Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 3/2004 ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Болезнь Рейтера


В.А.Молочков

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского, Москва

Болезнь Рейтера характеризуется поражением мочеполовых органов в форме уретропростатита у мужчин (цервицита и аднексита у женщин), суставов и глаз. Заболевание возникает после полового инфицирования преимущественно носителей антигена HLA-B27. Соотношение мужчин и женщин оценивается как 100:1 [1–3].
   Этиологию заболевания связывают с Chlamydia trachomatis (серовары D-K), не исключая при этом возможности его развития при инфицировании определенными штаммами возбудителя. В патогенезе болезни Рейтера важная роль отводится аутоиммунным механизмам, запускаемым у мужчин в предстательной железе (у женщин в придатках матки). В связи с этим выделяют две стадии болезни Рейтера: инфекционно-токсическую (в течение первых 3 мес), протекающую по типу инфекционной аллергии, что проявляется увеличением содержания ЦИК, хорошей эффективностью препаратов, применяемых при лечении хламидиоза, и развивающуюся позже аутоиммунную стадию, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в различных органах, выявляются антитела к гомологичным антигенам предстательной железы, синовиальной оболочке суставов, сосудистой оболочке глаза, кожи, мышц, сердца, а устранение инфекционного агента уже существенно не влияет на течение болезни.
   Мочеполовые органы поражаются наиболее рано, но из-за малосимптомности не доминируют в клинической картине заболевания. Суставной синдром в форме острого или подострого асимметричного реактивного полиартрита протекает с вовлечением в процесс крупных суставов нижних конечностей, пояснично-крестцовых, дистальных межфаланговых суставов, а также параартикулярными поражениями в форме периартритов, теносиновитов, бурситов, подошвенных фасциитов, рыхлых пяточных экзостозов ("шпор"). Характерно постепенное вовлечение суставов снизу вверх (симптом "лестницы") и восходящее вовлечение разноименных суставов (симптом “спирали”). Типичны ранние и значительные мышечные атрофии вблизи пораженных суставов в результате нервно-трофических нарушений, а также лихорадка, слабость, адинамия, бледность, похудание. Поражение глаз является результатом иммунного воспаления, которое вначале протекает по типу конъюнктивита или кератоконъюнктивита (возможны: острый передний увеит, эписклерит), позже развиваются задний увеит или иридоциклит. Кожа и слизистые оболочки на ранних сроках заболевания поражаются по типу цирцинарного (кольцевидного) баланита (вульвита), проявляющегося красными поверхностными эрозиями, склонными к слиянию в очаги с фестончатыми границами. Позже развивается ксеротический баланит, характеризующийся паракератотическими папулами, покрытыми корками и чешуйками. Бленнорейная кератодермия ладоней, подошв или других участков тела проявляется в виде пятен, пустул, гиперкератотических конусовидных папул или толстых бляшек, покрытых корками. Псориазиформные высыпания возникают у больных с тяжелым хроническим течением. Слизистая оболочка полости рта нередко поражается по типу “географического” языка или цирцинарного урбанита (поражение твердого неба). Отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит с выраженной тахикардией в начале заболевания, с развитием недостаточности аортальных клапанов при рецидивирующем и хроническом течении), легких (плевриты), почек (гломеруло- и пиелонефриты), поражение желудочно-кишечного тракта (гастроинтестинальные расстройства, колиты), периферической (невралгия, невриты, периферические парезы) и центральной (энцефалиты) нервной системы, вегетативные расстройства, флебиты.
   Течение болезни и ее тяжесть в основном определяются степенью выраженности и длительностью суставной атаки, которая может быть острой с полным восстановлением функции суставов в сроки до 3 мес, затяжной, продолжающейся до года или хронической (у 10–15% больных) с продолжительностью атаки более года. При хроническом течении болезни имеют место стойкие органные поражения: нарушение подвижности суставов (анкилозы), снижение зрения, вплоть до слепоты, и другие осложнения, приводящие к инвалидизации пациентов. Повторные атаки могут быть обусловлены как хроническим течением самого заболевания, так и реинфекцией.
   Болезнь Рейтера у женщин протекает более легко, обычно не приводит к тяжелым суставным и висцеральным поражениям, реже рецидивирует.
   У детей болезнь Рейтера чаще проявляется как олигоартрит [2].
   Диагноз болезни Рейтера устанавливается по совокупности клинических признаков (классическая триада: уретропростатит – артрит – поражение глаз или тетрада: уретропростатит – артрит – поражение глаз – поражение кожи) и параклинических признаков, таких как обнаружение хламидий, наличие антигена HLA-B27, высокий титр аутоантител к тканям предстательной железы, стойкое повышение СОЭ и др.
   Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным полиартритом, болезнью Бехтерева, подагрой.
   Лечение в I стадии при выявлении хламидий начинают с антибактериальных противохламидийных препаратов (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны), которые назначают в течение 1,5–2 мес в сочетании с дезинтоксикационными (гемодез, унитиол) и гипосенсибилизирующими препаратами. При тяжелой атаке в I и II стадию показаны глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 30–40 мг/сут), цитостатики (метотрексат), иммунокорригирующая терапия, сеансы гемосорбции, плазмо-, фотофереза.
   Лечение суставного синдрома должно быть симптоматическим. Лечение глазной патологии проводят совместно с офтальмологом. Лечение урогенитальных нарушений проводится в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом. При цирцинарном и ксеротическом баланите применяют ванночки с дезинфицирующими растворами, мазь тридерм. При ограниченной кератодермии ладоней и подошв и при псориазиформных высыпаниях назначают мази дипросалик, мометазон; при эрозивных урбанитах и глосситах – полоскание полости рта дезинфицирующими растворами.   

Азитромицин в терапии болезни Рейтера
   
Азитромицин – современный антибактериальный препарат, представитель группы азалидов – новой подгруппы макролидных антибиотиков. Азитромицин успешно используется в лечении урогенитального хламидиоза около 10 лет. Был синтезирован из молекулы эритромицина А путем введения метилированного азота в положение 9а-лактонного кольца. Полученное таким путем 15-членное кольцо приобрело принципиально новые характеристики по сравнению с исходной молекулой.
   Азитромицин обладает целым рядом уникальных свойств, обеспечивающих ему преимущества по сравнению с антибиотиками других групп:
   1. Лучшее всасывание и большая биодоступность (около 37%), обусловленные высокой стабильностью в кислой среде желудка.
   2. Больший объем распределения за счет высокой способности после всасывания быстро проникать из плазмы в ткани.
   3. Способность длительно (в течение 5–7 дней) сохранять высокую терапевтическую концентрацию в тканях.
   4. Широкий спектр антимикробной активности, в том числе направленный против внутриклеточных возбудителей, включая Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum.
   Широкий спектр антимикробной активности, длительное сохранение терапевтических концентраций в тканях предстательной железы, матки, цервикального канала при однократном назначении антибиотика (внутрь в дозе 1 г [4]) позволили разработать короткий курс лечения азитромицином неосложненных форм урогенитального хламидиоза.
   Однако одной антибактериальной терапии недостаточно для достижения этиологического и клинического излечения больных с хроническим, осложненным хламидиозом. С этой целью применяется комбинированная терапия, включающая различные методы стимуляции защитных реакций организма (пирогенал, ликопид, циклоферон), протеолитические ферменты, современные антибактериальные препараты. Необходимо тщательное местное лечение с использованием разнообразных средств непосредственного воздействия на очаги воспаления в мочеполовом тракте, в том числе различные методы физиотерапии.
   Непрерывную противохламидийную антибиотикотерапию следует проводить в течение 3–4 нед. Исходя из особенностей биологического цикла развития хламидий (учитывая устойчивость элементарных телец к антибактериальным препаратам), нельзя рассчитывать на успешность краткосрочных курсов лечения антибиотиками. Также нецелесообразен и необоснован непрерывный длительный прием антихламидийных препаратов.
   С учетом сказанного была предложена методика приема азитромицина в виде пульс-терапии по 1 г однократно перорально не ежедневно (!), а в 1, 7, 14-й дни лечения. При разработке методики пульс-терапии В.В.Чеботарев и соавт. исходили из данных о том, что после однократного приема 1 г азитромицина концентрация этого препарата в течение недели в ткани предстательной железы и матки превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для C. trachomatis (0,125 мкг/мл) в 42,5 раза, а в цервикальном канале – в 12 раз. Данная концентрация является терапевтически эффективной для лечения хламидийной инфекции; более того, даже спустя 2 нед терапевтическая концентрация азитромицина в ткани простаты превышала МПК для C. trachomatis в 13,6 раза [5]. Авторами было доказано, что именно при такой схеме приема антибиотика в тканях, где вегетируют C. trachomatis, поддерживается высокая терапевтическая концентрация препарата в течение 6–8 циклов развития возбудителя.
   Методику пульс-терапии (одновременно с курсами препаратов алоэ, ФиБС, стекловидного тела, гумизоля и физиотерапевтическими процедурами) применяли В.В.Чеботарев и И.Б.Левшин (2001 г.) в лечении 221 больного осложненым урогенитальным хламидиозом. Лечение проводили у 120 женщин с диагнозом: уретрит (37,5%), эндоцервицит (74,2%), бартолинит (29,2%), поликистоз яичников (7,5%), сальпингоофорит (48,3%), киста яичника (4,6%) и у 101 мужчины с диагнозом: уретрит (53,5%), в том числе задний (13,9%), тотальный (32,2%), хронический простатит (72,2%), эпидидимит (15,8%), куперит (5,9%), везикулит (18,8%), дифферентит (9,9%). В результате лечения элиминация хламидий была достигнута у 96,1% женщин и у 97,8% мужчин. Клиническое излечение наступило у 84,3 и 89,4% соответственно. В группе сравнения (в качестве антихламидийного препарата назначали доксициклин) элиминация хламидий была достигнута в 85,5 и 87%, клиническое излечение – в 66,7 и 77,8% случаев соответственно. Побочные эффекты при лечении азитромицином (тошнота, незначительные боли в области живота) наблюдали всего в 2% случаев, и они не требовали отмены препарата. При назначении доксициклина побочные эффекты (тошнота, боли внизу живота), а также явления дисбактериоза и кандидоза были зарегистрированы у 12% пациентов. У 3 женщин в соскобе со слизистой оболочки цервикального канала были обнаружены грибы рода Candida [6].
   Разработанная В.В.Чеботаревым и соавт. (2000 г.) схема приема азитромицина по 1 г в 1–7–14-й день защищена патентом №2189815 от 29.12.02 [7].
   Преимущества пульс-терапии включают возможность длительного (в течение 1 мес) поддержания терапевтической концентрации препарата на уровне МПК 90 для C. trahomatis [8], удобство для больного (прием препарата 1 раз в неделю), снижение числа нежелательных реакций (2,0%).   
   Таким образом, схема назначения азитромицина по 1 г 1 раз в неделю (1, 7 и 14-й дни; всего 3 г) является весьма эффективной, хорошо переносится и может быть с успехом использована для лечения больных как с осложненными формами хламидиоза мочеполовых органов, так и при болезни Рейтера.
   По нашим данным, с учетом нарастания персистирующих форм C. trachomatis, устойчивых к противохламидийной антибиотикотерапии, использование методов физиотерапии, иммунокоррекции, энзимотерапии и др., способствующих переводу хламидий из неактивных состояний в обычные формы, позволяет рассчитывать на возможность успешной эрадикации возбудителя с помощью пульс-терапии азитромицином.
   Для профилактики рецидивов болезни Рейтера рекомендуется наблюдение пациентов дерматовенерологом и ревматологом в течение 7 лет после окончания курса лечения. Больным рекомендуется обязательная санация половых партнеров, исключение внебрачных половых контактов без презерватива.   

Литература
1. Ковалев Ю.Н., Ильин И.И. Болезнь Рейтера. Челябинск, 1993.
2. Лысенко О.В. Роль инфекционного генитального очага и иммунных нарушений в патогенезе, диагностике и лечении болезни Рейтера у детей. Автореф дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002.
3. Молочков В.А., Ильин. Хронический уретрогенный простатит. М., 1998.
4. Lebar M et al. Clin Chem 1996; 42: 80.
5. Foulds G, Johnson R. J Antimicrob Chemohter Jun 1993; 31 (Suppl. E): 39–50.
6. Чеботарев В.В., Левшин И.Б. Клин. фармакол. и тер. 2001; 10: 23–5.
7. Патент на изобретение №2189815 от 29.12.2000. Способ лечения хронического хламидийного уретрита, осложненного простатитом. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В., Лукьяненко А.В.
8. Комаров Р.В., Деревянко Н.И., Яковлев С.В. и др. Инфекции и антимикробная терапия. 2001; 3: 175–7.



В начало
/media/consilium/04_03/200.shtml :: Sunday, 25-Apr-2004 20:54:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster