начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 2/2003

КАШЕЛЬ И ОТДЫШКА

---

Рациональные подходы к лечению и профилактике респираторных инфекций

---

Л.А.Лучихин

Кафедра ЛОР-болезней (зав. — член.-корр. РАМН проф. В.Т.Пальчун) РГМУ, Москва

---

   Инфекционный воспалительный процесс в области верхних дыхательных путей развивается при воздействии вирулентного возбудителя и несостоятельности местных и общих защитных механизмов организма. Эти процессы взаимосвязаны и определяются целым рядом внешних и внутренних факторов.
   Эффективным барьером, препятствующим попаданию в организм возбудителей инфекции, является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Она обладает весьма совершенными и сложно организованными механизмами защиты от неблагоприятного внешнего воздействия. Среди этих механизмов ведущими являются мукоцилиарный барьер и иммунная защита. Дыхательные рефлексы, такие как кашель, чиханье и бронхоконстрикция, а также мукоцилиарный клиренс препятствуют адгезии и обеспечивают удаление микроорганизмов и инородных частиц с поверхности респираторного эпителия. Важным защитным фактором является секретируемая бокаловидными клетками и эпителиоцитами слизь, в состав которой входят обладающие антибактериальной активностью лизоцим, лактоферрин, cекреторный IgA.
   Если возбудителю удается преодолеть мукоцилиарный барьер, срабатывают неспецифические механизмы защиты – нейтрофилы и макрофаги, мигрирующие из кровеносного русла и способные уничтожать микроорганизмы путем фагоцитоза, за счет секреторной дегрануляции, продукции активных форм кислорода и оксида азота. В противовирусных реакциях принимают участие также естественные клетки-киллеры, располагающиеся в подслизистом слое и тесно связанные с внутриэпителиальными лимфоидными фолликулами. Наконец, иммунная защита слизистой оболочки обеспечивается многими гуморальными и клеточными факторами, среди которых наиболее важную роль играют синтезируемые в ответ на воздействие специфических антигенов секреторные IgА, IgМ.
   К внешним факторам, способствующим проникновению возбудителя во внутреннюю среду организма и развитию заболевания, относятся многочисленные вредные вещества, содержащиеся в воздухе, его высокая влажность и холод. Этим, в частности, объясняется частота развития острых респираторных заболеваний в холодное время года. К внутренним факторам относится поражение слизистой оболочки при рецидивирующих воспалительных процессах, при различных общих сопутствующих заболеваниях. У детей причиной частых респираторных инфекций является незрелость иммунной системы в целом.
   Как правило, на слизистую оболочку респираторного тракта первоначально воздействуют разнообразные вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, коронавирусы. Они обладают значительной изменчивостью, поэтому концентрация специфических антител в слизи оказывается очень низкой. Пройдя через слой слизи и проникнув в эпителиоциты, вирусные частицы начинают интенсивно размножаться. Гибель эпителиоцитов приводит к нарушению целостности эпителиального пласта, поврежденная поверхность эпителия верхних дыхательных путей становится уязвимой для бактериальных возбудителей, которые в условиях ослабления защитных факторов получают возможность для размножения. Среди огромного многообразия бактерий – возбудителей инфекции респираторного тракта наиболее важную этиологическую роль играют различные виды пневмококка, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, моракселла, клебсиелла и др.
   Существующие методы лечения острых респираторных заболеваний (ОРЗ) предполагают воздействие на различные звенья патологического процесса. Применяемые в настоящее время препараты позволяют не только воздействовать непосредственно на возбудителя инфекции, но и модулировать воспалительный процесс, индуцировать местные и общие иммунные реакции.
   В течение многих десятилетий при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей используются противомикробные средства системного действия, представленные, в частности, разнообразными антибиотиками, арсенал которых постоянно обновляется. Чаще всего больным, обращающимся в поликлинику по поводу ОРЗ, назначают системные антибиотики. Однако наряду с полезным бактерицидным или бактериостатическим действием при этом наблюдается целый ряд побочных эффектов.
   В частности, известно выраженное иммуносупрессивное действие антибиотиков, связанное с воздействием бактериальных токсинов, освобождающихся при разрушении бактерий.
   В результате применения ряда системных антибиотиков широкого спектра происходит резкое ингибирование биохимической активности кишечной микрофлоры с выраженным нарушением микробиоценоза кишечника и развитием дисбиотического состояния. Восстановление этих нарушений затягивается на многие месяцы и требует специальной коррегирующей терапии.
   Широкое применение системных антибиотиков, нередко без достаточных на то оснований, особенно с использованием неадекватно малых доз и недостаточное по продолжительности приводит к появлению резистентных к данному антибиотику штаммов возбудителей, воздействие на которых в последующем потребует разработки новых, еще более эффективных антибактериальных средств.
   Нельзя не учитывать также отсутствие возможности немедленной идентификации возбудителя инфекции, в частности, невозможность провести дифференциальный диагноз между бактериальным и вирусным поражением верхних дыхательных путей. Возможность резорбтивного действия значительно ограничивает применение системной терапии у определенных групп пациентов, например у беременных женщин или кормящих матерей. Наконец, при проведении системной антибиотикотерапии резко повышается риск развития побочных эффектов и аллергических реакций.
   Обоснованным при лечении острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей является широкое применение различных фармакологических средств местного воздействия.
   Система верхних дыхательных путей наиболее подходит для местного лечения, поскольку именно при таком способе использования лекарственного препарата он попадает непосредственно на слизистую оболочку респираторного тракта и здесь осуществляется его воздействие на возбудителя. Важным преимуществом является также отсутствие или сведение до минимума резорбтивного действия при местном применении лекарственного препарата.
   В настоящее время появился ряд средств, позволяющих проводить антибактериальную и противовоспалительную терапию, воздействуя непосредственно на воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Среди препаратов местного действия наиболее распространенным является фузафунжин. Высокая эффективность фузафунжина при различных респираторных инфекциях была показана многочисленными клиническими наблюдениями в разных странах. В нашей стране обобщены результаты многоцентрового клинического испытания препарата с участием более 4 тыс. больных в 30 различных регионах России (Ю.М.Овчинников и соавт., 2000). Эти результаты подтвердили возможность успешной монотерапии фузафунжином наиболее распространенных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.
   Наш личный опыт лечения с применением фузафунжина более 300 больных подтвердил результаты, полученные другими исследователями. С использованием субъективных и объективных методов оценки динамики патологического процесса было показано, что применение этого ингаляционного антибиотика позволяет в более короткие сроки добиваться выраженного регресса проявлений заболевания у пациентов с различными воспалительными процессами верхних дыхательных путей и в послеоперационный период. Наиболее эффективным оказалось применение препарата на ранних стадиях патологического процесса.
   При острых заболеваниях верхних дыхательных путей находит применение также ряд других препаратов преимущественно местного действия: изофра (активный ингредиент – фрамицетин) – капли в нос; отофа (рифамицин) – капли в ухо. При поражении слизистой оболочки глотки применяют антисептические средства в виде аэрозоля, раствора для полоскания или таблеток для рассасывания во рту: стопангин – аэрозоль, содержащий гексетидин и смесь эфирных масел; йокс – в его состав входит поливидон-йод, аллантоин и пропиленгликоль, препарат используется в виде аэрозоля или раствора для полоскания; фарингосепт, основу которого составляет амбазон – антисептик, обладающий выраженным бактериостатическим действием; стрепсилс – помимо антисептического и противовоспалтельного действия обладает также аналгезирующим эффектом благодаря содержанию лидокаина; тонзилгон Н – растительный препарат, наряду с противовоспалительным и противоотечным действием обладающий также противовирусной активностью; и целый ряд других достаточно эффективных препаратов.
   Перспективным направлением является внедрение в практику комбинированных лекарственных препаратов, сочетающих антимикробное, противовоспалительное и местное гипосенсибилизирующее действие, а также обладающих сосудосуживающим действием на слизистую оболочку полости носа.
   Таким требованиям удовлетворяет комбинированный препарат "Полидекса с фенилэфрином – капли для носа". Наряду с обладающими выраженным противомикробным действием неомицином и полимиксином В препарат содержит также дексаметазон и фенилэфрин. Дексаметазон характеризуется местным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием, а вазоконстриктор фенилэфрин гидрохлорид проявляет мягкий пролонгированный сосудосуживающий эффект, выражающийся в улучшении носового дыхания за счет уменьшения отечности слизистой оболочки полости носа.
   Сравнительное изучение терапевтической эффективности проведено в группе из 60 больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, получавших лечение препаратом "Полидекса – капли для носа", и в контрольной группе из 20 больных, в которой проводили традиционную терапию (сосудосуживающие капли в нос, антибактериальная терапия внутрь и местно, физиолечение).
   Анализ результатов лечения показал, что среди больных, леченных с применением полидексы, положительные результаты (по оценке пациента и врача) достигнуты у 59 (98,3%) человек, при проведении традиционной терапии – у 18 (90%). Отличные и хорошие результаты к 7-му дню наблюдения достигнуты в основной группе у 42 (70%) и 17 (28,3%) пациентов, в контрольной – у 11 (55%) и 7 (35%) соответственно.
   Лечение с использованием полидексы у большинства больных было начато в разгар заболевания – на стадии серозных или слизисто-гнойных выделений. Наиболее эффективным оно оказалось у больных с острым инфекционным ринитом и ринофарингитом – практически у всех к 7-му дню удалось добиться исчезновения либо значительного регресса основных клинических проявлений заболевания. Больные, как правило, хорошо переносили лечение, признаков резорбтивного действия препарата не наблюдалось.
   Находит применение и ряд других комбинированных препаратов местного действия. В виде капель в нос используют гикомицин-тева, активными ингредиентами которого являются аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия неомицин и глюкокортикоид гидрокортизон; виброцил, в состав которого входят симпатомиметик фенилэфрин и антагонист Н1-гистаминовых рецепторов диметинден; эвкабал, содержащий экстракты эвкалипта, пихты, камфоры, подорожника и др.
   При неблагоприятном течении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, особенно с развитием различных осложнений (синусит, фаринголарингит, трахеит, отит и др.) и с тенденцией к переходу в хроническую форму патогенетическая терапия предполагает воздействие на различные звенья воспалительного процесса.
   При развитии осложнений появляется необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий системных антибиотиков. Выбор препарата зависит от характера наиболее вероятного возбудителя и особенностей клинического проявления заболевания. Врач должен учитывать данные о преобладании и устойчивости возбудителя в конкретном регионе. Например, в нашей стране возбудителями острого синусита чаще являются пневмококки и гемофильная палочка, обусловливающие более 60% случаев заболевания, реже встречается моракселла, пиогенный и золотистый стафилококки. У данных возбудителей сохраняется высокая чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, в частности к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II и III поколений, препаратам из группы фторхинолонов. При легком и среднетяжелом течении синусита применяют также макролиды (рокситромицин и спирамицин), тетрациклины (доксициклин).
   Одновременно с системной терапией при различных осложнениях ОРЗ осуществляется и местное воздействие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Так, при остром синусите местно в виде аэрозоля используется рассмотренный выше аэрозольный антибиотик фузафунжин; изофра – бактерицидный антибиотик фрамицитин сульфат, выпускаемый в виде спрея; полидекса с фенилэфрином. Важный составной элемент лечения острого синусита – эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух. Для этой цели широко используется пункционный метод, аспирация содержимого пазух с помощью синус-катетера "ЯМИК". Метод "перемещения" по Проетцу (метод "кукушки") в последние годы снова находит распространение в амбулаторной практике благодаря своей простоте и доступности. При этом методе в полости носа с помощью отсоса создается разрежение, позволяющее удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в носовые ходы лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся и освободившиеся от гнойного экссудата пазухи.
   Анемизация слизистой оболочки среднего носового хода, куда открываются естественные соустья большинства околоносовых пазух, может быть достигнута введением в эту область зонда с ваткой или турунды, пропитанной 0,1% раствором адреналина или нафтизина, 2–3% раствором эфедрина. В последующем пациент использует растворы симпатомиметиков для вливания в нос в виде капель.
   Лучшие результаты при осложнениях ОРЗ дает комбинированное лечение, сочетающее методы местного и общего воздействия. Для устранения основных клинических симптомов, сопутствующих воспалению околоносовых пазух и уха, наряду с антибактериальной терапией применяются противовоспалительные, противоотечные, гипосенсибилизирующие препараты. Высокоэффективным средством, обеспечивающим патогенетическое воздействие на ключевые звенья воспалительного процесса в области верхних дыхательных путей, является фенспирид.
   Наряду с выраженным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием фенспирид уменьшает секрецию слизи и стимулирует мукоцилиарный транспорт. Ранее препарат хорошо зарекомендовал себя в терапевтической практике при легочно-бронхиальной патологии. В клинике ЛОР-болезней РГМУ проведено исследование эффективности фенспирида в комплексной терапии синусита, фаринголарингита и различных форм среднего отита. Контролируемое клиническое испытание препарата у 55 больных показало, что введение фенспирида в комплекс лечебных мероприятий позволяет значительно повысить результаты лечения.
   С целью облегчить отхождение патологического секрета из полости носа и околоносовых пазух используются муколитики: препараты ацетилцистеина, карбоцистеина, геломиртол-форте, активным компонентом которого являются натуральные эфирные масла.
   Профилактика острых респираторных заболеваний остается актуальной задачей современнной медицины. Существует большое количество методов ее решения, в основе всех их – повышение местной и общей резистентности организма с целью обеспечения его способности противостоять инфекции. Появление в последние годы ряда новых препаратов определило новые подходы к данной проблеме.
   Важное направление в профилактике и лечении рецидивирующих инфекций респираторного тракта связано с применением вакцин, содержащих лизаты бактерий – наиболее частых возбудителей инфекционных процессов.
   Бактериальные лизаты, входящие в состав вакцины, лишены патогенных свойств, но сохраняют антигенные. За счет этого они усиливают презентацию бактериальных антигенов, стимулируют секрецию противовоспалительных цитокинов, способствуют формированию устойчивой иммунологической памяти, что имеет существенное профилактическое значение. Кроме того, при использовании бактериальных лизатов также секретируются противовирусные антитела, а ликвидация вирус-инфицированных клеток эффективно осуществляется NK-клетками.
   Специфический иммунный ответ формируется при этом с участием IgА, который транспортируется на поверхность слизистой оболочки, препятствуя инвазии микробных возбудителей, их адсорбции, стимулируя фагоцитоз и выработку иммунных комплексов. Одновременно отмечается повышение уровня лизоцима и опсонинов, возрастает содержание комплемента и стимулируется выработка интерферона, происходит активация цитотоксических Т-лимфоцитов (А.В.Караулов и соавт., 2000; М.Р.Богомильский и соавт., 2000).
   Среди вакцин, содержащих лизаты бактерий, широко известен препарат ИРС-19 (иммуномодулирующий респираторный спрей), представляющий комплекс антигенов 19 наиболее распространенных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей. Местная вакцинация, осуществляемая путем ингаляции препарата через нос, наиболее оправдана, так как именно этот путь чаще всего служит входными воротами инфекции.
   В настоящее время с профилактической и лечебной целью успешно применяют также целый ряд других вакцинных препаратов: бронхо-мунал и имудон, состоящие из лизатов бактерий – возбудителей инфекции в первом случае преимущественно трахеи и бронхов, во втором – полости рта и глотки; инфлювак – инактивированная гриппозная вакцина; рибомунил, содержащий бактериальные рибосомы ряда возбудителей респираторных инфекций, и др.
   В заключение следует отметить, что при неосложненных респираторных инфекциях предпочтение должно отдаваться средствам местного воздействия на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Однако появление признаков осложнений требует проведения комплексной терапии с использованием адекватной системной антибактериальной терапии, а также препаратов, позволяющих воздействовать на различные звенья патологического процесса. При назначении такого лечения необходим индивидуальный подход с учетом характера патологического процесса, стадии его развития и особенностей действия различных препаратов.   

/media/consilium/03_02c/9.shtml :: Wednesday, 21-May-2003 22:22:17 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster