непродолжительный курс консервативной терапии может дать хороший субъективный эффект при многих серьезных заболеваниях (в том числе, например, и первично-язвенной форме рака желудка), а это в свою очередь может привести к их запоздалой диагностике. Оговорка сторонников диагностики ex juvantibus, что превентивный курс лечения проводится только у больных моложе 45 лет, не меняет существа дела. Исследования, проведенные у большой группы больных моложе 45 лет с клинически доброкачественным течением диспепсии (при отсутствии “симптомов тревоги”), показали, что рак желудка может встречаться и у этих пациентов. Наконец, у значительного числа больных с функциональной диспепсией эмпирическая терапия (в частности, антисекреторными препаратами) оказывается неэффективной, что ставит под сомнение ее целесообразность.
   Функциональную диспепсию часто приходится дифференцировать с другими заболеваниями ЖКТ функциональной природы (синдромом раздраженного кишечника, аэрофагией, функциональной рвотой).
   Синдром раздраженного кишечника проявляется болями в животе, проходящими после акта дефекации, метеоризмом, поносами, запорами или их чередованием, ощущением неполного опорожнения кишечника, императивными позывами на дефекацию и т.д. При этом, однако, часто приходится иметь в виду, что функциональная диспепсия часто может сочетаться с синдромом раздраженного кишечника, поскольку в патогенезе обоих синдромов важное место принадлежит сходным нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта. При этом в одни периоды обострения на первый план могут выступать симптомы функциональной диспепсии, в другие периоды — проявления синдрома раздраженного кишечника. При упорном характере диспепсических симптомов полезной может оказаться консультация психиатра для исключения депрессии и соматоформных расстройств.
   В соответствии с рекомендациями упомянутого согласительного совещания (Рим, 1999), аэрофагия определяется как повторная отрыжка, обусловленная заглатыванием воздуха, которая причиняет больному беспокойство и отмечается им на протяжении не менее 12 нед в течение года. Аэрофагия составляет 5% всех функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки и встречается чаще у мужчин старше 45 лет. Диагноз обычно ставится на основании анамнеза и объективного подтверждения наличия повышенного заглатывания воздуха. Больные, страдающие аэрофагией, требуют обязательной консультации психиатра для исключения депрессии и повышенной тревоги.
   Диагноз функциональной рвоты ставится в тех случаях, когда у больного на протяжении не менее 12 нед в течение года и по меньшей мере не реже 3 дней в неделю наблюдается рвота, а тщательно проведенное обследование не выявляет других причин, объясняющих наличие данного симптома (отсутствуют самостоятельно вызываемая рвота или рвота, спровоцированная приемом лекарственных препаратов, нет органического поражения кишечника или центральной нервной системы, метаболических нарушений и серьезных психических заболеваний). На долю функциональной рвоты приходится 6% от всех функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот вид нарушений чаще встречается у женщин моложе 45 лет. Диагноз функциональной рвоты труден и ставится только после проведения тщательного обследования больного, включающего в себя проведение гастродуоденоскопии, рентгенологического исследования тонкой кишки и компьютерной томографии, определение содержания электролитов, оценку эвакуаторной функции желудка, тщательное изучение состояния центральной нервной системы.
   Проведение дифференциального диагноза при синдроме диспепсии следует считать чрезвычайно важным, поскольку своевременное выявление конкретного заболевания, послужившего причиной возникновения этого синдрома, обеспечивает в дальнейшем правильный выбор лечебной тактики, способствующей улучшению состояния больных или даже их полному выздоровлению.   

/media/consilium/02_09c/1.shtml :: Wednesday, 02-Apr-2003 22:20:20 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster