Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 3/2004 БОЛЕЗНИ КОЖИ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ КОЖИ Простой и опоясывающий герпес на фоне ВИЧ–инфекции: клинико-эпидемиологические параллели и принципы терапии


Н.Н.Потекаев, Ф.Н.Хашиева, А.В.Кравченко, О.Р.Бежаева, А.Б.Зудин, А.И.Мазус, Б.М.Груздев

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом

В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваемости герпетической инфекцией. Генитальный герпес, в частности, является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем.
   В то же время особая актуальность проблемы герпетической инфекции обусловлена ростом заболеваемости инфекцией, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). По данным официальной статистики, на январь этого года число ВИЧ-инфицированных в России достигло 265 000, а герпес, как известно, является наиболее часто встречающимся вирусным заболеванием у больных ВИЧ-инфекцией: 95% ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов и 40–60% ВИЧ-позитивных наркоманов серопозитивны по вирусу простого герпеса (ВПГ-2). Таким образом, с увеличением количества ВИЧ-инфицированных наблюдается рост заболеваемости и генитальным герпесом, имеющим общий с ВИЧ путь передачи. С другой стороны, первичное инфицирование ВПГ-2 одного из партнеров увеличивает риск передачи и заражения ВИЧ-инфекцией в 2–3 раза.
   Актуальность проблемы герпеса на фоне ВИЧ-инфекции объясняется еще и тем, что, по данным целого ряда исследований, оба вируса – ВПГ и ВИЧ – способны взаимодействовать на клеточном и молекулярном уровнях. Итогом этого взаимодействия является прогрессирование ВИЧ-инфекции. Этот процесс осуществляется посредством двух механизмов: активации латентных ВИЧ-провирусов и увеличения клеточного тропизма ВИЧ. Пути реализации этих механизмов различны, они сложны и в настоящее время продолжают изучаться (см. таблицу). Нужно заметить, что различным герпес-вирусам присущ тот или иной путь взаимодействия с ВИЧ. Указанное обстоятельство диктует необходимость проведения детального клинического и вирусологического обследования ВИЧ-инфицированных с целью своевременного проведения противогерпетической терапии.
   Для ВИЧ-инфицированных характерна атипичная клиническая картина герпетической инфекции. Поражения кожи и слизистых оболочек при генитальном герпесе имеют тенденцию к распространению, атипичной локализации, зачастую носят некротический характер и регрессируют медленнее, чем у иммунокомпетентных лиц. А у больных с количеством СD4-клеток менее 0,5.109/л отсутствует тенденция к самостоятельному заживлению эрозивно-язвенных дефектов. Кроме того, у больных формируется резистентность к стандартной противогерпетической терапии.
   Оппортунистический характер заболеваний, вызываемых ВПГ и варицелла-зостер, в условиях продолжающегося роста ВИЧ-инфекции определил цель нашего исследования: изучить особенности течения и подходы в лечении простого герпеса и опоясывающего лишая у ВИЧ-позитивных лиц.
   Под нашим наблюдением находились 83 ВИЧ-позитивных пациента: 55 (66,3%) мужчин и 28 (33,7%) женщин с сопутствующей герпетической инфекцией. Простым герпесом страдали 43 (51,8%) больных, а опоясывающим герпесом – 40 (48,2%). Возраст больных колебался от 18 до 78 лет, но в целом преобладали лица в возрасте от 20 до 30 лет. Что касается путей передачи ВИЧ-инфекции, то здесь данные таковы: из 83 обследованных пациентов 48 (57,8%) были наркоманами, 9 (10,8%) имели в анамнезе гетеросексуальный контакт с ВИЧ-инфицированными больными и 2 (2,4%) являлись гомосексуалистами. В 24 (28,9%) случаях путь передачи ВИЧ-инфекции не установлен (рис. 1).
   По стадиям основного заболевания больные ВИЧ-инфекцией распределились следующим образом: IIБ – 21 (25,3%) больной, IIВ – 9 (10,8%), IIIА – 39 (47%), IIIБ – 10 (12%), IIIВ (СПИД) – 4 (4,8%). Чаще всего герпетическая инфекция встречалась на стадии IIIА. Однако при раздельном анализе групп больных простым и опоясывающим герпесом распространение по стадиям в этих группах отличалось, чем в целом по группе.
   Так, простой герпес чаще отмечен на стадии IIБ ВИЧ-инфекции: из 43 пациентов данной группы стадия IIБ – у 18 (41,8%), IIВ – у 6 (13,9%), IIIА – у 8 (18,6%), IIIБ – у 9 (20,9%), СПИД – у 2 (4,6%) пациентов (рис. 2).
   В то же время опоясывающий герпес преимущественно возникал на стадии IIIА ВИЧ-инфекции: из 40 пациентов данной группы стадия IIБ – у 3 (7,5%), IIВ – у 3 (7,5%), IIIА – у 31 (77,5%), IIIБ – у 1 (2,5%), СПИД – у 2 (5%) пациентов (рис. 3). Таким образом, развитие опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции в определенной мере свидетельствует о прогрессии заболевания и переходе его из одной стадии в другую.

Механизмы взаимодействия вирусов герпеса и ВИЧ, способствующие прогрессии ВИЧ-инфекции

Вирус

Трансактивация

Продукция цитокинов

Альтернативные ВИЧ-рецепторы

АГ-стимуляция

Образование псевдотипов

Регуляция СD4-рецепторов

ВПГ

+

+

   

+

 

EBV

+

+

       

ЦМВ

+

+

+

+

+

+

HHV-6

+

       

+

Примечание. EBV – вирус Эпштейна–Барр; HHV-6 – вирус герпеса типа 6; ЦМВ – цитомегаловирус.

Рис. 1. Соотношение путей передачи ВИЧ-инфекции у наблюдаемых больных.

 Рис. 2. Распределение больных простым герпесом по стадиям ВИЧ-инфекции.

Рис. 3. Распределение больных опоясывающим герпесом по стадиям ВИЧ-инфекции.

Рис. 4. Простой герпес в области пальца 20-летнего ВИЧ-инфицированного.

 

Рис. 5. Рубцы на месте высыпаний простого герпеса.

Рис. 6. Опоясывающий герпес.


   Помимо герпетической инфекции у больных наблюдали и другие сопутствующие, оппортунистические заболевания (см. таблицу). Чаще всего отмечен оральный кандидоз, и чаще – у больных простым герпесом. Это объясняется тем, что простой герпес обычно развивался на стадии IIБ, а опоясывающий лишай – на стадии IIIА, при которой большинство ВИЧ-инфицированных уже получают профилактическое антикандидозное лечение системными антимикотиками. В то же время именно у больных опоясывающим герпесом чаще наблюдали другие оппортунистические заболевания, в том числе такие тяжелые, как пневмоцистная пневмония. Среди инфекций, передаваемых в том числе половым путем, превалировал гепатит С.
   В плане клинических характеристик герпетической инфекции обращала на себя внимание локализация высыпаний у ВИЧ-позитивных лиц. Так, помимо излюбленных мест локализации простого герпеса – лабиальной – 21 (49%) больной и генитальной – 16 (37%) больных, простой герпес располагался экстрагенитально у 6 (14%) больных, в том числе в области ягодиц – у 2 (5%) больных, в перианальной зоне – у 1 (2%), в области бедра – у 1 (2%), на пальце – у 2 (5%) больных (рис. 4).
   Обращал на себя внимание тот факт, что у 7 (16,2%) больных имело место поражение нескольких анатомических зон. Причем у некоторых больных, особенно с третьей стадией ВИЧ-инфекции, высыпания простого герпеса характеризовались язвенными дефектами, подвергавшимися в дальнейшем рубцеванию, нередко с формированием гипертрофических рубцов (рис. 5). Опоясывающий герпес отличался обширностью поражений, тяжестью клинической симптоматики и затяжным упорным течением (рис. 6).
   Для лабораторной диагностики герпеса применяли полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА). В качестве биологического материала использовали кровь, соскобы со слизистых оболочек и кожи, содержимое пузырьков. Эти исследования были проведены 22 больным простым герпесом и 19 больным опоясывающим герпесом.
   В результате проведенных исследований были получены следующие данные:
   1. ДНК ВПГ и ВГЗ в соскобах со слизистой оболочки и кожи, содержимом пузырьков обнаружены у подавляющего большинства (95%) больных, что подтверждает высокую диагностическую ценность этого метода.
   2. Анти-ВПГ IgG в крови обнаружены у всех обследуемых больных простым герпесом.
   Всем больным проводили терапию системными противогерпетическими препаратами “Ацикловир” и “Валацикловир”. При лечении простого герпеса использовали следующие схемы: валацикловир получал 21 больной в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней; ацикловир – 22 больных в дозе 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней. При терапии опоясывающего герпеса валацикловир получали 17 больных по 1000 мг 3 раз в сутки в течение 7–10 дней; ацикловир 23 больных в дозе 800 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней.
   Сравнительная оценка методов лечения показала, что у больных простым герпесом, которым проводилась терапия валацикловиром, эпителизация и регресс высыпаний наступали на 3–4 дня раньше, чем у больных, получавших ацикловир. Аналогичную картину наблюдали и при терапии обоими препаратами больных опоясывающим герпесом.
   Полученные данные указывают на возможность сокращения сроков терапии герпетической инфекции у ВИЧ-позитивных лиц при назначении валацикловира.
   В то же время необходимо отметить, что у наблюдаемых нами больных отмечены частые рецидивы герпетической инфекции, что, безусловно, связано с иммунодефицитом. Особо хотелось бы подчеркнуть факт рецидивирования опоясывающего герпеса. Как известно, у ВИЧ-негативных лиц рецидив опоясывающего лишая – исключительно редкое явление и наблюдается оно, как правило, на фоне иммуносупрессивной терапии. У наших же больных мы наблюдали 2–3 рецидива. Причем при рецидивах высыпания зачастую располагались в иных зонах, чем при первой атаке. Так, у 22-летней больной наркоманией в первый раз очаг захватывал область спины, а через 6 мес наступил рецидив, при котором высыпания располагались в области плеча и груди.
   В нашей работе мы проводили больным так называемое эпизодическое лечение. Однако в тех случаях, когда рецидивы герпеса становятся частыми, более 2 раз в 2 мес, назначается супрессивная терапия. Супрессивную терапию следует также проводить при отсутствии эффекта от стандартной терапии, тяжести клинической картины и выраженном психологическом дискомфорте.
   В чем суть супрессивной терапии? Она заключается в длительном (многие месяцы) приеме противогерпетических препаратов, но в более низких суточных дозах, чем при эпизодической терапии. Таким образом, в итоге проведенного исследования было установлено следующее:



В начало
/media/consilium/04_03/194.shtml :: Sunday, 25-Apr-2004 20:54:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster