начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 9/2003

ПЕДИАТРИЯ

---

Показания и противопоказания к проведению антибактериальной терапии при острой инфекции респираторного тракта у детей

---

Г.А.Самсыгина, Н.А.Саидова

Российский государственный медицинский университет, Москва

---

Острая инфекционная патология является абсолютным лидером среди воспалительных заболеваний респираторного тракта у детей: частота ее составляет не менее 90% всех болезней дыхательных путей [1–3]. Только в 2000 г. заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями (ОРВИ) среди детей первых 3 лет жизни составила 199 850 случаев на 100 000 детского населения России [1, 4]. Причем ОРВИ не только во многом определяют показатели общей заболеваемости, но и оказывают существенное влияние на показатели смертности у детей, особенно раннего возраста. В частности, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении этой группы болезней, заболеваемость ОРВИ, гриппом и пневмонией среди детей первого года жизни возросла в Российской Федерации за период с 1991 по 1997 г. на 7%, а смертность в отдельные годы этого периода увеличилась на 9–16% [5]. Хотя необходимо отметить, что в целом за этот же период показатели смертности от респираторной патологии существенно не изменились и составили 2,47–2,26 на 1000 детей, родившихся живыми [5], что также говорит об актуальности проблемы и нерешенности многих вопросов диагностики и терапии.
   По данным зарубежных исследователей, максимум заболеваемости острыми респираторными инфекциями среди детей приходится на возраст от 6 мес до 6 лет и составляет в этот период жизни от 4 до 8 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2–6 случаев в год, а среди взрослых пациентов – не превышает 2–5 заболеваний на протяжении года [2]. Пик заболеваемости респираторной инфекцией, по данным российской статистики, также приходится на возраст от 3 до 6 лет [3, 4].
   В чем корни этих особенностей распространенности ОРВИ среди детей?
   Для понимания этого необходимо вспомнить, что микробиоценоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей представляет собой сложную микробиологическую систему, многие компоненты которой даже у здорового взрослого человека весьма зависимы от воздействия окружающей среды и состояния его организма, прежде всего от состояния лимфоидного глоточного кольца [6, 7]. У детей формирование лимфоглоточного кольца, обусловливающего местную противоинфекционную защиту респираторной системы, начинается в конце первого года жизни и наиболее активно происходит в возрасте от 3 до 5 лет. В этот же период наблюдаются значительные изменения в биоценозе верхних дыхательных путей (как известно, нормальный биоценоз слизистых оболочек является мощным естественным противоинфекционным барьером на пути инфекции). Причем качественные и количественные характеристики функциональной активности лимфоглоточного аппарата и микробного пейзажа рото- и носоглотки у детей приближаются к таковым взрослого человека только к 5–8-летнему возрасту. Если же ребенок в силу обстоятельств меняет свой образ жизни, например, меняет климато-географическую зону проживания или, что встречается значительно чаще, начинает посещать организованные коллективы, то это неизбежно предъявляет повышенные требования к формирующемуся барьеру противоинфекционной защиты. В таких ситуациях у детей со слизистой оболочки ротоглотки можно выделить весьма значительное количество микроорганизмов, включая помимо обычных для данных локусов тела стрептококков группы A и стафилококков и такие как пневмококк, моракселла катарралис, клебсиелла пневмонии, кишечная и гемофильная палочки, микоплазма и хламидия пневмонии. Эти возбудители в случаях интенсивной колонизации слизистых оболочек и/или при снижении резистентности организма ребенка, в том числе под воздействием острой вирусной инфекции, способны стать причиной развития острой бактериальной инфекции дыхательных путей.
   Особое внимание уделяется группе так называемых часто болеющих детей, детей, которые часто и длительно, независимо от возраста, болеют острыми респираторными заболеваниями. Критерии выделения групп часто болеющих детей, сформулированные В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым [8], приведены в табл. 1. Как правило, инфекции респираторного тракта у этой категории детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер. Среди часто болеющих немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки: хроническими тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом, рецидивирующим отитом, рецидивирующим бронхитом, а также детей с гипертрофией элементов лимфоидного кольца глотки, что косвенно может свидетельствовать о функциональной несостоятельности этого защитного аппарата, нарушениях процесса формирования местного иммунитета. У таких детей ОРВИ часто сопровождается обострением основного заболевания и, нередко, развитием осложнений. Как правило, эти пациенты многократно в течение года лечатся антибактериальными препаратами, что в свою очередь влияет на микробиоценоз носо- и ротоглотки.
   При обследовании часто болеющих детей можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистых оболочек грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, в том числе гемофильной палочкой типа b, моракселлой катарралис, грамотрицательными микроорганизмами – энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), хламидиями, микоплазмами и даже синегнойной палочкой (см. рисунок) [9]. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточной миндалин обнаруживаются анаэробы [7]. Естественно, что развитие воспалительных процессов респираторного тракта у часто болеющих детей обусловлено значительно более широким кругом возбудителей, чем у здоровых детей, и микрофлорой, менее типичной для обычных респираторных инфекций. Причем этиологически значимые возбудители у часто болеющих детей нередко обладают также высокой антибиотикорезистентностью, так как дети часто неоднократно в течение года лечатся антибиотиками.
   Итак, детский возраст, особенно ранний и дошкольный, характеризуется, с одной стороны, физиологически обусловленной значительно более высокой чувствительностью организма ребенка к вирусным агентам и, соответственно, значительно более высокой заболеваемостью
   ОРВИ. Известно, что до 90% острых инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей обусловлены именно респираторными вирусами. С другой стороны, бактериальные осложнения вирусной инфекции в этом возрасте возникают значительно чаще, чем у взрослых, и отличаются более широким спектром потенциальных возбудителей, что также связано с возрастными особенностями ребенка и его более высокой респираторной заболеваемостью. Эти особенности диктуют необходимость совершенствования подходов к выбору терапии острой респираторной инфекции у детей раннего и дошкольного возраста и прежде всего совершенствования подходов к назначению и проведению антибактериальной терапии.
   Многочисленные контролируемые и плацебо-контролируемые когортные исследования убедительно показали, что назначение антибактериальных препаратов системного действия при острой вирусной инфекции не оказывает лечебного эффекта и не предупреждает развития бактериальных осложнений (в частности, синуситов и бронхитов) как у взрослых, так и у детей [10–13].
   Исключение составляет первичная острая бактериальная инфекция респираторного тракта, которая является самостоятельным (основным) заболеванием, а не осложнением ОРВИ. К самостоятельным острым бактериальным инфекциям респираторного тракта относятся пневмонии, бронхиты, бактериальные тонзиллиты/тонзиллофарингиты, назофарингиты микоплазменной и хламидийной этиологии и редко встречающиеся эпиглотиты. Эта группа заболеваний является прямым показанием к назначению антибактериальной терапии препаратами системного действия.
   В связи с этим особо важным становится определение достаточно достоверных клинических критериев диагноза, позволяющих с большой степенью вероятности предположить заболевание и своевременно назначить антибактериальный препарат.
   Диагноз пневмонии следует предполагать, когда у ребенка появляется одышка и кашель, особенно в сочетании с лихорадкой и/или соответствующими перкуторными и аускультативными изменениями в легких и симптомами интоксикации. Подтверждением диагноза пневмонии являются рентгенологические находки, свидетельствующие о наличии очагов затемнения легочной паренхимы воспалительного характера. Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время отсутствуют достоверные клинические и рентгенологические критерии, позволяющие различить бактериальную, вирусную и грибковую пневмонии. В связи с этим во всех случаях предположения диагноза пневмонии рекомендуется назначение антибиотиков [14, 15]. А противовирусные препараты и антимикотики включатся в комплекс антибактериальной терапии при соответствующих показаниях дополнительно.
   Принципы выбора антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии широко освещены в периодической литературе, зарубежных и отечественных рекомендациях [14–17]. Препаратами выбора при нетяжелых и неосложненных внебольничных пневмониях, лечение которых осуществляется амбулаторно, являются амоксициллин или ингибиторзащищенный амоксициллин клавуланат, назначаемые внутрь. У часто болеющих детей препаратом выбора является амоксициллин клавуланат. Альтернативными препаратами являются цефалоспорин II поколения – цефуроксим аксетил или (при непереносимости b-лактамов) макролиды. Тяжелые и осложненные пневмонии требуют, во-первых, обязательной госпитализации ребенка, во-вторых, назначения амоксициллина клавуланата или цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) парентерально.
   Диагноз бактериального (стрептококкового) тонзиллита/тонзиллофарингита основывается главным образом на характерной клинической картине болезни: острое, внезапное начало, лихорадка, отсутствие кашля, гиперемия и отечность слизистой глотки, увеличение миндалин, появление налетов желтоватого цвета и увеличение переднешейных лимфоузлов. Для тонзиллитов микоплазменной и хламидийной этиологии и тонзиллофарингитов вирусной этиологии выраженная экссудация и образование налетов на миндалинах не характерны. Дифференциально-диагностические критерии тонзиллитов/тонзиллофарингитов бактериальной и вирусной этиологии представлены в табл. 2.
   Большое значение в диагностике стрептококкового тонзиллита имеет бактериологическое исследование мазков из зева, метод, незаслуженно забываемый в практическом здравоохранении, однако высокоинформативный и доступный. Чувствительность и специфичность этого теста очень высока (90 и 95% соответственно). Для выявления микоплазменной и хламидийной этиологии заболевания используется определение в мазках из зева микоплазменного антигена иммунофлюоресцентным методом и ПЦР – диагностика микоплазменного и хламидийного антигенов (также в мазках из зева).
   К сожалению, длительность выполнения этих тестов снижает их значимость для практики. Тем не менее отказываться от них не следует, так как лечение острого бактериального тонзиллита/тонзиллофарингита предполагает обязательную антибактериальную терапию системными антибиотиками [17, 18]. Показано, что, несмотря на самостоятельное исчезновение в течение 3–7 дней клинической симптоматики при нелеченом стрептококковом тонзиллите, эррадикации возбудителя не происходит в течение нескольких месяцев. В результате формируются хронический тонзиллит и такие тяжелые осложнения как гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка [19].
   Итак, показанием к назначению системных антибиотиков при острых тонзиллитах (ангинах) и тонзиллофарингитах является наличие гнойной экссудации, появление гнойных налетов на миндалинах и высев пиогенного стрептококка из зева.
   При стрептококковом тонзиллите препаратом выбора у детей, особенно раннего возраста, является феноксиметилпенициллин внутрь [17, 18]. Длительность терапии составляет 10 дней (табл. 3). Могут использоваться также цефалоспорины I поколения, назначаемые внутрь. При непереносимости b-лактамов целесообразно использование макролидных антибиотиков, а при непереносимости последних – препаратов из группы линкозамидов.
   У часто болеющих детей рекомендуется использование амоксициллина или амоксициллина клавуланата в течение 10 дней (см. табл. 2). Альтернативными препаратами являются оральные цефалоспорины II поколения (цефалексин, цефадроксил), которые назначают в течение 10 дней, или макролиды. Причем азитромицин назначают в течение 4–5 дней, а спирамицин, кларитромицин, рокситромицин и эритромицин – 10 дней.
   Наиболее сложной является постановка диагноза бактериального (микоплазменного и хламидийного) назофарингита и бактериального бронхита, причиной которого могут быть пневмококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, а также микоплазма и хламидия пневмонии. На бактериальную природу этих заболеваний могут указывать:
   • длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка,
   • появление гнойной или слизисто-гнойной мокроты,
   • выраженная интоксикация,
   • длительный упорный непродуктивный кашель,
   • при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации – затяжной характер респираторной инфекции (более 2 нед), сопровождающийся упорным непродуктивным кашлем.
   Совокупность этих признаков может свидетельствовать в пользу бактериального воспаления и требует назначения антибактериальной терапии. Некоторую помощь оказывает анализ периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево свидетельствуют в пользу бактериальной этиологии заболевания). Но информативность этого теста невелика, особенно при заболеваниях микоплазменной и хламидийной этиологии.
   При назофарингитах препаратами выбора являются макролиды. При бактериальных бронхитах препаратами выбора являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины II поколения (цефуруксим, цефаклор) и макролиды. Длительность терапии составляет 5–7 дней (для азитромицина – 3 дня).
   Бактериальными осложнениями вирусной инфекции являются синуситы, острый средний гнойный отит, бронхит и пневмония. Осложнением тонзиллофарингита может стать паратонзиллит.
   При остром среднем отите показанием к назначению антибактериальной терапии являются признаки гнойного воспаления, что встречается в 15–20% случаев отита. Клинически гнойный отит характеризуется фебрильной лихорадкой в течение 2–3 сут, беспокойством, постоянным криком ребенка, связанным с сильной болью в ухе, выраженной интоксикацией и, наконец, при перфорации – появлением гноетечения из уха. В анализе периферической крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. При отоскопии – выраженная гиперемия и выбухание барабанной перепонки, перфорация с гнойным отделяемым.
   Выбор антибиотика при отите определяется тяжестью клинической картины заболевания и степенью риска развития гнойных осложнений отита (менингит, абсцесс мозга, мастоидит, лабиринтит, отогенный сепсис, реже – парез лицевого нерва, тромбоз сигмовидного синуса) [17, 20]. Препаратами выбора являются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил. Альтернативными препаратами при непереносимости b-лактамов является азитромицин. Выбор азитромицина определяется тем, что он – единственный из макролидных антибиотиков, обладающий антибактериальной активностью по отношению к гемофильной палочке – причине такого серьезного осложнения гнойного отита, как менингит. В случаях диагностированного гнойного отита и при неэффективности амоксициллина/клавуланата или цефуроксима аксетила целесообразно использование цефалоспорина III поколения – цефтриаксона (табл. 4). Особого внимания заслуживают часто болеющие и часто леченные антибиотиками дети, так как у них возрастает этиологическая значимость гемофильной палочки типа b, которая является возбудителем менингита, абсцесса мозга, мастоидита и эпиглоттита. В этих случаях препаратами выбора сразу становятся цефалоспорины II–III поколения. Тяжелый острый средний отит (фебрильная лихорадка и сильная боль свыше 2 сут, несмотря на проводимую терапию) и подозрение на развитие осложнений являются показанием к госпитализации больного в специализированное отделение.
Таблица 1. Критерии включения детей в группу часто болеющих (В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 1986)

   Острые синуситы. В середине 90-х годов прошлого века было показано, что при ОРВИ уже через 48 ч от начала заболевания у 87% больных отмечается вовлечение слизистых оболочек околоносовых пазух в воспалительный процесс [21]. Т.е. ОРВИ, как правило, сопровождаются развитием синусита вирусной этиологии. Но привычный для нас термин “острый синусит” традиционно используется в качестве обозначения гнойного бактериального по своей природе воспалительного процесса в синусах, являющегося осложнением ОРВИ. При такой трактовке термина острый синусит диагностируется только в 0,5–2% всех случаев ОРВИ [7] и только в этих случаях является показанием к назначению антибактериальной терапии.
   Итак, показанием к антибактериальной терапии синусита является развитие бактериального гнойно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах, что обычно отмечается на 5–6-й день ОРВИ и клинически проявляется ухудшением состояния больного, нарастанием интоксикации, затруднением носового дыхания, повторным подъемом температуры, появлением гнойного отделяемого из носа. Дети старшего возраста могут жаловаться на неприятные ощущения в области пазух носа, чувство распирания, болезненность. Диагноз подтверждается данными визуального осмотра, риноскопии (гиперемия и отек слизистой оболочки носа, гнойное отделяемое в носовых ходах), данными рентгенологического исследования пазух носа, где выявляются признаки воспаления слизистой оболочки (утолщение ее до 6 мм и более, затемнение пазухи или пазух, появление уровня экссудата).
   Острый синусит – тяжелое заболевание, чреватое серьезными осложнениями, такими как орбитальные (флегмона орбиты) и внутричерепные гнойные процессы (риногенный менингит, абсцесс мозга), риногенный сепсис. Поэтому при тяжелом течении заболевания, подозрении на развитие осложнений или невозможности проведения в амбулаторных условиях всего комплекса лечебных мероприятий, включающих детоксикационную терапию и специальные инвазивные манипуляции, показана госпитализация больных в специализированное отделение.
   Антибактериальная терапия является обязательным компонентом лечения синуситов как в домашних, так и в стационарных условиях. Препаратом выбора у детей с благоприятным преморбидным фоном являются амоксициллин/клавуланат или оральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор). При их непереносимости – азитромицин внутрь. У часто болеющих детей, детей страдающих хроническими заболеваниями и гипертрофическими процессами со стороны лимфоглоточного лимфоидного аппарата, в терапию приходится включать такие препараты, как метронидазол при анаэробных возбудителях инфекции, флуконазол при грибковой этиологии заболевания, а в тяжелых случаях показано парентеральное назначение цефалоспоринов III поколения – цефтриаксона, цефотаксима (см. табл. 4).
   Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс (воспаление паратонзиллярной клетчатки) являются местным осложнением ангины или хронического тонзиллита. Заболевание чаще всего обусловлено анаэробной микрофлорой (Bacteroides spp., PeptoStreptococcus spp., Fusodacterium spp., Peptococcus spp.). Кроме того, в возникновении заболевания могут принимать участие такие аэробные возбудители, как стафилококки и энтерококки. Характерной особенностью штаммов возбудителей, обусловивших развитие паратонзиллита, является их высокая резистентность в основном к незащищенным b-лактамным антибактериальным препаратам [17].
   Паратонзиллит обычно развивается спустя несколько дней после перенесенной ангины. Характерно появление боли в горле, чаще с одной стороны, повышение температуры тела, появление тризма жевательной мускулатуры и симптомов интоксикации, а при осмотре зева – асимметрия, отек и гиперемия мягкого неба и регионарный лимфаденит.
   Заболевание является показанием не только к обязательной антибактериальной терапии, но и к госпитализации больного в специализированное отделение, так как имеет склонность к тяжелому течению, развитию осложнений (флегмона мягких тканей шеи, медиастинит, сепсис) и требует специализированного обследования и наблюдения. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон в комбинации с линкозаминами. Антибиотики вводятся парентерально, в течение 7–10 дней. Альтернативными препаратами являются ингибиторзащищенные карбоксипенициллины (тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины IV поколения (цефепим) или карбапенемы (имипенем, меропенем).
   Проведенный в настоящей статье анализ показаний к назначению антибактериальной терапии при инфекционных заболеваниях респираторного тракта был бы неполным, если бы мы не остановились на нескольких наиболее распространенных ошибках. Одной из них является попытка подменить системную антибактериальную терапию местными антибиотиками. Появившиеся в последние годы антибактериальные препараты местного действия (фюзафюнжин) открыли совершенно новые подходы к проведению антибактериальной терапии и позволили значительно сократить показания к назначению препаратов системного действия. Антибиотики местного действия создают достаточно высокую концентрацию в месте введения: в глотке – при впрыскивании в рот, в носоглотке и околоносовых пазухах – при впрыскивании в носовые ходы. Антимикробный спектр их действия в целом соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний. Кроме того, они эффективны по отношению к грибам рода Candida, микоплазмам и ряду анаэробных возбудителей (например, C. perfringens, P. mulnicida и др.), что позволяет рекомендовать их использование у детей с измененным биоценозом носоглотки. Отсюда и основные показания к назначению антибактериальных препаратов местного действия – ОРВИ у часто болеющего ребенка с высоким риском развития бактериальных осложнений (гипертрофия глоточных миндалин, аденоидов, дети, страдающие хроническим тонзиллитом, тонзиллофарингитом, хроническим синуситом, рецидивирующим отитом). При этом следует отметить, что назначать антибактериальные препараты местного действия следует в первые дни заболевания, не позже 2–3-го дня болезни и в терапевтической дозе (4 раза в сутки по 4 впрыскивания).
   При этом они не могут рассматриваться как альтернатива антибиотикам системного действия при таких заболеваниях, как пневмония, стрептококковый тонзиллит (ангина), острый гнойный синусит, паратонзиллит, хотя их назначение не исключается как дополнение к системной антибактериальной и антимикотической и противовирусной терапии.
   При инфекционных заболеваниях респираторного тракта, когда одним из ведущих патогенов является пневмококк, нет точки приложения для таких антибиотиков, как гентамицин и другие аминогликозиды, так как препараты этой группы не оказывают воздействия на пневмококки. Кроме того, аминогликозиды обладают отчетливым ототоксическим и нефротоксическим эффектами. Последнее обстоятельство является серьезным ограничивающим фактором при использовании препаратов из этой антибиотической группы в лечении инфекции респираторного тракта с альтернативной целью. Следует иметь очень веские показания для назначения их при данной патологии.
   Одним из широко используемых до настоящего времени препаратов при ОРВИ и тонзиллитах/тонзиллофарингитах остается ко-тримоксазол. Широкое применение его в течение последних 30 лет привело к формированию высокой устойчивости к нему респираторных патогенов. Поэтому в настоящее время использование ко-тримоксазола оправдано только при установленной пневмоцистной этиологии пневмонии, причем в этих случаях расчет дозы ведется по действующему на пневмоцисты компоненту ко-тримоксазола – триметоприму (30 мг триметоприма на 1 кг массы тела ребенка). Длительность терапии составляет не менее 3 нед, что обеспечивает полную элиминацию этого грибкового патогена из организма.
   При лечении инфекций респираторного тракта также не оправдано эмпирическое использование такого препарата пенициллинового ряда, как оксациллин. Оксациллин не активен в отношении гемофильной палочки, обладает невысокой активностью по отношению к пневмококку и гемолитическому стрептококку – ведущим патогенам респираторного тракта. Его использование наиболее оправдано при установленной стафилококковой этиологии заболеваний.
   Наконец, при инфекциях респираторного тракта значительно ограничено использование линкозамидов (линкомицин, клиндамицин). Они не могут рассматриваться как эмпирически назначаемые препараты выбора. Во-первых, линкозамиды характеризуются бактериостатическим, а не бактерицидным действием, во-вторых, они не эфективны при гемофильной инфекции, которая характеризуется тяжелыми осложнениями (эпиглоттит, менингит, сепсис, легочная деструкция). В то же время линкозамиды могут быть включены в комбинацию с другими антибактериальными препаратами при подозрении на анаэробную этиологию процесса.   

/media/consilium/03_09c/3.shtml :: Wednesday, 11-Feb-2004 22:06:26 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster