Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 05/N 2/2003 РЕВМАТОЛОГИЯ

Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов

Методические указания №2001/25
Министерство здравоохранения Российской Федерации

Показания к внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов
   1. Активный артрит, особенно с выпотом в полость сустава (при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартритах, системных заболеваниях соединительной ткани и др.).
   2. Реактивный синовит различного генеза (при остеоартрозе, подагрическом артрите, травме и др.).
   3. Периартриты, тендиниты, тендовагиниты, бурситы, энтезиты и др. – неинфекционного генеза!
   При определении показаний к локальному введению ГКС-препаратов необходимо учитывать следующие моменты:
   А. Методика используется предпочтительно при наличии воспаления в ограниченном числе суставов и/или периартикулярных структур.
   Б. В случае распространенного поражения препарат вводится в наиболее воспаленный(ые) сустав(ы).
   В. Локальная терапия ГКС-препаратами также показана при необходимости ликвидации (уменьшения) воспаления и болей в суставе или околосуставных мягких тканях у пациентов с противопоказаниями к другим видам терапии (лекарственная аллергия, язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ в стадии обострения и др.) или при недостаточной эффективности системного противовоспалительного лечения.   

Противопоказания к локальной терапии
   ГКС-препаратами
   Абсолютные:
   1. Инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе или околосуставных тканях, общее инфекционное заболевание.
   2. Патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянтов).
   3. Отсутствие признаков воспаления в суставе – "сухой сустав", невоспалительный характер боли (например, при остеоартрозе без синовита).
   4. Выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз), нестабильность сустава как исход артрита.
   5. Асептический некроз формирующих сустав эпифизов костей, выраженный околосуставной остеопороз, чрессуставной перелом кости.
   Относительные:
   1. Общее тяжелое состояние пациента.
   2. Неэффективность (или кратковременность) действия двух предыдущих инъекций (с учетом нижеуказанных индивидуальных свойств применявшихся ГКС-препаратов).   
Материально-техническое обеспечение метода
   Для проведения внутри- или околосуставных манипуляций с введением ГКС-препаратов в стационаре и/или в поликлинике оборудуется отдельный процедурный кабинет, соответствующий по асептическим свойствам чистой перевязочной, с предпроцедурной. Пациент снимает шерстяную и мешающую одежду, надевает чистую сменную обувь (тапочки), при длинных волосах – косынку на голову. В кабинете должны находиться:

  Процедуру проводит врач, владеющий техникой внутрисуставного и периартикулярного введения ГКС-препаратов.
   Врач нехирургического профиля должен получить специальную подготовку по данной методике и иметь соответствующий сертификат.
   При выполнении процедуры врачу должна помогать медицинская сестра, владеющая элементами работы операционной сестры.
   Врач и медсестра одеты в чистые халаты, шапочки и маски. Врач работает в стерильных перчатках, обрабатывая их после каждого больного спиртом.
   Больной предварительно должен принять душ (ванну) и надеть чистое белье. Предполагаемое место инъекции при необходимости должно быть выбрито.   

Методика пункции правого коленного сустава (Н.В. Загородный “Внутрисуставная и периартикулярная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата”, Издательство Российского университета дружбы народов, Москва, 2001 г.).
Первый доступ.
На 1 см выше верхушки надколенника по касательной линии к передней поверхности бедра иглой попадают в верхний заворот сустава с латеральной стороны.		 Второй доступ.
Левой рукой врач смещает надколенник кнаружи, а правой рукой находит середину надколенника и, отступив на 0,3–0,5 см книзу от нижнего края надколенника, вводит иглу в полость сустава в несколько проксимальном направлении. При этом возможно ощущение “провала” иглы в полость. Можно использовать доступ и с внутренней стороны, симметричный описанному.

Описание метода
   Алгоритм проведения внутрисуставного или околосуставного введения ГКС-препаратов в каждом случае состоит из следующих этапов:
   I. Постановка общего диагноза (при его отсутствии).
   Оценка локального – суставного, периартикулярного – статуса пациента.
   Определение наличия показаний и отсутствия противопоказаний к локальному применению ГКС-препаратов.
   Определение места (сустава, области) планируемой инъекции.
   Получение информированного согласия больного на выполнение данной процедуры.
   После выполнения вышеназванных предварительных действий приступают к следующему этапу.
   II. Выбор препарата.
   Требуются соблюдение ряда условий и учет индивидуальных свойств препаратов.
   А. При выраженном локальном воспалении и боли, преимущественно у больных с хроническими ревматическими заболеваниями, предпочтительно использовать ГКС-препараты длительного действия:
   а) дипроспан (бетаметазон)

б) трикорт, кеналог (препараты триамсинолона)

Б. При умеренно выраженном местном воспалительном процессе может использоваться препарат средней длительности действия:

метипред (метилпреднизолон)

  В. При умеренно и слабо выраженных артритах, вторичных синовитах, бурситах и околосуставных процессах возможно применение короткодействующего препарата:

гидрокортизон-ацетат

III. Определение дозы препарата.
   Содержимое 1 ампулы или флакона каждого из вышеперечисленных ГКС-препаратов соответствует 1 целой дозе. Непосредственно перед введением все ГКС-препараты (кроме гидрокортизона) обычно разводятся стерильным физраствором или 0,5% раствором новокаина (3–5 мл – для крупного и среднего сустава, 1 мл – для мелких суставов).
   Доза вводимого препарата зависит от размера сустава:

  Инъекции ГКС в тазобедренный сустав должны проводиться только при наличии абсолютных показаний, преимущественно в условиях стационара, выполнять процедуру должен только опытный специалист,

IV. Определение кратности процедур и промежутка между ними.
   Однократная процедура состоит обычно из введения препарата в 1 крупный, или 2 средних, или 3–5 мелких суставов.
   Кратность определяется индивидуально: оцениваются результаты каждой предыдущей процедуры, устанавливаются показания для ее повторения.
   Назначение (применение) инъекционных ГКС-препаратов внутри- или околосуставно в виде "курса" недопустимо!
   В случае недостаточного (кратковременного) эффекта после первой инъекции возможно ее повторение через 4–5 дней. При неэффективности последней – отказ от дальнейшей локальной терапии ГКС!
   Промежуток между повторными инъекциями длительно действующих препаратов в один и тот же сустав должен быть не менее 1–2 месяцев, среднедействующих – 2–3 недели, короткодействующих – 5–7 дней:
   при несоблюдении указанных промежутков имеется опасность проявления нежелательного системного эффекта ГКС и развитие (усиление) дистрофических процессов в суставном хряще и подлежащей кости (вплоть до асептического некроза).
   В случаях выраженного обострения полиартрита возможно проведение серии из 2–3 в/суставных инъекций в течение 2–3 недель (по 1 процедуре в неделю) в различные воспаленные суставы.
   V. Проведение процедуры.
   Внутри- или периартикулярное введение ГКС-препаратов производится после выполнения предыдущих этапов при строгом соблюдении всех вышеуказанных условий и требований.
   Процедура выполняется в соответствии с техническими правилами, известными владеющему методикой специалисту.
   При проведении манипуляции целесообразно дополнительно к вышесказанному выполнить следующие действия:

Эффективность использования метода
   При строгом соблюдении вышеприведенного алгоритма, выполнении условий и требований всех его этапов, безусловном учете индивидуальных показаний и противопоказаний и технически правильном проведении манипуляции, местный противовоспалительный и обезболивающий эффект достигается в 85–90% случаев, при этом опасность развития осложнений практически отсутствует.
   Многолетний опыт Института ревматологии РАМН, основанный на многих тысячах внутрисуставных и периартикулярных инъекций ГКС-препаратов больным различными ревматическими заболеваниями, свидетельствует о его высокой ценности как вспомогательного и/или самостоятельного метода лечения воспалительных и болевых суставных и периартикулярных синдромов.
   Ценность метода повышается в связи с возможностью его использования не только в стационаре, но и в поликлинике.
   Внутрисуставное введение ГКС-препаратов применяется в клинике института каждому 3-му больному. В специально оборудованном процедурном кабинете поликлиники института за год выполняется 2,5–3 тыс. внутрисуставных и периартикулярных манипуляций.
   Локальное введение ГКС-препаратов как вспомогательный метод лечения ревматологического больного позволяет сократить время госпитализации на 5–10 дней.
   До 50–70% амбулаторных больных с воспалительным процессом, ограничивающимся 1–2 локализациями, сохраняют или быстро восстанавливают трудоспособность после 1–2 процедур.
   Метод нашел широкое применение во многих ЛПУ России, но должен применяться при условии неукоснительного выполнения всех положений настоящего Указания.



В начало
/media/consilium/03_02/109.shtml :: Sunday, 25-May-2003 14:59:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster