начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 10/2002

ПЕДИАТРИЯ

---

Профилактика пеленочного дерматита

---

Н.А.Геппе, Н.А.Белоусова, О.А.Пахомова, В.В.Им

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

---

Одна из наиболее частых и видимых проблем у детей раннего возраста – изменения со стороны кожи. Сыпь часто наблюдается и обсуждается на визитах к педиатру со здоровыми детьми. Особую тревогу у родителей вызывает появление кожных изменений в первые несколько недель жизни ребенка. Пеленочный дерматит – явление частое и широко распространенное во всем мире, его частота колеблется от 30 до 60% [1, 2], однако существует мнение, что в той или иной степени он бывает практически у всех детей.
   Пеленочный дерматит – дерматит (воспаление кожи), связанный с использованием пеленок и возникающий в пеленочной области. Пеленочный дерматит рассматривается как прототип ирритативного контактного дерматита, реакция на механическое воздействие, давление, мацерацию после длительного контакта с мочой и калом, остатками мыла [1]. Пеленочный дерматит возникает только у детей первых лет жизни, неспособных контролировать выделительные функции.
   Точная причина возникновения пеленочного дерматита неизвестна, но считается, что он возникает, когда нежная детская кожа подвергается раздражающему воздействию в условиях хронической влажности. Пеленочный дерматит может возникнуть у детей в условиях повышенной влажности под пеленками или внутри подгузника, затрудненного доступа воздуха, присутствия различных химических раздражителей и микроорганизмов, содержащихся в моче и фекалиях, а также трения о подгузники и одежду. Большое значение в механизме развития дерматита придается одновременному воздействию мочи и фекалий. Повреждающий эффект определяется добавлением к мочевой кислоте аммиака, образующегося при контакте фекалий с мочой, а также присутствующими в кале ферментами (протеаза, липаза). Пеленочный дерматит может возникнуть с первых недель жизни, пик заболевания обычно бывает между 7–12-м месяцами, когда питание становится более разнообразным. По мере того, как кожа приобретает необходимые защитные свойства, ее состояние начинает улучшаться.
   Предполагается, что некоторые дети могут отличаться предрасположенностью к развитию этого вида дерматита. Пеленочный дерматит имеет тенденцию повторяться у некоторых детей, что связывают с повышенной чувствительностью кожи и слизистых оболочек, склонностью к аллергии, лабильностью водно-солевого обмена, нарушениями соотношения со стороны стула, повышенным содержанием аммиака в моче. Специфические нарушения кожи, такие как атопический дерматит (АД), себорейный дерматит или Candida albicans, также могут играть роль в развитии пеленочного дерматита.
   АД является одним из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста, его распространенность среди детей экономически развитых стран колеблется от 10 до 25%; в структуре аллергических заболеваний доля АД составляет 50–75% [3]. Наряду с увеличением распространенности АД у детей до настоящего времени имеет место несвоевременная диагностика. Данные зарубежных исследований показали, что распространенность АД среди детей, рожденных до 1960 г., колеблется от 1,4 до 3,1%, рожденных в 60–70-е годы – от 3,8 – до 8,8%, а среди рожденных после 1970 г. число детей, больных АД, возросло до 2,4–20,4% [4]. Эпидемиологические исследования в России также свидетельствуют о сходной статистике [5].
   Сенсибилизация может иметь место уже в фетальном периоде, так как у 76% детей высокого риска с развившейся позже аллергией к коровьему молоку находят специфические IgE-антитела в пуповинной крови [6]. Недостаточная дифференцировка желудочно-кишечного тракта, печени, низкая активность ферментов, дефицит местных JgА приводят к неполному расщеплению белков пищи и всасыванию их через повышенно проницаемую стенку кишки в кровь, где они играют роль чужеродных антигенов. Гистамин высвобождается как в результате поступления в кровь антигенов коровьего молока, яиц, цитрусовых, клубники и других продуктов, так и под воздействием погодных условий, дефицита витаминов, при инфекционных заболеваниях и т.д. Чувствительность тканей детей в ранеем возрасте к гистамину более высокая. Неустановившиеся функции желез внутренней секреции приводят к своеобразным нарушениям обмена: преобладанию минералокортикоидов, нестабильному водно-солевому балансу, метаболическому ацидозу.
   У детей с нарушенными барьерными функциями кожи возможно присоединение вторичной инфекции, такой как Streptococcus aureus, Candida albicans. Candida – частая причина поражения слизистых (молочница) и кожных покровов у новорожденных. Приблизительно у 10% доношенных детей гастроинтестинальный и респираторный тракт колонизируются Candida в первые 5 дней жизни, частота колонизации у детей с массой тела менее 1500 г составляет приблизительно 30%. Кожа колонизируется чаще после 2 нед жизни. С улучшением выживаемости детей с очень маленькой массой тела при рождении распространенность кандидозной инфекции становится более частой. Риск у новорожденных любого гестационного возраста повышается при абдоминальных хирургических вмешательствах, продолжительной искусственной вентиляции, продолжительной внутривенной катетеризации, использовании парентерального питания и особенно при назначении антибиотиков широкого спектра действия.
   Сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Aspergillius, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium) у 28–35% детей является причиной обострения АД [3]. Существует мнение, что у больных АД чаще развивается поверхностная грибковая инфекция, в частности, вызываемая Trichophyton rubrum и Malassezia furfur (Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare). Косвенным подтверждением значимости грибковой инфекции и аллергии к компонентам грибка при АД является эффект от наружного применения противогрибковых препаратов. Наиболее частой вирусной инфекцией у детей с АД является Herpes simplex. Поражение кожи, вызываемое этим вирусом, у детей с АД имеет обычно тяжелое течение, особенно у больных раннего возраста.
   Основные предрасполагающие факторы к развитию пеленочного дерматита – это физиологические особенности кожи и нарушения правил ухода за ребенком.
   Кожа новорожденных и детей первого года жизни имеет ряд анатомо-гистологических особенностей, а также отличается характером иммунного ответа на воздействие антигенов окружающей среды.
   • Эпидермис у новорожденных нежный, рыхлый, роговой слой тонкий, состоит из 2–3 слоев легко слущивающихся клеток, что определяет интенсивное испарение влаги, легкую ранимость при малейших механических воздействиях.
   • Сальные железы начинают функционировать внутриутробно. Секрет, содержащий фрагменты клеток эпителия, образует творожистую смазку покрывающую всю кожу плода. После рождения сальные железы продолжают функционировать.
   • Эпидермис непрочно связан с дермой вследствие слабости базальной мембраны, представленной рыхлой клетчаткой, практически не содержит соединительной и эластичной ткани, сосочки дермы сглажены.
   • Кожа богата кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале яркий (эритема) а затем нежно-розовый цвет, обеспечивает у новорожденных хорошую дыхательную функцию. Высокое содержание воды и интенсивное кровоснабжение определяет высокую абсорбционную способность кожи.
   • У новорожденных поверхность кожи покрыта секретом с реакцией среды, близкой к нейтральной, особенно в области складок; рН кожи составляет 6,7, но уже к концу первого месяца рН значительно снижается (у взрослых 5,5).
   • Собственно кожа (дерма) и подкожно-жировая клетчатка у детей раннего возраста представляют собой средоточие клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффекторном ответ на них. В дерме имеется множество фиброцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, тучных клеток. Кожные покровы ребенка в раннем возрасте становятся одним из основных органов, участвующих в формировании атопического ответа на ангигенное воздействие с различными аллергическими проявлениями.
   Кожные покровы подвергаются воздействию факторов окружающей среды, обеспечивают барьерную и защитную функции. Тесно связаны между собой выделительная и регулирующая тепло функции, хорошо сформированные к 3–4 мес. До этот времени ребенок, особенно недоношенный, плохо регулирует теплообмен, легко переохлаждается или перегревается при неправильном уходе. Кроме того кожа является обширным рецепторным полем, обеспечивающим осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность. Чрезмерное раздражение кожи, загрязнение ее при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки) могут быть причиной беспокойства ребенка, нарушения сна, снижения выделительной функции кожи, выключения ее из процесса дыхания.
   Диарейные заболевания имеют наибольшее значение как фактор обострения, в связи с увеличением частоты дефекаций, повышением содержания и активности раздражающих кожу ферментов.   

Симптомы
   Пеленочный дерматит обычно начинается с небольшого покраснения кожи под подгузником, в особенности вокруг половых органов, на ягодицах и бедрах ребенка, иногда возникают пузырьки и шелушение. Нередко в быту пеленочный дерматит определяется термином "опрелость". В тяжелых случаях отмечаются отек, изъязвление в указанных областях и гнойнички.
   Термин "пеленочный дерматит" подходит под целый ряд состояний кожи в зоне подгузника. Покраснения вокруг ануса, обычно вызванные щелочным стулом у младенцев, вскармливаемых искусственно, как правило, не встречается у малышей, вскармливаемых грудью, пока им не начнут давать твердую пищу. Небольшое покраснение кожи (интертриго) в результате трения у младенцев обычно встречается в глубоких паховых складках между бедрами и нижней частью живота. В местах, где происходит контакт с мочой, воспаление усиливается. Пеленочный дерматит выглядит как покраснение в тех местах, где трение подгузника и одежды о кожу наиболее сильное.
   Возможно появление пеленочного дерматита у детей с проявлениями себорейного дерматита, когда наряду с себорейными желтоватыми чешуйками на голове, покраснением и инфильтрацией кожи щек ("молочный струп") появляются стойкие опрелости на ягодицах и в кожных складках. Течение пеленочного дерматита у таких детей волнообразное, обострение может быть вызвано любым фактором – пищевым, метеорологическим, инфекционным.
   При кандидозном дерматите ярко-красная болезненная сыпь появляется в паховых складках, после чего от очага заражения начинают распространяться гнойнички. Если пеленочный дерматит сохраняется более 72 ч и не поддается традиционному лечению, предполагается, что кожа может быть поражена Candida albicans.
   Многообразные функции кожи, повышенная абсорбционная способность кожи, требуют особого внимания к косметическим средствам, применяемым для ухода у детей первого года жизни. Главное – профилактика развития пеленочного дерматита, также важно вовремя заметить начало воспалительного процесса и сразу же принять необходимые меры.
   Образование родителей, обсуждение принципов ухода являются важнейшей составляющей профилактики пеленочного дерматита. Родители должны знать, что в зависимости от провоцирующего фактора он появляется на различных участках кожи и имеет различную степень выраженности. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка, которые могут предрасполагать к появлению пеленочного дерматита.
   Поддержание кожи в области подгузника в сухом и чистом состоянии является одним из главных принципов профилактики. Влажность кожи снижает более частая смена подгузников, даже ночью, если ребенок проснулся. Создание более абсорбирующих одноразовых подгузников помогает сохранять кожу сухой и уменьшать или предотвращать пеленочные сыпи. Современные подгузники препятствуют воздействию мочи на кожу, разобщают кал и мочу, уменьшают негативные последствия диареи. Так как трение может быть причиной пеленочного дерматита или усиливать его проявления, пристальное внимание уделяется подбору памперса по размеру, при одевании следует аккуратно, надежно и симметрично фиксировать застежки-липучки, расправлять резинки.
   Большинство проявлений пеленочного дерматита может само ограничиваться и хорошо отвечает на простые меры, такие как более частая смена подгузников, увеличение периода времени без подгузника, так как именно в области применения пеленок и подгузников создается ряд условий (тепло, темнота и влажность), при которых моча и фекалии длительно контактируют с кожей. Эффективным, самым надежным и самым безопасным способом лечения является максимально возможный контакт поврежденной кожи с воздухом. Необходимо чаще обнажать нижнюю часть тела ребенка, оставлять спать в таком виде, если в комнате достаточно тепло.
   Для минимизации контакта мочи и фекалий с кожей проводят очистку кожи водой и мягким детским мылом. При смене подгузника тщательно обмывают кожу теплой водой, тщательно высушивают промокательными движениями.
   Профилактическое действие на развитие воспалительных кожных изменений оказывает использование детской косметики. Различные виды детской косметики включают гели, молочко, лосьоны (очищающие, увлажняющие), детские масла после купания, создающие на поверхности защитную пленку, детские кремы, в которые входят такие вещества, как глицерин, пчелиный воск, минеральное и касторовое масло, пантенол, оксид цинка, витамины A, D, E, C, натуральные растительные экстракты и масла (ромашка, календула, череда, алоэ и др.). Различные компоненты позволяют усилить защитную функцию кожи, а также оказывают выраженное смягчающее, увлажняющее действие, при необходимости противомикробное и противовоспалительное действие. Нередко используются пудры-присыпки, которые изготавливают на основе минерального талька. Они поглощают избыточную влагу и ослабляют трение кожи внутри кожных складок и о ткань одежды. Следует помнить, что не рекомендуется одновременно наносить крем и присыпку на одни и те же участки кожи. Для мытья волос используют специальный детский шампунь, разработанный с учетом особенностей строения кожи и волос ребенка. Детские шампуни не раздражают слизистую оболочку глаз, это существенно облегчает процедуру купания малыша. У детей грудного возраста рекомендуется использовать детское мыло, так как оно содержит минимальное количество щелочи, что предотвращает чрезмерное высушивание, раздражение кожи. При развитии пеленочного дерматита использование мыла сокращают до 1 раза в сутки. Возможны индивидуальные аллергические реакции на различные косметические средства. Не рекомендуется использовать борную кислоту или тальк для лечения сыпи, обрабатывать поврежденную кожу зеленкой, синькой, йодом, марганцовкой и т.п., использовать медикаменты, прописанные для других членов семьи.

   Для лечения себорейного дерматита может потребоваться топическая стероидная мазь, при инфицировании – антибактериальные, противовирусные или противогрибковые средства.
   Крем "Драполен" представляет собой средство для наружного применения при профилактике пеленочного дерматита. В качестве действующего вещества крем "Драполен" содержит 0,02% раствор бензалкония хлорида и 0,2% цитримид, оказывающие местное антисептическое и дезинфицирующее действие. В состав крема входят также неактивные компоненты полавакс, хлоркрезол, кармоизин, белый мягкий парафин, безводный ланолин и цетиловый спирт, определяющие смягчающее, защитное и гидратирующее действие. Крем "Драполен" относится к средствам для ежедневного использования, которые у детей раннего возраста обязательно должны оказывать следующее действие:
   • противоспалительное – подавление признаков воспаления на коже и связанных с ним основных симптомов дерматита;
   • увлажняющее, смягчающее – устранение сухости кожи;
   • антимикробное – профилактика и устранение вторичного инфицирования пораженных участков кожи;
   • восстанавливающее поврежденный эпителий;
   • улучшающее барьерные функции кожи (применяется при каждой смене пеленок или подгузников).
   По нашим данным, уже в периоде новорожденности могут быть выявлены различия в предрасположенности к появлению пеленочного дерматита. У новорожденных детей с ранними кожными аллергическими проявлениями по сравнению с детьми, не имеющими кожных проявлений аллергии, чаще отмечаются отягощенная аллергическими проявлениями наследственность, токсическая эритема, искусственное вскармливание. У таких детей чаще развивается пеленочный дерматит (см. таблицу).
   Мы провели открытое сравнение эффективности крема "Драполен" у 65 детей (39 мальчиков) в возрасте от 3 дней до 1,5 мес. Родились недоношенными 6 детей. У всех пациентов были различной тяжести проявления перинатального поражения центральной нервной системы.
   У 20 детей крем "Драполен" назначали с профилактической целью с 3–7-го дня жизни, с момента поступления в отделение. В дальнейшем родители продолжали использовать крем "Драполен" в домашних условиях. Сравнительную группу составили 15 детей, у которых для профилактики пеленочного дерматита применяли индифферентную мазь, содержащую ланолин и подсолнечное масло. У 30 детей с пеленочным дерматитом крем "Драполен" применяли как лечебное средство.
   В течение всего периода наблюдения обращали внимание на состояние кожных покровов, определяли степень выраженности пеленочного дерматита, область и площадь поражения, характер высыпаний. Учитывали отсутствие или появление покраснения кожи, элементов сыпи, наличия эрозий, мокнутия, инфильтрации кожных складок, шелушения, определяли сухость кожи. После снятия подгузника кожу обмывали водой, тщательно высушивали. Препараты ежедневно наносили тонким слоем на кожу ребенка 4–5 раз в сутки перед сменой одноразового подгузника. Для профилактики пеленочного дерматита крем наносили на кожу ягодиц, паховых областей, внутренней поверхности бедер. С лечебной целью – на пораженные участки кожи с захватом прилежащих тканей. Лечение продолжали до полного исчезновения симптомов пеленочного дерматита.
   Беседы с родителями – важнейшая составляющая в обеспечении адекватного ухода за младенцем. В процессе бесед давали рекомендации по питанию кормящей матери, уходу за ребенком, использованию одноразовых подгузников, инструкции по применению крема "Драполен" в домашних условиях. Рекомендовали также использовать крем "Драполен" с защитной целью, нанося на кожу лица ребенка перед прогулкой.
   Ни у одного из детей, которым крем "Драполен" был назначен регулярно с профилактической целью, не отмечено развития пеленочного дерматита как во время пребывания в стационаре, так и в домашних условиях. Как врачами, так и родителями отмечена хорошая переносимость препарата, отсутствие нежелательных эффектов, хорошие органолептические свойства. В контрольной группе у 40% детей развился пеленочный дерматит. У 3 детей в группе применявших крем "Драполен" и 2 детей в контрольной группе на 2-й неделе жизни были отмечены проявления аллергии в виде кожных высыпаний по всему телу с эритемой и папулезными элементами в области ягодиц, промежности, что было связано с погрешностью в диете кормящей матери.
   С лечебной целью крем "Драполен" назначали при первых проявлениях пеленочного дерматита. Для оценки степени тяжести пеленочного дерматита использовали традиционную оценочную шкалу степени выраженности кожных изменений (F.Germozo, 1984). Кроме того, объективные симптомы пеленочного дерматита оценивали в баллах за каждый симптом: отсутствие симптома – 0; покраснение, сухость кожи, слабовыраженная папулезная сыпь – 1; шелушение, выраженная папулезная сыпь, поверхностные эрозии – 2; глубокие эрозии, мокнутие, изъязвления – 3. Оценивали площадь и область поражения, а также такие симптомы, как боль, беспокойство, нарушение сна.
   При легкой степени пеленочного дерматита у большинства детей улучшение отмечено уже на 2-е сутки от начала лечения: уменьшалась эритема, исчезала сыпь (см. рисунок). Среднее число баллов симптомов пеленочного дерматита уменьшилось с 2,7±0,4 до 1,2±0,1. Площадь поражения на 2-е сутки от начала лечения сократилась в 2 раза. Лечение продолжали до полного исчезновения кожных изменений, в среднем 3,9±0,6 дня. У всех детей с легким течением пеленочного дерматита при применении крема "Драполен" отмечен положительный эффект – выздоровление. Побочных реакций от использования крема не наблюдали.
   Пеленочный дерматит средней степени тяжести диагностировали при выраженной папулезной сыпи на фоне эритемы, эрозий, инфильтрации в кожных складках, сухости, шелушения кожи. Оценка симптомов составила в среднем 7,3±0,2 балла, на 2-е сутки от начала лечения – 6,0±0,4, на 3–5-е сутки – 5,8±0,1. Практически у всех детей отмечен патологический стул (разжижение, комочки, слизь, зелень, учащение дефекации до 8–10 раз в сутки), что расценивали как проявление дисбиоза кишечника.
   При среднетяжелом течении пеленочного дерматита ощутимого клинического эффекта не отмечено, стойко сохранялись симптомы заболевания. После 3–5-дневного применения крем "Драполен" отменяли, заменяя его на другие препараты и лечебные процедуры. При последующем наблюдении выявлены аллергические реакции на пищевые продукты у 23% детей. Возможно, стойкие кожные проявления и новые высыпания были связаны с измененной аллергической реактивностью. У 2 детей отмечено присоединение кандидозной инфекции.
   Таким образом, крем "Драполен" является эффективным и безопасным средством для профилактики пеленочного дерматита у детей первых месяцев жизни, эффективен в лечении легких форм пеленочного дерматита, не имеет побочных проявлений, в том числе аллергических.
   При развитии пеленочного дерматита средней степени тяжести необходим индивидуальный подход к лечению больного с оценкой и коррекцией возможных заболеваний и предрасполагающих этиологических факторов. Нужно учитывать возможности защитного действия крема "Драполен", который можно наносить на лицо, открытые участки тела перед прогулкой, и предохраняющие кожу от сухости и раздражения, вызываемых ветром, холодом, а также возможными поллютантами.
   Учитывая высокую аллергическую настроенность у детей раннего возраста, в профилактике кожных изменений важное место занимают вопросы предупреждения развития атопических заболеваний, в том числе АД.
   В соответствии с рекомендациями Национальной программы [3] выделяются несколько этапов, которые должны быть использованы при работе с детьми и их родителями:
   1. Раннее выявление групп риска:
   • с отягощенным наследственным анамнезом по аллергическим заболеваниям;
   • с токсической эритемой в периоде новорожденности;
   • с преходящими аллергическими реакциями на пищевые продукты;
   • с необычными реакциями на вакцины, лекарственные препараты.
   2. Воспитание здорового образа жизни, создание психологического климата в семье повышение уровня знаний в семье по уходу за ребенком.
   3. Рекомендации по сбалансированному питанию, созданию режима антигенного щажения.
   4. Пропаганда грудного вскармливания.
   5. Выделение детей групп риска.
   6. Обоснованное применение медикаментозных средств.
   7. Профилактика развития острых и хронических заболеваний.
   8. Рациональная вакцинация.   

/media/consilium/02_10c/34.shtml :: Sunday, 01-Jun-2003 16:17:47 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster