Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 05/N 12/2003 УРОЛОГИЯ

Эректильная дисфункция у мужчин


С.И.Гамидов, Д.Г.Дмитриев, Р.И.Овчинников

Клиника урологии и оперативной нефрологии (зав. – член-корр. РАМН Е.Б.Мазо) Российского государственного медицинского университета, Москва

Нейроанатомия и нейрофизиология эрекции
   
Исторически во многих обществах и культурах половая жизнь и сексуальные проблемы редко обсуждались открыто. Вследствие этого исследования в области патофизиологии и лечения эректильной дисфункции (ЭД) продвигались медленнее, чем в других областях медицины. Однако в последние 20 лет достигнут значительный прогресс в области физиологии и нейрогуморальной регуляции эрекции полового члена. Возможность эффективного и безопасного лечения ЭД, перспективы новых пероральных лекарств в сочетании с большим интересом средств массовой информации обеспечили значительное увеличение числа мужчин, обращающихся за медицинской помощью.
   Эрекция полового члена является комплексным нейроваскулярным процессом, включающим взаимодействие трех физиологических систем: центральной нервной системы (ЦНС), периферической нервной системы и гладкой мускулатуры артерий и трабекул полового члена. Тумесценция и детумесценция полового члена являются гемодинамическими феноменами, находящимся под контролем ЦНС. Структуры, ответственные за переработку этой информации, до конца не изучены, но есть серьезные доказательства участия областей гипоталамуса, в которых активация дофаминовых рецепторов вызывает эрекцию полового члена. Основной функцией вегетативной нервной системы (парасимпатического и симпатического отделов) является регуляция тонуса гладкой мускулатуры артериол и кавернозных тел полового члена. Это в свою очередь определяет объем крови, циркулирующей в эректильной ткани. Под воздействием парасимпатической нервной системы происходит релаксация гладкой мускулатуры артериол и гладкомышечных трабекул полового члена. Расслабление гладкой мускулатуры полового члена способствует наполнению кровью кавернозных тел и увеличению интракавернозного давления. Возникающая в результате этого компрессия подоболочных вен полового члена белочной оболочкой одновременно снижает венозный отток из кавернозных тел. Этот двойной механизм повышает давление в кавернозных телах полового члена и приводит к эрекции.
   Соматомоторный “мышечный механизм” предусматривает активизацию поперечнополосатых бульбокавернозных и ишиокавернозных мышц. Сокращения этих мышц приводят к дополнительному повышению интракавернозного давления. Соматическая иннервация полового члена осуществляется половым нервом (n. pudendus) из крестцового сплетения. Этим же нервом, а точнее его ветвью – дорзальным нервом, осуществляется чувствительная иннервация полового члена.
   Расслабление гладкой мускулатуры во время эрекции зависит от обеспечения выхода ионов кальция из гладкомышечных клеток. Этот процесс преимущественно регулируется окисью азота, который активирует фермент гуанилатциклазу (ГЦ). Фермент ГЦ в свою очередь увеличивает синтез вторичного мессенджера – циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), и он способствует утечке ионов кальция из кавернозных гладкомышечных клеток. Это приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, усиливает приток крови в кавернозные тела и, таким образом, помогает достижению и поддерживанию эрекции полового члена. Фермент фосфодиэстераза 5-го типа (ДДЭ5) разрушает цГМФ, приводя к сокращению гладкой мускулатуры полового члена и детумесценции. Ингибирование этого фермента повышает содержание цГМФ и облегчает возникновение эрекции (рис. 1, 2). Кроме того, в механизме эрекции участвуют такие нейротрансмиттеры, как вазоинтестинальный пептид (ВИП) и простагландины Е 1 (ПГ Е1). Эти нейротрансмиттеры повышают синтез цАМФ и также расслабляют гладкую мускулатуру полового члена.
   Вялое состояние полового члена поддерживается сокращением его гладкой мускулатуры под воздействием симпатической нервной системы. Кроме этого, эндотелин, простагландин F2 а и тромбоксан А-2, возможно, также вовлечены в обеспечение данного состояния.
   Таким образом, с точки зрения физиологии в осуществлении эрекции кроме ЦНС участвуют три периферических механизма: парасимпатический “сосудистый механизм”, симпатический “тормозной механизм” и соматомоторный “мышечный механизм”.   

Эпидемиология ЭД
   
ЭД (импотенция) определена как продолжительная (по крайней мере 6 мес) неспособность достижения и поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальной деятельности [1]. ЭД – широко распространенное и прогрессирующее заболевание, поражающее примерно 150 млн мужчин в мире. В 1993 г. согласительная комиссия НИЗ по импотенции оценила число мужчин в США, страдающих ЭД той или иной степени выраженности, в 30 млн человек. Распространенность ЭД в Европе с увеличением возраста пациентов растет и в 1995 г. оценивалась в 31 млн человек, к 2025 г. ожидается увеличение до 43 млн, а всего в мире ожидается увеличение числа подобных больных со 152 до 322 млн за тот же период.
   По данным Массачусетского исследования мужчин различного возраста (MMAS), общая распространенность ЭД среди мужчин в возрасте от 40 до 70 лет составила 52% [2, 3].   

Этиология, факторы риска и патогенез ЭД
   
ЭД возникает, когда нарушается нормальное функционирование одного или нескольких из перечисленных механизмов. Атеросклероз сосудов полового члена, чаще всего связанный с сахарным диабетом и гипертензией, считается основной причиной ЭД у мужчин старше 50 лет. Другими причинами артериальной недостаточности полового члена могут быть врожденная гипоплазия артерий полового члена, травмы промежности, переломы костей таза.
   В настоящее время этиология венозной недостаточности полового члена окончательно неясна и остается предметом исследования.
   ЭД встречается при таких неврологических заболеваниях, как инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травма спинного мозга и остеохондроз поясничного отдела позвоночника, а также после радикальных операций на органах малого таза. Патология периферической нервной системы, поражающая парасимпатические и соматические нервы или симпатические нервы (в норме ингибирующие эрекцию), также может способствовать ЭД. ЭД может также являться следствием эндокринных заболеваний, таких как гипогонадизм, гипо- и гипертиреоз, гиперпролактинемия.
   Одной из причин ЭД является болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена). При ранних стадиях заболевания эрекция сопровождается болями, позднее появляется искривление полового члена, которые могут препятствовать половому акту. Нарушение эрекции возникает вследствие дегенерации нервных окончаний и нарушения гемодинамики полового члена.
   К фиброзу эректильной ткани с развитием васкулогенной ЭД может также привести приапизм, особенно длящийся более 72 ч, интракавернозные инъекции, перелом полового члена. От 20 до 55% больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, страдают ЭД. Причины этого до конца не изучены, предполагается совместное действие гормональных, сосудистых, нервных и психогенных факторов. ЭД также нередко отмечается у больных с циррозом печени. Среди больных раком предстательной железы, получающих лечение эстрогенами и (или) аналогами рилизинг-гормонов (гозерелин, бусерелин, леупролин, диферелин), также часто встречается ЭД.
   Хотя ЭД может поразить человека любого возраста, риск ее возникновения выше у пожилых людей в связи с большой частотой встречаемости у них сахарного диабета, гипертензии. К другим важным неблагоприятным факторам относятся полнота, курение, злоупотребление алкоголем и низкая физическая активность. Прием определенных препаратов, включая препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (таких как тиазидные диуретики, бета-блокаторы и антиаритмитики), также может предрасполагать к ЭД. Кроме этого, прием таких препаратов, как тиазиды, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы и др. также могут явиться причиной ЭД.   

Диагностика ЭД
   
Во время первого визита ведущим шагом в тактике ведения больного с ЭД является сбор подробного соматического и психологического анамнеза, истории заболевания у больного и, по возможности, его партнера. Оценка начала и течения болезни также может предоставить определенную информацию, полезную для определения этиологии заболевания. Острое начало заболевания более характерно для психогенных эректильных дисфункций. Периодическая (во времени или ситуации) эректильная дисфункция практически исключает существенную органическую патологию. При наличии жалоб на перемежающуюся хромоту следует предположить наличие у больного синдрома Лериша.
   При сборе анамнеза выясняются условия труда, жилищные условия, события и обстоятельства, которые могли бы стать причиной психической травматизации.
   Обстановка при выяснении анамнеза должна представлять максимально расслабляющую атмосферу. Вопросы об эрекции и прочих аспектах сексуальности должны быть тактичными, особенно когда мужчины не хотят рассказывать о своих проблемах. Детальное описание качества спонтанных и адекватных эрекций, в особенности ригидности и твердости, как и проблемы оргазма, эякуляции должны быть обсуждены. Анкетирование, например, Международный индекс эректильной функции, может помочь не только в оценке настоящего состояния, но и в эффективности специфического лечения.
   Половой член обследуется на все аномалии, способные обусловить ЭД (фимоз, разрыв уздечки, изъязвления на половом члене, искривления). В процессе осмотра также определяется бульбокавернозный рефлекс (сокращение луковично-пещеристой мышцы и наружного анального сфинктера при мягком надавливании на головку полового члена).
   В обязательном порядке необходимо исследовать гормональный статус пациента (уровень тестостерона, пролактина, эстрадиола, гонадотропных гормонов). Для исключения сахарного диабета необходимо определить содержание глюкозы в крови и моче, а также уровень липидов в крови.
   В большинстве случаев врач выясняет жалобы и анамнез пациента, проводит общий осмотр и основные лабораторные анализы, после чего назначает лечение. Молодым пациентам, у которых можно рассчитывать на эффективность хирургического лечения ЭД, может потребоваться проведение более сложных диагностических исследований, так же как и пациентам, у которых консервативная терапия оказывается неэффективной. Еще одной причиной проведения различных диагностических процедур может явиться желание пациента выяснить точную причину нарушения эрекции.
   С целью выявления психогенной ЭД больным проводится тест ночной тумесценции.

Рис. 1. Нейрогуморальный механизм пениальной эрекции.
Здесь и на рис. 2: Ах – ацетилхолин, ЭК – эндотелиальные клетки, НАНХ – неадренергическая нехолинергическая нейроэффекторная система, NO – окись азота, ГЦ – гуанилатциклаза, ГТФ – гуанозинтрифосфат, цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат, ГМФ – гуанозинмонофосфат, ФДЭ5 – фосфодиэстераза 5.

 

Рис. 2. Механизм действия ФДЭ5


   Простым методом исследования, часто рекомендуемым к самостоятельному применению пациентом, является накладывание вокруг полового члена кольца из неразделенных почтовых марок так, чтобы при эрекции во время сна происходило расхождение перфораций. Исследование эрекции аппаратом RigiScan дает возможность получения всех показателей эрекции, а также их полную статистическую обработку. Контроль осуществляется путем размещения на половом члене двух заполненных ртутью манжеток (одна у основания, другая – сразу под головкой). Кольца соединены с микропроцессором, который во время исследования фиксируется к бедру пациента с помощью специальной манжеты. Возможно измерение как объема полового члена, так и его ригидности. С целью получения достоверных результатов мониторинга необходимо проведение не менее 3 ночных исследований, причем рекомендуется проведение мониторинга в привычных для пациента условиях, желательно домашних.
   Результаты исследования признаются нормальными, если за время ночного сна отмечено 4–8 эрекций продолжительностью 10–20 мин, причем ригидность полового члена должна составлять 50–70%.
   В последнее время появились предположения, что ночная эрекция отличается от адекватных эрекций, и многие факторы могут влиять на ее качество, включая беспокойство, агрессию, депрессию, алкоголь, прием лекарств и ночное апноэ, и вопрос о ценности этого исследования все еще не решен.
   Способность интракавернозных инъекций вызвать эрекцию коренным образом повлияли на диагностическую тактику при обследовании больных с психогенной и органической ЭД. В качестве вводимого препарата возможно использование раствора папаверина гидрохлорида (20 мг), фентоламина, а также ПГ Е1 (10 мкг). Вазоактивный препарат вводят в кавернозное тело через заднелатеральную часть полового члена. Для достижения максимальной эрекции используют визуальную сексуальную стимуляцию (ВСС). Через 5–10 мин после инъекции оценивают качество эрекции. Возникновение полной ригидной эрекции исключает существенное поражение сосудов в качестве причины ЭД. Наоборот, пониженная реакция на полную дозу тестового препарата предполагает васкулогенную природу ЭД.
   В случае наличия у больного артериогенной ЭД отмечается замедленное развитие эрекции и длительная детумесценция. В случае веноокклюзивной дисфункции (ВОД) скорость развития эрекции соответствует норме, но в определенный момент происходит быстрая детумесценция. В случаях значительного поражения артериальных или венозных сосудов наблюдается небольшая тумесценция или полное ее отсутствие. При нейрогенной ЭД реакция на введение препарата соответствует норме.
   Данная методика является этапом проведения многих инструментальных диагностических процедур (фармакодопплерография – ФДГ, артериография, фармакокавернозография – ФКГ), повышая их эффективность.
   Относительно новой диагностической методикой является использование препарата “Силденафил” в сочетании с мониторингом ригидности пениса аппаратом RigiScan. В основе данной методики лежит выяснение разницы ригидности индуцированной эрекции полового члена ВСС до и через 1 ч после приема препарата “Силденафил”. Повышение ригидности полового члена более 60% после приема силденафила свидетельствует о положительном результате теста. Данная методика позволяет с высокой точностью судить о характере ЭД и эффективности силденафила.
   Сегодня диагностика васкулогенной ЭД осуществляется с помощью сбора анамнеза, с применением ИФТ, ФДГ с аудио-видео-сексуальной стимуляцией и артериографии.
   Первое описание применения допплеровского УЗИ для исследования сосудов полового члена датируется 1985 г. С тех пор технические возможности совершенствовались, а появление цветного изображения существенно повысило эффективность данного исследования. Данное исследование проводится в условиях фармакологической эрекции (обычно применяют инъекции альпростадила или его сочетания с фентоламином).
   Ультразвуковое сканирование способно обнаружить фиброз или кальцификацию эректильных тканей. Можно наблюдать артерии полового члена. Особенно большое значение имеет измерение максимальной скорости кровотока в этих артериях, который исследуется на ранней стадии и до возникновения эрекции, поскольку по мере роста внутрикорпорального давления скорость кровотока снижается. В норме максимальная скорость кровотока составляет 25–30 см/с, а диаметр глубоких артерий полового члена – не менее 0,7 мм. Снижение данных показателей свидетельствует о наличии у больного артериогенной эректильной дисфункции.
   Оценивая конечную диастолическую скорость кровотока и индекс резистентности в период полной эрекции, данный метод позволяет выявить у больного ВОД.
   Одним из наиболее важных условий для проведения ФДГ является степень расслабления гладкой мускулатуры полового члена во время исследования. Множество методик применялось для увеличения продуктивности этих исследований, включая мануальную стимуляцию и ВСС. Новым недавно появившимся методом, направленным на снижение тревоги, стали очки “виртуальной реальности”. Первые результаты, полученные в данном исследовании, являются многообещающими.
   При применении силденафила в качестве препарата, расслабляющего гладкую мускулатуру кавернозных тел, имеется гипотетическое преимущество, связанное с отсутствием боли, страха, наблюдаемых при проведении инъекции. Так или иначе, пока неясно, способен ли силденафил вызывать максимальное расслабление гладкой мускулатуры кавернозных тел во время исследования.
   В настоящее время в связи с существованием менее инвазивных диагностических методик фармакоартериография в диагностике васкулогенной ЭД применяется редко. Методика проведения аналогична исследованию сосудов других областей. Данный метод позволяет диагностировать поражения артериального русла в основном на уровне подвздошных сосудов и внутренней половой артерии. Информативность артериографии увеличивается при ее сочетании с фармакологической искусственной эрекцией. При этом лучше визуализируются артерии полового члена.
   Одним из недавно появившихся методов диагностики ЭД является использование околоинфракрасных излучений (ОИКИ). ОИКИ обладает почти уникальной способностью проникать сквозь ткани, не повреждая их. В интервале длины волны 700–900 нм основной молекулой, поглощающей лучи, является гемоглобин. Более того, оксигенированный и деоксигенированный гемоглобин поглощает ОИКИ по-разному, что теоретически может позволить получать информацию о тканевой гемодинамике. Авторы предполагают, что она может позволить проводить дифференциальную диагностику между различными этиологическими формами ЭД.
   После внедрения в практику ФДГ с ВСС для диагностики васкулогенной ЭД показания к таким методам, как ФКГ и фармакокавернозометрия (ФКМ), сужаются. Но некоторым больным с ЭД, особенно перед хирургической коррекцией ВОД, необходимо применение этих методов диагностики. ФКГ выполняют, вводя контрастное вещество в кавернозные тела до и после фармакологической эрекции, обычно в двух проекциях.
   Оценивают равномерность контрастирования кавернозных тел, наличие дефектов наполнения и фестончатость внутреннего контура кавернозных тел. Локальное уменьшение их диаметра, снижение контрастности и ее неравномерность свидетельствуют о фиброзных изменениях в данных участках кавернозной ткани. Подтверждение склероза кавернозной ткани требует выполнения биопсии.
   Контрастирование головки полового члена, спонгиозного тела уретры и глубокой дорсальной вены на кавернозограммах наблюдается при наличии ВОД.
   ФКМ является основным тестом, непосредственно оценивающим степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности. Кавернозные тела пунктируются двумя иглами, одна из которых соединяется с манометром, а другая с перфузионной системой. На фоне перфузии физиологического раствора возможно введение контрастного вещества с выполнением рентгеновского снимка (кавернозография). Определяется объемная скорость нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимая для развития эрекции до и после фармакологической нагрузки. Объемная скорость свыше 50 мл/мин при внутрикавернозном давлении менее 110 мм рт. ст. после интракавернозного введения вазоактивного препарата является характерным признаком ВОД. В большинстве случаев ФКМ применяют совместно с ФКГ.
   Наши знания о механизмах, происходящих в ЦНС во время эрекции, весьма ограничены. Большая часть их получена в экспериментах на животных и при изучении эректильного ответа на введение различных фармакологических препаратов. Поэтому следует приветствовать появление новых методик функционального отображения ЦНС. В настоящее время доступны две подобные методики: функциональная магнитно-резонансная визуализация (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которые в последнее время стали применять в определении областей ЦНС, участвующих в возникновение эрекции. Оба метода определяют области мозга, в которых увеличивается кровоток в ответ на приложенный стимул. Во время исследования больные смотрят фильмы эротического и неэротического содержания и при этом осуществляется МРТ или ПЭТ с применением метода, определяющего степень оксигенации крови головного мозга. Дальнейшая работа в данном направлении приведет к лучшему пониманию центральных механизмов эрекции полового члена.
   Электромиография (ЭМГ) полового члена в настоящее время является единственным методом оценки вегетативной иннервации полового члена. Для ЭМГ используют игольчатые и накожные электроды. Поверхностные электроды устанавливают следующим образом: один заземленный электрод на область лобка, один активный электрод на основания полового члена и третий электрод дистальнее на 2–3 см по пенильному стволу. При установке электродов необходима тщательная обработка кожи спиртовым раствором с целью обезжиривания, под электродом не должно быть волос. Метод ограничен, если размеры полового члена менее 6 см, так как это не позволяет установить оба электрода над кавернозными телами. После расположения электродов больного просят не двигаться во избежание артефактов. ЭМГ следует проводить в спокойной обстановке и при отсутствии посторонних электромагнитных излучений. Определенное значение имеет положение больного во время исследования. Наиболее показательные результаты были получены в положении больного сидя под углом 135°. Чтобы избежать ложных результатов вследствие высокого симпатического тонуса больного (стрессы, волнения), исследователь покидает комнату на время исследования. Регистрацию записи производят в течение 40 мин. Оценку результатов производят только за последние 20 мин. При снятии потенциалов с полового члена у здорового мужчины регистрируется электрическая активность в виде одинаковых кривых, сравнимых с записями с других гладкомышечных органов.
   При нарушении иннервации полового члена на ЭМГ отмечают снижение амплитуды, частоты и нарушение синхронности потенциалов. В некоторых случаях возможно обнаружение “изоэлектрического молчания”, существование которого в сочетании с отрицательным результатом фармакологического теста сопровождает глубокие дегенеративные изменения тканей, если же при наличии “изоэлектрического молчания” имеется положительный фармакологический тест, возможно существование кавернозной денервации.

Лечение
   
На протяжении многих столетий с целью продления сексуального долголетия использовались различные стимулирующие средства, многие из которых относились к разряду галлюциногенов, психостимуляторов и наркотических средств. Современные существующие способы и методы коррекции ЭД можно объединить в четыре основные группы: психосексуальную, медикаментозную, вакуумно-эректорную терапию и хирургическое лечение.
   Первоочередной задачей каждого врача является улучшение состояния больного. Следовательно, первичная цель в ведении больных с ЭД состоит в определении причины болезни и ее лечении. Известно, что ЭД может сочетаться с обратимыми факторами, например образ жизни или прием лекарственных препаратов, что может быть скорректировано применением специальных лечебных приемов. Для всех пациентов признается положительный эффект от устранения факторов риска до или одновременно с началом непосредственного лечения, даже если этого окажется недостаточно для полного излечения ЭД.
   У больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением. Вообще психосоциальные факторы играют роль при любых формах ЭД, даже в случаях исключительно органической ЭД присутствует вторичный реактивный психологический компонент (около 20% больных). Психосексуальная терапия в форме непосредственного общения с пациентом наедине или, если возможно, и с пациентом, и с его партнершей, может дать положительные результаты в лечении как органической, так и психогенной ЭД.
   Больные с гормональными нарушениями нуждаются в консультации эндокринолога. Тестостеронзаместительная терапия может быть применена только тогда, когда другие эндокринологические причины тестикулярной недостаточности были исключены. Перед началом заместительной терапии тестостероном должны быть выполнены: пальцевое ректальное исследование и ПСА крови. Больные, получающие андрогенную терапию, должны наблюдаться на предмет развития болезней простаты и печени. Однако указанная терапия не всегда эффективна при гипогонадизме.
   Когда требуется специфическая терапия ЭД, необходим тактический подход. Больной и его партнер, если возможно, информируются о лечении, инвазивности, стоимости и обратимости лечения.
   Идеальное средство для лечения ЭД должно отвечать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и по возможности пролонгированное действие.
   К настоящему времени в фармакотерапии ЭД сложились три основных направления: лечение интракавернозными инъекциями, пероральными препаратами и средствами разных групп.
   К средствам разных групп относятся разнообразные средства: ингибиторы пролактина (бромкриптин), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), вазоактивные препараты генерализованного действия (ксантинол-никотинат), биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), седативные препараты (тиоридазин), витамины и аминокислоты (аевит, глицин), фитопрепараты (тентекс-форте). Эффективность лечения данными препаратами остается достаточно низкой и составляет, по разным оценкам, не более 30%, при этом лишь незначительно превышает эффект плацебо и может в основном использоваться в лечении психогенной ЭД.
   Учитывая высокую эффективность и малую инвазивность, оральные препараты стали терапией первого ряда в лечении больных с ЭД. Среди используемых для лечения ЭД пероральных средств имеются препараты с периферическим и центральным механизмом.
   Йохимбина гидрохлорид – индоловый алкалоид, получаемый из коры дерева йохимбе, долгое время имел репутацию эротизирующего препарата и применялся для коррекции сексуальных расстройств обоих полов. С 1982 г. йохимбина гидрохлорид начал использоваться как самостоятельное лекарственное средство при коррекции ЭД. Основное действие препарата основано на пресинаптическом блоке a2-адренорецепторов, расположенных как в кавернозной ткани и кавернозных артериях, так и в ЦНС. До сих пор окончательно механизм действия йохимбина гидрохлорида не известен. Нет и единой точки зрения, касающейся целесообразности применения йохимбина при ЭД. Ряд авторов полагают, что йохимбин не может рассматриваться как средство лечения, тогда как другие считают использование препарата полезным при психогенной и нейрогенной ЭД, в особенности при периферической нейропатии. По данным различных авторов, эффективность препарата в группе органической ЭД не превышает 30%.
   При коррекции психогенной ЭД в 71% случаев оказывается эффективной комбинация иохимбина и антидепрессанта тразодона. Последний, используемый в психиатрии как антидепрессант, является блокатором a-адренорецепторов, а также, вероятно, оказывает влияние на центральные механизмы контроля эрекции за счет поглощения серотонина. Комбинация L-аргинина глутамата в дозе 6 г и йохимбина в дозе 5 мг улучшает эректильную функцию у больных с легкой и умеренной степенью ЭД.
   Открытия последних десятилетий в области нейрофизиологии эрекции привели к созданию принципиально новых препаратов для лечения ЭД. Это препараты центрального действия, в основном различные сублингвальные формы апоморфина, и препараты с периферическим механизмом действия – ингибиторы ФДЭ5.
   Апоморфин гидрохлорид являетпоморфин гидрохлорид является агонистом D2-дофаминовых рецепторов, расположенных в основном в паравентрикулярном ядре гипоталамуса. Стимуляция этих рецепторов активируют проэректильные центральные проводящие пути, включающие NO и окситоциновые системы, в свою очередь приводящие к эрекции. Апоморфин является быстродействующим и эффективным средством в восстановлении эректильной функции. Определяемые концентрации в плазме отмечаются в среднем в пределах 10 мин от приема препарата, приводя к клиническому эффекту в пределах 18–19 мин, в сочетании с сексуальной стимуляцией.
   Проведенные клинические исследования показали, что средняя эффективность подъязычного апоморфина гидрохлорида в лечении ЭД различного генеза составляет 45%. Препарат в большинстве случаев переносится хорошо. Наиболее частыми побочными эффектами апоморфина в дозах 2 и 3 мг являются тошнота (20%), головные боли (7%), головокружение (4%). В некоторых случаях апоморфин может вызвать появление вазовагального синдрома, проявляющегося транзиторными обмороками или синкопальными состояниями (0,2%).
   Апоморфин является первым агентом центрального действия, одобренным для применения в лечении ЭД. Основным преимуществом препарата является возможность применения параллельно с нитратами.
   Пионером среди ингибиторов ФДЭ 5 является силденафил цитрат, открывший новую эру в лечении ЭД – эру перорального лечения. Препарат был синтезирован в 1994 г., а в 1998 г. Нобелевская премия по физиологии и медицине была присуждена американским ученым за открытие механизмов влияния оксида азота на сосудистую систему. Силденафил цитрат является избирательным ингибитором ФДЭ5, расщепляющей цГМФ. Ингибирование ФДЭ5 приводит к предотвращению распада цГМФ, являющегося конечным и наиболее активным компонентом в механизме эрекции. На сегодняшний день силденафил отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД, и является “золотым стандартом” в лечении данного состояния. Этот препарат является высокоэффективным и надежным пероральным средством, прост в употреблении, обладает малым числом побочных эффектов. Эффективность силденафила, по разным данным, составляет 58–85% в зависимости от этиологии и патогенеза ЭД, в том числе у пациентов с сахарным диабетом – 59–61%, при артериальной гипертензии – 65–70%, при депрессивных состояниях – 59–76%, при повреждении спинного мозга – 65%. Дозу препарата подбирают путем титрования, начиная с 50 мг, с последующим изменением дозы (либо уменьшением до 25 мг, либо увеличением до 100 мг) в зависимости от эффекта и переносимости [4]. Однако результаты исследований показывают, что прием силденафила в начальной дозе 100 мг повышает ее эффективность по сравнению с общепринятой методикой. Это, по-видимому, связано с эффектом “плацебо”. После начала лечения, в случае неэффективности дозы 50 мг, при применении уже увеличенной дозы 100 мг снижается вера больного в препарат, особенно при неудачном первом приеме. Противоположная ситуация наблюдается при назначении дозы 100 мг. Обеспечивается достоверный эффект, максимально возможная эффективность. Главный эффект назначения препарата достигнут – препарат действует, больной это видит, и его вера в лечение значительно возрастает. Следующим этапом можно пытаться снижать дозу для адекватного баланса между эффективностью, индивидуальной переносимостью и выраженностью побочных эффектов.
   Силденафил принимают 1 раз в день, за 1 ч до предполагаемого полового акта. Действие препарата начинается через 40–60 мин после приема и сохраняется в течение 3–5 ч. Для начала действия препарата необходима сексуальная стимуляция. Прием жирной пищи и алкоголя влияет на метаболизм силденафила и снижает эффективность препарата. Переносимость препарата хорошая. Основные побочные эффекты возникают при дозе 100 мг, являются транзиторными и характеризуются незначительной или умеренной выраженностью: головная боль, покраснение лица и шеи, заложенность носа, диспепсия, изменения цветоощущения. Несмотря на то что системные проявления силденафила существенно влияют на самочувствие больного, они редко являются причиной прекращения лечения. Единственным противопоказанием к применению силденафила является применение препаратов, содержащих нитраты, что весьма важно, учитывая нередкое сочетание у мужчин ЭД и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
   В то же время небольшой период полувыведения препарата приводит к необходимости заранее запланированного полового акта, потере романтичности и спонтанности сексуальной активности, ограничению во времени и частоте сексуальных попыток. Кроме этого, несмотря на высокую эффективность силденафила (58–85%), остается небольшая доля больных (15–42%), у которых терапия этим препаратом малорезультативна или неэффективна. До сих пор не определены причины неэффективности данного препарата и факторы, влияющие на это.
   Все перечисленное диктует необходимость продолжения поиска более совершенных лекарственных препаратов, что привело к созданию новых ингибиторов ФДЭ 5: тадалафил и варденафил.
   Результаты клинических исследований показывают высокую эффективность (81%) тадалафила в лечении больных с ЭД различного генеза, в том числе у больных сахарным диабетом (57%), после радикальной простатэктомии (41%). Этот препарат обладает всеми преимуществами ингибиторов ФДЭ5, а также имеет ряд уникальных свойств. Одним из основных преимуществ тадалафила является длительный период полувыведения (17,5 ч) и, соответственно, пролонгированное действие препарата (36 ч и более). Поэтому больному не приходится заранее планировать половой акт, быть ограниченным во времени. Таким образом, не возникает психологической зависимости больного от принимаемого препарата, и это позволяет ему преодолеть повышенный психоэмоциональный фон (неустойчивость), который есть при ЭД любого происхождения. Кроме этого высокая селективность тадалафила по отношению к ферменту ФДЭ5 позволяет больным избежать изменения цветоощущения.
   Препарат принимают не более 1 раза в сутки (доза 20 мг) и, в отличие от силденафила, прием жирной пищи и алкоголя не влияет на его фармакокинетику.
   Лечение тадалафилом хорошо переносится, и частота отмены в связи с нежелательными явлениями очень низка (2,1%). Наиболее частые побочные эффекты (головная боль, диспепсия) были в основном легкими или умеренными и транзиторными [5]. Тадалафил так же, как и другие представители ингибиторов ФДЭ5, нельзя сочетать с приемом нитратов.
   Третий представитель ингибиторов ФДЭ5-варденафил проходит последние этапы клинического испытания и по фармакокинетическому профилю аналогичен силденафилу. Эффективность препарата составляет от 66 до 80% в зависимости от тяжести ЭД. Наиболее частыми дозозависимыми (5, 10 и 20 мг) побочными эффектами варденафила являются головная боль, покраснение лица, диспепсия и ринит.
   Несмотря на некоторую разницу фармакокинетики ингибиторов ФДЭ5, каждый препарат занимает свое достйное место в лечении ЭД.
   С 2002 г. в практику введен новый отечественный препарат для лечения ЭД – импаза. Теоретической предпосылкой для создания импазы (действующее вещество – антитела к эндотелиальной NO-синтазе в сверхмалых дозах) явилось открытие модифицирующих свойств сверхмалых доз антител.
   Доклинические исследования показали, что при пероральном курсовом введении крысам-самцам импазы усиливается активность фермента синтетазы оксид азота и это приводит к повышению содержания в ткани кавернозных тел внутриклеточного уровня цГМФ [3].
   Импаза является эффективным средством лечения у больных с органической и психогенной ЭД. Эффективность препарата достоверно превосходит эффект “плацебо” и составляет от 45 до 66%. Преимуществами данного препарата является эффективность, возможность сочетания лечения с терапией сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и др., практически полное отсутствие побочных эффектов и негативных системных влияний. Кроме того, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных говорит о лечебном эффекте препарата “Импаза”. Относительно низкая стоимость и возможность курсового лечения увеличивает число больных, принимающих препарат “Импаза”, что является несомненным преимуществом в настоящее время.
   В случае наличия противопоказаний или невозможности применения оральных препаратов интракавернозная и интрауретральная терапия становятся подходящим вариантом лечения второго ряда.
   Применение интракавернозных инъекций для искусственной эрекции было предложено в 1982 г. (Virag) и стало одним из поворотных событий в истории лечения ЭД.
   Первым интракавернозно вводимым для лечения ЭД лекарством был папаверин. Папаверин оказывает прямое миорелаксирующее действие на гладкую мускулатуру, что связано с неселективным угнетением фермента фосфодиэстеразы.
   Еще одним препаратом, способным вызывать эрекцию при интакавернозном введении, является ПГЕ1. ПГЕ1 стимулирует особые рецепторы, связанные с Gs-белками. А эти рецепторы в свою очередь стимулируют аденилатциклазу – фермент, ответственный за образование цАМФ. Это очень эффективный механизм релаксации гладкой пенильной мускулатуры. Эффективность интракавернозных инъекций ПГЕ1 в лечении больных ЭД составляет 70–80%.
   Существует также комбинированный препарат папаверина-фентоламина-простагландина, являющийся наиболее удачным препаратом для интракавернозного введения.
   Первую дозу препарата вводят в клинике. Параллельно обучают пациента самостоятельному проведению процедуры. Когда доза установлена и врач убедился, что больной способен выполнять процедуру самостоятельно, пациент может продолжать инъекции в домашних условиях, но не чаще 2 раз в неделю.
   Единственным общепризнанным противопоказанием к применению интракавернозных инъекций является серповидно-клеточная анемия. Это объясняется теоретической возможностью провокации приапизма и серповидного кризиса. Нежелательные сочетания с другими лекарственными средствами неизвестны.
   К системным побочным эффектам относятся головокружение, обмороки, ортостатическая гипотензия. Считается, что данный эффект возникает как реакция на препарат у чувствительных к нему больных, а в некоторых случаях может быть проявлением психологической реакции на инъекцию в половой член.
   К локальным побочным эффектам относятся боль, кровоподтеки, инфекция, фиброз кавернозных тел и приапизм. Такие побочные эффекты, как приапизм и кавернозный фиброз, встречаются чаще всего при применении папаверина, и в связи с этим в последнее время данный метод в виде монотерапии многие авторы не рекомендуют [6].
   Другие препараты, применяемые для интракавернозного введения, – моксисилит, вазоактивный интестинальный полипептид (VIP), форсколин, фентоламин, феноксибензамин, в виде монотерапапии обладают значительно меньшей эффективностью (40–60%) и большим количеством системных побочных эффектов, значительно затрудняющих широкое использование этих лекарств. Однако при их комбинированном интракавернозном введении (альпростадил + папаверин, альпростадил + папаверин + фентоламин) эффективность увеличивается, и, главное, снижается количество побочных эффектов.
   Синтетический аналог ПГЕ1, альпростадил, может применяться в качестве препарата второго ряда не только в виде интракавернозных инъекций, но и в виде интрауретрального гелевого суппозитория (MUSE). Трансуретральная система для введения вазоактивных препаратов представляет собой полипропиленовый аппликатор, содержащий одну дозировку препарата. Прежде чем вводить препарат, больной должен помочиться. Затем кончик аппликатора осторожно вводится в отверстие мочеиспускательного канала на глубину около 3 см. Нажатием специальной кнопки на конце аппликатора лекарственное средство вводится в уретру. После этого аппликатор удаляется из отверстия мочеиспускательного канала. В течение 10 с пациент должен массировать половой член для лучшей дисперсии препарата. Более 70% пациентов удовлетворены или полностью довольны эрекцией. Однако высокая стоимость и выраженность побочных эффектов (боль в половом члене – 33%, уретральное кровотечение – 5% и гипотензия – 1,2%) ограничивают широкий прием препарата MUSE в лечении ЭД [7].
   Учитывая, что препараты ПГЕ1 и ингибиторы ФДЭ5 вызывают эрекцию различными фармакологическими путями, которые в конечном итоге действуют на гладкомышечную ткань кавернозных тел, комбинирование этих препаратов может привести к лекарственной синергии, а это в свою очередь – к улучшению качества эрекций. Поэтому в последние годы комбинированная фармакотерапия широко применяется в лечении органической ЭД. При комбинированном применении этих препаратов отмечена возможность эффективного лечения тяжелых форм ЭД, в случае отсутствия результатов монотерапии, а также возможность снижения дозы альпростадила или ингибиторов ФДЭ5 при сохранении эрекции на прежнем уровне.
   Ваккумные устройства могут применяться у пациентов с постоянными сексуальными отношениями, механизм ЭД у которых вполне понятен. Такую терапию лучше применять у пожилых больных. Устройство создает отрицательное давление, что вызывает приток венозной крови в половой член, который затем пережимается специальным кольцом у основания. Вакуумные устройства обеспечивают в общем адекватные для полового акта эрекции примерно у 60% мужчин, страдающих нарушениями эрекции, хотя полная эрекция при этом зачастую не достигается.
   Побочными эффектами являются боль в половом члене, временная потеря чувствительности и задержка семяизвержения.
   В связи с недостаточной эффективностью и наличием большого числа более безопасных и эффективных консервативных методов лечения роль сосудистой хирургии в лечении ЭД невелика. Однако в некоторых случаях оперативные вмешательства применимы. Большинство исследователей едины во мнении, что хирургические вмешательства на артериях полового члена должны применяться только у молодых пациентов с артериогенной ЭД, а также у больных после тупой травмы промежности или таза и без признаков атеросклероза или других сосудистых факторов риска.
   Существует множество микрохирургических методик, направленных на реваскуляризацию полового члена.
   Наибольшее признание заслужили операции Michal-2 (создание анастомоза между нижней надчревной артерией и дорсальной артерией полового члена, применяется при локализации обструктивного поражения проксимальнее бифуркации дорсальной артерии полового члена) и Virag 5 (анастомозирование нижней надчревной артерии и глубокой дорсальной вены полового члена). При тщательном отборе пациентов эффективность данного вида терапии составляет до 80%.
   Венозная хирургия выполняется в случае поражения веноокклюзивного механизма полового члена. В настоящее время существует 4 основных оперативных методики, которые применяются в клинической практике:
   • спонгиолизис;
   • лигирование ножек полового члена;
   • эндоваскулярная эмболизация вен полового члена;
   • лигирование и резекция корпоральных и эмиссарных вен.
   Эффективность веноокклюзивной хирургии составляет 50–60%. Даже несмотря на относительно невысокие результаты, применение венозной хирургии пениса оправдано тем, что даже если не удается полностью восстановить эректильную функцию, проведенная операция в большинстве случаев повышает эффективность различных видов консервативной терапии.
   Имплантация протеза полового члена
   Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД в случае неудачного исхода, когда применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно. Больные психогенной ЭД не должны подвергаться протезированию, пока не будут детально обследованы и пролечены предпочтительно двумя специалистами с использованием разных форм терапии.
   Все протезы делятся на 3 большие категории: упругие, механические и надувные.
   Упругие (пластические) протезы имеют внутри металлическую сердцевину (серебряную или стальную проволоку), что дает половому члену возможность принимать различные положения. Надувные протезы позволяют половому члену находиться в расслабленном состоянии, но при активации придают ему достаточно ригидности для осуществления полового акта. Замкнутые надувные протезы активируются сдавливанием дистальной части, двух- и многокомпонентные наполняемые протезы, являющиеся наиболее совершенными, имеют специальный резервуар и помпу в мошонке, которые при сжатии мошонки обеспечивают эрекцию. По окончании полового акта эрекция прекращается путем активации специального механизма.
   Главным осложнением (до 10% операций) является развитие гнойного процесса в области протеза. В случае развития данного осложнения протез должен быть удален. Некроз и гангрена тканей наблюдаются редко, в основном у больных диабетом. Если протез слишком длинный, это может стать причиной болей. При этом протез может перфорировать белочную оболочку и расположиться под кожей, а в дальнейшем выпасть.
   Результаты протезирования полового члена обычно удовлетворительны, и большинство неудач связаны с возникновением осложнений.   

Заключение
   
В конце XX века величайшим достижением стало развитие фармакологического лечения ЭД. В прошлом эффективная терапия была связана с применением интракавернозных инъекций, но сейчас увеличилось количество высокоэффективных пероральных лекарственных средств. Проводятся дальнейшие исследования как отдельных препаратов, так и их совместной эффективности.
   В настоящее время большое внимание придают работам в области генной терапии и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), что в недалеком будущем займет одно из ведущих мест в лечении ЭД [8].
   Выявление молекулярно-генетических причин ЭД, разработка новых высокоэффективных лекарственных средств будут являться предметом дальнейших исследований в этой области.   

Литература
1.
NIH Consensus Conference: Impotence. JAМА 1993; 270: 83–90.
2. Feldman НА, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. J Urol 1994; 151: 54–61.
3. Lue TF. J Urol 1993; 149: 1256–7.
4. Morales A, Gingell C., Collins M et al. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
5. Brock G. Eur Urol Suppl 2002; 1: 12–8.
6. Carson CC. Cur Urol Rep 2000; 1: 307–12.
7. Shokeir AA, Alserafi MA, Mutabagani H. BJU Int 1999; 83 (7): 812–5.
8. Lue TF. Int J Imp Res 1999; 11: S 56.



В начало
/media/consilium/03_12/736.shtml :: Sunday, 29-Feb-2004 19:21:55 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster