начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 10/2002

ПЕДИАТРИЯ

---

Эффективность и безопасность вакцин против гепатита А

---

И.В.Михеева

Кафедра эпидемиологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

---

Внедрение в практику здравоохранения вакцинопрофилактики гепатита В, расширение возможностей лабораторной диагностики инфекционных заболеваний печени закономерно привели в последнее время к улучшению качества эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами, в том числе за гепатитом А, доля которого в структуре инфекционных гепатитов в отдельные годы достигает 50%.
   Особенности эпидемического процесса гепатита А, как и других инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, определяются прежде всего социальными факторами. По мере улучшения санитарно-гигиенических условий жизни населения происходит изменение возрастной структуры заболеваемости гепатитом А. Если в странах с низким социально-экономическим уровнем и неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни постинфекционный иммунитет к этой инфекции, как правило, приобретают практически все дети к возрасту 5–10 лет, то в странах со средним уровнем заболеваемости удельный вес иммунных лиц достигает 80% лишь в возрастной группе 20 лет [1].
   Эпидемиологические данные позволяют отнести Россию в целом к регионам средней эндемичности гепатита А, хотя показатели заболеваемости в разных районах страны колеблются от 9 до 210 на 100 000 населения [2]. Если судить по результатам выборочных серологических исследований, то около 50% молодых людей в возрасте до 20 лет, особенно в центральных районах страны, не защищены от гепатита А. Этот факт свидетельствует о необходимости изменения тактики борьбы с инфекцией и проведения не только комплекса мер по санитарному благоустройству, направленных на прерывание путей передачи возбудителя, но и осуществления активной иммунизации. В отличие от иммуноглобулинопрофилактики вакцинация обеспечивает длительную (до 10 лет) невосприимчивость к вирусу гепатита А [3]. Учитывая, что основными эпидемиологически значимыми источниками возбудителя этой инфекции являются дети дошкольного и школьного возраста с легким или бессимптомным течением заболевания, целесообразно вакцинировать именно эти контингенты. Программы вакцинации против гепатита А уже осуществляются в ряде стран (США, Италия, Испания, Словения, Израиль и др.) [2, 3].

   В Российской Федерации разрешено применение трех зарубежных и одной отечественной вакцин против гепатита А: Геп-А-ин-вак, Аваксим, Хаврикс 720, 1440 и ВАКТА. Основой всех перечисленных вакцин является инактивированный формалином вирус гепатита А, адсорбированный на гидроокиси алюминия [4]. Однако вакцины отличаются по содержанию примесей и консервантов (табл. 1) [5–7].
   Как следует из приведенных данных, опубликованных фирмами-изготовителями, наиболее очищенной является вакцина ВАКТА.
   Все зарегистрированные вакцины предназначены для иммунизации как взрослых, так и детей. Курс вакцинации импортными препаратами состоит из двух внутримышечных инъекций с интервалом 6–12 (Хаврикс 720,1440) или 6–18 мес (Аваксим, ВАКТА). Для вакцины ВАКТА детская доза составляет 25 антигенных ед. (0,5 мл), для вакцины Хаврикс 720 – 720 ед.
   Вакцину Геп-А-ин-вак применяют у детей, начиная с 3 лет, вакцины Аваксим и ВАКТА – с 2 лет, Хаврикс 720 – с 1 года [4].
   Вакцины против гепатита А обладают слабыми реактогенными свойствами. В табл. 2 показаны результаты исследований по определению реактогенности наиболее распространенных в мире вакцин. Следует подчеркнуть, что характеристики вакцины ВАКТА, приведенные в табл. 2, были изучены в плацебо-контролируемых опытах, в которых статистически достоверной разницы между частотой общих и местных реакций на инъекции вакцины или плацебо не наблюдали.
   В сравнительном исследовании [13] было показано, что через 4 нед после первой прививки вакцины ВАКТА среди взрослых исходно серонегативных лиц был выявлен 100% уровень сероконверсии, а среди привитых вакциной Хаврикс 1440 – 95% уровень сероконверсии. Через 6 мес сероконверсия среди привитых обеими вакцинами достигла 100%, СГТ составила 111 и 70 мМЕ/мл у привитых препаратами ВАКТА и Хаврикс 1440 соответственно.
   Поскольку современные вакцины против гепатита А применяются в мире сравнительно недавно, в течение последнего десятилетия, данных об их эпидемиологической эффективности еще явно недостаточно. В доступных зарубежных литературных источниках имеются публикации о двух широкомасштабных эпидемиологических исследованиях по изучению эффективности вакцин. Это испытания вакцины ВАКТА в округе Монро, штат Нью-Йорк, США [10] и исследование вакцины Хаврикс в Таиланде [14].
   Основным отличием этих исследований является применение плацебо в Монро и отсутствие группы плацебо в Таиланде, а также принципы отбора контингентов для прививки (в Монро прививали только детей, серонегативных к вирусу гепатита А, в Таиланде – всех детей без предварительной оценки серологического статуса). Несмотря на отличия, оба исследования позволили получить статистически достоверные результаты.
   В округе Монро до начала исследования заболеваемость гепатитом А составляла более 3000 на 100 000 населения. Болели в основном дети. Имели определяемый уровень антител к вирусу 68% населения старше 19 лет. Эпидемиологические наблюдения фиксировали значительные сезонные колебания заболеваемости и практически ежегодные повторения эпидемий гепатита А. Возникновению эпидемических вспышек гепатита А способствовало наличие большого числа многодетных семей, а также тенденция к раннему (с 3–5 лет) началу школьного обучения в условиях, подобных детскому саду.
   Перед началом исследования более 1000 детей в возрасте от 2 до 16 лет были обследованы серологически. Затем из числа детей, у которых при предварительном обследовании не были обнаружены антитела к вирусу гепатита А (т.е. серонегативных), методом случайной выборки сформировали опытную (519 детей) и контрольную (518 детей) группы, одинаковые по возрастному и половому составу. Дети в опытной группе были однократно привиты вакциной ВАКТА, в контрольной группе получили инъекцию плацебо. Вакцина и плацебо были закодированы.
   За период около 4,5 мес (или 140 дней) после вакцинации было зарегистрировано всего 34 случая гепатита. Причем в период с 5-го по 16-й дни с момента инъекции заболели 7 детей в опытной группе и 3 ребенка в контрольной группе. Поскольку интервал между прививкой и заболеванием был меньше длительности максимального инкубационного периода гепатита А, то можно было считать, что заболевшие дети были инфицированы до прививки.
   В период с 16-го по 137-й дни после прививки в опытной группе не было зарегистрировано ни одного случая заболевания гепатитом А, в контрольной группе заболели 24 ребенка. У всех заболевших диагноз был подтвержден лабораторно выявлением иммуноглобулинов класса М к вирусу гепатита А, а также повышением уровня АЛТ. У 13 из 24 заболевших детей в контрольной группе наблюдались желтушные формы гепатита.
   После завершения исследования случаи этой инфекции регистрировались среди непривитых лиц, заразившихся в основном за пределами округа Монро. Среди привитых в течение 9 лет не было ни одного заболевания гепатитом А [15]. В табл. 3 показаны случаи заболевания гепатитом А в округе Монро и соседних общинах после завершения испытания эффективности вакцины.
   Исследование в Таиланде вначале продемонстрировало, что коэффициент эффективности вакцины Хаврикс составил 94–95% [12]. Однако в результате анализа, проведенного после исследования, в группе вакцинированных были обнаружены дополнительные случаи заболевания. С учетом этих случаев коэффициент эффективности вакцины составляет 84% (инструкция по применению вакцины Хаврикс, США, май 2001 г.). При более поздних наблюдениях на Аляске [16] было установлено, что в течение 3 нед после введения однократной дозы вакцины Хаврикс среди привитых были зарегистрированы случаи гепатита А. В другом исследовании [17], проведенном на Северном Кавказе, заболеваемость гепатитом А военнослужащих, привитых вакциной Хаврикс двукратно, составила 1 на 1000 человек, а непривитых – 6,5 на 1000 (р<0,001). В отдельной дивизии оперативного назначения после иммунизации всего личного состава заболеваемость гепатитом А заметно (в 13,9 раза) снизилась [17].
   В двух публикациях итальянских авторов приводятся данные об эффективности вакцины Хаврикс при ее однократном введении лицам, контактировавшим с больным вирусным гепатитом А.Коэффициент эпидемиологической эффективности вакцинации составил 79–82% [19, 20].
   С результатами эпидемиологических опытов коррелируют данные об иммунологической эффективности вакцин. Так, при обследовании 305 исходно серонегативных реципиентов вакцины ВАКТА (исследование в Монро) через 1 мес после прививки антитела к вирусу гепатита А были выявлены у 304 детей при СГТ антител 42 мМЕ/мл. Таким образом, сероконверсия отмечена у 99,7% привитых [10]. При испытаниях вакцины ВАКТА, проведенных в ГИСК им. Тарасевича, из 89 исходно серонегативных вакцинированных детей у 88 (98,9%) через 1 мес после прививки обнаружены антитела к вирусу гепатита А. При этом среднегеометрический уровень антител после первой вакцинации составил 47,0 мМЕ/мл. В контрольной группе (87 детей), получившей плацебо, ни в одном случае не были выявлены специфические антитела [11].
   В исследовании вакцины Хаврикс 720, проведенном в Аргентине [8], наблюдали 60 исходно серонегативных детей в возрасте от 2 до 13 лет. При обследовании через 1 мес после вакцинации 48 детей сероконверсия была выявлена в 100% случаев.
   Недавно опубликованы результаты 6-летнего применения вакцины ВАКТА для профилактики гепатита А в округе Butte, штат Калифорния, США [18]. В 1995–2000 гг. в округе были однократно привиты ВАКТА 66,2% детей в возрасте от 2 до 12 лет, 39,3% детей данного возраста были привиты дважды. Число случаев гепатита А в округе за время наблюдений снизилось на 93,5%: с 57 случаев в 1995 г. до 4 случаев в 2000 г. Заболеваемость достигла самого низкого уровня за все время надзора за гепатитом А (с 1966 г.) – 1,9 на 100 000 населения. Из 245 случаев гепатита А, зарегистрированных за 6 лет, 40 (16,3%) наблюдали у детей в возрасте 17 лет и младше. Из числа вакцинированных детей за весь период наблюдений заболел только 1 ребенок, получивший первую прививку против гепатита А за 3 дня до появления клинических симптомов заболевания. Коэффициент эффективности вакцины составил 98%.
   Таким образом, опубликованные результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности вакцин против гепатита А. Например, даже одна доза вакцины ВАКТА обеспечила 100% эпидемиологическую эффективность и 99,7% сероконверсии у исходно серонегативных детей.
   В Приказе Минздрава РФ №229 от 27 июня 2001 г. "О национальном календаре профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям" указано, что вакцинации против гепатита А подлежат: дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медицинские работники; воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, обслуживания водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей; выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны; контактные в очагах гепатита А.
   Благодаря наличию на Российском рынке отечественной и трех зарубежных вакцин против гепатита А мы можем выбрать наиболее эффективный и безопасный препарат для иммунизации детей и взрослых. Кроме того, наличие нескольких вакцин позволяет надеяться на снижение цен на эти препараты, что сделает их более доступными.   

/media/consilium/02_10c/3.shtml :: Sunday, 01-Jun-2003 16:17:45 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster