Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 06/N 4/2004 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Узелки голосовых складок


С.А.Карпищенко

Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П. Павлова

Узелки голосовых складок (певческие узелки, узелки певцов, узелки крикунов) – доброкачественное образование голосовых складок, характеризующееся локальной гиперплазией слизистой оболочки на границе передних и средних их третей. Заболевание возникает вследствие чрезмерных голосовых нагрузок, особенно при использовании громкого голоса. Причинная связь с голосовой нагрузкой следует из особенности локализации процесса в самой функционально напряженной области голосовых складок. Дополнительные предпосылки к развитию узелков создаются местными нарушениями микроциркуляции и вегетативной иннервации. Узелки чаще формируются на двух складках симметрично, напротив друг друга. Голосовая щель при этом приобретает форму деформированной восьмерки. Иногда узелки могут быть различных размеров, так что при непрямой ларингоскопии может быть виден только один из них. Определенную роль в диагностике узелков играет воспаление, маскирующее их на фоне утолщенной и гиперемированной слизистой оболочки.
   Обычно узелки возникают у лиц речеголосовых профессий и детей вследствие крика. Чаще заболеванием страдают женщины с восприимчивой психикой на фоне эмоционального напряжения. У взрослых узелки чаще встречаются в возрасте от 20 до 50 лет.
   Основным симптомом заболевания служат дисфония и, следовательно, невозможность выполнения своих профессиональных обязанностей у певцов, лекторов и т.п. Выраженность дисфонии вариабельна и может быть незначительной. K.Treole, M.Trudeau (1997 г.) проводили исследование голосовой функции у пациенток с двусторонними узелками до и после фонопедической коррекции. Авторы выявили, что результаты измерений были сходны в группе больных с узелками до лечения и контрольной группе обследуемых без патологии голосовых складок. Таким образом, фонопедическую коррекцию можно считать эффективным методом лечения певческих узелков.
   В диагностике певческих узелков на первом плане стоят эндоскопические методы: непрямая ларингоскопия, стробоскопия, фиброларингоскопия и т.д. Большое значение имеет также объективная оценка голосовой функции. Узелки голосовых складок необходимо дифференцировать с мелкими папилломами (C.Dean и соавт., 2001), полипами и кистами (R.Sataloff и соавт., 1997). Следует отметить, что напротив папилломы, кисты или полипа может образовываться контактный узелок, создающий полную ларингоскопическую иллюзию двусторонних узелков голосовых складок. Окончательная диагностика в таких случаях возможна только при прямой микроларингоскопии.
   Недавно существующие певческие узелки, как правило, обратимы. Непродолжительное ограничение голосовых нагрузок и консервативная терапия оказываются эффективными. Однако сложность проблемы заключается в невозможности исключения причин возникновения узелков. Больные вынуждены продолжать использовать голос, являющийся их профессиональным "инструментом" и средством существования. Это обусловливает неизбежный рецидив заболевания, что постепенно приводит к формированию стойкой гиперплазии слизистой оболочки голосовых складок.
   Консервативная терапия певческих узелков включает целый комплекс местных и общих мероприятий, направленных на уменьшение и нормализацию голосовых нагрузок, улучшение микроциркуляции слизистой оболочки голосовых складок. Традиционно применяются фонопедия, электрофорез и гортанные вливания с различными лекарственными препаратами и т.п.
   M.Sliwinska-Kowalska и соавт. (2002 г.) считают, что фонопедическая коррекция эффективна при "мягких" (обратимых, недавно возникших) певческих узелках. Занятия, по мнению авторов, следует проводить не менее 2–3 мес.
   О.Г. Павлихин (2002 г.) предлагает использовать в качестве базисного препарата флогензим – препарат, нормализующий периферическое кровообращение, и сочетать его с традиционными методами лечения, что существенно повышает эффективность терапии. Исследование проведено на 43 вокалистах, разделенных на две однородные группы: контрольную и получавшую флогензим. В группе, получавшей ферментный препарат, отмечен более быстрый регресс узелков.
   S.Yang (2000 г.) изучил эффективность иглорефлексотерапии в лечении узелков голосовых складок у 109 больных и показал, что она достигает 93,6%.
   E.McCrory (2001 г.) проанализировал результаты консервативного лечения 26 больных с узелками голосовых складок за период с 1992 по 1998 г. Оказалось, что стойкого исчезновения или частичной редукции узелков удалось добиться в 70% случаев, а у 80% пациентов отмечена нормализация голосовой функции или уменьшение дисфонии.
   В лечении стойких гиперпластических изменений узелков голосовых складок наиболее эффективным методом следует считать фонохирургию с применением микроларингоскопической техники (N.Kleinsasser, 2001).
   И.Максимов (1987 г.) относит хирургическое удаление певческих узелков к 1-й группе заболеваний, являющихся предметом фонохирургии.
   На сегодняшний день большинство авторов считают лазерную технику наиболее удобной для удаления узелков голосовых складок. Предпочтение отдается СО2-лазеру, используемому в дистантном режиме, в сочетании с микроларингоскопической техникой.
   Большой опыт проведения фономикрохирургических вмешательств при узелках голосовых складок у вокалистов и профессионалов голоса накоплен S.Zeitels и соавт. (2002 г.). Авторы провели оперативные вмешательства 201 пациенту. Во всех случаях были получены хорошие функциональные результаты. При этом подчеркивается, что залогом успеха служат прецизионность вмешательств и активная послеоперационная голосовая реабилитация.

Рис. 1. Фиброларингоскопическая картина больного П., 58 лет. Изменения более выражены на правой голосовой складке.

Рис. 2. Гиперкератоз передних третей голосовых складок при прямой микроларингоскопии того же больного.

Рис. 3. После скарификационного удаления гиперкератоза обнаружен певческий узелок каменистой плотности с ороговением на границе передней и средней третей левой голосовой складки.

Рис. 4. Микроларингоскопическая картина к концу операции.

Рис. 5. Фиброларингоскопическая картина больного П., 58 лет, на 5-е сутки после хирургического лечения при фонации.

Рис. 6. Фиброларингоскопическая картина больного П., 58 лет, на 5-е сутки после хирургического лечения при спокойном дыхании.

Рис. 7. Спектрограмма голоса больного П., 58 лет, до и на 5-е сутки после хирургического лечения. Уменьшилась шумовая составляющая, улучшились показатели высокой певческой форманты, появились обертоны.


   M.Remacle и соавт. (1999 г.) считают, что CO2-лазер обладает несомненными преимуществами в фонохирургии мелких образований голосовых складок, какими являются узелки. Вмешательства с использованием лазерной энергии бескровны и менее травматичны, чем при применении традиционного "холодного" инструментария.
   Больной П., 58 лет, поступил в клинику оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова 4 ноября 2003 г. с жалобами на дисфонию и невозможность заниматься профессиональной деятельностью. Пациент является вокалистом оперного театра. Вид голоса – тенор. Из анамнеза известно, что считает себя больным с 1998 г., когда впервые появились вышеописанные жалобы. При осмотре фониатром был выявлен белесый налет на левой голосовой складке, исчезнувший после курса гортанных вливаний. В течение двух лет ситуация несколько раз повторялась. После курсов консервативного лечения голос улучшался. В 2000 г. больному было выполнено удаление "корки" (со слов больного) под местной анестезией и контролем непрямой ларингоскопии. В последующем аналогичная процедура выполнялась онкологом, материал направлялся на гистологическое исследование. В обоих случаях данных об онкологической природе заболевания не получено. В марте 2003 г. возникло стойкое ухудшение голоса и пациент прекратил заниматься профессиональной деятельностью.
   На момент поступления больной жалуется на “матовость” голоса, быструю утомляемость, постоянное желание откашляться. При непрямой ларингоскопии отмечается белесый налет в средней трети голосовых складок, неровность их медиального края. Слизистая оболочка в отделах непокрытых "налетом" застойно гиперемирована. Вход в гортань свободный, голосовые складки подвижны симметрично, при фонации наблюдается неплотное смыкание. Другие ЛОР-органы без особенностей (рис. 1, 2).
   Результаты фиброларингоскопии сходны с непрямой ларингоскопией, подскладковое пространство свободно. Произведена видеозапись фиброларингоскопической картины. При спектральном анализе голоса отмечен высокий уровень шумовой составляющей, снижена максимальная продолжительность фонации, отсутствует высокая певческая форманта.
   17 ноября 2003 г. больному выполнена диагностическая прямая опорная микроларингоскопия в условиях наркоза. При осмотре отмечен белесый налет на голосовых складках, по типу гиперкератоза, легко снимающийся скарификационно. На границе передней и средней третей левой голосовой складки обнаружен твердый узелок, каменистой плотности с ороговением (рис. 3). На противоположной складке в проекции узелка – участок деэпителизации, обусловленный травмированием при фонации. Элементов и признаков инвазивного роста при ригиднооптическом осмотре и зондировании не обнаружено. Диодным лазером контактно при мощности 2 Вт произведено поверхностное удаление узелка (рис. 4). В процессе оперативного вмешательства взяты мазки с поверхности голосовых складок на грибы, флору и чувствительность к антибиотикам. По результатам микробиологического исследования мицелий грибов не выявлен, в посеве отмечен рост b-гемолитического стрептококка (единичные колонии). Материал направлен на гистологическое исследование. Этапы вмешательства фиксировались на видеопленку.
   В послеоперационном периоде больному были даны традиционные рекомендации (голосовой покой, диета и т.д.). В качестве средства антибактериальной поддержки мы выбрали цефиксим – оральный цефалоспорин III поколения. Выбор антибиотика был продиктован его широким спектром активности по отношению ко многим грамположительным и грамотрицательным возбудителям. Препарат удобен в приеме у больных фонохирургического профиля, поскольку назначается 1 раз в день по 400 мг, в течение 6 сут. Первая таблетка принимается вечером накануне операции, а вторая уже вечером в день вмешательства, когда больной способен принимать пищу и восстановился после общей анестезии.
   Течение послеоперационного периода было гладким. Воспалительные явления со стороны слизистой оболочки голосовых складок были минимальными. Больной сразу отметил улучшение голоса. Положительная динамика подтверждена результатами ларингоскопического и сонографического исследований (рис. 5–7).
   Интерес представленного случая заключается в сложности постановки диагноза – певческий узелок. Заболевание было распознано только в условиях прямой микроларингоскопии под наркозом. Все предоперационные методы не позволили выявить подлинную причину расстройства голоса.
   Особую сложность представляет принятие решения об объеме и характере вмешательства у вокалиста, поскольку даже незначительное повреждение подслизистого слоя механически или в результате послеоперационного воспаления привело бы к потере высоких профессиональных способностей, при этом бытовое общение и разговорная речь остались бы полноценными.
   Певческий узелок был односторонним, что противоречит мнению некоторых авторов об исключительной двусторонности патологического образования.
   Залогом успеха стал правильный выбор антибактериального препарата (цефиксим), показавшего высокую эффективность и обеспечившего быструю реабилитацию голоса в послеоперационном периоде.   

Список использованной литературы

1. Максимов И. Фониатрия. М.:Медицина, 1987.
2. Павлихин О.Г. Вестн. оториноларингол. 2002; 6: 34–6.
3. Dean CM, Hawkshaw M, Sataloff RT. Ear Nose Throat J 2001 Apr; 80 (4): 194–5.
4. Zeitels SM, Hillman RE, Desloge R et al. Phonomicrosurgery in singers and performing artists: treatment outcomes, management theories, and future directions. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2002 Dec; 190: 21–40
5. Kleinsasser NH. Organic changes of the vocal cords. Phonosurgery helps here MMW Fortschr Med 2001 Sep 20; 143 (38): 32–5.
6. McCrory E. Int J Lang Commun Disord 2001; 36 Suppl: 19–24.
7. Remacle M, Lawson G, Watelet JB. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999 Feb+ADs-108 (2): 156–64.
8. Sataloff RT, Hawkshaw M, Spiegel JR, Hoover C. Ear Nose Throat J 1997 Jul; 76 (7): 432.
9. Sliwinska-Kowalska M, Fiszer M, Kotylo P et al. Med Pr 2002; 53 (3): 229–32.
10. Treole K, Trudeau MD. J Voice 1997 Dec; 11 (4): 462–9.
11. Yang S. J Tradit Chin Med 2000 Sep; 20 (3): 202–5.



В начало
/media/consilium/04_04/287.shtml :: Sunday, 16-May-2004 23:38:33 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster