начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 2/2003

КАШЕЛЬ И ОТДЫШКА

---

Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких

---

Е.И.Шмелев

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

---

   Одним из важнейших обязательных проявлений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является неуклонное прогрессирование заболевания. Однако в монотонную картину прогрессирования ХОБЛ вклиниваются обострения, возникающие 2–5 раз в год и более. Обострения ХОБЛ – острые, периодически возникающие ухудшения состояния. При обострении ХОБЛ, как правило, нарастает интенсивность симптоматики заболевания. Основным симптомом обострения ХОБЛ является усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности физической нагрузки, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменение ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови: снижаются скоростные показатели (объем форсированного выдоха за 1 с – ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
   Тяжесть обострения, обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести их в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжелым течением ХОБЛ (III степени), обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара. В процессе обследования больного необходимо уточнить длительность текущего обострения, частоту предшествовавших обострений (в том числе и требовавших госпитализации), а также характер лечения в период стабильного течения ХОБЛ. Для оценки тяжести обострения особое внимание уделяется установлению таких клинических, функциональных и лабораторных признаков, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, ОФВ1 < 1,0 л/с, ПСВ < 100 л/мин, РаО₂ < 60 мм рт.ст., SaО₂ < 90%.
   Одним из основных принципов ведения больных ХОБЛ является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения.
   Итак, каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.
   Необходимость коррекции терапии ХОБЛ определяется тем, что при обострении происходит вполне определенное усиление действия патогенетических механизмов ХОБЛ. Независимо от пускового механизма обострения происходит активация инфекции, колонизирующейся в дыхательных путях больного ХОБЛ и/или суперинфицирование. При обострении нарастает бронхиальная обструкция, что влечет за собой усугубление легочной гипертензии, гипоксемию с возможной гиперкапнией. При этом показатели ФВД могут быть существенно ниже, чем при стабильном состоянии у того же пациента. Коррекция терапии при обострении предполагает тормозящее воздействие на активировавшиеся звенья патогенеза, что должно предотвратить преждевременную декомпенсацию дыхательной, сердечно-сосудистой систем, происходящую в поздних стадиях ХОБЛ. Другими словами, раннее и энергичное лечение ХОБЛ является залогом более медленного прогрессирования основного заболевания.
   Первым и обязательным шагом в лечении обострений ХОБЛ является интенсификация бронходилатирующей терапии. Основные бронходилатирующие препараты хорошо известны: b₂-агонисты, холинолитики, теофиллины. Суть интенсификации бронходилатирующей терапии сводится в более рациональном использовании этих средств в изменившейся клинической ситуации.
   Хорошо известно, что комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия. Наиболее используемая комбинация у большинства больных – b₂-агонисты с холинолитиками. Не исключается возможность применения и теофиллинов. При этом следует учитывать довольно узкий диапазон их терапевтического действия, возможные кардиотоксические эффекты и совместимость с другими, назначаемыми больному с обострением ХОБЛ препаратами. В понятие интенсификация бронходилатирующей терапии входит и способ доставки препарата. Тут все зависит от выраженности бронхиальной обструкции при обострении. Если ОФВ1 выше 50% от должных величин, то использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые) может оказать желаемый эффект, но при более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости даже применение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральный способ введения бета-2-агонистов и теофиллинов. В современном арсенале пульмонолога есть не только короткодействующие, но и пролонгированные бронходилататоры. В нашей стране используются b₂-агонисты сальметерол и формотерол и холинолитик тиотропиум бромид. Их применение при обострении может создавать хороший фон и потенцировать эффект короткодействующих средств. При этом следует всегда помнить о возможных передозировках. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии наряду с клиническим улучшением является изменение ОФВ1. Желательно этот показатель возвращать к уровню, бывшему у больного до обострения.
   Интенсификация бронходилатирующей терапии сама по себе не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. В таких случаях несомненную помощь оказывает назначение системных глюкокортикостероидов. Именно системных, поскольку в условиях выраженной бронхиальной обструкции (а именно для ее купирования и назначаются глюкокортикостероиды) доставка аэрозольной формы препарата в зону воспаления будет затруднена. Кроме того, местное назначение глюкокортикостероидов в зону инфекционного (что чаще всего бывает при обострении) воспаления может угнетать систему местного иммунитета. Экспертами ВОЗ с высокой степенью доказательности рекомендуется при снижении ОФВ1 ниже 50% от должных величин использовать системные глюкокортикостероиды на протяжении периода обострения (в среднем 10 дней). Что касается суточных доз, то они не должны быть большими и превосходить 40 мг по преднизолону в сутки. При этом, конечно, должны учитываться индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих болезней. Личный опыт показывает, что для больного с массой тела 80–90 кг достаточным является 20–25 мг преднизолона в сутки. Применение глюкокортикостероидов действует практически на все звенья воспаления, усугубляющие обструкцию: уменьшает поступление нейтрофилов в очаги воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы; снижают сосудистую проницаемость и уменьшают гиперсекрецию и отек слизистой; тормозят выработку провоспалительных медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным действием.

   Назначение антибиотиков является весьма ответственным компонентом лечения обострения ХОБЛ независимо от причины, вызвавшей обострение. При обострениях ХОБЛ бактериальная популяция в бронхах из состояния колонизации и равновесия со сдерживающими защитными системами переходит в состояние инфекционного эпизода, когда размножающаяся бактериальная популяция выходит из-под контроля, что проявляется соответствующими клиническими и лабораторными признаками. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии (GOLD, 2002). Выбор антибиотика для лечения обострения ХОБЛ осуществляется обычно эмпирически. При этом ориентирами для выбора антибиотика являются эпидемиологическая ситуация, предполагаемая чувствительность флоры, ответственной за обострение, и некоторые другие отягощающие факторы. Известно, что эффективность антибиотика, применяемого для начальной эмпирической терапии ХОБЛ, может с годами уменьшаться вследствие формирования резистентных штаммов микроорганизмов. Естественно, что на смену этому “устаревающему” антибиотику приходит новый. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии. При этом к антибиотику предъявляются следующие требования:
   • высокая активность в отношении патогенного микроорганизма;
   • высокая концентрация в “шоковом органе” (респираторной системе);
   • удобство в применении (возможность перорального применения в 1–2 приема в сутки);
   • минимальный риск побочных эффектов.
   Antonisen и соавт. (1987) предложили 3 больших критерия обострения, требующего антибактериальной терапии:
   • нарастание одышки;
   • нарастание объема выделяемой мокроты;
   • появление гнойной мокроты.
   Антибиотики назначаются эмпирически в сочетании с системными кортикостероидами и интенсифицированной бронходилатирующей терапией. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis в данном регионе. Основные тенденции по выбору антибиотика 1-й линии (начало терапии) и 2-й линии (при неэффективной терапии первой линии) больных с обострением ХОБЛ (табл.1) в различных руководствах аналогичны.
   Определенным ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ1 > 50% чаще причиной обострения являются H.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae с возможной резистентностью к бета-лактамам. При ОФВ1 < 50% к указанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pn. и пр.), часто резистентность к бета-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо указанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и P.aerugenosa. Большое влияние на эффективность антибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие:
   • для пневмококков – возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию глюкокортикостероидами), наличие нескольких сопутствующих заболеваний;
   • для грамотрицательных энтеробактерий – проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия;
   • для P.aeruginosa – структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра более 7 дней в последний месяц, недоедание. В зависимости от тяжести обострения M. Niederman (2000) предлагает выделять 3 категории обострений ХОБЛ: неосложненные обострения, осложненные обострения и обострения с риском инфицирования синегнойной палочкой^ для которых предлагаются ориентировочные схемы начальной антибактериальной терапии (табл.2).
   Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 7–10 дней. Быстрое формирование антибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей.
   Традиционно в России при хронических заболеваниях респираторной системы использовались мукорегуляторные средства. Практически ни одно из обострений ранее не лечилось без использования одного из громадного количества мукорегуляторных средств, считавшихся по меньшей мере безобидными. В настоящее время, в эпоху медицины доказательств, в основных документах по лечению ХОБЛ (GOLD, 2002) мукорегуляторы не включены в перечень средств, обязательных к применению при обострениях этого заболевания. Тем не менее при явлениях мукостаза, наличии гнойной, трудноотделяемой мокроты целесообразно применение мукорегуляторных средств, среди которых препаратом выбора может быть ацетилцистеин. Ацетилцистеин оказывает разжижающее действие на мокроту. Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Тем самым наряду с мукорегуляторным действием ацетилцистеин благодаря антиоксидантному действию может тормозить деструкцию тканей, связанную с действием свободных радикалов. Дозировки ацетилцистеина определяются индивидуально и составляют от 100 до 600 мг в сутки на протяжении периода мукостаза.
   Усугубление дыхательной недостаточности, нередко возникающее при обострениях II–III стадий ХОБЛ и проявляющееся снижением РаО₂ менее 60 мм рт.ст., требует применения кислородотерапии. Основная цель кислородотерапии – достижение PaO2 по меньшей мере 8,0 kPa (60 мм рт. ст.) в покое и достижение SaO2 не менее 90%, что обеспечит жизненно важным органам адекватную доставку кислорода. Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О₂ к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. Кислородотерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию и легочное сосудистое сопротивление, вследствие чего повышаются ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.
   Оксигенотерапия является одним из важнейших направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Усугубление гипоксемии при обострении ХОБЛ представляет наибольшую опасность для жизни больных ХОБЛ. В то же время оксигенотерапия высокими концентрациями О₂ закономерно ведет к гиперкапнии и ацидозу, что может стать препятствием к проведению этого вида лечения. Однако риск острой гипоксемии значительно превышает риск тяжелой гиперкапнии. Таким образом, назначение контролируемой оксигенотерапии должно быть рекомендовано для всех больных с тяжелым обострением ХОБЛ.
   Адекватный уровень оксигенации – РаО₂ > 8,0 кРа (60 мм рт.ст.) или SaO2 > 90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ, в то же время развитие гиперкапнии происходит бессимптомно. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока 1–2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси – 24–28%), газовый состав крови должен контролироваться через 30–45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии). Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О₂ 1–2 л/мин, хотя, конечно, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4–5 л/мин. Проведение кислородотерапии рекомендуется не менее 15 ч в сутки. Максимальные перерывы между сеансами О₂-терапии не должны превышать 2 ч подряд, так как отсутствие терапии О₂ более 2–3 ч у больных ХОБЛ приводит значительному нарастанию легочной гипертензии.
   Для эффективного лечения кислородом необходим полный отказ больного от курения и других вредных привычек (алкоголь и др.). Если после 30–45-минутной ингаляции О₂ больного с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Показания к проведению неинвазивной вентиляции:
   • тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии;
   • спутанное сознание, летаргия, кома;
   • постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО₂ < 6,7 kPa, 50 мм рт.ст.), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО₂ > 9,3 kPa, 70 мм рт.ст.), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,30).
   Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80–85% и сопровождается повышением рН, снижением уровня гиперкапнии, уменьшением одышки уже в первые 4 ч лечения. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ (выраженная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение передней брюшной стенки, число дыханий > 35 в 1 мин, гипотензия, шок и др.) неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) и РаО₂ < 40 мм рт.ст. или РаО₂/FiО₂ < 200 мм рт.ст. и/или рН < 7,25, и/или РаСО₂ > 60 мм рт.ст., показано проведение инвазивной вентиляции легких.
   Показания к проведению инвазивной механической вентиляции:
   • Тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки.
   • Тахипноэ > 35 в 1 мин.
   • Угрожающая жизни гипоксемия (PaO2<40 мм рт.ст.).
   • Тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО₂>60 мм рт.ст.).
   • Остановка дыхания.
   • Бессознательное состояние.
   • Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная недостаточность).
   • Другие осложнения (метаболические расстройства, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).
   • Неэффективность неинвазивной вентиляции.
   Подавляющее большинство больных должно лечиться в амбулаторных условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация подобных больных показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения. Ниже приводятся основные положения GOLD (2002) по лечению обострений ХОБЛ в стационаре.
   Показания для госпитализации в пульмонологическое отделение:
   • Значительное нарастание интенсивности симптомов, таких как внезапно развившаяся тяжелая одышка.
   • Тяжелая ХОБЛ.
   • Появление новых клинических признаков (например цианоз, периферические отеки).
   • Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения.
   • Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний.
   • Впервые возникшие аритмии.
   • Диагностическая неопределенность.
   • Старческий возраст.
   • Неэффективное лечение на дому.
   Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии:
   •Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии:
   • Спутанное сознание, летаргия, кома.
   • Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО₂ < 6,7 kPa, 50 мм рт.ст.), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО₂ > 9,3 kPa, 70 мм рт.ст.), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,30).
   Показания для выписки больных из стационара:
   • Потребность в ингаляциях b₂-агонистов не чаще чем через каждые 4 ч.
   • Пациент может самостоятельно ходить по комнате.
   • Пациент может самостоятельно есть и спать без частого пробуждения от одышки.
   • Состояние пациента стабильное на протяжении 12–24 ч.
   • Газы артериальной крови стабильны на протяжении 12–24 ч.
   • Пациент (или лицо, ухаживающее за ним дома) полностью понимает, как правильно принимать лекарства.
   • Длительное наблюдение и домашний уход обеспечены (патронажная медсестра, доставка кислорода, диета).
   • Пациент, члены его семьи и врач уверены в том, что пациент сможет успешно лечиться дома.
   При этом экспертами ВОЗ оговаривается необходимость учета местных условий при выполнении указанных рекомендаций. И даже если некоторые положения в настоящее время невыполнимы, то к ним надо стремиться как к эталону.
   Таким образом, обострение ХОБЛ – серьезное испытание не только для больного, но и для лечащего врача, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала обострения и адекватной коррекцией проводимой терапии.   
Литература
1. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М, 1999.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Г.Чучалина. М., 1998.
3. Standards for the Diagnosis and Care of patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Resp Crit Care Med 1995 152 (5 Suppl.) 1995, S78–S121.
4. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Siafakas NM et al. Eur Resp J 1995, 8: 1398–420.
5. BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997, 52: Suppl. 5.
6. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease.WHO, 2002.
7. Guidelines for assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Can Med Assoc J 1992; 147: 420–8.
8. Management of chronic obstuctive pulmonary disease/Eds D.S.Postma, N.M.Siafakas. TheEuropean Resp.Soc.Monograf.1998; 7.
9. Rennard S. Pathophysiological mechanisms of COPD. Eur Resp Rev 1997; 91 (Suppl. A): 2–8.
10. Martinez J. Antibiotics and vaccination therapy in COPD. Eur Resp Rev 1997; 45 7: 240–2.

/media/consilium/03_02c/23.shtml :: Wednesday, 21-May-2003 22:22:14 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster