Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 05/N 6/2003 ФЛЕБОЛОГИЯ

Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности


А.И. Кириенко*, Р.А. Григорян**, И.А. Золотухин***

*Кафедра факультетской хирургии, зав. курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ; **Хирургическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова; ***Лаборатория ангиологии, курс сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. Появлению этой патологии в спектре заболеваний человеческого организма мы обязаны переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХВН. J.Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось "платой человечества за возможность прямохождения".
   О том, что проблема ХВН
была хорошо знакома нашим предшественникам, свидетельствуют памятники древнейших цивилизаций и труды великих врачей прошлого. В Египте медики активно занимались лечением трофических язв – следы этих воздействий были обнаружены у мумии из захоронения, которому насчитывается более 3500 лет. Изображения людей с забинтованными ногами мы находим и в рисунках африканских племен и в росписях храмов первых христиан. Такие корифеи медицинской науки, как Гиппократ и Авиценна, посвящали целые разделы своих трудов описанию диагностики и лечения заболеваний вен. Эту проблему не обошли своим вниманием и их знаменитые последователи – Амбруаз Паре, Парацельс, Теодор Бильрот и др.
   Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН "болезнью цивилизации". Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10–15% школьников в возрасте 12–13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (J.Cossio, 1995).
   Столь высокая распространенность, охват патологией практически всех
возрастных групп диктуют необходимость постоянного совершенствования методов специализированной помощи больным ХВН.
   Начиная со второй половины 80-х годов прошлого века во флебологии активно внедряются современные технологии хирургического и неоперативного лечения. Объем информации и уровень навыков, необходимый для успешного лечения ХВН, значительно повысили требования к теоретической и практической подготовке врачей. В настоящее время при отсутствии "де-юре" подобной специальности, "де-факто" в России
уже появилось значительное число специалистов, которые могут с полным правом назвать себя не только хирургами, но и флебологами. Возникшая специализация, безусловно, позволила значительно повысить качество флебологической помощи, но пока в основном на уровне крупных, хорошо оснащенных центров.
   Большинство пациентов все же получают лечение в районных лечебно-профилактических учреждениях. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с определенными “перекосами” в сторону того или иного подхода (терапевтического или оперативного). Хирурги поликлиник очень часто советуют больным "походить, пока не станет болеть". Какое-то оправдание этому можно было бы найти в случае назначения адекватных консервативных мероприятий. Рекомендуют же, как правило, носить бинты
(без обучения технике их наложения) или применять малоэффективные устаревшие препараты. Это приводит к прогрессированию ХВН и появлению значительного числа пациентов с запущенными случаями заболевания.
   С другой стороны, хирурги стационаров предпочитают оперировать едва ли не всех больных. При этом зачастую не принимаются во внимание ни форма, ни стадия ХВН. Характерным для такого подхода является уверенность в том, что операция является единственным и последним этапом лечения. У многих же пациентов отсутствие адекватной терапии после даже самой идеальной операции может привести к быстрому рецидиву заболевания.
   Свой негативный вклад вносит и безудержная коммерциализация флебологической помощи. Множество небольших клиник или частных врачей предлагают вылечить заболевание "без операции, быстро и безболезненно". Речь идет, как правило, о флебосклерозирующей терапии, показания к которой расширяют настолько, что лечению подвергают и практически здоровых лиц, и пациентов, у которых склеротерапия в лучшем случае не окажет никакого эффекта. В худшем же варианте возможны весьма тяжелые осложнения – тромбофлебит и легочная эмболия. Нелицеприятные слова можно сказать и о предложениях исцелиться с помощью пиявок, диет и т.п. Многие больные теряют месяцы и годы на то,
чтобы понять, что чудес не бывает, болезнь же тем временем прогрессирует.

Таблица 1. Виды компрессионных бинтов и показания к их использованию

Вид бинтов

Увеличение длины

Показания

Неэластичные

Обширные трофические язвы (сапожок Унна)

Малой растяжимости

Менее 70%

Тяжелые формы ХВН(4–5 класс по СЕАР)

Средней растяжимости

70–140%

Неосложненная ХВН (1–3 класс по СЕАР)

Высокой растяжимости

Более 140%

Лечение и профилактика тромбоза глубоких вен; период после венэктомии

Таблица 2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа

Класс компрессии

Показания

1

Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, функциональные флебопатии, профилактика варикоза у беременных

2

ХВН 2–3 классов по СЕАР, в том числе у беременных, состояния после флебэктомии или склерооблитерации

3

ХВН 4–5 классов по СЕАР, острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни

4

Флебодисплазии

Таблица 3. Фармакологическая активность и клиническая эффективность некоторых медикаментозных средств

Препарат

Тонус вен

Лимфодренаж

Микроциркуляция

Гемореология

Купирование воспаления

Детралекс

++

++

++

+

+

Троксевазин

+

+

+

?

+

Гинкор Форт

++

+

+

+

+

Гливенол

+

?

+

-

+

Венорутон

+

+

+

?

+

Цикло 3 Форт

+

+

+

?

 

Эндотелон

+

+

?

?

-

Трентал

-

-

++

++

-

Энзимы

-

+

+

+

+

Таблица 4. Варианты флеботропной терапии в зависимости от степени ХВН

Класс СЕАР/ Препараты

С1

С2

СЗ

С4

С5

С6

Эскузан

-

-

2–2,5 мес

-

-

-

 

3 раза в год

 

Эндотелон

-

-

1 мес

1 мес

-

-

 

2 раза в год

3 раза в год

 

Цикло 3 Форт

-

-

1 мес

1 мес

-

-

 

2 раза в год

3 раза в год

 

Венорутон

-

-

1 мес

1 мес

1 мес

 

(троксерутин)

 

2 раза в год

3 раза в год

4 раза в год

-

Гинкор Форт

-

-

1,5 мес

1,5 мес

1,5 мес

-

 

2 раза в год

3 раза в год

3 раза в год

 

Детралекс

-

-

2 мес

2 мес

3 мес

3–4 мес

 

2 раза в год

3 раза в год

2 раза в год

2 раза в год

   Сложившаяся ситуация привела к тому, что при очень высоком, соответствующим мировым стандартам, уровне помощи в крупных флебологических центрах, в России весьма значительна доля пациентов, не получающих адекватной помощи или вообще находящихся вне поля зрения флебологов. Выход можно найти только в широком ознакомлении врачей всех звеньев здравоохранения с принципами и возможностями современных лечебных технологий.
   Базисными
направлениями лечения ХВН являются компрессионная терапия, флебосклерооблитерация, хирургия и применение фармакологических средств. Интересен тот факт, что этот набор не меняется уже более 100 лет, совершенствуются лишь тактические установки и лечебные технологии.
   Традиционно ХВН считается хирургической проблемой. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно только таким путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация других проявлений ХВН (отек, боли и пр.), а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможно. В абсолютном большинстве случаев необходимо совместное применение консервативных и хирургических способов, сочетание и последовательность которых определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от формы и стадии ХВН. Целесообразность широкого использования неоперативных методов определяется требованиями сегодняшнего дня. Во-первых, существенно возросла медицинская активность населения, в особенности лиц молодого возраста. Они обращаются к хирургам на ранних стадиях заболевания, когда достижение результата часто осуществимо нехирургическим путем. Во-вторых, профилактическая направленность современной медицины обязывает нас проводить активное выявление субклинических форм ХВН. Предотвращение дальнейшего развития заболевания также возможно только с помощью консервативных средств.   

Компрессионное лечение
   
Фундаментом лечебных мероприятий является эластическая компрессия. Она показана всем пациентам с ХВН независимо от ее причины (R. Stemmer, 1995). Практически единственным противопоказанием к применению компрессионных средств являются хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей при снижении регионарного систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст.
   Терапевтический эффект компрессии определяется целым рядом механизмов:
   • ускорение венозного оттока и снижение патологической венозной емкости происходят за счет уменьшения диаметра поверхностных вен и компрессии межмышечных венозных сплетений;
   • устранение или уменьшение венозного рефлюкса реализуется как следствие улучшения функциональной способности относительно несостоятельных клапанов;
   • возрастание реабсорбции интерстициальной жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижение фильтрации в артериальном приводит с редукции отека;
   • увеличение фибринолитической активности крови за счет интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм изучен не до конца. Некоторые специалисты оспаривают существование такого феномена, хотя S.Ohgi и соавт. в 1994 г. получили достаточно убедительные доказательства его наличия.
   Арсенал средств компрессионной терапии представлен эластическими бинтами, медицинскими трикотажными изделиями, а также различной
аппаратурой для переменной (интермиттирующей) компрессии.
   Наиболее распространенным методом следует признать формирование компрессионных бандажей. Это связано с их высокой эффективностью при относительно невысоких затратах. Для создания бандажей используют бинты различных степеней растяжимости (табл. 1).
   Следует особо отметить, что бинты высокой растяжимости (а это, в частности, очень популярные в нашей стране изделия "Лауме") неприменимы для лечения больных ХВН. К сожалению, многие пациенты и, что гораздо хуже, врачи незнакомы с этим положением. Более того, сложившейся практикой стало самостоятельное наложение бинтов пациентами без какого-либо обучения, в то время как создавать и менять такой бандаж грамотно не всегда могут даже медицинские работники
. Результатом неверного использования бинтов очень часто является ухудшение клинической симптоматики и отказ больного от какого-либо лечения вообще.
   Оптимальным вариантом для повседневного применения является медицинский компрессионный трикотаж. К его несомненным преимуществам относится физиологическое распределение давления в направлении от стопы к верхней трети бедра. Помимо этого, при вязке изделий учитываются анатомические особенности конечности, что обеспечивает стабильность бандажа и необходимый комфорт при ношении. Современные трикотажные изделия обладают высокими эстетическими свойствами, что имеет огромное значение в связи с высокой распространенностью ХВН среди лиц молодого и среднего возраста.
   Медицинский компрессионный трикотаж в зависимости от величины развиваемого в надлодыжечной области давления разделяют на профилактический и лечебный. В последнем в свою очередь выделяют 4 компрессионных класса в зависимости от величины давления, создаваемого в этой зоне. Профилактические изделия применяют для предотвращения развития симптоматики ХВН в группах риска. Показания к использованию того или иного варианта лечебного трикотажа представлены в табл. 2.
   Залогом успешности компрессионного лечения является его регулярность. Нельзя использовать трикотаж только от случая к случаю или только в зимнее время, как поступают многие пациенты. Решение о прекращении ежедневного применения компрессии должен принимать только флеболог, основываясь на субъективных и объективных признаках регрессии патологии.
   Переменная (интермиттирующая) компрессия – очень популярный метод лечения хронической венозной и лимфовенозной недостаточности. Для ее проведения используются специальные одно- или многосекционные камеры, выполняемые в виде чулок или гольф. Определенный уровень и режим давления достигается нагнетанием в камеры воздуха (пневматическая компрессия) или ртути (ртутная компрессия). Интермиттирующая компрессия не является самостоятельным методом лечения и должна применяться в комплексе лечебных мероприятий.   

Фармакотерапия
   
До недавнего времени этому способу лечения уделялось явно недостаточное внимание. Причиной такого положения служило отсутствие эффективных, доступных и безопасных медикаментозных средств. Ситуация в корне изменилась в последние два десятилетия, когда совершенствование фармацевтических технологий привело к появлению на медицинском рынке флеботропных препаратов нового поколения.
   Основными целями фармакотерапии ХВН являются:
   1. Купирование симптомов заболевания (боль, тяжесть в икрах, утомляемость, отек, судороги).
   2. Предотвращение осложнений (трофические расстройства, поверхностный тромбофлебит).
   3. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных с ХВН 4–6 классов по СЕАР.
   4. Улучшение качества жизни пациентов.
   5. Профилактика ХВН в группах риска.
   Требования к флеботропным препаратам не исчерпываются лишь повышением тонуса венозной стенки. Современные венотоники должны также обладать способностью стимулировать лимфатический дренаж и улучшать микроциркуляцию. Фармакологическая активность и клиническая эффективность наиболее часто используемых флебологами препаратов представлены в табл. 3.
   В зависимости от формы заболевания, особенностей клинических проявлений комплекс назначаемых больному препаратов может заметно варьировать. Для повышения тонуса вен целесообразно использовать высокоэффективные поливалентные флеботоники: детралекс, гинкор форт, эндотелон. При наличии отечного синдрома для улучшения лимфодренажной функции применяются бензопироны (детралекс), троксерутин, рутозид и препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим).
   У больных с тяжелыми трофическими расстройствами с целью улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологии используют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин. Благотворным воздействием на микроциркуляцию отличаются и упоминавшиеся ранее поливалентные флеботоники.
   В комплексе лечения пациентов с индуративным целлюлитом, поверхностными тромбофлебитами для ликвидации воспалительных процессов используют нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, диклофенак и т.д.). Хорошей эффективностью обладают местные средства (гели, мази) или формы для ректального применения.
   Медикаментозная терапия не должна быть бессистемной и тем более следует предостерегать больных от порочной практики самолечения. Как показывает опыт, в этих ситуациях выбирается либо "слабый", но дешевый препарат, который используют порой в течение многих мес, либо дорогое высокоэффективное средство, которое принимают явно недостаточным курсом. Результатом становится дискредитация фармакотерапии в глазах пациентов.
   Основной принцип, которого необходимо придерживаться у большинства больных с ХВН, является периодический курсовой прием препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии. Продолжительность курсов и перерыв между ними зависят как от степени ХВН, так и от особенностей выбранного средства. Оптимальные варианты флеботонизирующей терапии с учетом эффективности ряда наиболее известных на российском рынке пероральных препаратов представлены в табл. 4.
   Безусловно, эти рекомендации достаточно схематичны. Все зависит от клинической картины у каждого конкретного больного. Вместе с тем можно отметить и определенные приоритеты в выборе препаратов. Так, средства, содержащие троксерутин, целесообразно назначать, когда необходимо достаточно быстрое достижение противовоспалительного эффекта (острый индуративный целлюлит, поверхностный тромбофлебит). Применять эти препараты в течение длительного времени нецелесообразно, поскольку достаточно высока вероятность гастроирритивных и аллергических реакций.
   При необходимости длительных курсов фармакотерапии идеальным вариантом является диосмин-гесперединовая фракция (детралекс). Безусловным преимуществом препарата является возможность практически беспрерывного приема на протяжении многих мес и даже лет. Это достоинство детралекса помогает пациентам с тяжелой ХВН существенно облегчить страдания, а у больных посттромбофлебитической болезнью, учитывая необходимость практически пожизненного приема медикаментозных средств, препарат является средством выбора.
   Говоря о значении фармакотерапии, нельзя
обойти вниманием и два мифа, которые упорно бытуют как среди пациентов, так и среди многих врачей. Первый – об универсальности широко известного троксевазина. Потенциальные возможности препарата, действующим веществом которого является троксерутин, высоки. Вместе с тем троксевазин отличает значительная частота (до 20%) кожных аллергических реакций, возникающих при регулярном пероральном или топическом (в виде геля) применении. Нам доводилось наблюдать пациентов с посттромбофлебитической болезнью, у которых местные высыпания спровоцировали быстрое развитие трофических расстройств. Столь высокая частота побочных эффектов нивелирует достоинства препарата, единственным неоспоримым из которых остается на сегодняшний день очень низкая стоимость.
   Второй миф относится к местным препаратам (мази и гели). Огромная популярность этих средств обусловлена невысокой ценой и простотой применения. Вместе с тем они выполняют лишь роль дополнения к базисной терапии и ни в коем случае не могут использоваться в качестве единственного средства лечения. Чаще всего местные препараты призваны решить какую-либо конкретную задачу. Например, мощным противовоспалительным действием обладают лиотон-гель и фастум-гель. В связи с этим они позволяют добиться заметного эффекта при таком осложнении ХВН, как поверхностный тромбофлебит. Эти же средства используют для купирования острого индуративного целлюлита. В этом случае также целесообразно местное применение кортикостероидов.
   Необходимо сказать, что, назначая местное средство, следует отдавать предпочтение гелям. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой матрице быстрее и в большей концентрации проникает в ткани.   

Хирургия ХВН
   
Хирургическое вмешательство является методом, позволяющим во многих случаях добиться излечения или по крайней мере существенного улучшения регионарной флебогемодинамики. Флебология всегда была наукой хирургической, и анализ современных тенденций позволяет говорить, что таковой она останется еще долго. Более того, основополагающие принципы флебохирургии, которые были заложены в конце XIX – начале XX века Трояновым, Тренделенбургом, Бэбкокком, Линтоном и другими учеными, остаются неизменными и в наши дни. Целью оперативного лечения является ликвидация патологического вено-венозного рефлюкса. Это достигается
лигированием и удалением магистральных подкожных вен (большой и малой) и разобщением связей поверхностных вен с глубокой венозной системой (диссекция перфорантов).
   Вместе с тем реалии современного общества требуют от хирургов-флебологов поиска разумного баланса между обеспечением радикальности вмешательства и необходимостью минимизации операционной травмы. На сегодняшний день эта задача может быть успешно решена только на основе интенсивного внедрения прогрессивных технологий.
   Вмешательства на подкожной венозной системе, включающие удаление стволов подкожных магистралей и их притоков должны отвечать требованию элективности. Нет необходимости удалять все доступные осмотру и пальпации поверхностные вены, если это не диктуется задачей достижения клинического эффекта. Вмешательство должно прежде всего носить патогенетический характер, т.е. хирургическому устранению подлежат только те вены, которые являются причиной нарушения флебогемодинамики.
   Сафенэктомию целесообразно выполнять только на измененном участке с верифицированным до операции рефлюксом. Для выполнения этой процедуры в настоящее время используют гибкие металлические, пластиковые зонды, а также специальные криозонды, которые обеспечивают минимальное повреждение окружающих тканей, сопутствующих
лимфатических сосудов и подкожных нервов. Удаление притоков магистральных вен долгое время проводилось по способу Нарата. С появлением специального инструментария для минифлебэктомии надобность в выполнении разрезов практически отпала, что позволило на порядок повысить косметический результат операции.
   Следует отметить, что в последние годы разработаны методики, которые могут составить серьезную конкуренцию традиционной операции Бэбкокка. Речь идет о радиочастотной (VNUS) или лазерной (EVLT – endovenous
laser treatment) облитерации большой и малой подкожных вен. Их принципиальной особенностью является сохранение сафенофеморального или сафенопоплитеального соустьев. Ближайшие результаты, полученные в ряде авторитетных исследовательских центров, оставляют весьма благоприятное впечатление. Окончательное суждение об истинных возможностях этих методов можно будет составить в течение последующих 2–3 лет, когда будут накоплены данные об эффективности в отдаленном сроке наблюдения.
   Ликвидация перфорантного рефлюкса является важнейшим этапом операции. Прошедшие 10 лет можно без колебаний назвать эрой эндоскопической хирургии. С созданием наборов инструментов для манипуляций в субфасциальном пространстве эндоскопическая диссекция перфорантных вен завоевала безусловное признание флебологов и уже стала рутинной процедурой.
   Первоначальной сферой применения видеоэндохирургии были случаи ХВН, осложненной тяжелыми трофическим расстройствами (4–6 класс по СЕАР). Минимальная травматичность вмешательства позволила резко
улучшить результаты оперативного лечения у этой категории пациентов и полностью отказаться от классической операции Линтона – Фельдера. В дальнейшем показания к использованию эндоскопической техники были расширены. В настоящее время она применяется также у больных с множественным перфорантным сбросом и при лимфовенозной недостаточности.
   Вместе с тем не потеряла своего значения и традиционная надфасциальная перевязка перфорантных вен из отдельных разрезов. У больных с неосложненной варикозной болезнью эта процедура может быть выполнена с помощью инструментов для минифлебэктомии. Успеху вмешательства способствует точная локализация несостоятельных перфорантов, выполняемая во время предоперационного ультразвукового картирования.
   Вмешательства на глубоких венах. В настоящее время они используются крайне редко и, как правило, только в тех случаях, когда другие методы лечения ХВН не дают должного эффекта. Даже основоположник реконструктивной хирургии глубоких вен Robert Kistner (1994) считает, что подобные операции оправданы лишь у больных с тяжелыми формами ХВН (5–6 класс СЕАР) при рефлюксе крови до верхней трети голени и лишь только в качестве второго этапа хирургического лечения при неэффективности консервативных реабилитационных мероприятий.
   В настоящее время реконструктивные вмешательства на клапанном аппарате глубоких вен и их трансплантация могут выполняться только по строгим показаниям в специализированных отделениях у крайне ограниченного круга пациентов. Главным аргументом против широкого использования операций на глубоких венах послужила неудовлетворенность их отдаленными результатами. Ведущий североамериканский флеболог J.Bergan назвал реконструктивную хирургию глубоких вен "одним из самых больших разочарований XX века".
   Аналогичным образом изменилось отношение специалистов и к возможности оперативным путем корригировать нарушения флебогемодинамики при посттромбофлебитической болезни. Бурный прогресс хирургических технологий, начавшийся в 50–60-е годы прошлого века, послужил поводом для подобных надежд. В то же время обобщение отдаленных результатов показало, что операция, если и помогает таким больным, то всего лишь на достаточно короткий срок – 3–4 года. Со временем отчетливо проявилась и роль консервативных методов лечения посттромбофлебитической болезни. Сегодня можно с уверенностью говорить, что применение буквально с первого дня развития острого венозного тромбоза и на протяжении многих лет качественных компрессионных изделий и современных поливалентных флеботоников позволяет, если не полностью предотвратить развитие ХВН, то значительно снизить частоту развития ее тяжелых форм (С5–С6).
   Из нескольких десятков предложенных для коррекции гемодинамики при посттромбофлебитической болезни хирургических методов в арсенале флебологов остались лишь операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования и эндоскопическая диссекция перфорантных вен. Оперативное вмешательство у этих пациентов является скорее жестом отчаяния и попыткой предотвратить развитие или рецидив трофических язв. Определенные перспективы при ограниченной (непротяженной) посттромботической окклюзии имеет эндоваскулярное бужирование, дилатация и стентирование пораженных участков магистральных вен.   

Флебосклерооблитерация
   
Строго говоря, склерооблитерация является хирургической процедурой, поскольку это инвазивная манипуляция с эффектом, равнозначным удалению варикозных вен. Пожалуй, никакой другой метод не вызывал столько дискуссий именно среди хирургов. Отношение к склеротерапии менялось от полного отрицания целесообразности ее применения (Всемирный хирургический конгресс в Лионе, 1894 г.) до признания едва ли не единственным эффективным способом элиминации варикозно трансформированных вен (Дж. Феган, 1967).
   На сегодняшний день флебосклерооблитерация является неотъемлемой частью лечебного арсенала флебологов. Конечно, по радикальности она не может конкурировать с хирургией. Вместе с тем во многих ситуациях миниинвазивность склеротерапии обеспечивает ей безусловный приоритет. Это стало возможным благодаря двум обстоятельствам
. Во-первых, накопление и обобщение громадного мирового опыта применения склерооблитерации позволило достаточно четко определить ее возможности, выработать оптимальные показания. Во-вторых, совершенствование склерозирующих средств привело к появлению высокоэффективных препаратов с минимальным набором побочных реакций. Помимо этого, разработан целый ряд аксессуаров (специальные иглы, подушечки для локальной компрессии и т.д.), которые обеспечивают высокий технический уровень выполнения процедуры.
   Принципиальным положением для российской школы флебологов является то, что склеротерапия при варикозной болезни должна применяться только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов. Исходя из этого, клиническими ситуациями, в которых возможно проведение склерозирования, являются:
   • ретикулярный (внутрикожный варикоз) и телеангиэктазии;
   • изолированный варикоз притоков магистральных подкожных вен;
   • период после венэктомии (для облитерации намеренно не удаленных варикозных вен).
   Методика устранения "сосудистых звездочек" и внутрикожных варикозных вен называется микросклеротерапией, поскольку применяются специальные иглы малого диаметра и препараты в очень низких концентрациях. Проведение процедуры существенно облегчают пластиковые катетеры, нивелирующие физиологический тремор рук оператора, и шприцы с плавным ходом поршня. На сегодняшний день микросклеротерапия является единственным эффективным способом устранения внутрикожного варикоза и телеангиэктазии. Использование для этих целей лазерной энергии или внутрисосудистого введения озона малоэффективно.
   Склерозирование притоков магистральных вен чаще всего проводят в соответствии с принципами, разработанными профессором Дж.Феганом. Процедуру выполняют в горизонтальном положении больного, пункции и введения препарата начинают с дистальных отделов. Сегмент вены, в который вводится склерозант, должен быть свободен от крови ("пустая вена"). Это достигается элевацией конечности и пальцевым пережатием вены выше и ниже места пункции. Важнейшим моментом пункционной склеротерапии является грамотное наложение компрессионного бандажа. Для этого используют бинты средней растяжимости и специальные латексные подушечки для локальной компрессии. Продолжительность непрерывной компрессии после процедуры составляет 4
7 дней.
   Грамотное определение показаний к склеротерапии, тщательное соблюдение техники процедуры, адекватная компрессия – залог получения хорошего функционального и косметического результата при отсутствии серьезных осложнений.
   Одним из наиболее динамично развивающихся вариантов склерооблитерации является эхосклеротерапия. С момента первого сообщения Knight и Vin в 1989 г. прошло не так уж много лет, но уже сейчас все ведущие флебологические центры, в том числе и в нашей стране, активно применяют эту
методику. Постоянный ультразвуковой контроль позволяет производить пункции тех вен, которые спадаются и перестают быть доступными осмотру и пальпации (unvisible, impalpable) в горизонтальном положении. Помимо этого, возможно успешное проведение склеротерапии в подколенной ямке и паховой области, т.е. в зонах, где высок риск ошибочной пункции магистральных артерий или глубоких вен.
   Внедрение эхосклеротерапии позволяет сделать первый шаг к пересмотру отечественного постулата о неэффективности и нецелесообразности склерозирования магистральных подкожных вен. Традиционно это объясняется риском развития тромбофлебита, частыми рецидивами и невозможностью точных пункций этих сосудов. По крайней мере последний пункт потерял свою действенность благодаря применению эхоконтроля. Более того, у нас есть опыт лечения более чем 30 пациентов с изолированной недостаточностью малой подкожной вены и ни в одном случае мы не наблюдали развития флебита. Срок наблюдения за некоторыми больными составляет почти 5 лет, и результаты эхосклеротерапии ствола малой подкожной вены можно признать более чем удовлетворительными. Наши данные согласуются и с опытом многих иностранных исследователей.
   Заключая изложенный материал, нужно сказать, что за последние 15–20 лет ситуация с оказанием лечебной флебологической помощи изменилась кардинальным образом. Ее сегодняшний уровень представляется очень высоким. Это касается всех без исключения основных методов. Мы можем применять самые современные препараты, высококачественные компрессионные средства, выполнять операции, которые с полным правом можно именовать "бесшовными" и пр.
   Вместе с тем флебология еще отнюдь не достигла своего "потолка". Такие альтернативные флебэктомии методы устранения магистрального варикоза, как радиочастотная или лазерная облитерация подкожных стволов, уже получают хорошие отзывы исследователей. Мы имеем свой опыт применения диодного лазера и можем сказать, что у метода есть очень серьезные перспективы.
   Активные усилия прилагаются к повышению эффективности склеротерапии. Продолжают разрабатываться различные аспекты эхоконтролируемого лечения. Большое будущее, по-видимому, ожидает методику склерооблитерации с использованием пенообразной формы склерозирующих растворов (foam-form).
   Совершенствование фармацевтических технологий позволяет надеяться на появление новых, еще более эффективных флеботропных препаратов. Не стоят на месте и производители средств компрессионного лечения. Уже сейчас наши пациенты могут пользоваться компрессионным трикотажем великолепных эстетических свойств. Между тем далеко не все аспекты компрессионного лечения достаточно изучены. Необходимо дальнейшее исследование механизмов действия компрессии, возможностей ее лечебного и профилактического действия при различных вариантах ХВН.
   И наконец,
нельзя не сказать о перспективах амбулаторной хирургии. Прогресс хирургических и парахирургических технологий уже привел к бурному развитию этого направления. Сейчас мы стоим на пороге того, что большинство пациентов с ХВН могут быть успешно пролечены именно на базе амбулаторных флебологических центров.   

Литература
1. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности. Флеболимфология, 1996; :5–8.
2. Савельев B.C., Кириенко А.И. Эндоскопическая операция Линтона. Грудн. и серд.-сосуд. хир., 1997; 3: 24–6.
3. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. B.C. Савельева. М., 2001; 661 с.
4. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Берег, 1999; 126 с.
5. Abstracts of XI
II World Congress of Union Internationale de Phlebologie. Sydney, 1998.
6. Fegan G. Varicose veins. Compression sclerotherapy. Bemngton Press, Hereford, UK, 1990; 114.
7. Jimenez Cossio JA. Epidemiology of chronic venous insufficiency. CD, 1995.
8. Knight RM, Vin F, Zygmunt JA. Ultrasonic guidance of injection into the superficial venous system. Phlebologie'' 89. Ed. R.Stemmer. John Libbey Eurotext, 1989; 339–41.
9. Stemmer R. Strategies of treatment by compression and mobilization. Bruustatt, France, 1995;
182 р.
10. Van der Stncht J. Флебология на заре XXI века. Флеболимфология, 1996; 1: 2–4.



В начало
/media/consilium/03_06/361.shtml :: Sunday, 14-Sep-2003 23:08:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster