Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 06/N 5/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Макролиды в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей


А.И.Синопальников

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Макролиды используются в клинической практике вот уже более 50 лет и за это время зарекомендовали себя как высокоэффективные и одни из наиболее безопасных антибиотиков с минимальным числом противопоказаний к назначению. Показания к применению макролидов определяются спектром активности, фармакокинетическими особенностями, переносимостью и, в части случаев, их иммуномодулирующим действием. При этом высокие концентрации в очаге воспаления делают их препаратами выбора в лечении широкого круга респираторных инфекций, в том числе и внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) – внебольничной пневмонии (ВП) и обострения хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких (ХБ/ХОБЛ).
   В ряду основных определяющих выбор того или иного направления антимикробной химиотерапии ИНДП фигурируют:
   1. Этиология ИНДП.
   2. Локальная эпидемиология резистентности ключевых возбудителей ИНДП.
   3. Фармакокинетика/фармакодинамика антибиотиков.
   4. Опыт клинического применения антибиотиков при ИНДП.

Этиология ИНДП
   
В наших знаниях об этиологии ВП за последние десятилетия произошли существенные изменения – возрос статус так называемых атипичных микроорганизмов (
Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.), едва ли не повсеместно отмечается рост устойчивости ключевых респираторных патогенов (прежде всего Streptococcus pneumoniae).
   Формально значительное число микроорганизмов (>100 видов) могут вызвать ВП, однако развитие большинства случаев заболевания связывается с ограниченным перечнем возбудителей. Несмотря на растущее признание “новых” возбудителей ВП (
C. pneumoniae, Legionella spp.), пневмококк остается наиболее актуальным возбудителем заболевания, в том числе тяжелой и фатальной ВП. Однако “атипичные” возбудители все чаще упоминаются как причина пневмонии. Результаты современных когортных исследований указывают, что “вклад” последних (в зависимости от принимаемых критериев этиологического диагноза) колеблется от 7,5 до 50%. Интересными в этом плане оказались и результаты недавно опубликованных исследований в США, Европе, Южной Америке и Азии (табл. 1). Всеми исследователями было подтверждено доминирующее положение пневмококка в этиологической структуре ВП, но существенной оказалась и роль микоплазменной/хламидийной инфекций.
   Важно подчеркнуть, что этиология ВП варьирует в зависимости от степени тяжести заболевания (нетяжелая или тяжелая пневмония), возраста пациента (<60 лет;
і60 лет), наличия или отсутствия ряда сопутствующих заболеваний, таких как застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, ХБ/ХОБЛ и др. (табл. 2).
   Принимая во внимание известные методические трудности (отсутствие “золотого стандарта” диагностики и др.), тем не менее следует признать принципиальную возможность последовательной или смешанной инфекции в развитии ВП. Так, например, инфекция, вызываемая вирусом гриппа А или
C. pneumoniae, может осложниться или “продолжиться” пневмококковой инфекцией. Частота смешанной инфекции варьирует в широких пределах от исследования к исследованию, в зависимости от используемых критериев этиологического диагноза ВП (микробиологические, серологические, ПЦР). В большинстве случаев диагностика хламидийной/микоплазменной инфекций основывается на результатах серологических исследований, а поскольку специфичность этих тестов невысока, то и получаемые результаты нередко трактуются как неопределенные. Пациент, у которого обнаруживаются высокие титры специфических антител (антимикоплазменных или антихламидийных) или имеет место сероконверсия (і4-кратное нарастание титра антител в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции), а из мокроты удается выделить культуру S. pneumoniae, скорее всего, переносит последовательную инфекцию – сначала “атипичную”, которая оказывается своеобразным проводником вторичной пневмококковой. В ряде хорошо организованных исследований частота подобных сочетаний у больных ВП составляла от 2,7 до 10% [1, 5, 6]. Согласно сводным данным более чем в 50% случаев пневмококковой ВП удается одновременно подтвердить активное течение иной инфекции – “атипичной”, вирусной и др.
   Клиническое значение и прогностические последствия смешанной инфекции у пациентов ВП не
установлены, однако определение одного возбудителя не должно препятствовать поиску другого в тех случаях, когда заболевание “не отвечает” на проводимую терапию. С терапевтических же позиций участие “атипичных” возбудителей (в том числе в рамках смешанных инфекций) в развитии ВП обусловливает целесообразность применения макролидов – в рамках монотерапии или в сочетании с b-лактамами.
   Причины обострения ХБ/ХОБЛ различны. Известно, что бактериальные возбудители выделяются из бронхиального секрета примерно в 50% случаев. Примерно в каждом третьем случае удается подтвердить транзиторное повышение титра противовирусных антител, что может указывать на вирусную природу обострения заболевания. Согласно результатам серологических исследований в 10% случаев обострение ХБ/ХОБЛ удается связать с
M. pneumoniae- или C. pneumoniae-инфекциями.
   Гемофильная палочка выделяется в 30–70% случаев всех бактериальных обострений ХБ/ХОБЛ; на долю двух других возбудителей –
S. pneumoniae и M. catarrhalis – приходится около 30% микробиологических “находок”. Анализ публикаций с 1983 г. по настоящее время свидетельствует, что в структуре бактериальных возбудителей обострения ХБ/ХОБЛ за этот период произошли определенные изменения: возрос удельный вес M. catarrhalis и, напротив, несколько снизился пневмококка.   

Таблица 1. Этиология ВП, %

Возбудитель

США [1] (n=2776)

Япония [2] (n=200)

Испания [3] (n=90)

Аргентина [4] (n=346)

Streptococcus pneumoniae

12,6

20,5

30

10

Mycoplasma pneumoniae

32,5

9,5

22

5

Сhlamydophila pneumoniae

8,9

7,5

13

3

Haemophilus influenzae

6,6

11

7

6

Staphylococcus aureus

3,4

5,0

2

Moraxella catarrhalis

0,76

3,0

НД

2

Legionella spp.

3,0

1,0

НД

1

Enterobacteriaceae

2,8

2,5

1

3

Pseudomonas spp.

1,7

2,0

0

3

Не установлен

41,5

48

Примечание. НД – нет данных.

Таблица 2. Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний [5]

Особенности нозологической формы

Наиболее частые возбудители

Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae

Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae

Пневмония тяжелого течения

S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae

Таблица 3. Сравнительная клиническая эффективность коротких курсов терапии азитромицином и стандартной антибактериальной терапии ВП*

Авторы

Режимы дозирования

Клиническая эффективность, %

Hoepelman и соавт., 1998

Ко-амоксиклав 10 дней; азитромицин 3 дня

90; 95

Socan и соавт., 1998

Азитромицин 5 дней; азитромицин 3 дня

80; 85

O’Doherty и соавт., 1998

Кларитромицин 10 дней; азитромицин 3 дня

95; 94

Schoenwald и соавт., 1999

Азитромицин 1 день; азитромицин 3 дня

97,9; 97,9

* Цит. по: T.File, 14th ECCMID (Praha, 2004); oral presentation.

Таблица 4. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов [10]

Группа

Наиболее частые возбудители

Антибиотики выбора

Альтернативные антибиотики

Комментарии

1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae H. influenzae

Амоксициллин внутрь или макролиды внутрьа

Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин и др.) внутрь. Доксициклин внутрьб

 

2. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте 60 лет и старше и (или) с сопутствующими заболеваниями

S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь

Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин и др.) внутрь

Сопутствующие заболевания, влияющие
на этиологию и прогноз
ВП: ХОБЛ, сахарный
диабет, застойная
сердечная недостаточ-
ность, цирроз печени,
злоупотребление алкого-
лем, наркомания

аСледует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицину, кларитромицину, рокситромицину, спирамицину).
Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на “атипичную” этиологию ВП (
C. pneumoniae, M. pneumoniae).
бДоксициклин может назначаться при подозрении на “атипичную” этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Таблица 5. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных [10]

Группа

Наиболее частые возбудители

Антибиотики выбора

Альтернативные антибиотики

Комментарии

ВП нетяжелого течения

S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин/клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м

Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин и др.) в/в

Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение антибиотика внутрь

ВП тяжелого течения

S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в

Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин и др.) в/в Ранние фторхинолоны(ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в

 

Примечание. в/в – внутривенно; в/м – внутримышечно.

Антибиотикорезистентность
   
В настоящее время отмечается едва ли не повсеместный рост частоты лекарственно-устойчивых штаммов пневмококка. Так, согласно результатам Международного многоцентрового исследования PROTEKT (2002 г.) распространенность S. pneumoniae, резистентных к эритромицину, составила 31,5%. Резистентность пневмококка в Европе в 2000–2001 гг. варьировала в широких пределах – от 12,2% (Великобритания) до 36,6 и 58,1% (Испания и Франция соответственно).
   Если в настоящее время получены доказательства связи между устойчивостью пневмококка к макролидам и частотой терапевтических неудач у больных менингитом и острым средним отитом, то в отношении ВП эту связь продемонстрировать не удалось. Действительно, ежегодно в мире десятки миллионов пациентов по различным показаниям, главным из которых являются инфекции дыхательных путей, принимают макролиды, что с учетом реальной распространенности устойчивых штаммов пневмококка должно было бы сопровождаться многочисленными доказательствами клинической неэффективности при их применении. Между тем, подобные доказательства единичны и скорее рассматриваются как исключение
. В объяснении подобного парадокса (несоответствие активности макролидов in vivo и in vitro) следует указать следующие возможные причины:
   В большинстве случаев макролиды применяются в лечении больных в амбулаторных условиях, что существенно ограничивает
возможность мониторинга резистентности.
   Инфекции дыхательных путей (в том числе и ВП), по поводу которых назначаются макролиды, нередко протекают в легкой/среднетяжелой форме и характеризуются тенденцией к спонтанному излечению.
   У ряда пациентов макролиды используются в рамках комбинированной терапии (как правило, вместе с
b-лактамами).
   При проведении контролируемых клинических исследований по оценке эффективности макролидов пациенты с факторами риска резистентности, как правило, исключаются.
   Нередко используемый в качестве своеобразной “конечной точки” эффективности антимикробной химиотерапии ВП показатель летальности не является чувствительным инструментом изучения клинических последствий устойчивости.
   Определенное значение имеет распространенность в том или ином регионе соответствующего генотипа устойчивости пневмококка к макролидам – mef-генотипа (низкий уровень устойчивости) или erm-генотипа (высокий уровень устойчивости). Так, например, в США и России преобладает mef-генотип.
   Современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) создают очень высокие тканевые концентрации в очаге легочного воспаления.
   Ситуация с распространением устойчивых к макролидам пневмококков в России выглядит не столь драматично, как в ряде других стран. Так, согласно данным многоцентрового национального исследования ПеГАС-I (фаза Б) при определении чувствительности 546 клинических штаммов
S. pneumoniae только 9% из них оказались устойчивыми к эритромицину, кларитромицину и азитромицинуhttp://www.antibiotic.ru.   

Фармакокинетика/фармакодинамика
   
Макролиды активны in vitro против ключевых возбудителей ВП и инфекционного обострения ХБ/ХОБЛ, включая S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp. Из числа макролидов наибольшей антигемофильной активностью обладает азитромицин. Антигемофильная активность кларитромицина возрастает вследствие синергизма с его метаболитом – 14-гидроксикларитромицином. Макролиды характеризуются промежуточной активностью в отношении S. aureus; грамотрицательные энтеробактерии природно устойчивы к этому классу антибиотиков.
   Макролиды хорошо проникают в различные ткани. Их максимальное накопление наблюдается в легочной ткани, жидкости, выстилающей слизистую оболочку бронхов, бронхиальном секрете и др. В отличие от многих других антибиотиков макролиды хорошо проникают внутрь клеток организма человека, создавая высокие внутриклеточные концентрации, что имеет важное значение для лечения ИНДП, вызываемых “атипичными” возбудителями. За исключением рокситромицина, концентрация макролидов в моноцитах, макрофагах, фибробластах и полиморфно-ядерных лейкоцитах в десятки (а для азитромицина – в сотни) раз превышает сывороточную.
   Важной особенностью макролидов является их способность накапливаться в фагоцитах с последующим выделением в очаге инфекции под воздействием бактериальных стимулов и активный обратный захват “неутилизированного” микроорганизмами антибиотика.
   Продолжительность периода полуэлиминации отличается у различных макролидов: наибольшей она является у азитромицина (до 96 ч), а наименьшей – у эритромицина и джозамицина (1,5 ч).
   Метаболизм макролидов происходит в печени ферментами системы цитохрома Р-450. По степени сродства с ферментами все макролиды могут быть разделены на три группы: наибольшим сродством обладают олеандомицин, эритромицин; мидекамицин, джозамицин, кларитромицин, рокситромицин – слабым; у азитромицина, диритромицина и спирамицина взаимодействия с ферментами печени не происходит. Эта информация
весьма важна, поскольку основной причиной ограничения применения макролидов с другими лекарственными средствами является именно их взаимодействием с системой цитохрома Р-450 в печени и энтероцитах. При этом лекарственные взаимодействия макролидов с препаратами, имеющими узкую терапевтическую широту и метаболизирующимися с участием Р-450 (теофиллин, астемизол, терфенадин, карбамазепин и др.), встречается наиболее часто.   

Клиническая эффективность макролидов при ИНДП
   
Говоря о роли макролидов в лечении внебольничных ИНДП, следует прежде всего отметить многолетний опыт успешного применения антибиотиков при ВП и обострении ХБ/ХОБЛ, подтвердивший их эффективность и безопасность. Однако с позиций сегодняшнего дня необходимо отметить: а) рост устойчивости
S. pneumoniae к макролидам; б) известные “слабые” места эритромицина (отсутствие антигемофильной активности, непредсказуемая биодоступность оральной формы антибиотика, проблемы, связанные с переносимостью). В этой связи особый интерес вызывают “новые” макролиды (азитромицин, кларитромицин), характеризующиеся более широким спектром антимикробной активности, привлекательными параметрами фармакокинетики/фармакодинамики, лучшей переносимостью.
   Так, в частности, азитромицин обладает приемлемой активностью в отношении
H. influenzae (наибольшей среди всех макролидов), демонстрирует уникальную фармакокинетику (создает высокие концентрации в тканях бронхолегочной системы, превосходящие сывороточные концентрации препарата в десятки – сотни раз, обладает продолжительным периодом полуэлиминации, в транспорте антибиотика к очагам инфекции участвуют фагоциты). Очень удобны непродолжительные (5 или 3 сут) курсы терапии азитромицином; препарат безопасен и хорошо переносится и как следствие этого очень широко используется (антибиотик №1 в США).
   Подтверждением клинической целесообразности и безопасности коротких курсов азитромицина в лечении ВП (3 сут и даже 1 сут) являются многочисленные исследования, продемонстрировавшие сопоставимую эффективность препарата, назначавшегося в течение 3 и 1 дня, по сравнению со стандартной терапией (табл. 3).
   Не случайно в этой связи в современных руководствах/рекомендациях по ведению взрослых пациентов с внебольничными ИНДП макролиды (в частности, азитромицин) занимают заметное место. Так
, в частности, в рекомендациях Американского торакального общества (ATS, 2001 г.) [7] и Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2000 г., 2003 г.) [8, 9] макролиды рекомендуются в качестве препаратов выбора в лечении нетяжелой ВП при отсутствии так называемых модифицирующих факторов, к числу которых относят сопутствующие заболевания (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, ХБ/ХОБЛ и пр.), другие факторы риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae (недавняя антибактериальная терапия, пожилой возраст и т.д.). Аргументированное позиционирование макролидов в терапии ВП базируется на высокой антипневмококковой активности препаратов, активности в отношении “атипичных” возбудителей, а также учете известных факторов риска лекарственной устойчивости пневмококка. Так, в рекомендациях IDSA (2003 г.) пациентам с нетяжелой ВП без сопутствующих заболеваний, не получавших предшествовавшей антибактериальной терапии, предлагается назначать макролиды или доксициклин, а в случаях предшествовавшей антибактериальной терапии – респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и др.) или b-лактамы в высоких дозах (например, амоксициллин, 1–3 раза в сутки) в комбинации с “новыми” макролидами (азитромицин, кларитромицин). При развития нетяжелой ВП у лиц с сопутствующими заболеваниями, не получавших предшествовавшей антибактериальной терапии, предпочтение следует отдавать “новым” макролидам или респираторным фторхинолонам, а имевший место недавний прием антибиотиков “модифицирует” лечение – монотерапия респираторными фторхинолонами или высокодозная терапия b-лактамами в сочетании с “новыми” макролидами.
   В соответствии с рекомендациями IDSA (2003 г.) пациентам, госпитализированным по поводу ВП, целесообразно назначение комбинированной терапии, включающей
b-лактам (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/сульбактам, эртапенем) и “новый” макролид, или монотерапии респираторным фторхинолоном.
   Сходной позиции во взгляде на роль и место макролидов в лечении ВП придерживаются и отечественные эксперты (табл. 4, 5).
   В настоящее время получены многочисленные свидетельства того, что при комбинированном назначении больным ВП
b-лактамов и макролидов удается оптимизировать клинические исходы заболевания (уменьшение риска летального исхода, сокращение госпитального этапа лечения) по сравнению с монотерапией b-лактамами [11–14]. Имеются также доказательства того, что комбинированная терапия (b-лактам + макролид) более эффективна, чем монотерапия b-лактамами, в лечении тяжелой пневмококковой пневмонии, осложненной вторичной бактериемией [15]. В ряду возможных объяснений подобного “терапевтического синергизма” следует, очевидно, учитывать многообразные эффекты макролидов: подавление смешанной инфекции и факторов вирулентности возбудителей, снижение адгезии бактерий к слизистой оболочке дыхательных путей, уменьшение продукции и улучшение реологических свойств бронхиального секрета, иммуномодулирующее действие.
   Если целесообразность назначения макролидов (в рамках монотерапии или в комбинации с
b-лактамами) больным ВП в настоящее время не вызывает сомнения, то остается открытым вопрос – “Все ли макролиды одинаковы?”. Ответ мы находим в исследовании F.Sanchez и соавт. [16]. Авторы анализировали исходы лечения пациентов, госпитализированных по поводу ВП, при назначении им стандартной терапии – b-лактам + макролид (288 пациентам назначали кларитромицин, 383 – азитромицин). Летальность и продолжительность пребывания в стационаре оказались меньшими у пациентов, получавших азитромицин, что объяснялось более коротким курсом приема этого антибиотика и как следствие лучшей комплаентностью. Не случайно в этой связи (учитывая стоимость антибиотика, удобство режима дозирования, спектр антимикробного действия, перечень нежелательных явлений) составители рекомендаций ASCAP (2003 г.) Antibiotic Selection for Community-Acquired Pneumonia (from American Health Consultants) – цитю по: T.File, 14th ECCMID (Praha, 2004); oral presentation. в лечении нетяжелой ВП у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний отнесли азитромицин к антибиотикам выбора, а кларитромицин и респираторные фторхинолоны – к альтернативным препаратам. В случаях же госпитализации больных ВП предпочтительным, по мнению авторов рекомендации, выглядит назначение комбинированной терапии – цефтриаксон + азитромицин.
   В соответствии с новыми рекомендациями Канадского торакального общества (2003 г.) [17] при лечении пациентов, переносящих неосложненное обострение ХБ/ХОБЛ, следует назначать
b-лактамы (амоксициллин), “новые” макролиды (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин, а при осложненном обострении (наличие сопутствующих заболеваний, ОФВ1<50%, >4 обострений за год, предшествующая антибактериальная терапия, длительный прием системных глюкокортикоидов) – ко-амоксиклав или респираторные фторхинолоны.
   Итак, “новые” макролиды активны в отношении широкого спектра возбудителей ИНДП, эффективны и безопасны, назначаются 1–2 раза в сутки, в том числе и короткими курсами (азитромицин), обладают иммуномодулирующим действием, рассматриваются в большинстве национальных и международных рекомендаций как препараты выбора или альтернативы в лечении респираторных инфекций. Не случайно в этой связи частота назначения макролидов (в рамках монотерапии или в комбинации с
b-лактамами) в США и Канаде больным ВП превышает 70%. Согласно же результатам отдельных фармакоэпидемиологических исследований удельный вес макролидов в рамках антимикробной химиотерапии ВП и обострения ХБ/ХОБЛ в Российской Федерации не превышает 16,1–23,3% [18, 19]. А это означает, что в нашей стране терапевтический потенциал этого высокоэффективного и безопасного класса антибиотиков в лечении внебольничных ИНДП далеко не исчерпан.   

Литература
1. Martson BJ, Plouffe JF, File Jr TM et a
l. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization: results of a population-based active surveillance study in Ohio. Arch intern Med 1997; 157: 1709–18.
2. Miyashita N, Fukano H, Niki Y et al. Etiology of community-acquired pneumonia requiring hospitalization in Japan. Chest 2001; 119: 1295–6.
3. Ruiz-Gonzalez A, Falguera A, Nogues A et al. Streptococcus pneumoniae the leading cause of pneumonia of unknown etiology? A microbiologic study of lung as pirates in consecutive patients with co
mmunity-acquired pneumonia. Am J Med 1999; 106: 385–90.
4. Luna CM, Famiglietti A, Absi E et al. Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome at a teaching facility in Argentina. Chest 2000; 118: 1344–54.
5. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у врослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клин. микроб., антимикроб. химиотер. 2003; 5 (3): 198–224.
6. Marrie TJ, Durant H, Yates L. Community-a
cquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study. Rev Infect Dis 1989; 11: 586–99.
7. Mundy LM, Auwaerter PG, Oldach D et al. Community-acquired pneumonia: impact of immune status. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1309–15.
8. This Official Statement of the American Thoracic Society was approved by the ATS Board of Directors March 9, 2001. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–54.
9. Bartlett JD, Dowell SF, Mandell LA et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347–82.
10. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immuncompetent adults. CID 2003; 37: 1405–33.
11. Gleason PP, Meehan TP, Fine M et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: 2562–72.
12. Dudas V, Hopefl A, Jacobs R et al. Antimicrobial selection for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia: a survey of nonteaching US community hospitals. Ann Pharmacother 2000; 34: 446–52.
13. Houck PM, MacLehose RF, Niederman MS et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997. Chest 2001; 119: 1420–6.
14. Brown RB, Iannini P, Gross P et al. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia: analysis of a hospital claims-made database. Chest 2003; 123: 1503–11.
15. Waterer GW, Somes GW, Wundernik RG. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161: 1837–42.
16. Sanchez F, Mensa J, Martinez J et al. Is azithromycin the first-choice macrolide for treatment of community-acquired pneumonia? Clin Infect Dis 2003; 36: 1239–45.
17. Canadian Thoracic Society COPD G
uidelines: summary of highlights for family doctors. Can Respir J 2003; 10: 183–6.
18. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения ВП в амбулаторных условиях. Клин. микроб., антимикроб. химиотер. 2000; 2(3): 74–
81.
19. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и др. Фамакотерапия обострения хронического бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования. Клин. микроб., антимикроб. химиотер. 2001; 3 (2): 148–55.



В начало
/media/consilium/04_05c/10.shtml :: Sunday, 25-Jul-2004 20:06:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster