Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 06/N 3/2004 ПЕДИАТРИЯ

Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей


Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, Э.Б.Мумладзе, О.В.Савельева, Аль Макрамани Али Ахмед

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ,Москва

Инфекция мочевой системы (ИМС) – широко распространенная патология в детском возрасте. Среди больных ИМС около 30% составляют пациенты с острым пиелонефритом [1, 2]. В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты хронического пиелонефрита [3, 4].
   В основе диагностики микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы лежит микробиологическое исследование мочи с выделением возбудителя и оценкой степени бактериурии. Последняя может носить транзиторный характер. Нередко при этом бактерии, попавшие в мочу, не вызывают воспалительного процесса. Критерием диагноза ИМС является обнаружение как минимум 105 колониеобразующих единиц бактерий в 1 мл свежей мочи. Этот критерий признан “золотым cтандартом” в диагностике ИМС [5, 6]. Однако высокая степень бактериурии может быть обусловлена микробной контаминацией мочи. В то же время низкая степень бактериурии при наличии клинических и лабораторных данных не всегда может позволить исключить микробно-воспалительный процесс в почечной ткани. С другой стороны, обнаружение диагностически значимой бактериурии не дает представления об уровне инфицирования мочевой системы (почечная паренхима или мочевые пути). Трудности установления топического диагноза влекут за собой гипердиагностику, что, несомненно, отражается и на дальнейшей тактике лечения заболевания. Четкое представление об уровне инфицированности мочевой системы имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как позволяет определить весь комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий. Согласно данным зарубежных исследователей в структуре ИМС преобладает инфекция нижних мочевых путей [7].
   На фоне антибиотикотерапии пиелонефрита может быть смена одних микроорганизмов другими. При хроническом течении заболевания возможны микробные ассоциации, которые выявляются чаще при вторичном пиелонефрите, сочетанном поражении верхних и нижних мочевых путей, у госпитальных больных, особенно при наличии постоянного мочевого катетера [8, 9]. Необходимо отметить, что диагноз "инфекция мочевой системы" должен быть использован только до проведения специальных исследований, позволяющих уточнить уровень поражения. Топическая диагностика микробно-воспалительного процесса (почки, мочевой пузырь) необходима не только для верификации диагноза, но и для обоснования длительности антимикробной терапии.

Рис. 1. Структура возбудителей внебольничных ИМС у детей в России.

 

Таблица 1. Антимикробные препараты, назначение которых при ИМС является нерациональным [14]

Препарат

Причины

Ампициллин,

Высокий уровень устойчивости

ампиокс, ампициллин

уропатогенных штаммов E. coli

Цефалоспорины

Слабая активность против грамотрицательных

I поколения

бактерий, высокая резистентность E. coli

Нитроксолин

Недоказанная клиническая эффективность, высокий уровень устойчивости возбудителей

Хлорамфеникол

Высокая токсичность

Ко-тримоксазол

Рост резистентности E. coli

Аминогликозиды

Целесообразно назначение в условиях стационара

Рис. 2. Резистентность E. coli (в %) к цефалоспориновым антибиотикам (АРМИД).

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия тяжелых форм пиелонефрита

Нозология

Препараты выбора

Пиелонефрит, тяжелая форма

“Защищенные” пенициллины + аминогликозиды
Цефалоспорины III–IV поколения
+ аминогликозиды
Карбапенемы
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавуланат
Фторхинолоны*
Ванкомицин** + цефалоспорины III–IV поколения
Ванкомицин** + амикацин

Примечание. * – фторхинолоны у детей используются по жизненным показаниям; ** – ванкомицин применяется при подтвержденной стафилококковой или энтерококковой этиологии заболевания.

Таблица 3. Антимикробные препараты выбора для лечения острого цистита у детей и взрослых

Препараты выбора для детей

Препараты выбора для взрослых

– Амоксициллин/клавуланат

– Амоксициллин/клавуланат

– Пероральные цефалоспорины

– Норфлоксацин

II–III поколения

– Ко-тримоксазол

– Ко-тримоксазол

– Нитрофурантоин

– Налидиксовая кислота

 

– Нитрофурантоин

 

   На протяжении многих лет в этиологии ИМС у детей и взрослых преобладают грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus и Klebsiella. Этиология пиелонефрита зависит от возраста ребенка, формы и характера течения патологического процесса, путей распространения инфекции. Установлено, что у амбулаторных больных в моче преобладает E. coli, а при пиелонефрите, развившемся в госпитальных условиях, особенно в отделениях интенсивной терапии, возрастает этиологическая роль клебсиеллы, энтерококка, а также синегнойной палочки [10, 11]. Высев E. coli в моче преобладает при остром течении пиелонефрита, тогда как при рецидивировании процесса частота высева E. сoli снижается до 56% и ниже [12]. Высокая частота обнаружения E. сoli при ИМС обусловлена тем, что данный возбудитель обладает наибольшим набором факторов вирулентности, облегчающим проникновение и фиксацию E. сoli в мочевых путях.
   В 2000–2001 гг. в 8 лечебно-профилактических учреждениях 7 городов России проведено исследование по изучению резистентности основных уропатогенов АРМИД, которое координировали Л.С.Страчунский и Н.А.Коровина [13]. Обследованы 607 детей в возрасте от 1 мес до 18 лет с внебольничными инфекциями верхних и нижних отделов мочевой системы, у которых при бактериологическом исследовании мочи был выделен возбудитель в диагностическом титре (і105 КОЕ/мл). Анализ полученных данных показал, что основными возбудителями внебольничных ИМС в России являются представители семейства Enterobacteriaceae (80,6%), главным образом E. coli, которая обнаруживалась в 53,0% случаев (с региональными колебаниями от 41,3 до 83,3% в различных центрах). Другие уропатогены выделялись значительно реже: Proteus spp. – 8,5%, Enterococcus spp. – 8,5%, Klebsiella pneumoniae – 8,0%, Enterobacter spp. – 5,7%, Pseudomonas spp. – 5,4%, Staphylococcus aureus – 3,7% (рис. 1). У 7,2% больных выявлялись микроорганизмы, редко встречающиется в клинической практике: Morganella morganii – 2%, Klebsiella oxytoca – 1,7%, Citrobacter freundii – 1,1%, Serratia marcescens – 0,8%, Acinetobacter lwoffii – 0,5%, Acinetobacter baumannii – 0,3%, Citrobacter diversus – 0,2%, Streptococcus pyogenes – 0,2%, Flavobacter spp. – 0,2%, Candida kruzei – 0,2% и др.
   К сожалению, несмотря на наличие большого количества антимикробных средств, лечение ИМС бывает успешным не у всех больных. У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя "стартовая" антибактериальная терапия назначается эмпирически, т.е. основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо. Эффективность терапии и прогноз заболевания зависят от того, насколько правильно выбрана стартовая антимикробная терапия ИМС. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 3 дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата. При тяжелом течении инфекции успех терапии во многом может определить своевременное бактериологическое исследование мочи. Наблюдаемое в последние годы изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в органах мочевой системы, рост устойчивости уромикрофлоры к антибактериальным препаратам, продукция многими микроорганизмами b-лактамаз создают трудности при выборе антибактериального препарата. Вот почему эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии должен основываться на фактах доказательной медицины, результатах научных исследований, демонстрирующих эффективность различных препаратов при ИМС у детей (табл. 1).
   При назначении стартовой терапии острого пиелонефрита наиболее оправдано применение одного из 4 групп препаратов:
   • "защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав);
   • цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефуроксима аксетил, цефамандол, цефаклор);
   • цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим, цефтибутен и др.);
   • аминогликозиды (гентамицин, нетромицин).
   Согласно проведенному мультицентровому исследованию АРМИД в настоящее время в России определяется высокий уровень резистентности (51,5%) E. coli к ампициллину и амоксициллину, которые разрушаются b-лактамазами, вырабатываемыми грамотрицательными бактериями. С учетом полученных данных их применение для эмпирической терапии внебольничных ИМС у детей возможно только при подтверждении чувствительности к ним уропатогенов, выделенных у данного больного. Эти же препараты нецелесообразно назначать при лечении ИМС, вызванной K. pneumoniae, Enterobacter spp., так как эти микроорганизмы обладают природной резистентностью к аминопенициллинам. Основным механизмом развития резистентности E. coli, K. pneumoniae и ряда других представителей Enterobacteriaceae к b-лактамным антибиотикам является продукция ими b-лактамаз. Микробные b-лактамазы можно подавить ингибитором – клавулановой кислотой, входящей в состав "защищенных" пенициллинов – аугментина и амоксиклава. Так, например, по данным АРМИД, резистентность E. coli и K. pneumoniae к ампициллину и амоксициллину составляет 51,5 и 100%, а к амоксициллин/клавуланату – 3,9 и 11,8% соответственно.
   Наиболее часто в качестве эмпирической терапии ИМС нами используется амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав). Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, высокая концентрация в крови, почках, преимущественное выделение с мочой, возможность проведения ступенчатой терапии позволяют использовать амоксициллин/клавуланат в качестве препарата выбора для эмпирической терапии пиелонефрита и острого цистита у детей. Особенностью этих препаратов является их низкая токсичность. У части больных при пероральном приеме возможны диспептические явления (рвота, диарея) за счет изменения моторики желудочно-кишечного тракта благодаря действию клавулановой кислоты, оказывающей прокинетическое действие. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды. В настоящее время появились новые лекарственные формы амоксициллин/клавуланата (аугментина, амоксиклава), в которых изменено соотношение между амоксициллином и клавулановой кислотой, в результате чего уменьшилась вероятность развития желудочно-кишечных расстройств при приеме данных препаратов. Кроме того, новые лекарственные формы аугментина и амоксиклава предназначены не для трех-, а для двукратного приема внутрь.
   Нами проведена оценка эффективности терапии острого пиелонефрита у 90 больных в возрасте от 7 до 14 лет, получавших различные полусинтетические пенициллины в течение 10 дней:
   • 25 больных – ампициллин внутримышечно из расчета 100 мг на 1 кг массы тела в сутки;
   • 49 больных – аугментин, амоксиклав внутрь из расчета 40 мг на 1 кг массы тела в сутки;
   • 16 больных – карбенициллин внутримышечно из расчета 100 мг на 1 кг массы тела в сутки.
   На фоне антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами у большинства больных на 3–4-й день лечения отмечен положительный эффект в виде уменьшения симптомов интоксикации, купирования абдоминального синдрома. У 83,67% детей, получавших "защищенные" пенициллины, температура нормализовалась в течение первых 3 дней терапии. В группе детей, получавших ампициллин и карбенициллин, нормализацию температуры к 3–4-му дню лечения наблюдали значительно реже, у 56 и 62,5% соответственно (р<0,05). На 10-й день лечения "защищенными" пенициллинами у 87,76% больных исчезли островоспалителные изменения в анализах крови. У детей, получавших карбенициллин и ампициллин, анализы крови нормализовались на 10-й день лечения – у 78 и 52% детей соответственно. К 4-му дню антибактериальной терапии анализы мочи нормализовались более чем у половины (51,02%) детей, получавших аугментин, амоксиклав, у 1/3 (34%) детей, получавших карбенициллин, и у 1/6 (16%) больных, получавших ампициллин. Через 10 дней от начала антибактериальной терапии анализы мочи полностью нормализовались у 76% детей, находящихся на терапии “защищенными” пенициллинами, у 63% больных, получавших карбенициллин, и у 48% больных, получавших ампициллин. Таким образом, наиболее эффективными в группе полусинтетических пенициллинов являются "защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав).
   В последние годы мы используем "ступенчатую" антибактериальную терапию, которая предусматривает применение в течение 3–5 дней на фоне максимальной активности пиелонефрита введение препарата парентерально (внутривенно или внутримышечно) с последующим переходом на пероральный путь введения. При этом используется препарат одной и той же группы, меняется только способ введения (например, аугментин внутривенно ё аугментин внутрь). Мы провели оценку эффективности "ступенчатой" терапии пиелонефрита аугментином у больных в возрасте от 9 мес до 14 лет. Препарат назначали тяжелым больным внутривенно в течение 3–4 дней с последующим переходом на пероральный прием (суспензия, таблетки). На фоне "ступенчатой" терапии аугментином к 4–5-му дню у 90% больных отмечена значительная положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а к 8–10-му дню – полная нормализация клинического анализа крови и мочи у 95% больных.
   Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность "защищенных" пенициллинов (аугментина, амоксиклава) позволяют использовать препараты данной группы в качестве эмпирического стартового лечения, когда возбудитель еще не идентифицирован.
   С целью оценки отдаленных результатов проведенной терапии пиелонефрита у 26 больных проведена статическая нефросцинтиграфия с 99mТс-DMSA через 6 мес после дебюта заболевания. Большинство исследователей в настоящее время считают статическую нефросцинтиграфию наиболее чувствительным методом для подтверждения активности воспаления в почечной ткани и проведения дифференциальной диагностики между пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей (циститом). Паказано, что острое воспаление в почечной ткани характеризуется снижением захвата радиофармпрепарата (99mТс-DMSA) [15–18]. Метод статической визуализации почек с 99mТс-DMSA позволяет установить одностороннее или билатеральное поражение почек, а также оценить степень вовлечения почек в патологический процесс и распространенность нефросклероза при хроническом пиелонефрите [19]. Визуальная оценка нефросцинтиграмм, проведенная нами в неактивную фазу пиелонефрита через 6 мес после антибиотикотерапии, у 50% больных изменений не выявила, у 12% детей отмечено значительное улучшение структурно-функциональных показателей. Однако у 38% больных отмечено снижение накопления радиофармпрепарата в паренхиме почек (в этой группе преобладали дети с хроническим пиелонефритом на фоне аномалии мочевой системы). Анализируя частоту выявления "рубцовых" изменений на нефросцинтиграммах через 6 мес от начала заболевания или его обострения в зависимости от характера стартовой терапии пиелонефрита, выявлено, что у детей, получавших аугментин и цефтриаксон (лендацин), изменения на сканограммах определялись у 0,21 и 0,17% больных соответственно, в то время как у детей, получавших карбенициллин и ампициллин, изменения на нефросцинтиграммах сохранялись у 0,75 и 0,43% больных соответственно. Проведенные исследования свидетельствуют, что отдаленные результаты антибактериальной терапии пиелонефрита значительно лучше в том случае, если в качестве стартовой терапии пиелонефрита использованы "защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав).
   Применение "защищенных" пенициллинов при пиелонефрите у детей не только способствует купированию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, но и дает существенный экономический эффект за счет сокращения расходов, связанных с инъекциями, госпитализацией, сроками лечения, способствует уменьшению рецидивов заболевания.
   Весьма эффективными средствами для лечения острого пиелонефрита и обострения хронической формы заболевания являются цефалоспориновые препараты II, III, IV поколений. Особенностью цефалоспориновых антибиотиков II, III, IV поколений является их большая устойчивость к действию b-лактамаз. На рис. 2 представлены данные, полученные в рамках многоцентрового исследования АРМИД, по резистентности кишечной палочки к цефалоспориновым антибиотикам II, III, IV поколений. Устойчивость E. coli к цефалоспориновым антибиотикам не превышает 3,9%, что позволяет рекомендовать препараты данных групп в качестве эмпирической терапии ИМС. Можно рекомендовать проведение "ступенчатой" терапии цефуроксимом (зинацеф) ё цефуроксимом аксетилом (зиннат). Наименьшая резистентность Klebsiella pneumonuae отмечена к цефтибутену (0%), а также к цефтазидиму и цефепиму (5,9%), наименьшая резистентность Proteus spp. наблюдается к цефтазидиму, цефтибутену и цефепиму (0%), цефотаксиму (6%), цефтриаксону и цефоперазону (8%). Наибольшей чувствительностью в отношении Ps.aeruginosa обладают цефтазидим (94,1%) и цефепим (91,2%).
   Аминогликозиды используются для лечения острого пиелонефрита и при обострении хронического микробно-воспалительного процесса в почечной ткани. Согласно исследованию АРМИД сохраняется низкая резистентность уроштаммов E. coli к гентамицину, нетилмицину, амикацину (9,7; 5,4 и 0% соответственно), что позволяет рекомендовать эти препараты при ИМС, этиологически значимым фактором которой является E. coli. К сожалению, в связи с тем что ранее препараты данной группы часто использовались для лечения пиелонефрита, уровень резистентности Klebsiella pneumoniae к гентамицину, по данным АРМИД, составляет 31,4%, а к нетилмицину – 27,5%. Устойчивость Ps. aeruginosa к гентамицину и нетилмицину наблюдается в 35,3 и 38,2% случаев соответственно. Особенностью нетилмицина (нетромицина) является меньшая нефро- и ототоксичность по сравнению с другими аминогликозидами. Наименьшая резистентность всех выделенных уроштаммов, полученных в рамках исследования АРМИД, наблюдается к амикацину (E. coli (0%), Klebsiella pneumoniae (11,8%), Proteus spp. (2%), Pseudomonas aeruginosa (5,9%). Амикацин по сравнению с гентамицином обладает меньшей нефротоксичностью, но большей ототоксичностью. Аминогликозиды желательно использовать для лечения пиелонефрита в условиях стационара, длительность его применения не должна превышать 5–7 дней. Нередко при тяжелом течении пиелонефрита аминогликозиды используются в комбинации с "защищенными" пенициллинами.
   При тяжелом течении пиелонефрита, развившегося на фоне анатомической или функциональной обструкции, гнойном пиелонефрите на фоне апостематоза, карбункула, абсцесса почки, пиелонефрите, вызванном полирезистентными "госпитальными" штаммами микробов, часто проводится комбинированная антибиотикотерапия. Чаще всего комбинация антибиотиков используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе (табл. 2).
   У больных с тяжелым течением пиелонефрита непрерывная антибактериальная терапия проводится до полной элиминации возбудителя со сменой антибиотиков каждые 10–14 дней. Показана инфузионно-корригирующая терапия с целью уменьшения проявления синдрома эндогенной интоксикации и улучшения реологических свойств крови. При тяжелом, гнойном пиелонефрите лечение проводится совместно с детским урологом.
   Основным критерием продолжительности антибиотикотерапии при пиелонефрите является наличие или отсутствие нарушений уродинамики, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или метаболических нарушений.
   Длительность антибактериальной терапии пиелонефрита должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя. При остром пиелонефрите антибактериальные препараты обычно назначают непрерывно в течение 2–3 нед со сменой препарата каждые 10–14 дней. При обострении хронического обструктивного пиелонефрита длительность терапии обычно составляет не менее 4–6 нед до полной ликвидации бактериурии и лейкоцитурии. При легком течении пиелонефрита может быть использован пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм антибиотиков (сироп, суспензия), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами. Парентеральный путь введения антибиотика используется при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита с последующим переводом на пероральный путь – “ступенчатая” терапия.
   При остром цистите и обострении хронического цистита целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно через почки и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Выбор антибактериальных препаратов определяется тяжестью состояния больного, его возрастом и характером течения цистита. Согласно рекомендациям Оксфордского справочника по клинической фармакологии и фармакотерапии [20] при остром неосложненном цистите в качестве эмпирической терапии в Великобритании применяют:
   • ко-тримоксазол или триметоприм;
   • амоксициллин или амоксициллин/клавуланат;
   • ципрофлоксацин.
   В Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств в России в разделе 5 "Противомикробные средства" [21] в качестве основных антибактериальных средств при остром цистите у детей и взрослых рекомендуются препараты, представленные в табл. 3.
   Следует отметить, что ципрофлоксацин и норфлоксацин относятся к фторхинолонам, которые в детской практике применяются только по жизненным показаниям, и использование их при циститах можно считать неоправданным.
   Согласно исследованию АРМИД в настоящее время в России нецелесообразно применение ампициллина и амоксициллина в качестве эмпирической терапии цистита у детей [13]. Их назначение возможно только при подтверждении чувствительности к ним микрофлоры мочи больного. Ампициллин и амоксициллин не показаны при цистите, вызванном K. pneumoniae, Enterobacter spp., в связи с природной резистентностью этих микробов к аминопенициллинам. Оправданным при цистите у детей является применение “защищенных” пенициллинов на основе амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав). По данным M.Fisbach и соавт. (1989 г.), назначение "защищенных" пенициллинов детям с инфекцией мочевыводящих путей способствует полной ликвидации бактериурии [22].
   За рубежом ко-тримоксазол рассматривается как стандарт в лечении острого цистита у детей и взрослых. Метаанализ 76 рандомизированных исследований (в том числе 32 двойных слепых) по изучению эффективности ко-тримоксазола при инфекциях мочевой системы, проведенных американским обществом инфекционных болезней в 1999 г., показал, что препарат в 93% случаев обеспечивает высокую частоту эрадикации бактериурии [23]. В некоторых странах Европы ко-тримоксазол рассматривается как препарат первой линии при лечении инфекции мочевыводящих путей у детей. Однако в Великобритании, например, применение его ограничивают только теми случаями, когда имеется бактериологическое подтверждение чувствительности микроорганизма к данному препарату [24]. Ко-тримоксазол, широко назначаемый ранее в России при ИМС у детей, обладает в настоящее время низкой активностью, резистентность к нему Enterobacter spp., Proteus spp., E. coli, K. pneumoniae составляет 51,5; 44; 35,5 и 29,4% соответственно [25].
   При остром цистите у детей возможно использование пероральных цефалоспоринов II–III поколения – цефуроксима аксетила (зиннат), цефаклора (цеклор, альфацет, тарацеф), цефтибутена (цедекс).
   Для лечения острого неосложненного цистита одним из эффективных препаратов является монурал (фосфомицина трометамол), который обладает бактерицидным действием в отношении почти всех грамотрицательных (включая синегнойную палочку) и грамположительных бактерий, стафилококка (золотистого, эпидермального) и стрептококка (сапрофитного, фекального). Антибактериальное действие монурала определяется его способностью ингибировать ранние этапы синтеза бактериальной клетки за счет блокады фермента пируваттрансферазы. К нему отсутствует перекрестная резистентность, что предотвращает появление резистентных штаммов бактерий. Активные формы препарата экскретируются с мочой. Особенностью препарата являются его антиадгезивные свойства, препятствующие адгезии бактерий к уротелию, что приводит к санации слизистых оболочек мочевых путей. Монурал выводится путем клубочковой фильтраци и может длительно сохраняться в мочевыводящих путях. Высокая эффективность монурала проявляется и к бактериям, продуцирующим b-лактамазы. Согласно исследованию АРМИД все основные уропатогены (E. coli, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp.) также высокочувствительны к фосфомицину [13]. Небольшая резистентность отмечена только у Proteus spp. (6%) и Enterobacter spp. (6,1%).
   Основными критериями продолжительности антибактериальной терапии при остром цистите являются состояние больного, наличие факторов риска хронизации микробно-воспалительного процесса, сроки ликвидации бактериурии и лейкоцитурии. Минимальный курс лечения острого цистита должен быть не менее 7 дней. Исключением является терапия острого цистита монуралом, который обеспечивает ликвидацию клинических проявлений заболевания и бактериурии при применении препарата однократно внутрь.
   Учитывая существование региональных особенностей микробной флоры мочи, выбор антибактериального препарата для эмпирической терапии острого цистита у детей должен определятся чувствительностью микрофлоры мочи к антибиотикам в том регионе, где проживает пациент. При отсутствии эффекта от проводимой в течение 48–72 ч антибактериальной терапии необходимо поменять терапию и уточнить диагноз.
   Лечение хронического цистита, направленное на устранение основной причины заболевания, является комплексным, длительным и индивидуальным. Для определения эффективности проводимой терапии необходимо повторное микробиологическое исследование мочи, УЗИ мочевого пузыря. Антибактериальная терапия при обострении хронического цистита проводится так же, как и при остром цистите, до полной нормализации анализов мочи и исчезновения бактериурии. Выбор антибиотика основывается на данных микробиологического исследования мочи и чувствительности бактерий к препарату. В ряде случаев для профилактики рецидивирования микробно-воспалительного процесса после основного 7-дневного курса лечения антимикробными препаратами целесообразно продолжительное назначение фурагина в поддерживающей дозе (1/2; 1/3; 1/4 от возрастной суточной дозы в течение 2–4 нед, 1 раз на ночь). Поскольку для метаболизма фурагина требуется повышенное количество витамина В6, показано включение его в терапию на 2–4 нед. В случае выявления микстинфекции, при обнаружении микоплазм или уреаплазм, хламидий используются препараты-макролиды (эритромицин, макропен, джозамицин и др.), нередко в комплексе с иммуномодуляторами (виферон, комплексный иммунопротеиновый препарат – КИП, кипферон, полиоксидоний и др.).   

Литература
1. Verrier-Jones K. Urinary tract infection infancy and childhood. In: Oxford Textbook in Clinical Nephrology, 2ed., eds. 1998; 2: 1261–2.
2. Дементьева Т.Г., Грязнов В.Н., Петухова В.М. и др. Организация нефрологической службы в условиях детской городской больницы. IX ежегодный нефрологический семинар: Сборник научных трудов. СПб., 2001; с. 139–41.
3. Маковецкая Г.А.. Медико-организационные аспекты патологии почек у детей и подростков. IX ежегодный нефрологический семинар: Сборник научных трудов. СПб., 2001; с. 200–1.
4. Fivush BF, Jabs K, Neu AM et al. Chronic renal insufficiency in children and adolescents: the 1996 annual report of NAPRTCS. Pediatric Nephrology 1998; 12: 328–37.
5. Balen F, Baselier P, Pienbroec E. Standart of the dutch society of general practioners for urinary tract infections. Рус. мед. журн. 1996; 3: 153–7.
6. Катосова Л.К. Микрофлора мочи у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1993.
7. Koff SA, Murtagh DS. The uninhibited bladder in children: effect of treatment on reccurence of urinary nfection and vesicoureteral reflux resolution. J Urol 1983; 130 (6): 1138–41.
8. Андриевская Т.Г. Факторы естественной резистентности и их коррекция у больных хроническим пиелонефритом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 1991; 23 с.
9. Трунов А.Н. Патогенез хронического воспаления в стадии ремиссии: роль функционального состояния иммунной системы. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 1998; 56 с.
10. Almendral-Doncel R, Cuesta-Vizcaino E, Dias-Torres MC et al. Antibiotics in urinary tract infections: a problem of choice. Aten Prim 2000; 25: 196–7.
11. Зыкова Л.С. Роль персистентных характеристик микрофлоры в диагностике инфицирования органов мочевой системы при пиелонефритах у детей 1 года жизни. Микробиология, эпидемиология и иммунопатология. Оренбург, 1994; с. 98–102.
12. Мунхалова Я.А. Рациональная антибактериальная терапия пиелонефрита у детей. Автореф. … дис. канд. мед. наук. СПб., 1999; 27 с.
13. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекции мочевой системы внебольничного происхождения у детей. Пособие для врачей под ред. Л.С.Страчунского, Н.А.Коровиной. М., 2002; 21 с.
14. Яковлев С.В. Современные подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей. Consilium medicum. 2001; 7: 300 6.
15. Kao C, Hsieh J, Tsai S et al. Using technetium-99m dimercaptosuccinic acid renal cortex schintigraphy to differentiate acute pyelonephritis from other causes of fever in patients with spinal cord injury. Urology 2000 May; 55 (5): 658–62.
16. Elena Levtchenko N, Lahy Cecile, Levy Jack et al. Role of Tc-99m DMSA scintigraphy in the diagnosis of culture negative pyelonephritis. Pediatr Nephrol 2001; 16: 503–6.
17. Goldman M, Bistritzer T, Horne T et al. The etiology of renal scars in infants with pielonephritis and vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2000 May; 14 (5): 358–8.
18. Vino L, Pedrolli A, Portuese A et al. Nefropatia da refluso in assenza di evidente reflusso vescicoureterale. Pediatr Med Chir 2000 Jul–Aug; 21 (4): 181–4.
19. Вербицкий В.И., Чугунова О.Л.. Грудкина С.В., Пыков М.И. Особенности рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста. Педиатрия. 2001; 2: 35–40.
20. Грэхам-Смит Д.Г., Дж.К.Аронсон. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. М.: Медицина, 2000; 740 с.
21. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Раздел 5 "Противомикробные средства". Выпуск 2. М., 2001; 322 с.
22. Fisbach M et al. J Antimicrob Chemother 1989; 24 (suppl. B): 177–83.
23. Рекомендации по противомикробной терапии неосложненного бактериального цистита и острого пиелонефрита у женщин. Американское общество инфекционных болезней. Клин. фармакол. и тер. 2000; 2: 10–3.
24. British National Formulary. №33. London. The Pharmaceutical Press 1997, Mar; 253.
25. Страчунский Л.С., Шевелев А.Н. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей. Детский доктор. 2000; 5: 32–3.



В начало
/media/consilium/04_03c/33.shtml :: Wednesday, 23-Jun-2004 22:18:32 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster