Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 05/N 8/2003 ХИРУРГИЯ

Интенсивная терапия сепсиса

Б.Р.Гельфанд, Д.Н.Проценко, Е.Б.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Ю.Я.Романовский

Российский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Городская клиническая больница №7, Москва

Введение
   По современным воззрениям, сепсис представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любого генеза (бактериальную, вирусную, грибковую). Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (табл. 1) [1].
   Тяжелый сепсис и септический шок (СШ) являются следствием системного воспаления и нарушения функций систем и органов, которые составляют существенную часть ССВР организма на инфекцию (табл. 2).
   Наличие предполагаемого или подтвержденного инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:

   Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия – независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной ИТ.   
   Основная цель этой терапии – оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и СШ. Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки [2]. Важную роль занимают другие аспекты ИТ: нутритивная поддержка, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом.   

Гемодинамическая поддержка
   Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса [3]. Основными задачами инфузионной терапии у больных сепсисом являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, коррекции расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.
   Во многих случаях повышение преднагрузки под влиянием инфузионной терапии при сохранении сократительной функции миокарда способствует коррекции артериальной гипотензии, повышению сердечного выброса и как следствие оптимизации доставки кислорода [4]. При тяжелом сепсисе и СШ возникает абсолютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения циркулирующего объема крови с централизацией кровообращения и синдрома “капиллярной протечки”. Именно поэтому инфузионная терапия за счет увеличения общего центрального кровообращения (ОЦК) и преднагрузки быстро приводит к повышению сердечного выброса. При этом необходимо стремиться к следующим показателям: центральное венозное давление (ЦВД) 8–12 мм рт. ст., АД среднее более 65 мм рт. ст., диурез
   0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70% [5].
   Объем инфузионной терапии при сепсисе и СШ определяется на основании комплексной оценки показателей гемодинамики (АД, частота сердечных сокращений – ЧСС, ЦВД, диурез). Использование мониторинга гемодинамики с помощью катетера Swan-Ganz значительно расширяет возможности контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии. Одним из простых дифференциальных тестов, определяющих тактику гемодинамической поддержки, является проба с объемной нагрузкой. Больному в течение 10 мин внутривенно вводят тест-дозу жидкости:

   Оценку реакции проводят по правилу “5 и 2 см вод. ст.”. Если ЦВД увеличилось более чем на 5 см, инфузию завершают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, так как такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости Франка–Старлинга. Если же повышение ЦВД составляет менее 2 см вод. ст., показано дальнейшее проведение инфузионной терапии под контролем показателей гемодинамики. Объем инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотического (КОД) давления плазмы – во избежание отека легких [6].
   Для инфузионной терапии, в рамках целенаправленной ИТ сепсиса и СШ, практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы [3]. При выборе инфузионных сред в данной клинической ситуации необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных ССВР. Вазодилатация, секвестрация циркулирующей крови, синдром “капиллярной протечки” приводят к экстравазации не только жидкости, но и коллоидной части плазмы, в частности альбумина, что проявляется снижением венозного возврата и преднагрузки. Для адекватной коррекции венозного возврата и преднагрузки требуются значительно большие объемы (в 2–4 раза больше) инфузии кристаллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов между различными сектами. Поэтому надо учитывать, что инфузия кристаллоидов сопряжена с более риском отека тканей, чем коллоидов (табл. 3).
Таблица 1. Критерии диагностики и классификация сепсиса [1]

Клинические критерии

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР=SIRS)

Гипертермия (>38°C) или гипотермия (<36°С)
Тахипноэ (>20 в 1 мин)
или гипокапния (PaCO2<32 мм рт. ст.)
Тахикардия (>90 в 1 мин)
Лейкоцитоз (>12 000),
или лейкопения (<4000),
или палочкоядерный сдвиг более 10%

Сепсис

ССВР на инфекцию

Тяжелый сепсис

Сепсис в сочетании с полиорганной дисфункцией, гипоперфузией и гипотензией

Септический шок

Сепсис с гипотензией (несмотря на коррекцию гиповолемии), требующей применения катехоламинов

Таблица 2. Критерии органной дисфункции при сепсисе

Система

Клинико-лабораторные критерии

Сердечно-сосудистая система

Систолическое артериальное давление
(АД)Ј90 мм рт. ст.или среднее АДЈ70
мм рт. ст. в течение не менее 1 ч, несмотря
на коррекцию гиповолемии

Мочевыделительная система

Диурез <0,5 мл/кг/ч

Дыхательная система

PaO2/FiO2Ј250 (при коррекции по высоте)

Свертывающая система

Число тромбоцитов <80 000 мм3

Метаболический ацидоз неясной этиологии

pHЈ7,3
Дефицит оснований і5,0 мЭк/л
Лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы

Таблица 3. Распределение различных инфузионных растворов во внутри- и внесосудистых секторах в условиях повышенной проницаемости сосудов [4]

Раствор

Объем распределения (%)

внутрисосудистое пространство

внесосудистое пространство

Кристаллоиды

15–20

80–85

Коллоиды

60–70

30–40

Таблица 4. Эффективность АПС у различных больных [35]

Группы больных

Абс.

Летальность, %

Снижение абсолютного риска

АПС

плацебо

В целом

1690

24,7

30,8

6,1

Хирургические

474

28,1

31,3

3,2

абдоминальные операции

315

21,5

30,6

9,1

другие операции

159

42,9

32,6

-10,3

Таблица 5. Метаанализ эффективности различных направлений лечения сепсиса [35]

Медикаментозное средство

Относительный риск, RR

Фактор

Пентаглобин

0,48

2,1

Поликлональные иммуноглобулины

0,73

1,37

Антицитокиновые моноклональные антитела (IL-1-RA; Anti TNFa

0,93

1,07

Антиэндотоксиновые моноклональные антитела

1,03

1,03

   Применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности [7]. Установлено, что увеличение КОД при инфузии альбумина носит транзиторный характер, а затем в условиях синдрома “капиллярной протечки” происходит дальнейшая экстравазация альбумина (rebound syndrome) [8].
   При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии в отношении стабилизации гемодинамических показателей необходимо немедленное применение адренергических средств. В настоящее время нет убедительных данных с позиций доказательной медицины о преимуществе того или иного адренергического препарата.


   Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с СШ [9].
   Допамин повышает АД прежде всего за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин преобладает a-адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе менее 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия [10].
   Норадреналин повышает АДср и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под воздействием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Работы последних лет показали, что применение норадреналина в сравнении с комбинацией допамин в высоких дозировках ± норадреналин ведет к статистически значимому снижению летальности [8].
   Адреналин – адренергический препарат с наиболее выраженными отрицательными эффектами при СШ. Адреналин обладает дозозависимым действием на ЧСС, АДср, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.
   Добутамин рассматривается как препарат выбора для увеличения сердечного выброса и супранормальной доставки кислорода. Благодаря преимущественному действию на b1-рецепторы добутамин в большей степени, чем допамин, способствует повышению сердечного выброса и доставки кислорода.
   Допексамин – относительно новый катехоламин с преимущественным действием на b2- и дофаминергические рецепторы, обладает мощным эффектом на сократительную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучшает спланхнический кровоток и функцию почек.
   В последние годы изучается эффективность вазопрессина у больных с тяжелым сепсисом и СШ. В ряде исследований [11–14] доказано, что при СШ уровень вазопрессина значительно снижается, а заместительная терапия способна улучшить исход у больных с септическим шоком.   

Респираторная поддержка
   Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность – один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления острой дыхательной недостаточности при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения легких (ОПЛ), а при прогрессировании патологического процесса – острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Американско-Европейская согласительная конференция по ОРДС [15] рекомендовала использовать следующие критерии ОПЛ: острое начало; отношение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2)<300 мм рт. ст., невзирая на уровень положительного давления в конце вдоха (ПДКВ); двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки; давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА)<18 мм рт. ст. ОРДС является крайней стадией развития ОПЛ, при которой респираторный индекс снижается менее 200.
   Показания к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при тяжелом сепсисе определяются развитием паренхимaтозной дыхательной недостаточностью (ОПЛ или ОРДС): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке и зависят от нарушения ментального статуса, клиники отека головного мозга, гемодинамических нарушений, слабости дыхательной мускулатуры и других “непаренхиматозных” патофизиологических механизмов дыхательной недостаточности.
   При отсутствии показаний к проведению ИВЛ оптимальный уровень насыщения крови кислородом (~90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO2<0,6). По данным рандомизированных исследований, больным, которым показано проведение респираторной поддержки, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано [16].
   При подборе параметров респираторной поддержки придерживаются концепции безопасной ИВЛ [17–20], в соответствии с которой ИВЛ малоагрессивна при соблюдении следующих условий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляется до достижения критериев адекватности ИВЛ: РaO2 больше 60 мм рт. ст., SaO2 больше 93%, pvO2 35–45 мм рт. ст., SvO2 больше 55%.
   ARDS Network [19] провела ряд исследований, сравнивающих проведение респираторной поддержки с “малым” дыхательным объемом (6 мл/кг) и стандартными дыхательными объемами (12 мл/кг), в которых получены данные о снижении 28-дневной летальности с 40 до 30%, при применении дыхательного объема 6 мл/кг. Вместе с тем авторы указывают, что в первую очередь необходимо снижать не дыхательный объем, а давление плато.
   Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning) [21]. Было продемонстрировано, что применение прон-позиции позволяет улучшить оксигенацию на 60–70% у пациентов с ОПЛ и/или ОРДС [22]. Предполагаются три патофизиологических механизма улучшения оксигенации прон-позиции:

  Gattinoni и соавт. [23] провели большое рандомизированное исследование по оценке влияния прон-позиции на выживаемость. Относительный риск летального исхода в группе прон-позиции в конце периода исследования составил 0,84, при выписке из ОРИТ 1,05; через 6 мес не различался среди исследуемых групп. Авторы пришли к выводу, что прон-позиция может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов (стратифицированных по балльным шкалам оценки тяжести состояния), хотя снижение летальности в отдаленном периоде недостверно.   

Гемотрансфузия
   На основании современных исследований минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 70–80 г/л [24]. Широкое использование донорской эритроцитарной массы необходимо ограничить ввиду высокого риска развития различных осложнений (ОПЛ, анафилактические реакции и пр.) [25].   

Кортикостероиды
   По результатам исследований конца прошлого столетия доказано отрицательное влияние кортикостероидов, используемых в высоких дозах, на эффективность терапии тяжелого сепсиса и СШ [26–28]. Однако в последние годы получены новые данные о влиянии кортикостероидов в “малых” дозах на течение и исход тяжелого сепсиса и СШ [29, 30]: так, введение 100 мг гидрокортизона 3 в сутки способствует стабилизации гемодинамики и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности. Также установлено, что длительное применение кортикостероидов предотвращает формирование фибропролиферации легких в поздние стадии ОРДС, который часто развивается у больных с тяжелым сепсисом [31].   

Контроль гликемии
   Важным аспектом комплексной ИТ тяжелого сепсиса является постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Рекомендуется поддерживать уровень гликемии 8–10 ммоль/л. В проведенном контролируемом исследовании подтверждено значительное снижение летальности (4,6% против 8%) у пациентов, у которых постоянно контролировали и корригировали уровень гликемии [32]. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л проводили инфузию инсулина (в дозе 0,5–1 ЕД/ч) для подержания нормогликемии (4,4–6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 ч, в зависимости от клинической ситуации.
   Кроме того, доказано, что высокий уровень гликемии и необходимость инсулинотерапии являются факторами неблагоприятного исхода у больных с диагностированным сепсисом [33].   

Активированный протеин С (дротрекогин альфа)

Одними из характерных проявлений сепсиса являются нарушения системной коагуляции (активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза), которые в итоге приводят к гипоперфузии и органной дисфункции. Воздействие активированного протеина С (АПС) на систему воспаления реализуется через несколько механизмов [34]:

   Антикоагулянтное, профибринолитическое и противовоспалительное действие APC обусловлено:

   В проведенном исследовании PROWESS доказано, что введение активированного протеина С 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут (n=850) ведет к снижению летальности при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25), абсолютное снижение на 6,1% (24,7% против 30,8%), снижение относительного риска на 19,4% [35] (см. рисунок).
   В этом же исследовании доказано, что наибольшее снижение абсолютного риска летального исхода получено у пациентов с тяжелым сепсисом после абдоминальных операций.
   Так как АПС является антикоагулянтом, одним из осложнений лечения этим препаратом является кровотечение. В исследовании PROWESS частота кровотечений составила 3,5% (2,0% в группе плацебо) [32]. Именно поэтому препарат противопоказан в следующих случаях: острое внутреннее кровотечение, геморрагический инсульт (перенесенный в течение предшествующих 3 мес), операции на головном или спинном мозге или тяжелая травма черепа (в предшествующие 2 мес), травма с высоким риском кровотечения (печени, селезенки, осложненный перелом костей таза), катетеризация эпидурального пространства, внутричерепные опухоли или другие образования и признаки мозговой грыжи.   

Иммунокоррекция
   Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе. Комбинация IgM с IgG (пентаглобин) – единственный препарат среди других препаратов иммуноглобулинов, который зарегистрирован Кохрейновским центром, получивший доказательную базу (I уровня), снижения летальности у больных с сепсисом (табл. 5) [36].   

Профилактика тромбоза глубоких вен
   Имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом [37]. C этой целью могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина. Главными преимуществами препаратов низкомолекулярного гепарина являются меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, пролонгированное действие, т.е возможность однократного введения в сутки.   

Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта
   Это направление играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и СШ, так как летальность у больных с кровотечениями из стресс-язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) колеблется от 64 до 87% [38]. Частота возникновения стресс-язв без применения их профилактики у больных в критическом состоянии может достигать 52,8%. Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 раза и более снижает риск осложнений [39]. Основное направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3,5 (до 6,0). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем применение H2-блокаторов [40]. Следует подчеркнуть, что помимо указанных препаратов, важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.   

Нутритивная поддержка
   Развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения. Включение энтерального питания в комплекс ИТ предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.
   При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться на следующие рекомендации [41]:

Заместительная почечная терапия
   Нарушение функции почек при СПОН вызывает быструю декомпенсацию органной недостаточности вследствие нарастания эндотоксемии, обусловленной развитием ССВР, массивного цитолиза, патологического протеинолиза, что приводит к развитию выраженных водно-секторальных нарушений с генерализованным повреждением эндотелия, нарушениями гемокоагуляции и фибринолиза, увеличением проницаемости капиллярного русла (“капиллярная протечка”) и в итоге к быстрой декомпенсации (или манифестации) органной недостаточности (отека головного мозга, ОПЛ или ОРДС, дистрибутивного шока и острой сердечной недостаточности, острой печеночной недостаточности, интестинальной недостаточности и т.д.) [42].
   Основное отличие изолированной почечной недостаточности (будь то острая почечная недостаточность – ОПН, или хроническая почечная недостаточность – ХПН) от ОПН при СПОН в спектре образующихся и накапливающихся в организме эндотоксинов. При изолированной почечной недостаточности они представлены веществами малой молекулярной массы (менее 1000 Д) – мочевина, индолы, фенолы, полиамины, неоптерины, аммиак, мочевая кислота. Эти вещества могут быть эффективно элиминированы посредством диффузионного массопереноса, каковым является гемодиализ (HD). При ПОН к вышеописанному спектру токсинов малой молекулярной массы добавляются вещества средней и высокой молекулярной массы (более 1000 Д), к которым относятся все биологически активные вещества, образующиеся в результате ССВР – тумор-некротизирующий фактор, интерлейкины, лейкотриены, тромбоксан, олигопептиды, компоненты комплемента. В отношении этих веществ диффузионный метод массопереноса неэффективен, а предпочтение отдается конвекционному массопереносу, применяемому при гемофильтрации (CVVH – continuous veno-venous hemofiltration) и сочетанию двух описанных методов при гемодиафильтрации (CVVHD – continuous veno-venous hemodiafiltration) [3, 6, 8]. Эти методы позволяют, хоть и с некоторыми оговорками, удалять вещества с молекулярной массой до 100000 Д. Спектр действия методов, использующих конвекционный массоперенос, распространяется также на плазменные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, содержащие комплемент и миоглобин, хотя клиренс этих методов в отношении веществ высокой молекулярной массы значительно меньше, чем при применении плазмофильтрационных методов (TPE – therapeutic plasma exchange) [43-45].
   Методика “плазмофильтрация-адсорбция” (использование сорбента Amberchrom type of resin – reverse-phase styrene polymer resin – с заменой каждые 3 ч) в сочетании с гемодиализом через 10 ч приводит к улучшению гемодинамики за счет восстановления реакции лейкоцитов на липополисахарид, выведения медиаторов (IL-10) и уремических токсинов. Этот режим заместительной почечной терапии более эффективен, чем длительная вено-венозная гемодиафильтрация [46].
   Несмотря на изложенную патофизиологическую базу данных методик лечения, в настоящее время отсутствуют обширные и контролируемые исследования, доказательно поддерживающие заместительную почечную терапию как неотъемлемую часть целенаправленной терапии тяжелого сепсиса.   

Заключение
   В настоящей работе не рассматривались средства и методы, эффективность которых не поддерживается определенными доказательными данными.
   Резюмируя изложенное, конкретными задачами целенаправленной терапии тяжелого сепсиса являются:
   Гемодинамическая поддержка: ЦВД 8–12 мм рт. ст., АДср более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%.
   Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.
   Кортикостероиды: “малые дозы” – гидрокортизон 50–100 мг 3 раза в сутки.

Литература
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. Chest 1992; 101: 1644–55.
2. Hotchkiss RS, Karl IE. N Engl J Med 2003; 342: 138–50.
3. Dellinger RP. Crit Care Med 2003; 31: 946–55.
4. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции: Руководство С. 361–9.
5. Gourang P. Patel, David P. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 390–6.
6. Vincent J-L. Intens Care Med 2001; 27 (suppl. 1): 80–92.
7. Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med 1999; 40: 207–14.
8. Rackow EC, Falk JL, Fein IA et al. Crit Care Med 1983; 11: 839–50.
9. Martin C, Viviand X, Leone M et al. Crit Care Med 2000; 28: 2758–65.
10. Marik PR, Zaloga GP. Chest 2002; 122: 1784–96.
11. Holmes CL, Patel BM, Russell JA et al. Chest 2001; 120: 989–1002.
12. Sharshar T, Carlier R, Blanchard A et al. Crit Care Med 2002; 30: 497–500.
13. Chen P. Am J Med Sci 2002; 324: 146–54.
14. Patel BM, Chittock DR, Russell JA et al. Anethesiology 2002.
15. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1332–47.
16. Pastrick P, Webster K et al. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: 1005–11.
17. Stewart TE. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1421-2.
18. Pinhu L, Whitehead T, Evans T et al. Lancet 2003; 361: 332-40.
19. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301–8.
20. Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1510–4.
21. Zijlstra JG, Ligtenberg JJM, van der Werf TS et al. N Engl J Med 2002; 346: 295–7.
22. Pelosi P, Tubiolo D et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 387–93.
23. Gattinoni L, Togoni G et al. N Engl J Med 2001; 345: 568–73.
24. Taylor RW, Manganaro L, O’Brien J et al. Crit Care Med 2002; 30: 2249–54.
25. Kopko PM, Marshall CS, Mackenzie MR. JAMA 2002; 287: 1968–71.
26. Lefering R, Neugebauer EAM. Crit Care Med 1995; 23: 1294–303.
27. Sessler CN. Chest 2003; 123: 482S–489S.
28. Cooper MS, Stewart PM. N Engl J Med 2003; 348: 727–34.
29. Briegel J, Forst H, Haller M et al. Crit Care Med 1999; 27: 723–32.
30. Balk RA. Chest 2003; 123: 490S–499S.
31. Meduri GU, Headley AS, Golden E et al. JAMA 1998; 280: 159–65.
32. Van den Berghe G, Wouters PJ, Weekers F et al. N Engl J Med 2001; 345: 1359–67.
33. Van den Berghe G, Wouters PJ, Boruillon R et al. Crit Care Med 2003; 31: 359–66.
34. Siegel JP. N Engl J Med 2002; 347: 1030–4.
35. Bernard GR, Vincent J-L, Laterre P-F et al. N Engl J Med 2001; 344: 699–709.
36. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring JB. Cochrane database Sys Rev 2000; (2) CD 001090.
37. Gardlund B and Heparin Prophylaxis Study Group. Lancet 1996; 347: 1357–61.
38. Saint S, Matthay M. Am J Med 1998; 105: 515–23.
39. Ben-Menachem T, Fogel R et al. Ann Intern Med 1994; 121: 568–75.
40. Noble DW. Crit Care Med 2002; 30 (5): 1175–6.
41. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directions. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. J Parent Enter Nutr 1993; 17: 1SA–26SA.
42. Efferen LS. Update on Renal Replacement Techniques: After Prevention, What Works? http//:www.medscape.com Oct.10 2003.
43. Cole L, Bellomo R, Hart G et al. Crit Care Med 2002; 30: 100–6.
44. Dunham CM. Clinical impact of Continuous Renal Replacement Therapies on MOF. World J Surg. 2001.
45. Heering P et al. Int Care Med 1997; 23 (3): 288–96.
46. Ronco C et al. Crit Care Med 2002; 30 (6): 1250–5.



В начало
/media/consilium/03_08c/7.shtml :: Wednesday, 04-Feb-2004 22:32:38 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster