Место ибупрофена в жаропонижающей терапии детей с аллергическими состояниями

• 2–5% – бронхиальная астма
• 5–6% – атопический дерматит
• 10–15% – аллергический ринит
Недопустимо шаблонное подавление лихорадки

1. Лихорадка является наиболее частым симптомом, определяющим до 20–30% визитов к педиатрам. Также частой в настоящее время становится распространенность аллергической патологии, определяющей в ряде случаев особенности терапии этих детей при присоединении респираторных вирусных инфекций и повышенный риск возникновения аллергических реакций. В большинстве случаев лихорадка связана с относительно доброкачественным течением вирусной инфекции, однако она может быть признаком серьезных заболеваний. В каждом случае необходимо в первую очередь выяснение возможной причины лихорадки у ребенка и назначение этиотропной терапии.

2. Кратковременное лечение ибупрофеном лихорадки и боли хорошо переносится детьми в возрасте от 6 мес до 12 лет.
Неблагоприятные явления имеют незначительный характер и прекращаются при отмене лечения.
Неблагоприятные явления со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме ибупрофена статистически значимо не отличались от тех, которые возникали при приеме парацетамола, никаких клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений или случаев мелены при применении ибупрофена не наблюдалось.
В двойных слепых рандомизированных исследованиях сравнивалось возникновение неблагоприятных явлений при многократном использовании дозы жаропонижающих препаратов. Обнаружено, что показатели общей частоты возникновения неблагоприятных явлений при применении ибупрофена и парацетамола сходны: 9 и 8% соответственно.
До настоящего времени не зарегистрировано ни одного случая развития синдрома Рейе у детей с вирусными заболеваниями, лечившихся ибупрофеном. В исследовании, включавшем более 84000 детей, которых лечили ибупрофеном, парацетамолом по поводу лихорадки, не отмечалось случаев госпитализации с признаками синдрома Рейе.

3. Жаропонижающие препараты у детей необходимо назначать в том случае, если лихорадка превышает допустимый оптимум и ведет к нарушению функции сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и других систем. Анализ этой ситуации в ряде случае представляет определенные трудности, поэтому частота назначения жаропонижающих, как правило, превышает необходимую. Жаропонижающие препараты назначают с целью уменьшить дискомфорт у детей, дегидратацию и исключить фебрильные судороги. При этом используют как антипиретики, так и немедикаментозные мероприятия, такие как достаточное питье, свободная легкая одежда, контроль за температурой в комнате (не более 20°C), лечебная ванна с температурой воды на 2°C ниже температуры тела ребенка.
Жаропонижающая терапия проводится на фоне этиологического лечения основного заболевания, у детей с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит) на фоне применения антигистаминных препаратов.

• Парацетамол – 65%
• Ибупрофен – 35%
• Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется при ОРВИ
до15 лет (решение Фармакологического комитета от
20.03.99)

4. Большинство детей с ОРВИ лечатся на дому, нередко родители прибегают к самолечению с использованием безрецептурных анальгетиков.
К безрецептурным жаропонижающим препаратам в современной педиатрии относятся три основных анальгетика – парацетамол, ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, которые наиболее часто используются для уменьшения проявлений лихорадки и облегчения сопутствующего дискомфорта у детей. Эта последовательность соответствует рекомендациям ВОЗ, основанным на соотношении эффективности и безопасности. Данные о частоте использования этих препаратов в педиатрии немногочисленны. Парацетамол рекомендуют 65% педиатров, ибупрофену отдают предпочтение 35% .
Ибупрофен относится к нестероидным противовоспалительным препаратам с хорошо установленными болеутоляющими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. Жаропонижающее действие ибупрофена опосредовано процессами в центральной нервной системе, кроме того, он уменьшает количество клеток, участвующих в воспалении.
Аспирин представляет собой эффективный антипиретик, но его использование у детей ограничено. Он в основном не назначается детям, имеющим вирусную инфекцию в связи с риском развития синдрома Рейе. В 1999 г. на фармакологическом комитете РФ (25.03.99, протокол 2) было рекомендовано внести в инструкцию по ацетилсалициловой кислоте в раздел противопоказаний острые вирусные инфекции у детей до 15 лет; также ограничено применение мометазона (анальгин) из-за высокой частоты побочных эффектов.

• Снижение лихорадки от исходного уровня
• Процент снижения температуры тела в час
• Максимальное снижение и время максимального
снижения температуры тела после 1 дозы
• Изменение во времени площади под кривой
• Снижение лихорадки в час по площади под кривой в %

5. Для объективной оценки эффективности антипиретиков используется ряд критериев: снижение температуры тела от исходного уровня, процент снижения температуры в час, максимальное снижение после первой дозы и время максимального снижения после первой дозы, изменение во времени площади под кривой, снижение лихорадки в час по площади под кривой в процентах.

6. В механизм лихорадки, опосредованный гипоталамусом, вовлечены простагландины, и этот механизм приводит к повышению значения точки терморегуляции. Все три препарата оказывают пирогенный эффект путем ингибиции циклоксигеназной активности и таким образом уменьшают синтез простагландинов в терморегулирующем центре гипоталамуса.

НПВС
• блокада циклоксигеназного пути
• усиление липоксигеназного пути
• высвобождение лейкотриенов
Ацетаминофен
• истощение глутатиона в респираторном тракте
• потеря антиоксидантной защиты легкими

7. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства могут иметь различные побочные эффекты у чувствительных к ним пациентов, и среди этих эффектов – провокация бронхоспазма. Особенно настораживающая ситуация возникает у детей с назальными полипами, ангионевротическими отеками, и аспириновой непереносимостью.
У детей, особенно раннего возраста, бронхиальная обструкция нередко сопровождает ОРВИ, и повторные эпизоды могут быть признаком начала бронхиальной астмы. Чувствительность к аспирину или другим нестероидным противовоспалительным средствам может не распознаваться своевременно у маленьких детей с астмой, что ведет к настороженности в применении жаропонижающих средств. Механизм развития бронхоконстрикции на ацетаминофен может быть связан с истощением глутатиона в респираторном тракте и в результате со снижением антиоксидантной защиты в легких. Увеличивают риск неактивные ингредиенты (т.е. подкрашивающие или улучшающие вкус).

8. Сравнение эффективности трех препаратов при лихорадке у детей первых двух лет жизни показало, что ибупрофен эффективнее снижал лихорадку, чем парацетамол и аспирин.
Длительность антипиретического эффекта больше у ибупрофена, чем у парацетамола, что позволяет дозировать препарат 3 раза в сутки. При сравнении ибупрофена, парацетамола и аспирина по шкале комфортности самочувствие детей после первой дозы лечения через 6 ч было более благоприятным в группе ибупрофена.

Bertin et al. J Pediatr 1991; 119 (5): 811–4.

9. В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании 231 ребенку с тонзиллитом и фарингитом проводилось лечение ибупрофеном (10 мг/кг), парацетамолом (10 мг/кг) или плацебо 3 раза в день в течение 7 дней ежедневно наряду с приемом антибиотиков. После проведения лечения в течение 48 ч 80% детей, получавших ибупрофен, не жаловались на наличие какой-либо спонтанной боли, в группе детей, получавших парацетамол, – 70,5%, а в группе плацебо этот показатель составил 55%. Различие между эффективностью ибупрофена и плацебо было значимым (p<0,01). Аналогичная тенденция прослеживалась со стороны боли при глотании. В общей оценке эффективности лечения ребенком и врачом ибупрофен оказался значимо лучше, чем плацебо.

10. Ибупрофен широко метаболизируется в печени. Менее 10% выводится в неизменном виде с мочой. Два основных метаболита – 2-гидрокси-ибупрофен и 2-карбокси-ибупрофен, которые образуются в результате гидроксилирования и последующего окисления, не обладают фармакологической активностью.
Ибупрофен быстро выводится из плазмы с относительно коротким периодом полувыведения, составляющим около 2 ч. В возрасте старше 2 мес почки достаточно хорошо развиты, чтобы справиться с выведением ибупрофена посредством клубочковой фильтрации. Исследование, включавшее 49 детей в возрасте от 3 мес до 10 лет, не показало никаких зависящих от возраста различий в скорости выведения ибупрофена.

11. Безопасность ибупрофена продемонстрирована в крупномасштабном рандомизированном двойном слепом исследовании, которое проводилось Lesko и Mitchell (1995). В исследовании оценивали повышение риска госпитализации детей, получавших по поводу лихорадки ибупрофен в дозе 5 или 10 мг/кг (n=55 765) по сравнению с детьми, получавшими парацетамол в дозе 12 мг/кг (n = 28 130). Плацебо отсутствовало. Причины лихорадки были достаточно типичными, с которыми встречаются педиатры ежедневно.
Частота госпитализации была сходной в обеих группах и в основном связана с инфекционным заболеванием. Из 83 915 включенных в исследование детей 795 (1%) поступили в больницу в течение 4 нед после включения в исследование.
Риск госпитализации был выше у детей до 2-летнего возраста (1,4%). Исследование показало, что ибупрофен по сравнению с парацетамолом не повышал риск госпитализации, связанный с одним из 4 серьезных исходов лечения, таких как желудочно-кишечное кровотечение, развитие почечной недостаточности, анафилаксия или синдром Рейе.

Lesko M et al. Pediatrics 2002.

12. В исследование более 84 000 детей было включено 1879 детей с бронхиальной астмой. Дети рандомизировались в 2 группы, получавшие ибупрофен и ацетаминофен. Риск госпитализации по поводу астмы после применения ибупрофена и парацетамола был одинаков. Всего 18 детей были госпитализированы в связи с осложнением астмы за 4-недельный период наблюдения: 8, 4 и 6 на ацетаминофене и двух режимах ибупрофена. 69 детей посетили врача.При сравнении различных режимов кратковременного назначения антипиретиков Lesco показал, что ибупрофен не влиял на течение обострений астмы в большей степени, чем ацетаминофен. Наоборот, дети, получавшие ибупрофен, реже госпитализировались и количество визитов к врачу было меньше, хотя различия статистически не достоверны.

• Нет данных, что ибупрофен чаще влияет на течение
обострении астмы, чем ацетаминофен
• Дети, получавшие ибупрофен, реже
госпитализировались и имели меньше визитов к врачу

13. Научные исследования показывают, что астма с чувствительностью к аспирину у детей встречается очень редко и нет никаких данных о преобладании астмы с чувствительностью к ибупрофену.
Полученные результаты развенчивают гипотезу, что ибупрофен в большей степени, чем ацетаминофен, увеличивает риск бронхоспазма у детей с бронхиальной астмой, не имеющих указания на непереносимость аспирина, и свидетельствуют об относительной безопасности ибупрофена у детей с бронхиальной астмой.
Дети с бронхиальной астмой, у которых проявляется чувствительность к аспирину, ибупрофену или НПВС, должны избегать применения любых нестероидных противовоспалительных препаратов.

14. За период 1999–2001 гг. в Институте матери и ребенка в Бухаресте ибупрофен назначался 576 детям первых 6 мес жизни, с основным показанием – ОРВИ. Лихорадка снижалась более быстро и на более длительное время, по сравнению с ацетаминофеном. Из 399 детей в 1999 г. у 9 отмечены легкие побочные явления. Использование ибупрофена в дополнительной терапии при бронхиолите не оказывало бронхоспастического действия при назначении.

15. Острый средний отит нередко сочетается с аллергическими проявлениями, особенно у детей раннего возраста. В связи с этим представляется важным определить переносимость жаропонижающих препаратов у детей со средним отитом.
В многоцентровом двойном слепом и контролируемом исследовании, включавшем 219 детей, ибупрофен (в дозе 10 мг/кг) оказался по крайней мере столь же эффективным в снижении боли при среднем отите, как и парацетамол (в дозе 10 мг/кг). Ибупрофен значительно эффективнее, чем плацебо, способствовал ослаблению боли (p < 0,01), в то же время не отмечалось никаких значимых различий между парацетамолом и плацебо.

Иммунизация
• недомогание, головная боль
• повышение температуры
van der Walt JH, Roberton DM. Anaesthesia and recently vaccinated children.

Paediatr Anaesth 1996; 6 (2): 135–41.

16. Хорошо известной реакцией у детей также является гипертермия после иммунизации. У детей могут появляться гиперемия, припухлость и боль в месте инъекции, что также иногда сопровождается повышением температуры, недомоганием и головной болью. Гипертермия после иммунизации рассматривается как показание для назначения ибупрофена.