начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 6/2003

ПЕДИАТРИЯ

---

Показания к антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей

---

Г.А.Самсыгина

Кафедра детских болезней №1 Российского государственного медицинского университета, Москва

---

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — инфекционно-воспалительные заболевания различных отделов респираторного тракта — являются наиболее распространенными заболеваниями детского возраста. Причем в основном болеют дети раннего возраста — от 1 года до 5 лет. При этом некоторые дети болеют ОРЗ более 3 раз в год вне зависимости от сезона. Это так называемые часто болеющие дети. Среди них немало детей, страдающих хроническим тонзиллитом, аденоидитом, рецидивирующим отитом, рецидивирующим бронхитом и т.д. Любая острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) сопровождается у таких детей обострением основного заболевания и, нередко, развитием бактериальных осложнений.
   В подавляющем большинстве случаев ОРЗ имеют вирусную природу, поэтому неосложненные случаи болезни не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Результаты многочисленных исследований показали, что назначение антибиотиков при ОРВИ, в том числе при ОРВИ, протекающей с явлениями бронхита, не меняет существенно клиническую картину болезни и не сокращает сроков течения заболевания.
   Показаниями к назначению антибиотиков являются развитие явно бактериального воспалительного процесса в верхних отделах дыхательных путей (отита, синуситов, ангины, ларингита) или в нижних отделах (трахеобронхита, бронхита) и возможность развития серьезных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, остеомиелит, менингит. Обычно на бактериальную природу респираторной инфекции указывают длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого, выраженная интоксикация, а при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации — затяжной характер респираторной инфекции (более 2 нед), что может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии болезни.
   Помимо указанного прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств при респираторной патологии являются пневмония, эпиглоттит, паратонзиллярный абсцесс, так как эти заболевания крайне редко имеют чисто вирусную природу.
   Причинами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются так называемые респираторные патогены: пневмококки (Str. pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis, viridans и др.), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Стафилококки и представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, такие как кишечная палочка, клебсиелла и др., при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях, встречаются довольно редко — не более чем в 2—5% случаев. Следует отметить, что стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелый грипп, а кроме того, стафилококки и грамотрицательные возбудители группы кишечных могут стать причиной заболеваний у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей. При хронических синуситах, обострении хронического тонзиллита у часто болеющих детей в этиологии обострений значительна роль анаэробных возбудителей инфекции, таких как бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и коринебактерии.
   Знание этиологии заболеваний, а также современные представления об антибиотикоустойчивости основных возбудителей инфекции респираторного тракта позволяют сделать рациональный выбор первичной антибактериальной терапии.
   Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции принято делить на препараты местного и системного действия.
   Препараты местного действия (фюзафюнжин, гексетидин и др.) обычно используются в виде спрея 3—4 раза в день. Они создают достаточно высокую концентрацию антибиотика в месте введения: глотка — при впрыскивании в рот, нос, носоглотка и околоносовые пазухи — при впрыскивании в носовые ходы. Так, при использовании фюзафюнжина 4 раза в день в тканях носоглотки достигается концентрация антибиотика от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления микробного инфекционного процесса. Антимикробный спектр действия фюзафюнжина полностью соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний — пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, микоплазма пневмонии [1]. Кроме того, фюзафюнжин эффективен по отношению к грибам рода кандида и может быть рекомендован наряду с антимикотиками системного действия (например, флуконазолом) для лечения кандидозного тонзиллофарингита (кандидозной ангины). Резистентность к нему перечисленных микроорганизмов крайне незначительна.
   Практически то же можно сказать об антибактериальном препарате "Гексетидин", используемом также для местной терапии.
   У антибиотиков местного действия имеется свое, достаточно четко обозначенное место в терапии респираторной инфекции [2]. Начнем с того, что они имеют возрастные ограничения и назначаются детям только с 2-летнего возраста. Кроме того, наиболее оптимально действие местных антибактериальных препаратов при раннем их назначении — не позже чем на 2—3-и сутки заболевания респираторной инфекцией, т. е. в период становления бактериального процесса.
   В то же время наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что антибиотики местного действия, в частности фюзафюнжин, высокоэффективны при плановом лечении хронических процессов в носоглотке — тонзиллитов, аденоидитов, риносинуситов [2—4].
   Также высокоэффективно назначение местных антибиотиков при ОРВИ у детей группы высокого риска по развитию бактериальных осложнений. К ним относятся часто болеющие дети, дети с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки, дети, страдающие рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта. По сути в данном случае местная антибактериальная терапия играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции.
   Антибиотики системного действия, как уже отмечалось ранее, показаны в том случае, когда имеется выраженный инфекционно-воспалительный процесс бактериального генеза: острый средний отит, синусит, тонзиллофарингит (ангина), ларингит, бронхит, пневмония.
   Следует отметить, что в диагностике и лечении, в том числе и в выборе системных антибиотиков, при заболеваниях верхних отделов респираторного тракта должны принимать участие 2 специалиста: врач-педиатр и врач-оториноларинголог, так как в настоящее время в правильной диагностике заболеваний огромное значение имеет эндоскопия ЛОР-органов, а эффективное лечение средних отитов и синуситов нередко невозможно без создания адекватного оттока для содержимого полостей.
   "Золотым стандартом" антибактериальной терапии ОРЗ является назначение b-лактамных антибиотиков, которые рассматриваются в качестве препаратов первого выбора [5—7]. Это прежде всего пенициллины и цефалоспорины.
   Среди пенициллинов особого внимания заслуживают сам пенициллин и препарат из группы полусинтетических аминопенициллинов — амоксициллин. Ампициллин, ранее широко используемый в практическом здравоохранении, в настоящее время теряет свое значение в связи с нарастанием резистентности к нему респираторных патогенов, а также в связи с тем, что, обладая невысокой биодоступностью (низкой всасываемостью из желудочно-кишечного тракта), он вызывает значительные расстройства микробиоценоза кишечника, особенно у детей раннего возраста. Другой широко известный антибиотик пенициллиного ряда — оксациллин, как известно, обладает довольно узким спектром воздействия: он в основном подавляет рост и размножение стафилококков. Поэтому его использование ограничивается только теми случаями, когда с большей вероятностью можно думать именно о стафилококковой этиологии болезни (например, при бактериальных осложнениях гриппа).
   Несмотря на наблюдающееся в ряде стран Европы нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, отечественные штаммы возбудителя пока демонстрируют достаточно высокую его чувствительность: до 90—93% штаммов пневмококков, выделенных от больных, чувствительны к пенициллину [8]. Поэтому можно считать, что в России пенициллин сохраняет свое лечебное значение. Однако отмечено, что оральные формы пенициллина (особенно, феноксибензилпенициллин), которые предпочтительны у детей, особенно при лечении в амбулаторных условиях, имеют недостаточно высокую клиническую эффективность, явно уступая парентеральному введению препарата. Следует отметить, что наиболее частым побочным действием пенициллина являются аллергические реакции, и это необходимо учитывать при назначении его детям с аллергической предрасположенностью и аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма и др.).
   Отмеченные выше особенности пенициллина стали одной из причин более широкого использования в клинической практике полусинтетического аминопенициллина — амоксициллина. К тому же антибактериальный спектр амоксициллина значительно шире, чем у пенициллина. Особо привлекательна значительно большая активность амоксициллина в отношении гемофильной палочки, моракселлы катарралис и других грамотрицательных возбудителей (кишечной палочки, клебсиеллы и т.д.), ряда актуальных для респираторной патологии анаэробов, которые этиологически значимы у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей и при обострении хронических процессов в носоглотке, особенно хронических синуситов.
   Особого внимания заслуживает ингибиторозащищенный вариант этого антибиотика — амоксициллин/клавуланат. Введение клавулановой кислоты в химическую структуру препарата защищает его от разрушающего действия b-лактамаз микроорганизмов, делая антибактериальный эффект амоксициллина не только более стабильным, но и более широким по спектру воздействия. В последние годы амоксициллин/клавуланат завоевывает все большие позиции в лечении респираторной инфекции и у детей, и у взрослых. К тому же, аллергические реакции при использовании препаратов амоксициллина встречаются значительно реже (4—6%), чем при использовании пенициллина.
   Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат выгодно отличаются от другого аминопенициллина — ампициллина, своим весьма незначительным отрицательным влиянием на микробиоценоз фекалий. Исследования, проведенные нами у детей раннего возраста, показали, что амоксициллин/клавуланат при курсе терапии до 10 дней практически не оказывает отрицательного влияния на микробиоценоз кишечника. Более того, у четверти наблюдаемых пациентов показатели биоценоза в процессе лечения даже улучшались.
   Из антибиотиков группы цефалоспоринов при нетяжелых случаях ОРЗ, у редко болеющих детей, детей старшего возраста возможно использование оральных цефалоспоринов I поколения, таких как цефалексин, цефрадин, цефадроксил. Эта группа цефалоспоринов характеризуется высокой активностью по отношению к грамположительным коккам, прежде всего к золотистому и коагулазонегативным стафилококкам, b-гемолитическому стрептококку группы А, пневмококку, зеленящему стрептококку и др. Но эти препараты легко разрушаются b-лактамазами бактерий. Поэтому они практически не эффективны при заболеваниях, вызванных грамотрицательными возбудителями респираторной инфекции, такими как гемофильная палочка, моракселла катарралис.
   Более подходящими для лечения инфекционной респираторной патологии у детей являются оральные цефалоспорины II поколения, такие как цефоруксим аксетил и цефаклор. Они обладают антибактериальным действием по отношению H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella spp. и более стабильны ко многим группам b-лактамаз, включая и ряд хромосомальных b-лактамаз грамотрицательных бактерий.
   Цефалоспорины III поколения, в первую очередь цефтриаксон и цефотаксим, обладают высокой активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробов, пневмококков, гемофильной палочки, моракселлы катарралис, грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерий, а цефтазидим и цефоперазон активны также в отношении синегнойной палочки. Активность же их против стафилококков весьма умеренная.
   Использование цефалоспоринов III поколения оправдано при тяжелых бактериальных инфекционно-воспалительных заболеваниях среднего уха и околоносовых впадин, эпиглоттите, а также при угрозе развития таких осложнений, как отогенный менингит, мастоидит, абсцесс мозга [9]. Особенно это обосновано у часто болеющих детей, у детей, неоднократно леченных антибиотиками, так как все перечисленные препараты III поколения в достаточной концентрации накапливаются в спинномозговой жидкости и костной ткани. К тому же все они вводятся парентерально. Из цефалоспоринов III поколения для орального применения в нашей стране используются цефиксим и цефтибутен.
   Слабой стороной всех цефалоспоринов является их довольно выраженное воздействие на микробиоценоз кишечника. Частота диарейного синдрома, связанного с развитием дисбактериоза, достигает 6—8%, а по некоторым данным — до 10%. Особенно легко диарейный синдром, обусловленный дисбактериозом, развивается у детей первых лет жизни.
   Рядом с b-лактамными антибиотиками в лечении респираторной инфекции стоят антибиотики из группы макролидов. Макролиды могут выступать в качестве альтернативных препаратов, т.е. препаратов, назначаемых в случае неэффективности терапии препаратами выбора в течение 48—72 ч. Например, такая ситуация обычно отмечается при респираторных заболеваниях, вызванных микоплазменной или хламидийной инфекцией, нечувствительной к b-лактамным антибиотикам. Макролиды играют роль альтернативных препаратов и при непереносимости b-лактамных антибиотиков. С альтернативной целью может быть использован любой препарат из группы макролидов, так как они все достаточно активны в отношении хламидии пневмонии и микоплазмы пневмонии и характеризуются низкой частотой аллергических реакций (от 0,3 до 1% случаев).
   С другой стороны, макролиды могут выступать в качестве препаратов выбора в тех случаях, когда изначально предполагается хламидийная этиология респираторного заболевания (отсутствие отчетливого токсикоза и лихорадки, скудность физикальных изменений, затяжной характер заболевания, главным симптомом которого является навязчивый сухой кашель типа "стакатто") или микоплазменная этиология (осенний период времени, вспышка заболеваемости в детском коллективе, длительная выраженная фебрильная лихорадка, упорный, навязчивый, нередко ночной, кашель).
   Кроме того, использование макролидов предпочтительно (по отношению к b-лактамным антибиотикам) у детей, страдающих выраженными нарушениями функции кишечника, ассоциированными с дисбактериозом, так как эти препараты не влияют на индигенную микрофлору кишечника и не вызывают пролиферации грибковой микрофлоры.
   Слабой стороной большинства макролидных антибиотиков является их недостаточная активность по отношению к гемофильной палочке. Об этом следует особо помнить при подозрении на эпиглоттит, так как наиболее частой его причиной является именно гемофильная палочка. Исключение составляет азитромицин, эффективность которого по отношению к гемофильной инфекции можно считать доказанной. Некоторые авторы [10] отмечают также достаточную активность кларитромицина в отношении гемофильной инфекции.
   Следует отметить, что в этиологии хронических синуситов у часто болеющих детей, особенно в случаях выраженной гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца, определенную роль играют анаэробные возбудители инфекции. В связи с этим у данной группы детей в плане альтернативной терапии возможно назначение линкосамидов (линкомицина, клиндамицина) и метронидазола.   

/media/consilium/03_06c/8.shtml :: Sunday, 12-Oct-2003 17:20:11 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster