начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 4/2003

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

---

Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии

---

Б.С.Брискин, Н.Н.Хачатрян, С.А.Ионов, С.В.Хмелевский

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии (зав. – проф. М.Д.Дибиров)МГМСУ

---

Послеоперационные осложнения являются основной причиной затяжного течения послеоперационного периода, летальных исходов заболевания и существенного увеличения материальных затрат на лечение [1–4].

Раневые осложнения сопровождаются усилением боли, дискомфортом , связанным с ведением открытой раны, зачастую приводят к развитию сепсиса и даже смерти.
   По данным американских авторов, каждый год приблизительно у 1 млн людей в США возникают раневые инфекции, удлиняющие пребывание в стационаре в среднем на 1 нед и увеличивающие стоимость госпитализации на 20% [5]. Это переводится в дополнительные 1,5 биллиона долларов ежегодно [6].
   Развитие раневых инфекций зависит от комплекса различных факторов, взаимодействующих между собой. Это прежде всего факторы защиты организма, состояние тканей и вирулентность микробных агентов[7, 8].
   Известен комплекс мероприятий, призванных предотвратить развитие раневых инфекций: асептические хирургические технологии, санация кожи, лечение сопутствующих заболеваний, периоперационное окружение и т.д.
   Антибиотикопрофилактика – одно из относительно простых вмешательств среди множества превентивных факторов, но достаточно эффективное средство, предупреждающее развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и уменьшающее стоимость и продолжительность лечения больных в стационаре [6, 7, 9, 10]   

Классификация операционных ран и риска инфекции
   Согласно классификации, предложенной Cruse (1980 г.), все хирургические манипуляции можно разделить на 4 класса: “чистые”, “условно чистые”, “загрязненные” (контаминированные) и “грязные” [3].
   К “чистым” относятся плановые, нетравматичные операции с первичным ушиванием операционной раны, без острого воспаления, нарушений технологии и вскрытия желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих и мочеполовых путей.
   К “условно чистым” вмешательствам относятся операции со вскрытием дыхательных путей, желудочно-кишечного, желчного или мочеполового тракта при отсутствии инфицирования желчи или мочи, а также операции с минимальным нарушением асептики или технологии.
   К “загрязненным” относят операции в условиях негнойного воспаления, вскрытие билиарных или мочеполовых путей при наличии инфицированной желчи или мочи, выраженные нарушения технологии, проникающая травма давностью до 4 ч.
   “Грязными” вмешательствами называются операции при гнойном воспалении, дооперационной перфорации респираторных, желудочно-кишечных, желчных и мочеполовых путей, проникающую травму давностью свыше  4 ч [3].
   Установлено, что “чистые” манипуляции составляют 60% всех хирургических вмешательств. Профилактика “чистых” вмешательств может привести к снижению частоты раневых инфекций на 17% [11].
   Учитывая низкие цифры возможности раневых инфекций при “чистых” операциях (меньше 2%), снижение их частоты на 17% несущественно, тогда как затраты на антибиотикопрофилактику во всей группе существенно превзойдут затраты на лечение возможных осложнений.
   В ряде случаев при “чистых” операциях проводят антибиотикопрофилактику при наличии факторов риска неблагоприятного течения послеоперационного периода. Различают системные и местные факторы риска развития послеоперационных осложнений [8].
   К системным факторам относят: диабет, использование кортикостероидов, ожирение, старческий возраст, истощение, операции в анамнезе, массивные трансфузии, множественные (3 и более) сопутствующие заболевания и др. [8].
   К местным факторам относят: наличие инородных тел, электрических катетеров, инъекции эпинефрина, дренирование раны, предшествующее облучение этой зоны и т.д.
   Кроме того, в абдоминальной хирургии дополнительным фактором риска является продолжительность операции более 2 ч [5].
   Наличие двух факторов риска увеличивает возможность развития послеоперационных осложнений с 2 до 8% [5].
   Очевидно, что антибиотики должны применяться при II, III классах в качестве профилактики, а при IV классе операционных ран – в качестве лечения для профилактики гнойно-септических осложнений.   

Режим дозирования
   Широко распространенный до настоящего времени метод антибиотикопрофилактики, когда антибиотик или комбинация антибиотиков назначаются в послеоперационном периоде с профилактической целью, является неэффективным, затратным и способствует селекции резистентных штаммов.
   Наиболее оптимальным является режим антибиотикопрофилактики, когда препарат вводят за 30 мин до разреза и через 2–3 ч при длительной операции [4, 9, 12–14].
   Это обеспечивает адекватные концентрации антибиотика в тканях к моменту максимальной микробной контаминации. Как правило, не требуется повторного введения антибиотика интраоперационно или после операции [4, 12, 15].
   В ряде случаев при наличии факторов риска или травматичной длительной операции необходимо продолжить введение антибиотика в течение 24–48 ч после операции [4, 12, 14].   

Антибиотики, используемые при операциях на желчевыводящих путях
   Использование антибактериальных препаратов имеет важное значение в комплексном лечении больных острым холециститом [1, 16–18].
   Для антибактериальной терапии инфекций желчевыводящих путей следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь. При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения при остром холецистите [16].
   Назначение антибиотиков в предоперационном периоде у больных острым холециститом, не влияя на хирургическую тактику, является средством профилактики послеоперационных осложнений [9].
   При выборе антибактериального препарата с целью профилактики следует исходить также из требования обеспечения необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции, способности препарата постепенно проникать в ткани, подверженные риску во время операции, обладать минимальной токсичностью и не влиять на фармакокинетические свойства препаратов, используемых для анестезии. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают цефалоспорины I–III поколения [4,12,19].
   Использование препаратов III поколения, которые обычно применяют для лечения, обосновано их определенными особенностями. Так, применение цефоперазона целесообразно при “загрязненных” операциях на желчевыводящих путях, катаральном холангите, так как он обладает наибольшей способностью проникновения в желчь и стенку желчного пузыря [4, 17, 20].
   Введение цефтриаксона в ряде случаев обосновано его длительным периодом полувыведения [20].
   В качестве профилактического средства в отношении печени и желчевыводящих путей рекомендован цефуроксим внутривенно 1,5 г [145] или цефазолин внутривенно  2 г [10] и амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г [12] как альтернативные средства. Другой схемой является использование ципрофлоксацина 0,1 г/метронидазола 1 г внутривенно интраоперационно [21].
   Для оценки эффективности антибиотикопрофилактики у больных, перенесших “условно чистые” и “загрязненные” операции на желчевыводящих путях, мы проанализировали течение послеоперационного периода (сплошная выборка) 198 больных в возрасте от 18 до 89 лет, которые в период с 1998 по 2000 г. получали различные антибактериальные препараты с целью снижения частоты послеоперационных осложнений.
   В посевах желчи, по нашим данным, у больных, оперированных по поводу острого холецистита, была идентифицирована преимущественно смешанная флора грамотрицательных и грамположительных микробов с преобладанием Enterococcus и E. coli (табл. 1).
   Следует отметить, что, поскольку лица пожилого возраста составили в этой группе 29%, у большинства больных (у 121 из 198 больных) значительное влияние на течение послеоперационного периода и развитие осложнений оказывала сопутствующая патология (табл. 2)
   В качестве интраоперационной антибактериальной профилактики были использованы следующие препараты (табл. 3).
   Препараты вводили внутривенно на вводном наркозе и в течение первых 2 сут после операции.
   Наибольший процент осложнений выявлен в группе применения ампициллина и цефазолина, причем процент осложнений в группе использования ампициллина соответствует проценту осложнений в группе, в которой антибактериальные препараты не использовали совсем (см. рисунок).
   Более короткий койко-день в группе больных, получавших ампициллин, по сравнению с группой больных, получавших цефазолин, объясняется тем, что ампициллин практически во всех случаях уже на 2–3-и сутки заменяли на более эффективный препарат, которым проводилось антибактериальное лечение.
   Частым явлением в повседневной практике является попытка консервативного лечения больных с деструктивными формами холецистита, особенно лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, больных сахарным диабетом. При этом антибактериальная терапия рассматривается врачом как профилактика перед возможной операцией. Эта тактика приводит к значительно более позднему оперативному вмешательству, затягиванию сроков госпитализации. В этой ситуации антибактериальные схемы даже у молодых больных приходится менять, что приводит к накоплению ошибок.
   Важным фактором при оценке эффективности проводимой антибактериальной профилактики является определение процента так называемых предотвращенных осложнений в различных схемах профилактики и лечения (табл. 4).
   Из табл. 4 видно, что показатель применения цефоперазона выше, чем у остальных цефалоспоринов, а ампициллин имеет отрицательное значение и в качестве профилактики неприменим.
   Эффективность фторхинолонов в схемах терапии соответствует эффективности цефалоспоринов I–II поколения, но в схемах профилактики остается достаточно высокой, что объясняется их высокой биодоступностью и способностью за время операции достигать максимальных концентраций в желчи и тканях.
   Также следует отметить, что назначение цефоперазона в комбинации с метронидазолом во время операции снижает риск послеоперационных осложнений по отношению к назначению этих же препаратов в схемах терапии, но без проведенной профилактики (30,92 и 25,64% соответственно), что свидетельствует о максимально высокой эффективности данных препаратов в схеме интраоперационной профилактики.   

Операции на ободочной кишке
   С клинической точки зрения синтез b-лактамаз является одним из самых важных механизмов развития резистентности к пенициллинам и цефалоспоринам [22].
   Создание амоксициллина/клавуланата явилось существенным шагом в лечении широкого спектра инфекций в хирургической клинике. Добавление клавулановой кислоты, сохраняя присущую пенициллинам безопасность, существенно расширяет антибактериальную активность амоксициллина до уровня большинства известных антибиотиков широкого спектра действия [22].
   Мы наблюдали 34 больных, перенесших “загрязненные” (контаминированные) операции, у которых с целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений использовали амоксициллин/клавуланат интраоперационно во время вводного наркоза по 1200 мг и в последующие 2–3 дня по 1200 мг 3 раза внутривенно.
   Возраст больных – от 48 до 91 года. У большинства больных имелись различные тяжелые сопутствующие заболевания (22 человека).
   Из них 14 больных оперированы по поводу рака ободочной кишки без явлений перфорации и кишечной непроходимости, 3 больных – с колото-резаными ранениями живота с повреждением ободочной кишки, 6 больных – с ранением тонкой кишки и печени и 11 больных – с острым холециститом.
   В группах больных, получавших амоксициллин/клавуланат с целью профилактики, различные гнойно-воспалительные осложнения наблюдали у 5 (14%) больных: нагноение раны – 3 больных, послеоперационная пневмония – 2 больных, параколостомический абсцесс – 1 больной. У 1 больного 84 лет имелось сочетанное осложнение – нагноение раны и пароколостомический абсцесс.
   У больных, получавших амоксициллин/клавуланат, мы не наблюдали каких-либо побочных эффектов, связанных с введением препарата.
   В группах больных, перенесших “загрязненные” операции, по данным большинства авторов, различные послеоперационные осложнения наблюдаются от 12 до 20%  [3, 9].
   В группе больных, перенесших “загрязненные” операции на ободочной кишке, по данным нашей клиники, при анализе 38 историй болезни, послеоперационные гнойно-септические осложнения достигают 26% (10 человек).
   Для сравнения использована группа больных ( 78 человек), перенесших “загрязненные” операции по поводу желчно-каменной болезни, холедохолитиаза, механической желтухи, острого холецистита, получавших в качестве профилактики гнойно-септических осложнений преимущественно цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин/клавуланат (8 человек). Различные послеоперационные осложнения возникли в раннем послеоперационном периоде лишь у 8 (10%) больных, что связано с характером заболевания, особенностями предполагаемой микробной флоры.
   В группе больных, получавших ципрофлоксацин по 200 мг в сочетании с метронидазолом предоперационно и 1–2 дня после операции, осложнения наблюдались у 4 (17%) больных.   

Амоксициллин/клавуланат в группе больных, перенесших “чистые” операции
   С целью профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений препарат использован у 32 больных, перенесших “чистые” операции в дозировке 1200 мг во время вводного наркоза. Из них 24 больных оперированы по поводу вентральных грыж передней брюшной стенки, 8 больным выполнена комбинированная флебэктомия по поводу варикозного расширения вен без трофических нарушений.
   У всех больных имелись различные факторы риска неблагоприятного течения послеоперационного периода.
   Послеоперационное осложнение возникло у 1 (3,1%) больной с послеоперационной вентральной грыжей, сопутствующим сахарным диабетом и ожирением в виде нагноения раны на 6-е сутки после операции. Выписана на 18-е сутки.
   Хотя количество осложнений (3,1%) соответствует среднему количеству осложнений в группе “чистых” операций, по данным литературы, в группе больных, перенесших “чистые” операции, при наличии факторов риска количество послеоперационных осложнений достигает 8–9%.
   Несмотря на то что группа “чистых” операций представлена преимущественно больными с факторами риска неблагоприятного течения послеоперационного периода, летальных исходов не было.
   Таким образом, профилактическое введение антибиотиков не может компенсировать технические погрешности и ошибки, допущенные при операциях на органах брюшной полости и при определении лечебной тактики.
   Тем не менее при своевременно и адекватно выполненной операции грамотная антибиотикопрофилактика эффективными антибактериальными препаратами позволяет существенно улучшить результаты лечения больных в абдоминальной хирургии.   

/media/consilium/03_04c/9.shtml :: Wednesday, 13-Aug-2003 21:28:46 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster