Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 НЕВРОЛОГИЯ

Гипертоническая энцефалопатия: принципы профилактики и лечения


Е.В.Ощепкова

Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), среди которых различают острые (инсульт, транзиторная ишемическая атака) и хронические (дисциркуляторная энцефалопатия) формы, являются важнейшей медицинской и социальной проблемой как в нашей стране, так и во всем мире в силу значительной распространенности и тяжелых последствий – потери трудоспособности, инвалидизации, нарушений функций высшей нервной системы вплоть до развития деменции и др. В последние годы отмечается существенный рост ЦВЗ [1].
   Гипертоническая энцефалопатия (ГЭ), хроническая форма, представляет собой медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением кровообращения в мозге, связанным с длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ). Присоединение атеросклероза мозговых сосудов, а при АГ этот процесс происходит рано и ускоренным темпом, способствует дальнейшему ухудшению кровоснабжения головного мозга, что приводит к прогрессированию ГЭ, в этом случае говорят о дисциркуляторной энцефалопатии смешанного генеза: гипертонической и атеросклеротической. Часто сочетаемые с АГ сахарный диабет, нарушения липидного обмена и курение оказывают также повреждающее действие на сосудистую систему головного мозга.
   Комплекс патологических процессов, развивающихся в сосудах и веществе головного мозга при АГ, обозначается термином “гипертоническая ангиоэнцефалопатия” (ГАЭ) [2]. При ГАЭ обнаруживаются изменения артерий мозга на всем их протяжении по типу деструктивных процессов в виде плазмо-, геморрагий и некрозов стенки интрацеребральных сосудов с ее истончением, что создает предпосылки для развития микроаневризм и геморрагических инсультов; репаративных и адаптивных процессов – в виде гипертрофии мышечной оболочки экстрацеребральных артерий с развитием “гипертонических стенозов” вплоть до облитерации просвета, перекалибровки артерий, что приводит к редукции мозгового кровотока, ишемии мозговой ткани и развитию ишемических инсультов. При АГ рано развивается атеросклероз, начинается этот процесс, как правило, с экстракраниальных артерий; нарушаются структурно-функциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов: ухудшается их деформируемость, повышается гематокрит – факторы, повышающие вязкость крови, что в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции. Развиваются деформации сосудов головного мозга по типу извитостей и изгибов, которые при определенных условиях системной гемодинамики могут носить характер функциональных стенозов. Патоморфологические, а также единичные клинические исследования венозной системы головного мозга свидетельствуют о выраженных нарушениях вплоть до облитерации венозных синусов мозга при АГ. У больных с тяжелой и злокачественной АГ признаки нарушения венозного оттока головного мозга встречались в 91%, а у больных с мягкой и умеренной АГ – в 55% случаев, по данным магнитно-резонансной венографии, выполненной в РКНПК Минздрава РФ.
   Специфичным для АГ является поражение белого вещества полушарий головного мозга, обозначаемое термином “гипертоническая лейкоэнцефалопатия” – лейкоареоз (ЛА), который характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями в белом веществе [2]. Диффузные и мелкоочаговые изменения белого вещества представлены распространенным спонгиозом, развившимся вследствие длительно существующего отека и хронической гипоксии этой области мозга; очагов полного и неполного некроза; образования мелких полостей, криблюр, периваскулярного энцефалолизиса и прогрессирующей деструкции миелина нервных волокон. Сначала эти изменения развиваются перивентрикулярно вокруг передних рогов боковых желудочков (рис. 1), распространяясь далее по боковым отделам желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Диффузные изменения часто сочетаются с очаговыми изменениями в белом веществе – лакунарными инфарктами (ЛИ).

Рис. 1. Перивентрикулярный ЛА у больного 56 лет с тяжелой АГ.

Рис. 2. Асимптомный ЛИ мозга у мужчины 60 лет с мягкой АГ.

Рис. 3. Суточный профиль АД у больной М., 67 лет с ГБ без терапии (чрезмерное снижение АД ночью, повышенная вариабельность АД, высокий утренний подъем АД).


   Поражение белого вещества обусловлено изменениями корково-медуллярных артерий диаметром в 100–300 мкм и микроциркуляторного русла вследствие неконтролируемой АГ. Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность как к повышенному уровню артериального давления (АД), так и к гипотонии. В патогенезе ЛА ведущим фактором считается ишемия этих отделов мозга. Ведущую роль в развитии ЛА играют следующие факторы: гипертонические кризы, ночная гипертензия, повышенная вариабельность АД, эпизоды ортостатической гипотонии, ятрогенная гипотония, возраст (> 60 лет).
   Диагностируется ЛА методом компьютерной томографии (КТ) по снижению плотности белого вещества или методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) по повышению интенсивности сигналов. ЛА тесно коррелирует с тяжестью и длительностью АГ, но появляется уже на ранних стадиях АГ. Проведенные собственные исследования головного мозга методом МРТ у мужчин 40–50 лет с “мягкой” АГ выявили признаки начинающего ЛА у половины больных. ЛА длительное время может протекать бессимптомно, при неконтролируемой АГ происходит прогрессирование описанных выше процессов в белом веществе, феномен корково-подкоркового разобщения (в белом веществе локализуются проводящие нервные волокна), нарушаются интеллектуально-мнестические, когнитивные функции и в конечном итоге развивается сосудистая деменция. Вариант ГЭ, протекающий с тяжелым поражением белого вещества головного мозга и быстрым прогрессированием неврологической симптоматики, классифицируется как “субкортикальная артериолосклеротическая энцефалопатия” (болезнь Бинсвангера).
    Другим видом поражения головного мозга при АГ является гипертонический малый глубинный инфаркт – ЛИ, представляющий собой очаг ишемии мозга, обусловленный поражением интрацеребральных артерий, в виде полости размером от 0,1 до 1,5 см. ЛИ локализуется в базальных ядрах, внутренней капсуле, таламусе, мосте, мозжечке или белом веществе полушарий, где может сочетаться с ЛА (рис. 2). ЛИ может иметь также атеросклеротическую природу с той же локализацией, в связи с чем дифференцировать генез ЛИ методами КТ и МРТ без учета клиники затруднительно. В структуре цереброваскулярных заболеваний наблюдается увеличение доли ЛИ, среди всех случаев инсульта при АГ ЛИ составляет 15%. ЛИ является фактором риска развития тяжелого геморрагического инсульта и сосудистой мультиинфарктной деменции.
   ЛИ в зависимости от размеров и локализации может протекать бессимптомно, локализуясь в функционально немых зонах или в виде транзиторной ишемической атаки, инсульта. При тяжелой АГ и кризовом течении количество ЛИ увеличивается и формируется лакунарное состояние мозга – наиболее тяжелая форма ГЭ, лежащая в основе тяжелых неврологических синдромов: деменции, паркинсонизма, псевдобульбарного синдрома.
   Коварство АГ заключается в том, что, протекая длительное время бессимптомно или малосимптомно с эпизодической церебральной симптоматикой, рано или поздно она оказывает повреждающее действие на сосудистую систему и вещество головного мозга и исподволь формируется клиническая картина ГЭ [3]. Ведущие нейрофизиологи и неврологи И.В. Ганнушкина и Н.В. Лебедева (1985 г.) писали: “Имеется значительное несоответствие между данными клиники о перенесенных инсультах и наличием большого числа очагов в подкорковых узлах и белом веществе мозга (по данным КТ) и еще большим числом очагов, обнаруживаемых при вскрытии”[4]
   Среди факторов риска развития ГЭ различают следующие: неконтролируемая АГ, гипертонические кризы, высокая вариабельность АД, высокая ночная гипертензия, чрезмерное снижение АД (рис. 3), включая ятрогенное, высокое пульсовое АД. Результаты крупных контролируемых исследований, проведенных в последние годы с использованием метода суточного мониторирования АД (СМАД), убедительно подтверждают клинические наблюдения о том, что чрезмерное снижение АД, в том числе и ночью (спонтанное или вызванное агрессивной антигипертензивной терапией – АГТ), особенно у пожилых лиц с АГ, является фактором риска развития сосудистых поражений мозга. Так, при наблюдении в течение 3,4 лет 575 пожилых больных с АГ установлено, что при ночном уровне дистолического АД (ДАД) < 75 мм рт.ст. (на фоне лечения АГ) частота инсультов была больше, чем при ДАД > 75 мм рт.ст. Результаты крупного японского исследования Ohasama показали, что количество инсультов у дипперов на фоне АГТ было достоверно больше, чем у нондипперов. Имеются данные о том, что у пожилых женщин выраженность перивентрикулярного ЛА увеличивалась с возрастанием амплитуды ночного снижения АД.
   Специалистами НИИ неврологии РАМН проведено исследование суточного профиля АД у больных с ГЭ типа Бинсвангера, которое выявило различные его нарушения: чрезмерное падение и повышенную вариабельность АД в ночные часы, нарушение суточного ритма АД [5]. Чрезмерное снижение АД в ночные часы особенно выражено было при тяжелом течении ГЭ, что свидетельствует о важном патогенетическом значении этого фактора в развитии поражения белого вещества полушарий и прогрессировании заболевания. По-видимому, относительная гипотония при тяжелых поражениях мозговых сосудов с суженным просветом усугубляет имеющуюся диффузную ишемию глубоких отделов белого вещества головного мозга.
   Вместе с тем у больных тяжелой ГЭ обнаруживают нарушенный суточный ритм АД с ночной гипертонией, что вызывает дополнительную к дневным часам прессорную нагрузку на сосудистую систему головного мозга.
   Крайне неблагоприятными повреждающими факторами являются: гипертонические кризы, высокая вариабельность особенно систолического АД и утренний подъем АД, с которым связывают наиболее частое развитие инсульта в утренние часы (см. рис. 3).
   Высокое пульсовое АД, наиболее характерное для изолированной систолической АГ у лиц пожилого возраста (>60 лет), считается независимым фактором риска развития кардио- и цереброваскулярных осложнений при АГ.
   Различают 3 стадии ГЭ. На 1-й стадии преобладают субъективные жалобы, на 2–3-й – формируются клинические неврологические синдромы:

   Чаще наблюдаются сочетанные синдромы.
   Профилактика развития и прогрессирования ГЭ складывается из нескольких направлений:
   1. Лечение сосудистого заболевания, послужившего причиной развития ГЭ – АГ.
   2. Воздействие на факторы, усугубляющие течение
   ГЭ, – гиперхолестеринемию, повышенную агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, сахарный диабет, мерцательную аритмию (если эти заболевания присоединяются), курение, чрезмерное употребление алкоголя.
   3. Улучшение кровоснабжения головного мозга.
   4. Улучшение метаболизма нервных клеток, находящихся в условиях ишемии и гипоксии.
   Следует подчеркнуть, что без эффективного постоянного контроля АГ 3 и 4-я задачи труднодостижимы, даже при условии лечения вазоактивными препаратами, относящимися к симптоматическому виду лечения.
   При лечении АГ следует соблюдать несколько правил:

    У больных с ГЭ 2–3-й степени значительно нарушается реактивность мозговых сосудов, снижается способность артериол к вазодилатации. Нижняя граница ауторегуляции мозгового кровотока повышается с 60 до 85 мм рт. ст., что создает предпосылки для плохой переносимости гипотензивных реакций [6]. По данным НИИ неврологии РАМН, при исследовании мозгового кровотока методом ОФЭКТ у 88,5% больных с ГЭ были обнаружены зоны гипоперфузии, что сочеталось с наличием ЛА. Снижение АД на 30–35% у этих больных проводило к усугублению зон гипоперфузии и появлению дисфункции стволовых структур в виде зевоты, икоты, головокружения, тошноты. Эти исследования и клинические наблюдения позволили рекомендовать этой категории больных, особенно пожилого возраста, с гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы, выраженным ЛА, достигать умеренного, но стабильного снижения АД на 15–20% от исходного уровня [7]. По мере адаптации больного к достигнутому уровню АД возможно дальнейшее постепенное снижение, стремясь к целевому уровню. Первый период постепенного снижения АД у отдельных больных может достигать 6 мес.
   Больным АГ с ГЭ 2–3-й степени, особенно пожилого возраста, целесообразно проводить исследование суточного профиля АД методом СМАД с целью оптимизации антигипертензивной терапии в зависимости от индивидуальных характеристик суточного профиля АД.
   Возникает закономерный вопрос: какой АГП предпочтителен для профилактики цереброваскулярных заболеваний при АГ? В крупномасштабных контролируемых международных исследованиях доказано, что антигипертензивная терапия b-блокаторами (ББ), диуретиками, ингибиторами АПФ (ИАПФ), антагонистами кальция (АК) II–III поколения и блокатором рецепторов ангиотензина II –лозартаном (недавно завершившееся исследование LIVE) снижает риск развития инсультов в среднем на 40%. Исследования свидетельствуют о важности самого факта снижения АД у больных АГ в профилактике инсультов. В отношении профилактики ГЭ таких исследований не проводилось, но логично предположить, что адекватное лечение АГ окажется столь же эффективным и в отношении ГЭ. По вторичной профилактике инсультов у больных с ЦВЗ имеется только одно крупномасштабное исследование “Progress”, в котором было установлено, что лечение, включавшее периндоприл и индапамид, приводило к снижению повторных инсультов на 28% [8].
   Очевиден тот факт, что чем раньше будет осуществляться эффективный контроль АГ, тем профилактическое воздействие лечения будет выше. Восстановление адекватного кровоснабжения мозга становится невозможным при грубых, далеко зашедших патологических изменениях сосудов мозга. У больных АГ с ГЭ 2–3-й степени возможности улучшить прогноз заболевания резко снижены. Больные постепенно теряют трудоспособность, становятся зависимыми от окружающих, лечение малоэффективно, и в конечном итоге они погибают, в том числе и от тяжелого инсульта. Лечение больных АГ с ГЭ 2–3-й степени должно проводиться совместно терапевтом (кардиологом) и неврологом.
   Улучшение кровоснабжения жизненно важных органов у больных с АГ одна из важных задач лечения. На сегодняшний день имеются противоречивые данные о влиянии различных групп и отдельных АГП на церебральную гемодинамику [9]. Реакция мозговых сосудов на АГП зависит от исходного состояния гемодинамики, которая у больных с АГ и ГЭ варьирует в большом диапазоне. Например, церебральные сосуды могут становиться ареактивными или реагировать на вазодилататорные препараты вазоконстрикцией (парадоксальная реакция). Тем не менее прослеживается закономерность, что длительная АГТ (не менее 1 мес) пролонгированными формами АК, ИАПФ, ББ и тиазидными диуретиками положительно влияет на церебральную гемодинамику. Показано, что длительная АГТ способна восстанавливать нарушенную ауторегуляцию мозговых сосудов на более ранних стадиях [10], в то время как на далеко зашедших стадиях АГ и ГЭ возможности резко снижены. Короткие курсы лечения (2 нед), форсированный и чрезмерный гипотензивный эффект могут ухудшать церебральную гемодинамику у больных с ГЭ, так как исходно нарушенная аурорегуляция мозгового кровотока (МК) не может компенсировать уменьшение перфузии мозга при этих условиях. Коротко характеризуя отдельные классы препаратов, можно сказать следующее.
   АК III поколения (дигидропиридины) – амлодипин, лацидипин и др. – улучшают МК за счет дилатации артериол, улучшения эндотелиальной функции. В крупном исследовании ELSA показано, что лацидипин способен на ранних стадиях тормозить прогрессирование атеросклеротического процесса в магистральных артериях головы у больных АГ. АК III поколения считаются препаратами первого ряда в лечении больных АГ с ЦВЗ.
    ИАПФ вызывают дилатацию артерий мелкого и среднего калибра, в частности средней мозговой артерии [11], вследствие чего МК сохраняется на достаточном уровне, даже при снижении АД ниже нижней границы ауторегуляции, в силу чего наблюдается хорошая переносимость относительно низкого АД. ИАПФ улучшают эндотелиальную функцию сосудов, способствуют обратному развитию процесса ремоделирования сосудов, уменьшая выраженность гипертрофии сосудистой стенки. В отдельных клинических исследованиях показано положительное воздействие на церебральное кровообращение эналаприла, рамиприла у больных с АГ и гемодинамически значимыми стенозами экстракраниальных артерий [12] и лизиноприла у больных АГ и ГЭ [13].
    Тиазидные диуретики при длительном лечении снижают общее периферическое сопротивление сосудов, в том числе и церебральных сосудов, уменьшают отечность сосудистой стенки, увеличивают МК. ББ при длительной терапии не изменяют либо увеличивают МК. Имеются отдельные исследования по положительному влиянию блокаторов рецепторов ангиотензина II на МК.
    АГТ для больных АГ с ГЭ, проводимая на изложенных выше принципах, является базовой, постоянной, практически пожизненной, без которой трудно рассчитывать на улучшение клинического течения заболевания и профилактику или замедление темпов прогрессирования поражения сосудов головного мозга. Известно, что монотерапия эффективна лишь в 50–60% случаев “мягкой” и “умеренной” АГ. По современным представлениям крайне важно достижение целевых уровней АД в процессе лечения, в противном случае его эффективность с точки зрения воздействия на прогноз заболевания остается сомнительной. На практике достижение целевых уровней АД чаще обеспечивается применением комбинированной терапии, для которой используются следующие оптимальные комбинации препаратов: диуретики + ББ, диуретики + ИАПФ, ИАПФ + АК, диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина II и др.
   Лечение больных АГ с ГЭ проводится также препаратами с вазоактивными, нейропротективными и метаболическими свойствами. Хотя для них не доказано улучшения прогноза заболевания, что ставится на современном этапе лечения во главу угла, эта терапия направлена на коррекцию локальных патофизиологических механизмов: нарушенного тонуса мозговых артерий и вен, метаболических процессов в ткани мозга, гемореологии и микроциркуляции. Клинический эффект этих препаратов (при приеме внутрь) обычно достигается постепенно (в течение 3–4 нед), в связи с чем средняя длительность их применения составляет 2–3 мес. Рекомендуются повторные курсы лечения. Продолжительность курса лечения и выбор препарата определяются врачом индивидуально, по сути эмпирически, обоснованных оптимальных сроков лечения не существует, они определяются субъективными проявлениями ГЭ. При тяжелой ГЭ лечение начинают с парентерального введения препаратов с переходом на пероральный. Среди вазоактивных препаратов положительно зарекомендовали себя винпоцетин; циннаризин; ницерголин; пентоксифиллин, улучшающий реологию крови и микроциркуляцию; комбинированный препарат “Инстенон” и др. Ввиду определенной роли в клинической симптоматике ГЭ сниженного тонуса мозговых вен и нарушений венозного оттока с успехом применяют венотоники: гинкго билоба или комбинированный препарат “Вазобрал”.
   Винпоцетин – один из наиболее часто используемых препаратов в лечении ГЭ. Препарат оказывает разноплановое положительное действие на мозговое кровообращение: расширяет артериолы, увеличивает мозговой кровоток; уменьшает агрегацию тромбоцитов, увеличивает деформируемость эритроцитов, что в свою очередь улучшает текучесть крови и микроциркуляцию; обладает нейропротективным эффектом: улучшает переносимость гипоксии клетками головного мозга, улучшает метаболизм глюкозы [14]. В НИИ неврологии РАМН показано, что наиболее эффективно применение кавинтона при ГЭ I–II степени с длительностью основного сосудистого процесса менее 10 лет, что обосновывает целесообразность максимально раннего применения винпоцетина от момента постановки диагноза ГЭ. У больных с тяжелыми формами ГЭ (3-я степень) возможности восстановления нарушенного кровообращения существенно снижены, вместе с тем после 10-дневного курса парентерального введения винпоцетина наблюдалось некоторое улучшение мозговой перфузии, оценка которой проводилась современным методом исследования мозгового кровотока – ОФЭКТ с внутривенным введением радиофармпрепарата церетека 740 МБк 99mТс [15]. Эти результаты обосновывают целесообразность применения винпоцетина у этой категории больных сначала в инъекционной форме с последующим переходом на пероральный прием по 5–10 мг 3 раза в сутки. Следует подчеркнуть, что ни в одном случае не наблюдался синдром обкрадывания. Тяжелые формы нарушений ритма сердца являются противопоказанием для парентерального применения винпоцетина.
    У больных ГЭ 2–3-й степени значительно страдают память, внимание, когнитивные функции, в связи с этим применяются препараты, обладающие нейрометаболическими эффектами, которые улучшают выживаемость нейронов в условиях хронической гипоксии, некоторые из них обладают антиоксидантными свойствами. Нейрометаболические препараты хорошо сочетать с вазоактивными препаратами. Положительно зарекомендовал себя пептидергический препарат церебролизин. Показано, что при внутривенном ведении его в дозах 15–30 мл №15 (эти дозы значительно больше, чем применялись ранее) наблюдаются положительное воздействие на когнитивные функции, улучшение концентрации внимания и памяти [16]. Широко применяются ноотропные препараты: пирацетам с парентеральным и пероральным введением, пиритинол, аминалон, пикамилон, глицин и др.
   У больных ГЭ пожилого возраста помимо нарушений когнитивных функций имеются психоэмоциональные нарушения (депрессивные состояния, раздражительность, нежелание вступать в контакт и др.). Зарубежные и отечественные исследования, проведенные слепым рандомизированным способом, показали эффективность применения у этой категории больных в комплексной терапии актовегина, который представляет собой депротеинезированный гемодериват, содержащий продукты белкового обмена и фрагменты нуклеиновых кислот (аминокислоты), электролиты и микроэлементы (К, Мg, Cu), олигосахариды и гликолипиды [17,18]. Препарат способствует лучшей утилизации кислорода и глюкозы клетками мозга, обладает антиоксидантным эффектом за счет высокой активности фермента супероксиддисмутазы. Актовегин применяют перорально и/или парентерально. Ряд авторов рекомендуют у пожилых больных с ГЭ применять актовегин в сочетании с инстеноном, наблюдая при этом лучший эффект лечения [19].
   Комбинированная терапия в последнее время становится одним из основных принципов терапии. Симптоматическая терапия, проводимая в сочетании с правильно подобранной АГТ, способна уменьшить клинические проявления ГЭ. Интересным представляется опыт применения некоторыми авторами комбинации антигипертензивного препарата ИАПФ лизиноприла в сочетании с вазоактивным препаратом винпоцетином у больных с АГ и ГЭ [20]. Ими проведено сравнительное исследование 2 режимов лечения (только гипотензивная терапия лизиноприлом и сочетание его с винпоцетином) на клинические проявления и церебральную гемодинамику у больных с АГ и ГЭ 1-й степени. При комбинированной терапии, включающей лизиноприл и винпоцетин, наблюдали достоверно более значимое (2-кратное) улучшение показателей церебральной гемодинамики. Лизиноприл, вызывая равномерный на протяжении суток гипотензивный эффект, что само по себе оказывает положительное воздействие на мозговое кровообращение, способствует потенцированию вазоактивного эффекта винпоцетина.
   Подытоживая сказанное, следует заключить, что ГЭ является неизбежным осложнением АГ (при отсутствии лечения) и тяжелым заболеванием, приводящим к различным неврологическим, психоэмоциональным и когнитивным нарушениям, вследствие чего больные теряют трудоспособность, социальную адаптацию, становятся зависимыми от окружающих. Наиболее раннее лечение гипертонии, построенное на современных принципах, может оказать профилактическое воздействие на развитие ГЭ или замедлить темп ее прогрессирования.   

Литература.
1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М: Интермедика, 2002; 208.
2. Верещагин Н.В, Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997.
3. Гогин Е.Е., Шмырев В.И. Цереброваскулярные осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты. Тер. арх., 1997; 4: 5–10.
4. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М.: Медицина, 1987; 224.
5. Калашникова Л.А., Кулов Б.Б. Факторы риска субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение). 2002; 7: 3–8.
6. Standgaard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients. The modifying influence of prolonged antihypertensive treatment on tolerance to acute drug-induced hypotension. Circulation 1976;53:720–7.
7. Гераськина Л.А., Суслина З.А., Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н. Церебральная перфузия у больных с артериальной гипертонией и хроническими формами сосудистой патологией головного мозга. Тер. арх., 2003; 12: 32–6.
8. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001; 358: 1033–41.
9. С.Н.Толпыгина, Е.В.Ощепкова, Ю.Я.Варакин. Мозговой кровоток при артериальной гипертонии. (Методы оценки и влияние антигипертензивной терапии). Кардиология. 2001; 4: 71.
10. Bertel O., Marx B., Conen D. Effects of antihypertensive treatment on cerebral perfusion. Am. J Med 1987; 82:29.
11. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on cerebral blood flow autoregulation in healthy volunteers. J Cardiovasc Pharmacol 1993 Sep;22(3):373–80.
12. Effect of Ramipril and Enalapril on cerebral blood flow in elderly patients with asymptomatic carotid artery occlusive disease. Patel, Rakesh V., Ramadan, Nabih M., Levine, Steven R. et all. J Cardiovascul. Pharmacol. 1996; 28: 48–52.
13. Зонис Б.Я., Харахашян А.В., Волкова Н.И. и др. Влияние терапии лизиноприлом на состояние церебрального кровотока у женщин с артериальной гипертензией в пери- и постменопаузе. Кардиология. 2002;4:29–32.
14. Роль ингибиторов натриевых каналов в нейропротекции: действие кавинтона. Качественная клиническая практика. 2002; 4: 118–24.
15. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. и др. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Рус. мед. журн. 2002; 10(25):1170–74.
16. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатиии. Русс. мед. журн. 2002; 10(12–13): 539–42.
17. Янсен В., Брукнер Г.В. Лечение хронической церебральной недостаточности с использованием драже Актовегин форте (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование). Рус. мед. журн. 2002; 10(12–13): 543–6.
18. Konowski S, Kinzler E, Lehmann E., at. al,. Confirmrd Clinical Efficacy of Actovegin in Elderly Patients with Organic Brain Syndrome. Pharmacopsychiatry. 1995; 28(4): 125–32.
19. Шмырев В.И., Боброва Т.А. Цереброваскулярные нарушения у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией. Клинич. геронтол. 2001; 10: 7–10.
20. Островский А.Б., Алексеенко С.А., ПетричкоТ.А. Эффективность комбинированной терапии диротоном и кавинтоном у пациентов с артериальной гипертонией и гипертонической энцефалопатией. Гедеон Рихтер в СНГ. 2002; 4: 36–37.



В начало
/media/consilium/04_02/128.shtml :: Sunday, 18-Apr-2004 18:15:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster