Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 06/N 5/2004 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Влияние тиотропия бромида на некоторые показатели здоровья у больных хронической обструктивной болезнью легких


А.С.Белевский

Кафедра пульмонологии Российского государственного медицинского университета, Москва

  Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является заболеванием, которое серьезно нарушает состояние здоровья, причем степень этого нарушения прогрессирует со временем. Если говорить формально, то ХОБЛ согласно основополагающим международным документам, посвященным этому заболеванию, характеризуется рядом патологических процессов, которые, в конечном итоге, приводят к снижению скорости воздушного потока. Однако стандартное определение болезни мало говорит о тех проблемах, которые появляются у пациента, страдающего данной патологией. Более подробно и наглядно такие проблемы может показать изучение показателей состояния здоровья как интегрального параметра физического, психического и социального статуса пациента.
   Инструментами, которые могут отражать состояние здоровья у больных ХОБЛ, могут быть исследование толерантности к физической нагрузке, а также изучение параметров качества жизни.
   Подходы к воздействию на два последних фактора являются комплексными, состоящими как из медикаментозных, так и немедикаментозных мероприятий. В последнее время все большую популярность приобретает оценка лечебных воздействий с точки зрения интегрального результата, к которому приводит улучшение ряда функциональных параметров.
   Не стало исключением и изучение нового антихолинергического препарата тиотропия бромида.
   Качество жизни, связанное со здоровьем, также называемое состоянием здоровья, изучалось в длительных исследованиях тиотропия бромида с применением Респираторного опросника госпиталя Св. Георга. Также в части из них качество жизни оценивали, используя универсальную анкету SF-36.
   В одногодичных исследованиях при анализе изменений среднего балла по шкале “Воздействие” по РОСГ тиотропий значительно превосходил плацебо во всех временных точках и значительно превосходил ипратропий, начиная с 92-го дня (рис. 1). Важно отметить, что улучшения, наблюдавшиеся при приеме тиотропия, сохранялись на всем протяжении исследования, т.е. в течение всего года. Так, через год средний балл по шкале “Воздействие” в группе больных, принимавших тиотропий, превысил порог клинической значимости (>4 единиц) по сравнению и с плацебо (средняя разница 4,04), и с ипратропием (средняя разница 4,28). Среднее улучшение от исходного уровня по данной шкале через 6 мес в комбинированных сальметерол-контролируемых исследованиях составило: для тиотропия – 4,00 (p=0,006 по сравнению с плацебо, p=0,019 по сравнению с сальметеролом), для сальметерола – 1,62 (p=0,634 по сравнению с плацебо) и для плацебо – 1,13.
   Такие же результаты наблюдались по Общему баллу РОСГ в 1-годичных исследованиях. Тиотропий значительно превосходил плацебо и ипратропий практически во всех временных точках (рис. 2). Через год лечения улучшение общего балла было достоверно выше в группе, принимавшей тиотропий, по сравнению с плацебо и ипратропием. В комбинированных исследованиях при сравнении тиотропия и сальметерола общий балл улучшался на 4,23; 2,80; 1,46 в течение 6 мес для тиотропия, сальметерола и плацебо соответственно. Разница по сравнению с плацебо была значимой для тиотропия (p<0,05), но не для сальметерола.

Рисунок 1. Изменение оценки “Воздействие заболевания” по РОСГ при приеме тиотропия бромида.

 

Рисунок 2. Изменение общего балла РОСГ при приеме тиотропия бромида.

 

Таблица 1. Средние различия к концу исследования по шкале SF-36 и суммарные баллы в плацебо- и ипратропий-контролируемых исследованиях тиотропия

 

Средние различия тиотропия бромида с

плацебо

ипратропием

Физическое здоровье

Физическая активность

4,6*

2,1

Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

9,0*

7,2**

Боль

2,5

2,9

Общее физическое здоровье

4,0*

2,9

Суммарный балл физического здоровья

2,4*

1,7**

Психическое здоровье

Жизнеспособность

3,2*

2,8

Социальная активность

3,9**

1,4

Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

4,0

6,4

Общее психическое здоровье

0,8

0,7

Суммарный балл психического здоровья

0,6

0,9

**P<0,05; *Р<0,001 со сравниваемым.

Таблица 2. Результаты сравнения групп больных, лечившихся тиотропием и плацебо.

Параметр

ТИО-ПЛА

P-value

ТИО-ПЛА

P-value

ET [sec]

+66,8 (32,2)

0,0394

+105,2 (40,3)

0,0098

IC [mL]

+216,5 (51,8)

<0,0001

+154,8 (50,8)

0,0027

VT [mL]

+110,0 (31,0)

0,0005

+102,0 (27,7)

0,0003

R [breath/min]

+0,33

(0,50)

0,5168 +0,59 (0,54)

0,2795

VE [L/min]

+3,98

(1,06)

0,0002 +4,11 (0,72)

<0,0001

ET – длительность переносимости физической нагрузки (endurance time), IC – объем вдоха, VT – дыхательный объем, R – частота дыхания, VE – минутная вентиляция

   Анкета SF-36 применяется для оценки течения различных хронических заболеваний. Тиотропий был значительно эффективнее плацебо в отношении всех показателей шкалы физического здоровья и эффективнее ипратропия по улучшению итогового балла физического здоровья. Результаты плацебо- и ипратропий-контролируемых исследований по среднему баллу данной анкеты показаны в таблице 1. Таким образом, лечение тиотропием приводит к значительному статистически и клинически значимому улучшению качества жизни больных ХОБЛ и поддерживается в течение всего периода терапии.
   Анализ влияния препарата на переносимость физической нагрузки и механизмы этого влияния также являются важной задачей, способной раскрыть особенности его клинического действия. В 2003 г. были опубликованы данные, посвященные исследованию переносимости физической нагрузки и динамики одышки при применении тиотропия бромида.
   Было исследовано 187 больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, которых после 2-недельного вводного периода рандомизировали на две группы. У 96 больных (1-я группа) применяли тиотропия бромид в дозе 18 мкг в 1 раз в день, 2-я группа (91 пациент) получала в том же режиме плацебо. Обе группы были сопоставимы по основным демографическим характеристикам, функциональным параметрам и показателям течения заболевания. Во время вводного периода дважды проводили велоэргометрию с нагрузкой 75% от максимальной, рассчитанной по ее переносимости во время скринингового теста на первом визите, который проводился в режиме пошагового увеличения нагрузки с шагом в 10 Вт до появления симптомов, заставлявших прекратить исследование. В период приема тиотропия бромида/плацебо трижды проводили велоэргометрическое тестирование в том же режиме в начале исследования, а также на 21-й и 42-й дни. Тестирование проводили через 2 ч 15 мин после приема препарата/плацебо.
   В таблице 2 приведены основные результаты исследования.
   В группе больных, получавших тиотропий бромид, увеличивался объем вдоха (IC), т.е. уменьшалась гиперинфляция. Это позволяло увеличивать дыхательный объем и улучшать вентиляционную способность легких. Улучшение переносимости физической нагрузки к третьей неделе и ее дальнейшее повышение к шестой неделе, по-видимому, отражают увеличение общей повседневной физической активности больных.
   В то же время целью лечения является не только увеличение переносимости физической нагрузки, но и уменьшение ощущения одышки, которая является фактором, серьезно нарушающим качество жизни как на физическом, так и на социальном уровне. Исследование одышки как субъективного ощущения пациента проводится с помощью шкалы Борга, визуальной аналоговой шкалы или с применением вопросников, которые способны отразить ощущение одышки.
   В этой же группе больных исследовали влияние тиотропия бромида на уровень одышки при проведении стандартизованной физической нагрузки и в повседневной жизни. Для этого использовали шкалу Борга, а также Индекс исходной одышки (BDI) и Индекс транзиторной одышки (TDI), определяемые с помощью опроса пациентов.
   В группе больных, получавших тиотропий, наблюдали значительное уменьшение одышки, наступавшей при проведении теста с физической нагрузкой, что оценивали по шкале Борга, по сравнению с группой больных, принимавших плацебо. Важно, что этот эффект нарастал в течение периода наблюдения. Нельзя не отметить и тот факт, что время до появления симптомов, заставлявших больных прекратить выполнение нагрузки, существенно возрастало у больных, получавших тиотропий (10,7 мин против 8,9 мин, разница 1,8 мин; p<0,01). Показательным является изменение причин, которые заставляли пациентов прекратить физическую нагрузку. И в группе тиотропия, и в группе плацебо основной причиной являлась одышка, однако до 20% больных не могли переносить дальнейшую физическую нагрузку из-за болей в ногах. В группе тиотропия с течением времени число больных, останавливающихся из-за одышки, уменьшалось, зато возрастало количество прекращавших тест из-за болей в ногах. В группе плацебо заметной динамики причин ограничения физической нагрузки не отмечено.
   При изучении одышки в повседневной жизни выяснилось, что хотя BDI у обеих групп был одинаковым, TDI в группе больных, принимавших тиотропий, существенно уменьшался.
   В рамках этой же работы была предпринята попытка выяснения причин, приводящих к улучшению переносимости физической нагрузки и снижению ощущения одышки у больных, получавших лечение плацебо. Оказалось, что при лечении больных тиотропия бромидом улучшались показатели функции легких в покое и при физической нагрузке, отмечено уменьшение ряда объемных показателей.
   В цитируемой работе изучение качества жизни больных ХОБЛ не проводилось. Однако именно одышка и переносимость физической нагрузки являются краеугольным камнем в проблеме качества жизни у больных ХОБЛ.
   Таким образом, лекарственная терапия при ХОБЛ имеет конечной целью улучшение социальной адаптации больного, что может быть отражено как изучением переносимости физической нагрузки и ощущения одышки, так и исследованием качества жизни.



В начало
/media/consilium/04_05c/23.shtml :: Sunday, 25-Jul-2004 20:06:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster