Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 06/N 3/2004 ПЕДИАТРИЯ

Возможности применения поливитаминного препарата с лецитином в детской неврологии


В.М.Студеникин, С.В.Балканская, О.И.Маслова

ГУ НЦЗД РАМН, Москва

Отечественные специалисты в области витаминологии указывают на недостаточную обеспеченность населения России эссенциальными витаминами, что неминуемо приводит если не к манифестным гиповитаминозам, то к выраженным витаминодефицитам. Стрессовые ситуации, находящие свое выражение в так называемом синдроме адаптации (правильнее – дезадаптации), неизбежно возникают в повседневной жизни, и больше всего от них страдают дети с витаминодефицитами. Результатом негативных стрессов можно считать невротические реакции, тикозные расстройства, минимальную мозговую дисфункцию (ММД), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а также селективное снижение когнитивных функций. В этой связи, по-видимому, не будет преувеличением указать на особую роль применения поливитаминных препаратов именно в области детской неврологии.
   Витамины оказывают выраженное влияние на функции различных звеньев нервной системы. Так, ранее было продемонстировано, что витамины С, А, Е, В6, а также фолиевая кислота обладают выраженным нейропротекторным действием, осуществляют регуляцию антиоксидантного баланса в центральной нервной системе (ЦНС). Кроме того, витамин В1 активно участвует в проведении нервного импульса, а витамин В6 непосредственно участвует в биосинтезе нейромедиаторов (допамин, адреналин, норадреналин, гистамин, ГАМК) [1]. Известно, что дисбаланс нейромедиаторов считается одной из наиболее вероятных патофизиологических основ для развития неврологических нарушений у детей, например СДВГ – самой распространенной формы хронических нарушений поведения со снижением способности к обучению у детей.
   Нарушение познавательной деятельности препятствует адекватной социальной адаптации, нередко сопровождается проблемами обучения, аберрантным поведением, ухудшает качество жизни детей и подростков.
   В ГУ НЦЗД РАМН за последние годы неоднократно проводились исследования по изучению эффективности витаминных препаратов отечественного и зарубежного производства (с минеральными веществами и без таковых) при лечении различных соматических и неврологических состояний, результаты которых опубликованы в периодических и иных изданиях [2–7].
   Ранее в доступной специальной литературе неоднократно сообщалось о возможности применения поливитаминных препаратов при лечении таких видов психоневрологической патологии, как, например, ранний детский аутизм (РДА) и другие расстройства аутистического спектра, ММД, cиндром Дауна, СДВГ и др. [4, 5, 8, 9, 10, 11, 12]. Именно последнему состоянию в последние годы уделяется особое внимание, поскольку к возрасту начала школьного обучения его распространенность среди школьников младших классов в крупных городах России может превышать 20%.
   Если необходимость применения в комплексной терапии СДВГ поливитаминных препаратов на сегодняшний день уже не вызывает сомнений, то использование лецитина представляется не столь однозначным, хотя никто не отрицает, что лецитин необходим для нейронов, клеточных мембран и других тканей человеческого организма. Тем не менее накоплен мировой опыт в области применения лецитина при нарушениях памяти (включая болезнь Альцгеймера), синдроме Жиля де ля Туретта, паркинсонизме, болезни Меньера, стрессовых и депрессивных состояниях, синдроме хронической усталости и т.д.
   Единственным препаратом из числа представленных в настоящее время в Российской Федерации, сочетающим адекватный витаминный набор с включением в состав лецитина (фосфолипидов из бобов сои), является "Биовиталь гель для детей"/"Киндер Биовиталь" (компании "Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.", Швейцария). По сути он служит представителем нутрицевтиков нового поколения, так как пригоден и для покрытия ежедневной потребности детей в основных витаминах, и для использования с лечебной целью.
   Нами получен первый в Российской Федерации задокументированный опыт клинического применения поливитаминного препарата с соевым лецитином при лечении детей с патологией ЦНС. В период с декабря 2003 г. до начала февраля 2004 г. в отделении психоневрологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН проходила клиническая апробация препарата "Киндер Биовиталь" (гель). За указанный интервал времени препарат был назначен 32 пациентам с СДВГ (возраст 6–16 лет).
   В ходе проведения клинической апробации использованы следующие критерии включения в группу наблюдения:
   • возраст старше 5 лет,
   • отсутствие умственной отсталости,
   • наличие СДВГ,
   • отсутствие приема антиконвульсантов,
   • отсутствие приема антибактериальных препаратов,
   • отсутствие острых респираторных, а также соматических заболеваний в периоде обострения.
   Все дети находились на стационарном лечении в клинике по поводу СДВГ. Продолжительность лечения с использованием геля "Киндер Биовиталь" составляла от 21 до 28 дней (при необходимости препарат предоставляли пациентам после выписки из отделения, с последующим катамнестическим наблюдением). Дозирование препарата "Киндер Биовиталь" (гель) осуществляли в соответствии с рекомендациями производителей – 1 чайная ложка 2 раза в день.
   Протокол обследования пациентов включал следующие специальные методы обследования: 1) электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование до начала и по завершении курса терапии, 2) обследование на тестовой компьютерной системе (ТКС) "Психомат" (Российская Федерация), включающей системные диагностико-исследовательские программы "Ритмотест", "Мнемотест" и "Бинатест", а также модифицированный тест Люшера, 3) дефектологическое обследование (проводили выборочно).
   Комплекс "Психомат" основан на методиках, учитывающих особенности детей: задания предъявляются в игровой форме, что облегчает установление контакта с ребенком и раскрывает его потенциальные возможности.
   Конструктивно ТКС "Психомат" состоит из двух рабочих мест: автоматизированного рабочего места (АРМ) врача (исследователя) и рабочего места испытуемого (РМИ). АРМ врача представляет собой персональный компьютер (ПК) с видеомонитором и принтером. РМИ включает специальный сенсорный пульт. Базовое программное обеспечение комплекса позволяет реализовывать подавляющее большинство традиционных методов исследования важнейших параметров когнитивных функций. Среди них: восприятие, внимание, память, мышление (при предъявлении моно- и билатеральных стимулов световой, звуковой, символьной и вербальной модальности). С использованием описываемого ТКС также анализируются реакции психомоторики.
   При помощи "Психомата" в наших исследованиях определяли следующие 4 группы параметров когнитивных функций:
   • Теппинг (максимальный) правой рукой (показатели: средний интервал, выраженный в мс, а также частота реакций – число в 1 с).
   • Память на числа (показатели: среднее время ответа – в мс, среднее квадратичное отклонение среднего времени ответа – в мс, количество воспроизведенных чисел – в штуках, количество правильных ответов – в штуках).
   • Внимание по расстановке чисел (показатели: полное время поиска – в мс, среднее время поиска – в мс, среднее время ответа – в мс, общее количество ответов – в штуках, число ошибок – в штуках).
   • Реакция на движущийся предмет: оперативность психомоторной деятельности, точность зрительно-моторной координации (показатели: количество точных реакций – в %, количество опережающих реакций – в %, количество отстающих реакций – в %).
   • Цветовой тест Люшера (показатели: уровень тревоги – по количеству восклицательных знаков, вегетативный коэффициент – по установке на минимализацию энергозатрат, отклонение от аутогенной нормы – по стремлению к активным действиям).
   Применение компьютерных тестовых систем расширило возможности психодиагностики в соответствии с принципами доказательной медицины.
   Обследование пациентов с использованием ТКС осуществляли в первые 3 дня после поступления в клинику, а затем по завершении лечения (на 20–25-й день терапии гелем "Киндер Биовиталь").
   ЭЭГ-исследование проводили однократно, перед назначением поливитаминного препарата с лецитином, для исключения у наблюдаемых пациентов наличия пароксизмальных и специфических эпилептиформных реакций. Предполагалось, что при наличии таковых они будут исключены из группы наблюдения. Среди 32 детей, получавших гель "Киндер Биовиталь", пароксизмальных реакций зарегистрировано не было.
   Производили учет любых (других) препаратов, принимаемых пациентами в период лечения гелем "Киндер Биовиталь". В 19 случаях назначение поливитаминного препарата с лецитином сопровождалось приемом препаратов ноотропного и метаболического действия.
   Учитывалось соблюдение регулярности приема препарата пациентами (так называемый комплаенс).
   Оценка клинической эффективности геля "Киндер Биовиталь" основывалась на объективных данных неврологического осмотра, а также была верифицирована результатами обследования на ТКС и другими упомянутыми исследовательскими методами (см. ранее).
   Дефектологическое обследование детей с СДВГ проводили квалифицированные логопеды-дефектологи в 11 случаях, это позволило в 1 случае выявить (впервые) умственную отсталость. Дефектологическое обследование было направлено на выявление ведущего механизма в нарушениях познавательных функций у пациентов. При этом осуществляли диагностику:
   • нейродинамических нарушений (повышение истощаемости, снижение работоспособности по астеническому типу, снижение темпа и подвижности психических процессов),
   • нарушений высших форм регуляции (нестойкая мотивация на познавательную деятельность, неустойчивость произвольного внимания и контроля), а, как известно, указанные процессы обеспечиваются прежде всего работой лобных мозговых систем,
   • парциального дефицита модально-специфических корковых функций (восприятия, памяти, внимания, мышления и др.).
   Сопоставление результатов терапии наблюдаемых пациентов проводили с группой детей с аналогичной патологией (СДВГ), не получавших геля "Киндер Биовиталь" в составе лечения (12 пациентов в возрасте 6–14 лет).
   Основными параметрами когнитивных функций, оказавшихся дефицитарными у наблюдаемых детей с СДВГ, были внимание, память, а также моторика. В ходе первого тестирования на ТКС было выявлено, что в группе наблюдения мелкая моторика и точность зрительно-моторной координации у детей были замедлены. До назначения поливитаминного препарата с лецитином у них выявлялись затруднения в восприятии и переработке зрительных стимулов.
   Выявленные особенности психофизиологических функций у наблюдаемых детей свидетельствовали о нарушениях нейродинамических процессов, высших форм регуляции на фоне витаминодефицитных состояний, что в процессе школьного обучения может приводить к нарушению восприятия предъявляемого материала, дислексии, дисграфии, неусидчивости, затрудняя реальное усвоение школьных навыков.
   В группе сравнения (не получавшей гель "Киндер Биовиталь") статистически достоверных различий по нарушениям когнитивных функций не обнаружено. По прошествии 3 нед, в течение которых дети основной группы ежедневно получали гель "Киндер Биовиталь", было проведено повторное тестирование на ТКС.
   Динамика изучаемых показателей когнитивных функций (в целом по группе) была следующей. После курсового приема геля "Киндер Биовиталь" временной интервал моторных реакций улучшился (уменьшился), а темп ускорился на 5–14%; частота ударов в секунду возросла на 5–12%. Отмечавшееся ранее замедление реакций объясняется недостаточностью систем самоконтроля и тормозных механизмов, а также недостаточностью организации произвольных движений на движущийся объект у детей до приема поливитаминного препарата.
   После курса лечения гелем "Киндер Биовиталь" улучшились качественные показатели внимания (одной из самых основных познавательных функций – "предпосылки интеллекта"): полное время поиска сократилось в среднем на 35%, среднее время поиска – на 40%, среднее время ответа – на 25%. Общее количество ответов увеличилось на 14%, а количество ошибок уменьшилось практически на одну треть (31%).
   После проведенного лечения дети стали лучше запоминать и быстрее воспроизводить зрительную информацию: время ответа ускорилось на 7–45%, общее количество воспроизведенных цифр возросло на 6–15%, а точность ответов улучшилась на 21%.
   Проведение модифицированного теста Люшера позволило выявить, что динамика вегетативного индекса, показателя отклонения от аутогенной нормы, суммы рабочей группы указывали на улучшение показателей психоэмоциональной сферы, вегетативного обеспечения, физической активности и общего самочувствия детей после назначения курса лечения геля "Киндер Биовиталь".
   Полученные нами данные продемонстрировали, что существенное улучшение было достигнуто в 65,6% случаев (21 пациент), частичный эффект – в 31,2% случаев (10 детей). Полное отсутствие эффекта было констатировано лишь в 1 случае (у пациента с установленной в ходе обследования умственной отсталостью, вследствие чего он был исключен из группы наблюдения).
   Полученные результаты доказывают, что обеспеченность витаминами является одним из важнейших показателей психосоматического здоровья ребенка. Знание психофизиологических механизмов формирования трудностей обучения у детей на фоне изолированного или сочетанного витаминодефицита необходимо для проведения своевременной коррекции имеющегося дефицита, что отражает важный принцип профилактической медицины, характерный для отечественной школы педиатрии в целом.
   Переносимость геля "Киндер Биовиталь" была почти во всех случаях хорошей – у 26 детей, в 6 случаях – удовлетворительной, а неудовлетворительной переносимости нами не было зарегистрировано.
   Тошноты, рвоты, болей в животе, кишечных расстройств у детей за период наблюдения не отмечено. Аллергические реакции в виде локальных кожных высыпаний (без зуда) отмечены лишь у 1 ребенка, страдающего атопическим дерматитом до начала лечения (в этом случае связь аллергических проявлений с приемом геля "Киндер Биовиталь" не подтверждена). Ни в одном случае не было зафиксировано патологических изменений в общих анализах крови и мочи.   

Заключение
   
Таким образом, результаты проведенных нами исследований позволяют использовать поливитаминный препарат с лецитином "Киндер Биовиталь" (гель) в комплексном лечении пациентов с СДВГ.
   Полученные данные свидетельствуют о возможном применении препарата при других видах психоневрологической патологии, сопровождаемых парциальным или селективным снижением важнейших параметров когнитивных функций у детей. В частности, кандидатной патологией представляются различные виды эпилепсии, при которых нарушения когнитивных функций уже являются доказанными [13–15].
   Снижение познавательных функций у детей с СДВГ до назначения поливитаминных препаратов указывает на необходимость включения геля "Киндер Биовиталь", обогащенного лецитином, в протоколы профилактики и лечения неврологических нарушений как обладающего собственной нейропротекторной активностью и обеспечивающего максимальную эффективность действия так называемых классических ноотрофов (препаратов, оказывающих на центральную нервную систему ноотропное и трофическое действие).
   Прошло более 30 лет с тех пор, как учеными США было обнаружено, что лецитин улучшает химическую активность головного мозга, оказывая влияние на такие высшие корковые (когнитивные) функции, как память, речь и моторика. Теперь благодаря наличию геля "Киндер Биовиталь" у детских неврологов России появилась возможность использовать лечебные свойства лецитина в комплексе с поливитаминами, расширив арсенал лекарственных средств не только при СДВГ, но и при других видах патологии нервной системы.   

Литература
1. Громова О.А., Красных Л.М., Лиманова О.А. и др. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Вопр. cовр. педиатр. 2003; 2 (4): 33–9.
2. Организация лечебного питания детей в стационарах (Пособие для врачей). Под ред. А.А.Баранова, К.С.Ладодо. М.: Эвита-проф, 2001.
3. Студеникин В.М. Гиповитаминозы и поливитамины. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (1): 48–51.
4. Кирдяшкина М.А., Маслова О.И. Подходы к терапии детей с минимальной церебральной дисфункцией. Сб. мат. научно-практ. конф. "Проблемы инструментальной оценки состояния и нарушений высших психических функций у детей и подростков с помощью тестовых систем". М., 1999; с. 49–50.
5. Студеникин В.М. Гиповитаминозы. Лечащий врач. 2002; 5: 52–5.
6. Руководство по неонатологии. Под ред. Г.В.Яцык. М.: Гардарики, 2004.
7. Щеплягина Л.А., Баранов А.А., Моисеева Т.Ю. и др. Кальцинова в решении актуальной проблемы педиатрии (Учебное пособие). М., 2002.
8. Кэмпбелл-Макбрайд Д.Н. Диета, необходимая детям с аутизмом. Аутизм и нарушения развития. 2003; 1: 24–30.
9. Craft D. Can nutritional supplements help mentally retarded children?//Http://www.diannecraft.com/nut-sup1.html.-1998.
10. Кирдяшкина М.А. Эффективность коррекции когнитивных нарушений у детей с минимальной церебральной дисфункцией. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
11. Маслова О.И., Кирдяшкина М.А., Балканская С.В. и др. Когнитивная неврология. Рос. педиатр. журн. 2000; 5: 40–1.
12. Cтуденикин В.М. Поливитаминный препарат с лецитином: использование в детской неврологии. Лечащий врач. 2003; 6: 56–7.
13. Дзюба С.В. Состояние когнитивных функций при эпилепсии у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998.
14. Балканская С.В., Маслова О.И., Студеникин В.М. и др. Когнитивные функции при эпилепсиях у детей. Мат. VIII Всерос. съезда неврологов. Казань, 2001; с. 400–1.
15. Формулярный подход к назначению противоэпилептических препаратов детям и подросткам. Мет. рекомендации №33 Комитета здравоохранения Правительства Москвы. М., 2002.



В начало
/media/consilium/04_03c/16.shtml :: Wednesday, 23-Jun-2004 22:18:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster