Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 4/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Хроническая дыхательная недостаточность


С.Н.Авдеев

НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ, Москва

Введение
   
В настоящее время существует несколько распространенных определений дыхательной недостаточности. Одним из наиболее распространенных является следующее определение: Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови [1, 2]. Другим, более практичным, является следующее определение: ДН – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст. [3].
   В литературе можно встретить другие сходные определения ДН, в которых количественные критерии газового состава крови несколько различаются: например, уровнем РаО
2, отвечающим критериям ДН, предлагают считать уровень ниже 55 мм рт.ст., а уровнем РаСО2 – выше 50 мм рт.ст. [4, 5]. Однако во всех случаях речь идет об уже выраженной ДН и опускаются из вида ранние стадии ДН. Следует отметить, что напряжение газов крови для конкретного индивидуума может зависеть от разных факторов, таких как барометрическое давление, фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, положение и возраст пациента (зависимость РаО2 от возраста выражается уравнением: РаО2 = 104 – 0,27 ґ возраст, лет) [4].
   По приблизительным оценкам, в промышленно развитых странах число больных хронической ДН (ХДН), требующих проведения кислородотерапии или респираторной поддержки в домашних условиях (в основном больные с хронической обструктивной болезнью легких – ХОБЛ, реже – с легочными фиброзами, заболеваниями грудной клетки, дыхательных мышц и др.), составляет около 8–10 человек на 10 тыс. населения [6].   

Классификация
   
Существует несколько типов классификаций ДН: 1) по скорости развития; 2) по патогенезу; 3) по степени тяжести и др.
   I. По скорости развития различают острую ДН и ХДН (табл. 1). Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния (КОС) крови. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови – респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (pH < 7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (pH > 7,45).
   ХДН развивается в течение месяцев–лет. Начало хронической ДН может быть незаметным, постепенным, исподволь, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам – полицитемии, повышению сердечного выброса, задержке почками
бикарбонатов (приводящей к коррекции респираторного ацидоза).
   II. Патогенетическая классификация ДН. Различают две большие категории ДН: гипоксемическую – паренхиматозную, легочную, или ДН I типа, и гиперкапническую – вентиляционную, “насосную”, или ДН II типа (рис. 1).
   Гипоксемическая ДН характеризуется гипоксемией и нормо- или гипокапнией. Обычно эта форма ДН возникает на фоне паренхиматозных заболеваний легких, таких как альвеолиты, легочные фиброзы, саркоидоз.
   Кардинальным признаком вентиляционной ДН является гиперкапния, гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом. Вентиляционная ДН может развиваться вследствие нарушений функции “дыхательной помпы” и дыхательного центра. ХОБЛ и дисфункция дыхательной мускулатуры – наиболее частые причины вентиляционной ДН, за ними следуют ожирение, кифосколиоз, заболевания, сопровождающиеся снижением активности дыхательного центра и др.
   Существует еще одна распространенная патогенетическая классификация ДН (чаще ее используют при ХДН) – по типу нарушения механики дыхания – обструктивная ДН и рестриктивная ДН. При снижении общей емкости легких (TLC) менее 80% от должных значений, пропорциональном уменьшении всех легочных объемов и нормальном соотношении отношения Тиффно FE
V1/VC (> 80%) говорят о рестриктивном синдроме. Для обструктивного синдрома характерно снижение отношения FEV1/VC, снижение потоковых показателей, повышение бронхиального сопротивления и увеличение легочных объемов. Возможно наличие комбинации рестриктивных и обструктивных нарушений.
   III. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести основана на газометрических показателях (табл. 2). Данная классификация имеет большое практическое значение: так, например, степень II предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а степень III – чаще всего респираторной поддержки.   

Патогенез
   
Нормальное функционирование респираторной системы зависит от работы многих ее компонентов (дыхательный центр, нервно-мышечная система, грудная клетка, дыхательные пути и альвеолы). Нарушение работы какого-либо из данных звеньев может привести к развитию ХДН (табл. 3).
   Альвеолярная гиповентиляция является следствием нарушения сложных взаимоотношений между центральной регуляцией дыхания (так называемым центральным респираторным стимулом, или драйвом) и механической работой, совершаемой грудной клеткой по раздуванию легких, и зависящей от функции дыхательной мускулатуры и комплаенса (податливости) грудной клетки [7]. При гиповентиляции легких отмечается увеличение парциального давления СО
2 в альвеолах. Между напряжениями кислорода и углекислого газа существуют реципрокные взаимоотношения, которые описываются “уравнением альвеолярного газа”:
   Р
AO2 = FIО2 ґ (Pbar – 47) – РAСО2/R,

где РАО2 – парциальное напряжение О2 в альвеолярном воздухе, FIО2 – фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, Pbar – барометрическое давление, РAСO2 – парциальное напряжение углекислоты в альвеолах, R – дыхательный коэффициент.
   Поскольку общее давление газа в альвеолах должно оставаться постоянным, то чем больше в них будет уровень СО
2, тем ниже будет парциальное напряжение О2 в альвеолярном воздухе и артериальной крови.
   Вентиляционно-перфузионный (V
A/Q) дисбаланс является наиболее частым механизмом, ведущим к развитию гипоксемии. Среднее значение отношения VА/Q в нормальных легких составляет 0,8–1,0 [8]. При заболеваниях легких и дыхательных путей значения отношения VА/Q могут колебаться от 0 (перфузируемые, но невентилируемые альвеолы, или шунт) до бесконечности (вентилируемые, но неперфузируемые альвеолы, или мертвое пространство). Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений может увеличиваться с возрастом, при изменении позиции тела, объема легких, а также при заболеваниях дыхательных путей, альвеол или интерстициальной ткани легких.
   При заболеваниях дыхательных путей и легких соответствие процессов вентиляции и перфузии нарушается, и в этом случае возможно появление двух патологических зон легких: с преобладанием участков с высокими или низкими V
A/Q-соотношениями [7]. Основной вклад в развитие гипоксемии вносят регионы легких с низкими VA/Q соотношениями: венозная кровь недостаточно артериализируется и, смешиваясь с кровью, оттекающей от вентилируемых участков, создает так называемое венозное примешивание к артериальной крови [9]. Регионы легких с высокими VA/Q-соотношениями входят в объем так называемого физиологического мертвого пространства (VD). Гипоксемия при этом, как правило, не развивается, однако значительно возрастают энергетические затраты на дыхание, так как для обеспечения нормального уровня РаСО2 требуется увеличение минутной вентиляции легких (VE) и альвеолярной вентиляции (VА). Если аппарат дыхания не в состоянии повысить вентиляцию до требуемого уровня, происходит развитие гиперкапнии.
   При нарушении диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану за время прохождения крови через легочные капилляры не достигается оптимального равновесия в содержании газов в крови и альвеолах. Этот феномен получил называние синдрома “альвеолярно-капиллярного блока”. Данный механизм развития гипоксемии имеет место при интерстициальных заболеваниях легких – альвеолитах, интерстициальных фиброзах, саркоидозе. Однако основным механизмом гипоксемии и при данных заболеваниях является дисбаланс
VA/Q, в то время как вклад снижения DLCO составляет 10% в покое и 30% – при интенсивной физической нагрузке [10].
Таблица 1. Классификация дыхательной недостаточности по скорости развития

ОДН
Развитие в течение минут–дней
Ассоциирована с гипоксемией и респираторным ацидозом или алкалозом
Непосредственно жизнеугрожающее состояние
ХДН
Развитие в течение месяцев–лет
Ассоциирована с гипоксемией и/или гиперкапнией
Потенциально жизнеугрожающее состояние

Таблица 2. Классификация ДН по степени тяжести

Степень

РаО2, мм рт.ст.

SaO2, %

Норма

і80

і95

I

60–79

90–94

II

40–59

75–89

III

<40

<75

Таблица 3. Наиболее частые причины ХДН

Поражение звена + аппарата дыхания

Пример ХДН

Центральная нервная система и дыхательный центр

Первичная альвеолярная гиповентиляция, центральное апноэ, гипотиреоз

Нейромышечная система

Болезнь Дюшенна, наследственные и метаболические миопатии, последствия травмы спинного мозга (СIIV), паралич диафрагмы, последствия полиомиелита

Грудная клетка

Кифосколиоз, ожирение, состояние после торакопластики, фиброторакс

Дыхательные пути

Верхние: обструктивное ночное апноэ, трахеомаляция
Нижние: ХОБЛ, муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь

Альвеолы

Альвеолиты, легочные фиброзы, саркоидоз, асбестоз

Рис. 1. Патогенетическая классификация ДН.

Таблица 4. Патофизиология ДН при различных заболеваниях

Параметр

 

Рестриктивные заболевания

ХОБЛ

кифосколиоз

ИЗЛ

миопатии

PImax (сила инспираторных мышц)

= или

PEmax (сила экспираторных мышц)

= или

= или

VC (сила дыхательных мышц)

= или

P0.1 (центральный драйв)

PaCO2 (газобмен)

(тяж.)

(тяж.)

VT/TI (центральный драйв)

TI/Ttot (интегральный индекс)

CST (статический комплаенс)

CDYN (динамический комплаенс)

=

PImax (сила инспираторных мышц)

= или

PEmax (сила экспираторных мышц)

= или

= или

Примечание. ИЗЛ – интерстициальные заболевания легких, тяж. – тяжелое течение.

Таблица 5. Обследование больных с ХДН [27]

Обследование

Рутинное

Специальные показания

Клиническое обследование:

анамнез и физикальные методы

X

Газы артериальной крови (PaO2, PaCO2, pH):

в дневное время

X

во время сна

 

X

Изучение центрального контроля (драйва):

гипоксическая стимуляция

X

гиперкапническая стимуляция

X

ротовое окклюзионное давление (Р0.1)

X

Респираторная механика:

спирометрия

X

 

Давления, развиваемые дыхательными мышцами:

ротовые (глобальная сила мышц)

X

 

трансдиафрагмальное (сила

 

X

диафрагмы)

   

дыхательный паттерн

X

 

Исследования сна:

ночная пульсоксиметрия

X

 

ночное мониторирование CO2

 

X

нолисомнография

X

Таблица 6. Показания к длительной кислородотерапии

РаО2<55 мм рт. ст. или SaO2<88% в покое
РаО
2 56–59 мм рт. ст. или SaO2-89% при наличии:

снижение РаО2<55 мм рт.ст. или SaO2<88% при физической нагрузке;

снижение РаО2<55 мм рт.ст. или SaO2<88% во время сна

 

Рис.2. Носовая маска для проведения неинвазивной вентиляции легких или СРАР-терапии.

 

Таблица 7.

1. Показания к проведению ДДВЛ у больных ХОБЛ [27]:
   
• Наличие симптомов: слабость, одышка, утренние головные боли
   • Физиологические критерии (один из следующих):
    - PaCO
2 > 55 мм рт.ст. (7.3 kPa)
  
  - PaCO2 = 50–54 мм рт.ст. (6.7–7.2 kPa) и эпизоды ночных
    десатураций (SpO
2 < 88% в течение более 5 мин во время
    O
2-терапии 2 л/мин)
    - PaCO
2 = 50–54 мм рт.ст. (6.7–7.2 kPa) и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 госпитализации и более за 12 мес)
   2. Показания к проведению ДДВЛ у больных с рестриктивными заболеваниями легких [27]:
   
• Наличие симптомов: слабость, одышка, утренние головные боли
   • Физиологические критерии (один из следующих):
    - PaCO
2 > 45 мм рт.ст. (6 kPa)
    - Эпизоды ночных десатураций (SpO
2 < 88% в течение более
    5 мин)
    - Для прогрессирующих нейромышечных заболеваний: PImax
    < 60 см вод.ст. или FVC < 50% от должных

Таблица 8. Сравнение режимов респираторной поддержки, контролируемых по объему и давлению

Показатель

Volume controlled (ACV)

Pressure controlled (PSV)

Комфорт

+

++

Газообмен

+

+

Разгрузка дыхательных мышц

++

+

Компенсация утечки

+

++

Примечание. ACV – assisted controlled ventilation, PSV – pressure support ventilation.

Таблица 9. Изменения респираторных функциональных параметров во время длительной вентиляции легких

Функциональные параметры

ХОБЛ

Кифосколиоз

Миопатии

Сила дыхательных

= или

= или

= или

мышц (PEmax, PImax, VC)

     

Центральный драйв (P0.1)

=

Возможно

Возможно

Газообмен (PaCO2)

=

Гемодинамика

     

(давление в легочной артерии)

= или

Толерантность к нагрузкам

Рис.3. Выживаемость больных, получавших в домашних условиях респираторную поддержку через трахеостому (Robert и соавт., 1983).

 

Рис.4. Алгоритм длительной кислородотерапии и респираторной поддержки на дому больных ХДН (J-P.Muir, 1997).
Примечание: мНВЛ – масочная неинвазивная вентиляция, тИВЛ – искусственная вентиляция легких через трахеостому.
У – успех, Н – неудача.

   Очень часто в генез ХДН вовлечено не одно, а несколько патофизиологических звеньев (табл. 4).
   Длительная гипоксемия приводит к развитию ряда компенсаторных физиологических реакций, направленных на поддержание адекватной доставки кислорода к тканям [11]. При РаО
2 < 55 мм рт.ст. происходит активация центрального инспираторного драйва, что ведет к повышению вентиляции, РаО2 и снижению РаСО2. Сердечно-сосудистая система отвечает на гипоксемию тахикардией и повышением сердечного выброса, в результате чего повышается транспорт кислорода. Альвеолярная гипоксия приводит к констрикции легочных сосудов, что ведет к улучшению соотношений VA/Q. Еще одной компенсаторной реакцией является повышение секреции почками эритропоэтина, приводящее к эритроцитозу и увеличению транспорта кислорода. Однако все эти компенсаторные реакции кроме положительных эффектов имеют и отрицательные последствия. Так, длительная легочная вазоконстрикция, эритроцитоз и повышение сердечного выброса приводят к развитию легочной гипертензии, развитию легочного сердца и сердечной недостаточности [12]. Повышение вентиляции приводит к повышению вентиляционной нагрузки на аппарат дыхания и, следовательно, работы дыхания.    

Клинические признаки и симптомы ХДН
   
Клинические проявления ХДН зависят от этиологии и типа ХДН, ее тяжести. Наиболее универсальными симптомами ХДН являются: диспноэ, признаки и симптомы гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательной мускулатуры.
   Одним из наиболее универсальных симптомов ДН является диспноэ, т.е. некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания [13]. Диспноэ при ХДН чаще всего определяется больным как “ощущение дыхательного усилия” и очень тесно связано с активностью инспираторных мышц и дыхательного центра [14]. Гипоксемия и гиперкапния также вносят важный вклад в развитие диспноэ, однако корреляционные связи между значениями РаO
2, РаСO2 и выраженностью диспноэ довольно слабые. Во всех известных исследованиях не удалось показать линейной зависимости между показателями газов крови и диспноэ [15, 16]. В подтверждение этому можно привести хорошо известный пример с больными ХОБЛ: “синие отечники” имеют выраженные нарушения газообмена, но одышка у них выражена меньше по сравнению с “розовыми пыхтельщиками”, у которых газообмен относительно сохранен [17]. Поэтому диагностика, оценка тяжести и классификация ХДН не могут быть основаны на градациях диспноэ!
   Клинические проявления гипоксемии (РаО
2 менее 60 мм рт.ст.) трудно отграничить от других проявлений ХДН (например, гиперкапнии). Наиболее чувствительным органом-мишенью для гипоксемии является головной мозг, поражение которого наступает раньше других органов. При снижении РаО2 до 55 мм рт.ст. у нормального индивидуума нарушается память на текущие события, а при уменьшении РаО2 до 30 мм рт.ст. происходит потеря сознания [18]. Важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз. Цианоз отражает тяжесть гипоксемии, независимо от ее причины, и появляется при повышении концентрации восстановленного гемоглобина в капиллярной крови более 5 г/дл, т.е. обычно при РаО2 < 60 мм рт.ст. и SaO2 < 90% (при нормальном уровне гемоглобина) [19]. Характерными гемодинамическими эффектами гипоксемии являются тахикардия и умеренная артериальная гипотензия. Маркерами хронической гипоксемии являются вторичная полицитемия и легочная артериальная гипертензия.
   Клинические эффекты гиперкапнии (РаСО
2 более 45 мм рт.ст.) могут быть результатом как повышенной активности симпатической нервной системы, так и прямого действия избытка СО2 на ткани. Основными проявлениями повышения РаСО2 являются гемодинамические эффекты (тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодилатация) и эффекты со стороны центральной нервной системы (хлопающий тремор, бессонница, частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота) [20]. При быстром повышении РаСО2 возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с повышением мозгового кровотока, внутричерепного давления и развитием отека мозга.
   К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию дыхательной мускулатуры, относятся тахипное и изменение дыхательного паттерна (стереотипа). Тахипное – частый признак легочных и сердечных заболеваний, повышение частоты дыхания выше 25 мин может являться признаком начинающегося утомления дыхательных мышц [21]. Брадипное (частота дыхания менее 12) является более серьезным прогностическим признаком, чем тахипное, так как может быть предвестником остановки дыхания [22]. “Новый” паттерн дыхания характеризуется вовлечением дополнительных групп дыхательных мышц и, возможно, является отражением попытки дыхательного центра выработать оптимальную стратегию во время стрессовых условий. Могут вовлекаться мышцы верхних дыхательных путей в виде активных раздуваний крыльев носа.
   При осмотре и пальпации надключичных областей может быть обнаружено синхронное с дыханием напряжение мышц шеи и активное сокращение брюшных мышц во время выдоха [23]. При высокой нагрузке на аппарат дыхания теряется мягкая и синхронная инспираторная экскурсия кнаружи груди и живота, что приводит к так называемой торакоабдоминальной асинхронии. В крайних случаях утомления и слабости дыхательных мышц может выявляться явное парадоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи [23].    

Диагностика
   
“Золотым стандартом” оценки ХДН является газовый анализ артериальной крови. Важнейшими показателями являются РаО
2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов (НСО3-) артериальной крови, причем серийное или динамическое исследование этих показателей имеет большее значение, чем однократный анализ. Обязательным критерием ХДН является гипоксемия. В зависимости от формы ХДН возможно развитие как гиперкапнии (РаСО2 > 45 мм рт.ст), так и гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт.ст.). Повышенный уровень бикарбонатов (HCO3- более 26 ммоль/л) говорит о предшествующей хронической гиперкапнии, так как метаболическая компенсация респираторного ацидоза требует определенного времени – не менее 3 сут [7].
    Большое практическое значение имеет оценка альвеолярно-артериального градиента по кислороду: Р(А-а)О
2 = 147 – (PaО2 + 1,25 Pa2) – упрощенная формула.
    В норме Р(А-а)О
2= 8–15 мм рт.ст. или рассчитывается по формуле Р(А-а)О2 = 2,5 + 0,21 ґ возраст, лет. При Р(А-а)О2 > 15 мм рт.ст. предполагаются следующие причины нарушения газообмена: дисбаланс VА/Q, снижение диффузионной способности, увеличение истинного шунта.
   Насыщение крови кислородом (SpO
2) может быть измерено неинвазивно при помощи пульсоксиметра. Достоинством метода является неограниченное число измерений в любых условиях (дома, в поликлинике, в стационаре и т.д.), пульсоксиметрия используется для длительного мониторинга оксигенации больных. Однако метод позволяет оценить всего один параметр, и кроме того, пульсоксиметрия не всегда точна [24].
   Наряду с показателями газового состава крови основные тесты функции внешнего дыхания (ФВД) позволяют не только оценивать тяжесть ХДН и вести наблюдение за состоянием больного, но и определять возможные механизмы развития ХДН, оценивать ответ больных на проводимую терапию. Различные тесты ФВД позволяют охарактеризовать проходимость верхних и нижних дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц. Использование простых показателей ФВД – оценки пикового экспираторного потока (PEF), спирографии может быть полезным для первичной оценки тяжести функциональных нарушений и динамического наблюдения за больными. В более сложных случаях используются бодиплетизмография, диффузионный тест, оценка статического и динамического комплаенса легких и респираторной системы, эргоспирометрия.
   Большое значение в настоящее время придается оценке функции дыхательных мышц. Наиболее простыми методами является оценка максимального инспираторного (PImax) и экспираторного (PEmax) давлений в полости рта. Недостатками метода является его зависимость от кооперации с больным и “нефизиологичность” дыхательного маневра [25]. Оценка активности дыхательного центра (центрального драйва) довольно сложна, наиболее доступными и практичными являются тесты Р
0.1 и VT/TI (инспираторный поток) [26].
    Методы, применяемые для обследования больных с ХДН, представлены в табл. 5.

Терапия больных ХДН
   Коррекция обратимых факторов

   Очень редко удается радикально изменить течение ХДН, хотя в последнее время и это стало возможным благодаря развитию трансплантации легких (при ХОБЛ, интерстициальном легочном фиброзе, муковисцидозе и др.). Приоритетом терапии больных с ХДН является выявление и устранение потенциально обратимых факторов, вносящих вклад в прогрессирование и “утяжеление” ХДН. К примерам такой терапии относятся: назначение диуретиков при застойной сердечной недостаточности, устранение гипотиреоза, гипофосфатемии, гипомагниемии при вентиляционной недостаточности любого генеза. Следует помнить, что седативные и снотворные препараты снижают активность центрального драйва и способны усугубить гиповентиляцию и гиперкапнию.
   Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяются препараты разных классов – бронходилататоры и мукорегуляторы. Бронходилататоры являются препаратами первой линии при бронхообструктивных заболеваниях, однако часто они имеют определенное значение и при других заболеваниях, так как обструкция дыхательных путей за счет повышенного бронхиального тонуса и нарушения дренирования дыхательных путей являются универсальными механизмами заболеваний системы дыхания.
    b2-Агонисты являются эффективными бронхорасширяющими препаратами при терапии различных форм ХДН. Кроме бронходилатирующего эффекта b2-агонисты обладают стимулирующим действием на мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек эпителия [28]. Доказано действие b2-агонистов на функцию дыхательной мускулатуры – препараты способны повышать глобальную силу и выносливость респираторных мышц, уменьшать проявления утомления диафрагмы [29]. Кроме часто упоминаемых, традиционных побочных реакций (тахикардия, тремор, экстрасистолия), b2-агонисты могут вызывать эффект, особенно значимый у больных с ХДН, – усугубление гипоксемии. Гипоксемия развивается за счет вазодилатации легочных сосудов, что приводит к повышению перфузии плохо вентилируемых регионов легких и усугублению VA/Q -дисбаланса [30]. Снижение парциального РаО2 на фоне приема b2-агонистов достигает 12 мм рт.ст., что существенно для больных с исходной гипоксемией [31].
   Антихолинергические препараты не ухудшают
VA/Q -дисбаланс, повышают максимальное потребление кислорода тканями во время физической нагрузки и физическую работоспособность больных с обструктивными заболеваниями легких [32]. В ряде исследований было показано, что после ингаляции больными ипратропиума снижение SрO2 во время физической нагрузки выражено меньше, а восстановление SрO2 происходит быстрее, по сравнению с b2-агонистами, т.е. антихолинергические препараты более предпочтительны для больных ХДН с точки зрения нарушения газообмена в покое и во время физической нагрузки [33]. Также продемонстрирована способность ипратропиума улучшать показатели ночной оксиметрии и повышать качество сна у больных ХОБЛ [34]. Терапия комбинированными препаратами (b2-агонист/ипратропиум) позволяет значительно уменьшить дозу b2-агонистов и, таким образом, снизить потенциал развития побочных реакций. Показано, что терапия беродуалом больных ХОБЛ с гипоксемией характеризуется высокой безопасностью по сравнению с терапией b2-агонистами: препарат меньше влияет на сердечный выброс и пульс, не ухудшает VA/Q дисбаланс и не снижает РаО2 [24a].
   Теофиллин является более слабым бронходилататором по сравнению с b2-агонистами и антихолинергиками и имеет небольшую широту терапевтического действия. Некоторые исследования показали, что теофиллин увеличивает силу дыхательных мышц у больных ХОБЛ [35], особенно у больных с дисфункцией дыхательной мускулатуры [36]. При выраженной гипоксемии число побочных эффектов теофиллина (особенно аритмий) значительно возрастает, что может быть препятствием для их назначения.
   Нарушение мукоцилиарного клиренса и эвакуации секрета является важной проблемой у больных ХДН, особенно при ХОБЛ, нейромышечных заболеваниях, при проведении респираторной поддержки. К числу наиболее часто используемых мукорегулирующих препаратов относятся N-ацетилцистеин и амброксол. У больных с муковисцидозом особое место занимает рекомбинантная дезоксирибонуклеаза, способная уменьшать вязкость гнойной мокроты за счет деполимеризации ДНК – продукта разрушения лейкоцитов. Мобилизация и удаление мокроты могут быть успешно достигнуты при помощи методов кинезотерапии. Традиционным методом является постуральный дренаж с перкуссией и вибрацией грудной клетки. Однако метод довольно трудоемкий, дорогой и, кроме того, может спровоцировать бронхоспазм и ухудшение респираторных функций (транзиторная гипоксемия). У больных с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники (“huff coug
hing”) – один-два форсированных выдоха от исходно низких легочных объемов с последующей релаксацией и контролируемым дыханием [37].   

Стимуляторы дыхания
   
У ряда больных с гиповентиляцией, связанной со сниженной активностью дыхательного центра, в качестве вспомогательных методов терапии могут быть использованы лекарственные средства (ЛС), повышающие центральную инспираторную активность – стимуляторы дыхания (СД). Показания к СД довольно ограничены: они применяются в тех ситуациях, когда угнетение дыхания выражено умеренно и не требует использования О2 или механической вентиляции легких (синдром апноэ во сне, синдром ожирения-гиповентиляции), либо по каким-либо причинам не удается использовать кислород (низкий комплаенс больных к О2-терапии, недоступность кислородного оборудования) [38]. Привлекательными сторонами фармакологической коррекции гипоксемии является большая простота и удобство схем терапии с использованием СД, а также экономическая доступность данных ЛС. К числу немногих препаратов, повышающих оксигенацию артериальной крови, относятся никетамид, ацетозаламид, доксапрам и медроксипрогестерон, однако все эти препараты при длительном использовании обладают большим количеством побочных эффектов и потому используются только в течение короткого времени, например во время обострения заболевания [38]. Единственным препаратом, способным в течение длительного времени улучшать РаО2 у больных с ХДН, является альмитрина бисмесилат. Основным механизмом действия альмитрина является улучшение VA/Q -баланса (препарат усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых регионах легких) [39]. В настоящее время основным показанием к назначению альмитрина является умеренная гипоксемия у больных ХОБЛ: РаО2 56–70 мм рт.ст. или SрO2 89–93% (т.е. показания к назначению препарата основываются на объективных данных статуса оксигенации больного) [40].   

Длительная кислородотерапия
   
Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ХДН. В отличие от некоторых неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). ДКТ на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных ХОБЛ [41]. По данным двух рандомизированных контролируемых исследований (Medical Research Council trial и Nocturnal Oxygen Therapy Tria
l), О2-терапия в течение как минимум 15 ч в сутки снижает летальность у больных с РаО2 менее 55 мм рт.ст. [42, 43]. В то же время у больных с умеренной гипоксемией (РаО2 56–65 мм рт.ст.) ДКС не приводит к повышению выживаемости больных [44].
   К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся [45]:

• уменьшение диспноэ и повышение толерантности к физическим нагрузкам
   • снижение уровня гематокрита
   • улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц
   • улучшение нейропсихологического статуса пациентов
   • снижение частоты госпитализации больных
   Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО
2>60 мм рт.ст. и SaO2 > 90%. Считается оптимальным поддержание РаO2 в пределах 60–65 мм рт.ст. Показания к длительной кислородотерапии представлены в табл. 6 [37], следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.
   Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3–4 нед после обострения основного заболевания, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Назначение ДКТ должно основываться на показателях газового состава артериальной крови, данных пульсоксиметрии в данном случае не достаточно, так как при наличии повышенных уровней карбоксигемоглобина и метгемоглобина значения насыщения крови кислородом будут завышены. Кроме того, ошибка метода пульсоксиметрии (аккуратность ± 2–3%) в области значений, соответствующих РаО
2 около 60 мм рт.ст., может сделать данный метод неадекватным для выявления гипоксемии.
   Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О
2 1–2 л/мин, хотя, конечно у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4–5 л/мин. На основании данных приведенных исследований MRC и NOTT, рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч в сутки. Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2 ч подряд [46].
   В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком [37].
   Для проведения ДКТ в домашних условиях необходимы автономные и портативные источники кислорода: концентраторы кислорода, баллоны со сжатым газом и резервуары с жидким кислородом [47]. В подавляющем большинстве случаев используются концентраторы кислорода – наиболее экономные источники O
2.
   В домашних условиях в качестве систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента чаще всего используются носовые канюли. Они довольно удобные, недорогие и хорошо воспринимаются большинством больных. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода
(FiO2) до 24–40% при потоке O2 до 5/мин [FiO2, % = 20 + 4 ґ (поток О2, л/мин)].    

CPAP-терапия
   
Метод терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure – CPAP) проводится при помощи герметичной носовой маски, реже – лицевой маски (рис. 2) и генератора воздушного потока, в качестве которого выступает респиратор. CPAP находит применение в качестве самостоятелние в качестве самостоятельного метода при ХДН у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ, трахеомаляцией, в данных ситуациях СРАР препятствует развитию коллапса дыхательных путей, т.е. выполняет роль “воздушного стента” [48]. Доказанными эффектами СРАР являются предотвращение и расправление ателектазов, повышение легочных объемов, уменьшение VA/Q -дисбаланса, повышение оксигенации, комплаенса легких, перераспределение жидкости в ткани легких [49]. Важным эффектом СРАР является усиление клиренса бронхиального секрета за счет повышения коллатеральной вентиляции между вентилируемыми и ателектазированными альвеолами, создания давления за областью обструкции и “выталкивания” секрета в более центральные дыхательные пути [50].   

Длительная домашняя вентиляция легких
   
Гиперкапния является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний [42]. У ряда больных ХДН кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО
2 (ресеттинг), приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХДН, таким образом развивается “порочный цикл”, разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).
   Учитывая, что в основе функциональных изменений у больных ХДН лежат необратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) – метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН и не нуждающихся в интенсивной терапии. Показания к ДДВЛ у больных ХДН с обструктивными и рестриктивными заболеваниями представлены в табл. 7.
   Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют респираторы в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время. Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому [51]. Нередко при проведении ДДВЛ у больных ХДН требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора, критерии дозирования О
2 такие же, как при ДКТ (РаО2 > 60 мм рт.ст. и Sa O2>90%).
   В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы – регулируемые по объему и регулируемые по давлению. Режимы, контролируемые по давлению, в том числе pressure support, позволяют лучше компенсировать “утечку” дыхательного объема, а режимы, контролируемые по объему, обеспечивают стабильную величину дыхательного объема и минутной вентиляции, несмотря на изменения импеданса бронхолегочной системы [52]. Также важным преимуществом режима поддержки давлением является хорошая синхронизация дыхания пациента с работой респиратора, что обеспечивает дополнительный дыхательный комфорт (табл. 8) [53].
   В основе эффективности ДДВЛ, кроме улучшения газообмена, лежат следующие механизмы [54]:
   • Улучшение функции дыхательных мышц
   • Восстановление чувствительности хеморецепции
   • Снижение нагрузки на аппарат дыхания
   • Улучшение качества сна
   У разных категорий больных с ХДН механизмы действия ДДВЛ могут несколько различаться (табл. 9).
   Взаимосвязь респиратор–пациент осуществляется при помощи трахеостом, носовых и лицевых масок. Само наложение трахеостомы у больных ХДН сопровождается благоприятными физиологическими эффектами: уменьшением анатомического мертвого пространства, уменьшением сопротивления верхних дыхательных путей и работы дыхания, возможностью проведения эндобронхиального дренажа, предупреждением эпизодов обструктивного ночного апноэ, часто присутствующих при ХДН (overlap syndrome) [51]. Однако эти достоинства оттеняются такими недостатками, как инвазивность процедуры трахеостомии, потребность в большем уходе, чем при других видах интерфейсов, риск развития инфекционных осложнений и стеноза трахеи. В связи с появлением и бурным развитием техники масочной вентиляции популярность ДДВЛ через трахеостому заметно уменьшилась. ДДВЛ через трахеостому абсолютна показана в тех случаях, когда потребность в респираторной поддержке превышает 16 ч в сутки [54].
   Масочная неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) в течение последнего десятилетия является основным методом ДДВЛ. Главным достоинством масочной НВЛ является ее неинвазивная природа, что обеспечивает такие преимущества, как снижение числа инфекционных и механических осложнений метода [24].
   ДДВЛ (как инвазивная – через трахеостому, так и неинвазивная) позволяет значительно улучшить показатели газообмена и субъективное самочувствие больных, снизить время пребывания пациентов в стационаре и улучшить выживаемость
больных ХДН (рис. 3) [56, 57].
   Алгоритм проведения ДКТ и ДДВЛ у больных различных категорий ХДН представлен на рис. 4.   

Легочная реабилитация
   
Легочная реабилитация согласно определению Европейского респираторного общества является процессом, систематически использующим научно обоснованные методы диагностики и оценки, направленные для достижения оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких [58]. Практически каждый больной, страдающий ХДН, может быть вовлечен в реабилитационные программы, включающие один или несколько аспектов помощи, которые могут проводиться в условиях стационара, поликлиники и даже в домашних условиях. Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует, хотя следует подчеркнуть, что отсутствие мотивации больного и низкий комплаенс к терапии могут служить серьезным препятствием для завершения пациентом предложенных программ и достижения значимого эффекта от них [58, 59].
   К доказанным эффектам легочной реабилитации относятся [60]:
   • улучшение физической работоспособности;
   • снижение интенсивности диспноэ;
   • улучшение качества жизни;
   • снижение числа госпитализаций и дней, проведенных в стационаре;
   • снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с заболеванием.
   Большинство реабилитационных программ рассчитаны на 6–10 нед, сеансы в течение 1–3 ч несколько раз в неделю, кроме того, предусматривается дополнительные занятия пациентов в домашних условиях. Компоненты программ легочной реабилитации значительно варьируют, однако полноценная программа должна включать в себя следующие компоненты: физические тренировки, оценка и коррекция питательного статуса и образование больных [61, 41]. В нашей стране традиционными компонентами легочной реабилитации являются физиотерапия и санаторно-курортное лечение [62].   

Литература
1. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989.
2. Davidson C, Treacher D. Respiratory Critical Care. London, Arnold, 2002.
3. Campbell EJM. Am
Rev Respir Dis 1967; 96: 626–39.
4. Adrogue HJ, Tobin MJ. Respiratory failure. Cambridge (USA), Blackwell Science, 1997.
5. Rochester DF. Am J Med Sci 1993; 305: 394–402.
6. Weitzenblum E, Chaouat A, Kessler R et al. In: W.A. Whitelaw, T. Similowski, J.-P. Derenne (Eds). Clinical management of chronic obstructive pulmonary disease. Marcel Dekker, Inc. New York, 2002: 781-812.
7. West JB. Pulmonary Pathophysiology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998.
8. West JB. Am Rev Respir Dis 1977; 116: 919–43.
9. Wagner PD, Rodriguez-Roisin R. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 883–88.
10. Agusti AGN, Roca J, Gea J et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 219–25.
11. Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995; 333: 710–14.
12. Macnee W. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 833–52, 1158–68.
13. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение. Пособие для врачей. М., 2002: 1–25с.
14. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 3
21–40.
15. Mak VH, Bugler JR, Roberts CM, Spiro SG. Thorax 1993; 48: 33–8.
16. O'Donnell DE, Webb KA. Physiologic correlations. Chest 1992; 102: 824–31.
17. Johnson MA, Woodcock AA, Rehahn M, BMJ (Clin Res Ed) 1983; 286: 179–82.
18. Anthonisen NR. Am Rev Respir Dis 1982; 142: 729–33.
19. Lundsgaard C, van Slyke DD. Cyanosis. Medicine 1923; 2: 1–76.
20. Feihl F, Perret C. Am J Resp Crit Care Med 1994; 150: 1722–37.
21. Roussos C. Bull Eur Physiopathol Respir 1984; 20: 445–1.
22. Cohen CA, Zagelbaum G, Gross
D et al. Am J Med 1982; 73: 308–16.
23. Maitre B, Similowski T, Derenne J-P. Eur Respir J 1995; 8: 1584–93.
24. Van de Louw A, Cracco C, Cerf C et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1606–13.
24а. Viegas CA, Ferrer A, Montserrat JM, et al. Ventilation-perfusion responses after fenoterol in hypoxemic patients with COPD. Chest 1996; 110: 71–7.
25. Black LF, Hyatt RE. Am Rev Respir Dis 1969; 99: 696–702.
26. Milic-Emili J, Whitelaw WA, Derenne J-P. New Engl J Med 1975; 293: 1029–30.
27. ACCP Consensus report. Clinical indications for non invasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation. Chest 1999; 116: S21–34.
28. Santa Cruz R, Landa J, Hirsch J, Sackner MA. Am Rev Respir Dis 1974; 109: 458–63.
29. Suzuki J, Suzuki S, Okubo T. J Appl Physiol 1996; 80: 727–33.
30. Ballester E, Roca J, Ramis L, Wagner PD et al. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 558–62.
31. Khoukaz G, Gross NJ. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1028–30.
32. Teramoto S, Ouchi Y. Respir Med 1999; 93: 222–3.
33. Patakas D, Andreadis D, Marvrofidis E, Argyropoulou P. Respir Med 1998; 92: 1116–21.
34. Martin RJ, Bartelson BL, Smith P et al. Chest 1999; 115: 1338–45.
35. Aubier M, De Troer A, Sampson M et al. N Engl J Med 1981; 305: 249–52.
36. Wanke T, Mercle M, Zifko U et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1545–49.
37. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77–S120.
38. Duranti R, Scano G, Ambrosino N. In: T. Similowski., WA. Whitelaw, J-P. Derenne (Eds). “Clinical management of stable COPD”. Marcel Dekker, Inc. New York, 2002: 383–404.
39. Авдеев С.Н. Альмитрин при хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология 2002; 4: 100–109.
40. Gorecka D, Sliwinski P, Palasiewicz G et al. Rev Mal Respir 2001; 18(4 Pt 2): S15–7.
41. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevent
ion of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. The 2003 report is available on www.goldcopd.com
42. Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; i: 681–6.
43. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980; 93: 391–8.
44. Gorecka D, Gorzelak K, Sliwinski P et al. Thorax 1997; 52: 674–9.
45. Avdeev SN, Aisanov ZR, Chuchalin AG. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54(1): 61–6.
46. Selinger S, Kennedy TP, Buescher P. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 85–91.
47. Авдеев С.Н. Длительная кислородотерапия и респираторная поддержка. В кн.: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003: 123–33.
48. Ganassini A, Rossi A. Monaldi Arch Chest Dis 19
97; 52: 68–70.
49. Peruzzi WT. Respir Care 1996; 41: 273–81.
50. Falk M, Andersen JB. In: Pryor J.A.(Eds). Respiratory Care. Churchill & Livingstone, 1991: 51–63.
51. Muir J-P. Prise en charge instrumentale de l’insuffisance respiratoire chronique. In: Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Eds). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: 605–24.
52. Brochard L. Intens Care Med 1993; 19: 431–2.
53. Cuvelier A, Muir JF. Eur Respir J 2001; 17: 1271–81.
54. Leger P, Muir JF. Eur Respir Monogr 1998; 8: 328–47.
55. Elliott MW. In: Hills NS (ed). Long-term mechanical ventilation. New York: Dekker; 2000: 151–75.
56. Leger P, Bedicam JM, Cornette A et al. Nasal IPPV - long term follow up in patients with severe respiratory insufficiency. Chest 1994; 105: 100–5.
57. Robert D, Gerard M, Leger P. Rev Fr Mal Respir 1983; 11: 923–36.
58. Donner CF, Muir JF. Eur Respir J 1997; 10: 744–57.
59. Mahler DA. Chest 1998; 113: 263–268S.
60. ZuWallack RL. Eur Respir Mon 2000; 13, 177–200.
61. Carone M, Bertolotti G, Cerv
eri I et al. Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57: 1, 25–9.
62. Клячкин Л.М. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких под ред. А.Г. Чучалина. М.; СПб.;:ЗАО “Изд-во БИНОМ”, “Невский Диалект”, 1998; 291–308.



В начало
/media/consilium/04_04/263.shtml :: Sunday, 16-May-2004 23:38:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster