	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 05/N 1/2003

УРОЛОГИЯ

Дисменорея

А.Л.Тихомиров, Ч.Г.Олейник

ЦКБ МПС РФ (главный врач — проф. Т.Г.Мищерякова), Москва

Дисменорея представляет собой патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации и сопровождающийся психоэмоциональными, вегетативными, вегетативно-сосудистыми и обменнэндокринными симптомами.
   Дисменорея – одно из самых распространенных заболеваний в гинекологической практике. По данным различных авторов, частота встречаемости дисменореи колеблется в зависимости от возраста от 5 до 92%. Существенные различия в частоте дисменореи обусловлены различной оценкой степени болезненности менструаций. Одни авторы относят к дисменорее даже незначительный субъективный дискомфорт внизу живота в дни менструации, другие – только очень болезненные менструации, с потерей трудоспособности на фоне развившихся патологических вегетативных реакций.
   Дисменорея часто приводит к временной потере трудоспособности, нарушению социальной и семейной жизни, эмоциональнопсихической сферы. Существуют данные о том, что дисменореей часто страдают одинокие пожилые женщины и пациентки, матери и сестры которых страдали этим заболеванием.
   Дисменорея подразделяется на первичную (функциональную) и вторичную (органическую). Под первичной дисменореей понимают болезненные менструации при отсутствии патологических изменений со стороны половых органов. При вторичной дисменорее болезненные менструации обусловлены наличием гинекологических заболеваний.
   Первичная дисменорея встречается преимущественно у подростков, в то время как вторичная дисменорея характерна для более старшей возрастной группы. Отмечено, что первичной альгоменореей чаще страдают женщины определенного конституционального типа и психического склада, а именно астенического телосложения с пониженной массой тела, легко возбудимые, эмоционально лабильные, склонные к обморокам. У них часто отмечается вегетососудистая дистония и/или астеноневротический синдром. Каждую менструацию они ждут со страхом, заранее готовясь к болезненным ощущениям. Первичная дисменорея обычно развивается через 6–12 мес после менархе, когда появляются первые овуляторные циклы. Среди подростков пик встречаемости дисменореи приходится на 17–18 лет, т.е. на время окончательного становления менструальной функции и формирования овуляторного менструального цикла. Эта закономерность указывает на существенную роль овуляции в патогенезе первичной дисменореи. Симптомы дисменореи обычно возникают за 12 ч до или в первый день менструального цикла, продолжаются на протяжении первых 2–42 ч, реже – в течение всей менструации и характеризуются схваткообразными, ноющими, распирающими болями внизу живота, которые могут иррадиировать в прямую кишку, область придатков матки и мочевой пузырь. Помимо этого могут наблюдаться психоэмоциональные, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные симптомы. К психоэмоциональным нарушениям относят раздражительность, анорексию, депрессию, сонливость, бессонницу, булимию, непереносимость запахов, извращение вкуса и др. Вегетативные расстройства проявляются тошнотой, отрыжкой, икотой, познабливанием, ощущением жара, потливостью, гипертермией, сухостью во рту, частым мочеиспусканием, тенезмами, вздутием живота и др. Вегетативно-сосудистые симптомы чаще выражаются обмороками, головными болями, головокружениями, тахикардией или брадикардией, экстрасистолиями, болями в сердце, похолоданием и чувством онемения рук и ног, отеками век, лица и др. Обменно-эндокринные симптомы встречаются в виде рвоты, ощущения “ватных” ног, резкой слабости, зуда кожи, болей в суставах, отеков, полиурии и др.
   Вторичная дисменорея обычно обусловлена органическими изменениями в органах малого таза, появляющимися более чем через 2 года после менархе. Наиболее частыми причинами вторичной дисменореи являются: эндометриоз, миома матки, опухоли яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, аномалии развития внутренних половых органов, варикозное расширение тазовых пристеночных вен или вен в области собственной связки яичников, спаечный процесс в малом тазу, внутриматочная контрацепция. Вторичная дисменорея в отличие от первичной возникает чаще всего у женщин после 30 лет, а боли могут появляться или усиливаться за 1–2 дня до начала менструации.
   В клинической картине дисменореи выделяют компенсированную и некомпенсированную формы. При компенсированной форме заболевания выраженность и характер патологического процесса в дни менструации с течением времени не изменяются. При некомпенсированной форме интенсивность боли с каждым годом нарастает.

Этиология
   Хотя до сих пор нет однозначных представлений об этиологии первичной дисменореи, полагают, что она обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корково-подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейротрансмиттеров и других биологически активных соединений. Тем не менее большинство исследователей сходятся на том, что ведущую роль в развитии этого заболевания играет дисбаланс простагландинов в матке. В патогенезе дисменореи основная роль принадлежит простагландинам – биологическим веществам из группы эйкозаноидов. Предшественником для синтеза этих медиаторов является арахидоновая кислота, эссенциальная жирная кислота, первично накапливающаяся в плазматических мембранах клетки. Арахидоновая кислота метаболизируется в организме посредством двух различных ферментативных путей. Один из них – циклооксигеназный путь, заканчивающийся образованием простагландинов (ПГ), а второй липооксигеназный путь, вследствие которого производится ряд монооксикислот и лейкотриенов (ЛТ). Продуктами циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты являются простагландины Е₂, Д₂, и F_2a, тромбоксаны, простациклин (ПГI₂). Все эти вещества обладают мощными физиологическими влияниями, многие из которых противоположны (вазоконстрикция против вазодилатации и мышечный спазм против релаксации). Известно, что повышение концентрации ПГF_2a, тромбоксана А₂ и увеличение значения соотношения ПГF_2a / ПГЕ₂ способствует развитию спастических сокращений миометрия. Еще в 1978 г. было показано, что простагландины F_2a (ПГF_2a) и простагландины Е₂ (ПГЕ₂) во время менструации накапливаются в эндометрии и вызывают симптомы дисменореи. Позже было выявлено, что концентрация простагландинов в эндометрии коррелирует с тяжестью симптомов, т.е. чем выше концентрация ПГF_2a и ПГЕ₂ в эндометрии, тем тяжелее протекает дисменорея. ПГF_2a и ПГЕ₂ синтезируются из арахидоновой кислоты через циклооксигеназный путь. Активность этого ферментного пути в эндометрии регулируется половыми гормонами, точнее стимуляцией эндометрия вначале эстрогенами, а затем прогестероном. Секреция простагландинов F_2a и Е₂ находится под контролем фермента циклооксигеназы, активный синтез которой происходит преимущественно во 2-ю (лютеиновую) фазу цикла при участии определенного уровня как прогестерона, так и эстрогенов. При относительном снижении концентрации прогестерона и повышении концентрации эстрогенов значительно стимулируется количественная секреция циклооксигеназы и выброс простагландинов. Во время лютеиновой фазы эндометрий синтезирует простагландины. Если не происходит овуляции, повышения уровня простагландинов в лютеиновой фазе не бывает. Считают, что снижение уровня прогестерона в конце менструального цикла вызывает высвобождение фосфолипазы А₂ из клеток эндометрия. Этот фермент, действуя на липиды клеточной мембраны, приводит к образованию арахидоновой кислоты и при участии простагландинсинтетазы к образованию простагландинов (ПГF_2a и ПГЕ₂). Отмечено увеличение содержания ПГF_2a маточного происхождения, совпадающее по времени с регрессом желтого тела. К моменту менструации в эндометрии отмечается большая концентрация простагландинов (в эндометрии в первый день менструального цикла уровень простагландинов повышается в несколько раз по сравнению с лютеиновой фазой), которые вследствие лизиса клеток эндометрия высвобождаются наружу. Высвободившиеся из клеток простагландины воздействуют на миометрий, что приводит к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии и как следствие к накоплению продуктов анаэробного метаболизма, которые в свою очередь стимулируют С-тип болевых нейронов. Маточные сокращения, обусловленные простагландинами, могут продолжаться несколько минут, при этом отмечается значительное повышение внутриматочного давления, которое при безболезненной менструации составляет 6±0,8 мм рт. ст., а при дисменорее – 12±1 мм рт. ст., а также повышение амплитуды и частоты маточных сокращений, которые повышаются более чем в 2–2,5 раза по сравнению с женщинами с безболезненными менструациями. Усилению боли способствует накопление в тканях солей калия и высвобождение свободного активного кальция. Помимо воздействия на матку под влиянием увеличенной концентрации простагландинов в крови может возникать ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде рвоты, диареи, головной боли, тахикардии, гипертензии и др. Для высокой продукции простагландинов в эндометрии необходимо последовательное воздействие на него вначале эстрогенов, а затем прогестерона. Очевидно, что женщины с ановуляторным менструальным циклом крайне редко страдают первичной дисменореей из-за отсутствия у них достаточной секреции прогестерона. В связи с этим наличие овуляции является одним из факторов, обусловливающих симптомы дисменореи.
   На сегодняшний день широко обсуждается этиологическая роль вазоактивного вещества вазопрессина в генезе дисменореи. Доказано, что у женщин с дисменореей концентрация вазопрессина в плазме крови во время менструации повышена. Введение вазопрессина в организм человека приводит к повышению концентрации ПГF_2a в плазме крови, усилению сократительной активности матки, снижению маточного кровотока и появлению дисменореи. Действие вазопрессина не блокируется препаратами антипростагландинового ряда. Однако комбинированные оральные контрацептивы приводят к снижению содержания данного вещества, что доказывает правомочность одновременного лечения дисменореи комбинированными оральными контрацептивами (КОК) и антипростагландинами.
   Модуляторами выброса простагландинов являются также брадикинин и окситоцин. Доказана положительная обратная связь между содержанием простагландинов и действием окситоцина.
   Существенной является роль психических факторов в генезе первичной дисменореи. Пациенты, страдающие тазовой болью, часто имеют патологические психологические профили, включая депрессию в анамнезе.
   Важную роль в реакции женщины на усиленные, спастические сокращения матки во время менструации играет восприимчивость к боли. В головном мозге имеются обширные поля рецепторов боли, основные из которых локализуются в таламусе. Тазовые и чревные нервы, в составе которых идут афферентные волокна от шейки и тела матки, имеют представительства в заднем и вентральном ядрах таламуса. Афферентная импульсация по спиноталамическому тракту и ганглиобульбарному пути достигает таламуса, откуда импульсы поступают в вышележащие отделы ЦНС и воспринимаются как боль. По современным представлениям, интенсивность боли обусловлена нейротрансмиттерами – эндогенными опиатами (ЭНК и ЭНД), блокирующими болевые рецепторы в тканях ЦНС. Болевой порог, т.е. восприятие боли, в значительной степени определяется синтезом эндогенных опиатов.
   Диагностика и дифференциальная диагностика дисменореи должны предусматривать исключение как эстрагенитальной, так и гинекологической патологии, которая может сопровождаться острыми болями, в том числе возникающими и в период менструации. Среди экстрагенитальных заболеваний требуют исключения острый холецистит, аппендицит, почечная колика, острый пиелонефрит.

Лечение
   Основным принципом лечения первичной дисменореи является терапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение уровня простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуализировано в зависимости от характера боли, необходимости контрацепции, характера экстрагенитальных заболеваний.
   Основными средствами лечения первичной дисменореи являются КОК, гестагены и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
   С целью лечения первичной дисменореи широкое распространение получили КОК. КОК воздействуют на большинство звеньев этиологии и патогенеза первичной дисменореи, приводя к ее устранению примерно у 90% пациенток. Назначение КОК в основном направлено на выключение овуляции, поскольку именно овуляторный менструальный цикл обеспечивает циклическую стимуляцию эндометрия, что способствует накоплению простагландинов, ответственных за развитие симптомов дисменореи. КОК уменьшают объем менструальных выделений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. В условиях ановуляции секреция эстрогенов и простагландинов снижается, в результате чего снижаются порог возбудимости гладкомышечной клетки миометрия и ее сократительная активность, уменьшаются внутриматочное давление, частота и амплитуда сокращений, что приводит к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи. КОК приводят также к снижению содержания вазоактивного вещества вазопрессина, играющего существенную роль в генезе дисменореи, тем самым блокируя дальнейший каскад изменений, приводящих к развитию дисменореи. КОК также устраняют дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, улучшают корково-подкорковые взаимоотношения. Частично эти положительные изменения имеют отражение на ЭЭГ. Отмечается улучшение частотно-амплитудных показателей и их пространственного распределения. Восстанавливаются соотношения корково-подкорковых структур и активность синхронизирующих и десинхронизирующих влияний ствола на различных уровнях головного мозга. Кроме всего, применение оральных контрацептивов для лечения первичной дисменореи оптимально в случаях, когда пациентке помимо лечения требуется надежная контрацепция. При этом предпочтение следует отдавать современным низко- и микродозированным КОК (регулон, новинет и др.), содержащим в качестве гестагенного компонента прогестагены III поколения, тем самым обладающим минимальным биохимическим, метаболическим и иммунологическим воздействием на организм. Регулон и новинет назначают по обычной контрацептивной схеме с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке на ночь в течение не менее 3 мес.
   Если КОК не дают должного эффекта, дополнительно назначают НПВП. НПВП считаются препаратами выбора для молодых женщин, не желающих пользоваться гормональными средствами для лечения первичной дисменореи, и в том случае, когда они им противопоказаны. НПВП способствуют снижению ферментативной активности циклооксигеназ (ЦОГ) и тем самым уменьшению уровня эйкозаноидов, в частности простагландинов, и ослаблению нежелательных множественных эффектов их гиперпродукции. Введение препаратов антипростагландинового действия приводит к выраженному уменьшению интенсивности болей почти у 80% женщин. Среди НПВП наиболее широко применяются: аспирин, индометацин, ибупрофен, мефенамовая кислота, напроксен, диклофенак калия, зомепирак, фентиазак, флюбипрофеном, кетопрофен и др. Исчезновение болевых ощущений при наименьшем количестве побочных реакций наблюдается у больных, применивших высокоселективные НПВП (нимесулид и др.). Эти соединения, избирательно подавляя активность ЦОГ 2-го типа, имеют значимо меньшие побочные реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Обычно НПВП назначают с первого дня менструального цикла до полного прекращения боли. НПВП быстро всасываются и действуют в течение 2–6 ч, что требует их применения 1–4 раза в день. В острой фазе НПВП назначают по 1 таблетке 2–3 раза в день (первые 2–3 дня менструации). В сочетании с гормональной терапией по 1 таблетке в день (первые 2–3 дня менструации).
   Применение НПВП оказывается неэффективным у 20–30% пациенток, а КОК – у 10%. Предполагается, что при их неэффективности причиной дисменореи является чрезмерная стимуляция матки адренергической нервной системой. В одном из исследований была показана эффективность применения агониста альфа-адренергических рецепторов клонидина при терапии дисменореи, не купировавшейся применением НПВП и КОК. Его применяют в дозе 0,1 мг 3 раза в день в течение первых 2–3 дней менструации.
   Другим эффективным подходом к лечению первичной дисменореи является применение гестагенов. В настоящее время в гинекологии используются 2 большие группы гестагенов: прогестерон и его производные (утрожестан, дюфастон, медроксипрогестерон ацетат и др.) и производные тестостерона (норэтистерон, норколут, примолют-нор и др.). Дюфастон (дидрогестерон) является мощным, перорально активным прогестагеном, который по молекулярной структуре и фармакологическому действию аналогичен эндогенному прогестерону. В отличие от большинства синтетических прогестагенов, производных 19-норстероидов, дюфастон не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической активностью, не оказывает влияние на функцию печени, липидный спектр крови, параметры гемостаза, обладает выраженной гестагенной активностью. Дюфастон не оказывает влияния на процессы овуляции, вызывает полноценную циклическую секреторную трансформацию эндометрия и обеспечивает тем самым полное отторжение эндометрия во время менструации. Эффективно подавляет пролиферативные процессы в эндометрии, способствует снижению митотического деления его клеток, уменьшая их число, что приводит к снижению количества ими вырабатываемых простагландинов и уменьшению сократительной активности матки. Кроме того, дюфастон оказывает влияние на мышечную стенку матки, снижая порог ее возбудимости, что приводит к ослаблению или исчезновению проявлений дисменореи. В зависимости от степени тяжести дюфастон назначают по 1 таблетке (10 мг) 1–2 раза в день либо с 5-го по 25-й день (при тяжелой форме), либо с 15-го по 25-й день (при легкой форме).
   Для лечения первичной дисменореи используют также, с различной степенью эффективности, спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов, магний, антиоксиданты, психотерапию, природные и физические факторы.
   Что касается вторичной дисменореи, то она обычно является следствием органических нарушений в половой системе женщины. Поэтому при лечении вторичной дисменореи необходимо устранение болевого синдрома, обусловленного этими патологическими процессами.
   На сегодняшний день, несмотря на большой арсенал применяемых препаратов для лечения первичной дисменореи, ключевую роль отводят КОК (регулон, новинет и др.). Кроме высокой эффективности регулона и новинета в лечении первичной дисменореи, их доступности и контрацептивного действия, исследования, проведенные в последние годы, указывают на положительное лечебное и профилактическое действие регулона и новинета относительно различной гинекологической патологии, являющейся возможным триггерным фактором для последующего развития вторичной дисменореи. Все эти данные позволяют считать современные низко- и микродозированные КОК (регулон, новинет и др.) препаратами первой линии в лечении первичной дисменореи, так как кроме высокой лечебной эффективности (относительно первичной дисменореи) они обладают и высокой профилактической эффективностью (относительно вторичной дисменореи) на фоне абсолютной контрацептивной эффективности.

/media/consilium/03_01c/27.shtml :: Sunday, 04-May-2003 23:17:53 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster