Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 РЕВМАТОЛОГИЯ

Боль в области плечевого сустава: подход невропатолога


О.А.Солоха

Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Боль в плечевом поясе в практике врача-невролога встречается почти так же часто, как и боль в спине, и в 85% связана с патологией скелетно-мышечных структур в области плечевого сустава. Хотя боль в подавляющем числе случаев вызвана патологией околосуставных мягких тканей, обращение за помощью к неврологу обусловлено наличием зачастую интенсивного болевого синдрома в отсутствие травмы и ярких общих (лихорадка, слабость) и местных (отек, гиперемия кожи) проявлений заболевания. Выбору пациента в пользу невролога также способствует тенденция к хроническому течению болевых синдромов данной локализации, наличие иррадиирующих болей, частое их сочетание с болями в шейном отделе позвоночника.
   В нашей стране первым исследователем этой проблемы был врач-невролог Г.Д.Аранович (1928 г.). К середине ХХ в. описаны и классифицированы на основании анатомо-топографического принципа все варианты поражения околосуставных тканей плечевой области и невральных структур [1]. С этого времени сферой интереса исследователей являются попытка уточнения патогенетических механизмов и выработка дифференцированных подходов к лечению данной группы пациентов.
   Диагностика в большинстве случаев базируется на данных клинического обследования. Поэтому наряду с проведением детального исследования состояния суставов и околосуставных мягких тканей, разработанным в ревматологической и ортопедической практике, целесообразна и оценка функций нервной системы в шейно-плечевой области. Можно предложить следующую схему осмотра:
   1. Оценка симметричности положения лопаток, ключиц, верхних конечностей: при наличии парезов возможно заметное опускание плечевого пояса на стороне поражения. Обнаружение гипотрофий, особенно не поверхностно расположенных мышц, нередко вызывает затруднения, но при длительности неврогенного процесса не менее 2 нед возможно визуальное и пальпаторное их выявление.
   2. Тесты на выявление парезов, которые проводятся наряду с оценкой соотношения объемов активных и пассивных движений: а) предлагают положить верхнюю конечность пораженной стороны на здоровое плечо, затем, преодолевая сопротивление исследующего, поднять до горизонтальной плоскости руку. Это позволяет оценить функцию большой и малой грудных мышц и связанных с ними передних грудных нервов, корешков С5–Т1; б) при поднятии верхних конечностей выше горизонтальной плоскости оценивают положение лопаток. Выявление “крыловидной” лопатки говорит о патологии передней зубчатой мышцы и длинного нерва грудной клетки, а также задних пучков надключичной части верхнего первичного ствола плечевого сплетения; в) слабость широчайшей мышцы спины говорит о заинтересованности тыльного грудного нерва или надключичной части плечевого сплетения; г) невозможность преодолеть сопротивление исследующего при отведении руки на 15° и при наружной ротации согнутой в локтевом суставе руки свидетельствует о заинтересованности надлопаточного нерва либо корешков С5–С6; д) слабость при поднятии верхней конечности до горизонтальной плоскости возникает при парезе дельтовидной мышцы, поражении подмышечного нерва и корешков С5–С6; е) сила сгибателей предплечья (в первую очередь двуглавой мышцы плеча) убывает при поражении мышечно-кожного нерва (С5–С7);
   ж) при заинтересованности подключичной части плечевого сплетения и его длинных ветвей возникают парезы и атрофии мышц предплечья и кисти.
   3. Исследование распределения чувствительных расстройств и их отнесение к невральному, корешковому, сегментарному, проводниковому типам согласно общепринятым схемам. Следует уточнять и зону распространения парестезий (с уровня запястья, предплечья либо выше), поскольку помимо корешкового уровня поражения и плексопатий у пациентов часты дистальные туннельные нейропатии (срединного, локтевого нервов).
   4. Оценка сухожильных рефлексов помогает выявить заинтересованность спинального и церебрального уровней, подтвердить периферический уровень поражения.
   5. Оценка симптомов Тинеля проводится, как правило, на уровне вырезки лопатки, локтевого сустава, середины запястья, в области канала Гийона.
   6. Проведение проб Аллена, Адсона, при проведении которых исчезает пульс на лучевой артерии, помогает в диагностике синдрома верхней апертуры грудной клетки, в том числе скаленус-синдрома.
   7. Болезненность при пальпации точек выхода корешков из межпозвоночных отверстий и уменьшение стреляющих болей при закладывании больной руки за голову свидетельствуют в пользу радикулярной патологии.
   8. Тщательное пальпаторное исследование мышц плечевого пояса и шеи для уточнения локализации триггерных точек (ТТ), возможности воспроизведения характерного для пациента болевого паттерна.
   9. Важным является выявление сопутствующей депрессии либо других эмоционально-личностных расстройств, вне коррекции которых успешное лечение хронических болевых синдромов существенно затрудняется [2, 3].
   10. Дополнительные инструментальные и лабораторные методы, включающие рентгенологическое исследование шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, нейровизуализацию (КТ, МРТ), электрофизиологические методики (ЭМГ, ЭНМГ, ССВП), УЗДГ сосудов шеи, верхних конечностей, назначаются по необходимости для подтверждения клинических находок.
   Истинно нейрогенная патология, в симптомокомплекс которой входит болевой синдром плечевой локализации, имеет довольно четкую клиническую картину и встречается относительно нечасто (не более 8–10% всех пациентов с болями в области плеча), за исключением некоторых форм. Сенсомоторные расстройства, обусловленные патологией нервной системы, отличаются от таковых нарушений при патологии околосуставных мягких тканей [4]:
   1) боль не является ведущим симптомом и обычно выражена умеренно. В ряде случаев можно выделить “нейропатические” характеристики боли: жгучая, мозжащая, сопровождающаяся парестезиями. Отсутствует или незначительна связь боли с движением в плечевом суставе;
   2) ограничение движений в суставе происходит не из-за суставной либо анталгической контрактуры, а вследствие пареза вовлеченных мышц. Объем активных движений в суставе уменьшен незначительно, потому что движения в суставе осуществляются блоком из 3–5 мышц, имеющих различную иннервацию [5]. Объем пассивных движений остается интактным;
   3) ЭМГ-исследование обнаруживает денервационные изменения в паретичных мышцах. При ЭНМГ выявляется нарушение проведения по нервам плечевого сплетения.
   Рассмотрим наиболее частые варианты.
   Вертеброгенная радикулопатия С4–С6 корешков проявляется болью в области шеи, надплечья и лопатки, иррадиирующей по наружному краю плеча. Наблюдаются слабость и гипотрофия дельтовидной и двуглавой мышц плеча. Снижается или отсутствует рефлекс с бицепса. Выявляется гипалгезия кожи в области лопатки, наружной поверхности плеча и парестезии в области I пальца кисти. Заболевание диагностируется при сочетании клинической картины и визуализационных признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника, особенно при наличии протрузий и грыж межпозвонковых дисков.
   При поражении надключичной части шейно-плечевого сплетения (травматического, опухолевого, в том числе метастатического, генеза) при вовлечении надостного и подлопаточного нервов развиваются сенсомоторные нарушения, напоминающие патологию вращающей манжеты плеча (ВМП). Однако причиной двигательных нарушений является не боль, а умеренная мышечная слабость, касающаяся в основном отведения плеча. При заинтересованности подключичной части сплетения подвижность в плечевом суставе не нарушается, так как иннервация мышц ВМП остается сохранной. Диагностике помогают выявление четких парезов, мышечных гипотрофий, денервационные изменения при ЭМГ.
   Невралгическая амиотрофия плечевого пояса (идиопатическая плечевая плексопатия) чаще встречается у мужчин, начинается остро. После эпизода интенсивнейшей боли в плечевом поясе, длящейся несколько дней, возникает выраженная атрофия передней зубчатой мышцы, надостной и подостной, дельтовидной и трапециевидной мышц. Почти обязательным и основным признаком является поражение передней зубчатой мышцы, иннервируемой длинным грудным нервом, что ведет к появлению “крыловидной” лопатки. В 30% случаев процесс двусторонний. Выраженные атрофии мышц плечевого пояса – характерная черта невралгической амиотрофии, отличающая ее от патологии мягких тканей плечевого сустава. Высказывается также мнение [6], что в основе заболевания лежит не демиелинизирующий процесс, а острая ишемия в зоне поперечной артерии шеи. Результатом этого является ишемическое и невральногенное поражение передней зубчатой мышцы, а причиной этого процесса является компрессионное воздействие напряженной средней лестничной мышцы. Формирование “крыловидной” лопатки вне четкого болевого синдрома может быть проявлением нейропатии (травматической, как правило) длинного грудного нерва.
   Компрессионно-ишемическое поражение (туннельные синдромы) нервов, снабжающих мышцы плечевого пояса, встречается редко и является причиной боли в плече менее чем в 1% случаев. Надлопаточный нерв, иннервирующий надостную и подостную мышцы, наиболее часто страдает в вырезке верхнего края лопатки над поперечной связкой лопатки. После физической нагрузки или локальной травмы появляется глубокая боль в надлопаточной области. Боль усиливается в вертикальном положении тела, лежании на больной стороне, а при абдукции плеча становится жгучей, стреляющей, может иррадиировать в шею. Боль воспроизводится или становится интенсивней при пальцевом давлении и перкуссии на уровне вырезки лопатки (симптом Тинеля). Из-за слабости иннервируемых мышц нарушаются поднимание руки вперед, отведение и наружная ротация плеча, развивается пронационное положение свисающей кисти. Может наступить атрофия надостной и подостной мышц. ЭНМГ этих мышц подтверждает невральный характер поражения.
   Подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную и малую круглую мышцы, может ущемляться в 4-стороннем отверстии на плече или в месте выхода под кожу у края дельтовидной мышцы. Сначала отмечаются парестезии и боль в области плечевого сустава по ночам, а затем и в дневное время, усиливаясь при отведении руки до горизонтального уровня и наружной ротации. Затем развивается гипестезия в дельтовидной области, гипотрофия и слабость дельтовидной мышцы. Однако отведение плеча нарушается лишь частично, так как сохранена функция надостной мышцы, являющейся ведущей в осуществлении этого движения.
   Компрессионно-ишемическая природа поражения надлопаточного и подмышечного нервов подтверждается регрессом боли и моторных нарушений после локальной блокады с местным анестетиком и гидрокортизоном в месте “туннеля”, которая является и основным лечебным методом при данной патологии.
   Поражение подлопаточного нерва, иннервирующего подлопаточную и большую круглую мышцы, приводит к ограничению внутренней ротации плеча и затруднению удерживания поднятой до горизонтали руки (положительный симптом “падающей руки”). Изолированное поражение подлопаточного нерва практически не встречается [1, 7].
   Среди других неврологических причин болей в плече следует упомянуть сирингомиелию, при которой болевой синдром может быть отчасти отражением поражения спинного мозга, а отчасти компонентом сирингомиелитической артропатии, в свою очередь обусловливающей умеренное ограничение объема движений. Диагностика возможна при выявлении сегментарных и проводниковых расстройств чувствительности, соответствующих двигательных и трофических расстройств, МРТ-верификации диагноза. Также актуален вопрос о комплексном регионарном болевом синдроме (КРБС) верхней конечности, особенно в его развернутом случае – синдроме “плечо-кисть”. Данная патология может рассматриваться при наличии длительного болевого синдрома в сочетании с характерными сенсорными (аллодиния, гипералгезия, дизестезия, гипалгезия) и трофическими (отек, пастозность, цианоз, гипергидроз, с последующим развитием мышечной контрактуры и пятнистого остеопороза) расстройствами. Плечевой компонент данного синдрома, как правило, укладывается в картину, близкую к адгезивному капсулиту. Патогенез КРБС связывают с макро- либо микротравматизацией периферического нерва в дебюте и последовательным вовлечением вышележащих структур ноцицептивной системы с развитием первичной и вторичной сенситизации и гипералгезии [2, 8, 9].
   В дифференциально-диагностическом аспекте следует также упомянуть возможность развития болевого синдрома как компонента проявлений опухолевого поражения спинного мозга и демиелинизирующих заболеваний, опоясывающего лишая до появления высыпаний, а также отраженной, висцеросоматической боли, например, при патологии сердца, легких, печени, диафрагмы.
   Лечение неврологических заболеваний, вызывающих боль в области плечевого сустава, проводится в зависимости от патогенетических механизмов. Применяют средства, улучшающие микроциркуляцию, препараты, обеспечивающие уменьшение нейропатической боли (антидепрессанты, антиконвульсанты и др.), используются противоотечный и ремиелинизирующий эффекты кортикостероидов, в ряде случаев возможно хирургическое лечение.
   Оставшиеся 85% обращений пациентов связаны с болями скелетно-мышечной природы: вертеброгенными цервикобрахиалгиями, а также с синдромом плечелопаточной периартропатии, представленным вариантами патологии вращающей манжеты плеча, адгезивным капсулитом, миофасциальными болевыми синдромами либо сочетанием перечисленных форм. В случае цервикобрахиалгии механизм возникновения болей связан либо с рефлекторным мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами, либо с отраженными болями вследствие дегенеративного процесса в структурах позвоночного столба. Ограничения объема движений в плечевом суставе либо не наблюдается, либо оно незначительное, анталгическое. Вне наличия четких сенсомоторных, трофических и рефлекторных расстройств говорить о радикулопатии проблематично. Диагностическое значение в подобных случаях цервикобрахиалгий имеют стреляющие, мозжащие боли, уменьшение болей при закладывании больной руки за голову (аналог “симптомов натяжения”), наличие четкой протрузии межпозвонкового диска на соответствующем уровне по данным МРТ, выпадение F-ответов по данным ЭНМГ.
   Патогенетические механизмы и роль нервной системы в случае заболеваний, объединенных собирательным термином “плечелопаточная периартропатия”, или “периартроз”, до настоящего времени являются предметом обсуждения врачами смежных специальностей: неврологами, ортопедами, ревматологами. Боль при поражении вращающей манжеты плеча обусловлена первичным дегенеративным процессом в сухожилиях мышц в сочетании с их хронической микротравматизацией, ишемией, отложением солей кальция и реактивным воспалением. При миофасциальном синдроме боль является следствием формирования активных и пассивных ТТ в пораженных мышцах, чаще в надостной, дельтовидной, подлопаточной и большой круглой [1, 10]. Боль при адгезивном капсулите отражает стадии хронического воспаления капсулы, ее фиброзное утолщение и склероз, уменьшение суставной полости в объеме, а также наличие вторично возникающих ТТ в мышцах, окружающих сустав [1, 11]. При всех видах боли, кроме невропатической, в мышцах плечевого пояса развивается анталгическая миогенная контрактура.
   Сохраняет актуальность дискуссия, насчитывающая не менее 6–7 десятилетий, о связи патологии околосуставных мягких тканей и дегенеративного процесса в позвоночном столбе. Необходимо отметить, что поражения внесуставных мягких тканей довольно часто наблюдаются у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника. Так, у 25,6% больных остеоартрозом и 31,4% больных остеохондрозом позвоночника выявляют различные внесуставные синдромы. Большинство исследователей признают самостоятельность и локальность процессов в плечевом поясе, лишь совпадающих по времени с прогрессированием остеохондроза [1, 5]. Однако представители отечественной неврологической школы предлагают следующую последовательность событий: поражение спинномозговых корешков в позвоночнике и нервных стволиков в капсуле плечевого сустава вызывают формирование очагов нейроостеофиброза по рефлекторным механизмам. В качестве доказательств неврогенной природы плечелопаточного периартроза приводят следующие: развитие заболевания на фоне симптомов шейного остеохондроза или спондилоартроза; развитие у пациентов с шейным остеохондрозом нарушений, близких по патогенезу к плечелопаточному периартрозу (ПЛП) (“эпикондилит” плеча, “стилоидит”); развитие ПЛП у пациентов с очаговыми заболеваниями центральной нервной системы; возможность развития процесса на второй стороне; ликвидация симптомов ПЛП дерецепцией пораженного диска [6]. На основании наших собственных данных можно констатировать наличие сочетания двигательной дисфункции в шейном отделе позвоночника и болей в нем с плечелопаточной периартропатией, обусловленной мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами плечевого пояса. У пациентов с адгезивным капсулитом данное сочетание представлено не было. Рассматривать выявленные нарушения в пользу признания “вертеброгенной” теории или компонента патогенеза ПЛП (“мышечный” вариант) не представляется обоснованным. Более вероятной является общность патогенетических факторов, приводящих к скелетно-мышечной дисфункции в области шеи и плечевого пояса (постуральные и физические нагрузки, микротравматизация). Это дополнительно подтверждается и данными об отсутствии влияния степени структурных изменений в шейном отделе позвоночника (рентгенологических признаков остеохондроза и остеоартроза) на форму и течение варианта синдрома ПЛП.
   Клиническая картина миофасциальных болевых синдромов плечевого пояса подробно описана в литературе, а трактовка их патогенеза также варьирует от локального процесса на фоне постуральных перегрузок и микротравматизации мышц до нейромиофиброза вследствие остеохондроза позвоночника [1, 5, 6]. Согласно Тревеллу и соавт. [10]. развитие синдрома плечелопаточной периартропатии является следствием активности ТТ в надостной, малой грудной мышцах. Боль в области плечевого пояса может быть компонентом синдрома передней и средней лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной мышцы. Их диагностика базируется на данных пальпации мышц, выявлении ТТ и исследования характерных движений. Пациентов больше беспокоит боль, чем ограничение движений. Боль при миофасциальном синдроме характеризуется различной интенсивностью и при пальпации ТТ иррадиирует в типичные для пораженных мышц области (зона иннервации С5–С7 корешков). Вовлечения периферических нервов, как правило, не отмечается. Ограничение объема движений обычно умеренное, анталгическое. ЭМГ-исследование не обнаруживает в пораженных мышцах спонтанной активности. У больных со спастичностью, мышечной дистонией и ригидностью мышц плечевого пояса нередко наблюдается боль мышечного происхождения в области плечевого сустава.
   Исключительно частым компонентом всех состояний, сопровождающихся болями в области плечевого сустава, является синдром передней лестничной мышцы, который в свою очередь может являться самостоятельной причиной болей в плече [6, 10]. Его можно рассматривать как частный вариант синдрома верхней апертуры грудной клетки. Особенностью клинической картины помимо наличия болей в надплечье, плече, иногда – кисти являются признаки компрессии нервно-мышечного пучка в межлестничном промежутке. Характерны разной степени выраженности сенсорные и вазомоторные расстройства, а также усиление болей при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и элевации плеча.
   Особенностью подхода невролога к лечению различных вариантов скелетно-мышечных болей и поражения околосуставных мягких тканей является учет хронического течения болевого синдрома, исключительно частого развития вторичного мышечно-тонического и миофасциального синдромов мышц плечевого пояса и сопутствующих двигательных дисфункций, в первую очередь в шейном отделе позвоночника. Результатом этого является широкое применение антидепрессантов, антиконвульсантов, анксиолитиков, включение методов постизометрической мышечной релаксации и мануальной терапии.
   В отношении определения места собственно неврологической патологии в международной классификации болезней (МКБ) вопросов не возникает. Сложности появляются при рубрификации ряда вариантов скелетно-мышечных болей. В последней редакции МКБ различные варианты плечелопаточной периартропатии отнесены к разделу “Ревматизм”, адгезивный капсулит и синдром сдавления ротаторов плеча (поражение вращающей манжеты плеча) – к подгруппе “Периферические энтезопатии и близкие синдромы”. “Мышечный” вариант плечелопаточной периартропатии, трактуемый в большинстве источников как “миофасциальный синдром”, в МКБ может быть отнесен либо к подразделу “Ревматизм, другие болезни мягких тканей”, либо, с определенными оговорками, к подразделу “Шейно-плечевой синдром” в номинации неврологической патологии. К этому же подразделу принадлежит и диагноз “цервикобрахиалгия”.
   В заключение можно сказать, что эффективное сотрудничество врачей смежных специальностей, использование широкого спектра клинических приемов исследования ревматологами, ортопедами и неврологами являются единственно возможным способом дифференцированной и качественной помощи пациентам с болевыми синдромами в области плечевого сустава. Особенно обоснованным является привлечение невролога к обследованию пациентов, у которых боль в надплечье и плече сочетается с парезами, мышечными гипотрофиями, парестезиями, вегетативными и трофическими расстройствами, болями в шее, предплечье кисти, а описательные характеристики боли определяются как стреляющие, мозжащие, разрывающие, колющие и т.д.   

Литература
1. Bonica JI. (ed.) The management of pain. Philadelphia 1990; 1: 882–94; 906–19.
2. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997; 277 с.
3. Вознесенская Т.Г. Психиатрия и психофармакотер. 2000; 2 (1): 4–7.
4. Мозолевский Ю.В., Солоха О.А. Невр. журн. 2000; 2.
5. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М.: Медпресс,1998; 470 с.
6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2003.
7. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. 2-е изд. СПб.: Политехника, 1996; 320 с.
8. Зулкарнеев Р.А. Мед. журн. Чувашии, 1997; 1–2: 123–6.
9. Новиков А.В., Солоха О.А. Невр. журн., 2000; 1.
10. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли (пер. с англ.). М.: Медицина, 1989; 2: 257–77; 303–20.
11. McCarty D. Arthritis allied conditions. A Textbook of Rheumatology. 1988; р. 224–41.



В начало
/media/consilium/04_02/92.shtml :: Sunday, 18-Apr-2004 18:15:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster